Żywienie w oparzeniach i stanach pooperacyjnych

Żywienie w oparzeniach
i stanach pooperacyjnych
Katedra Higieny Żywienia Człowieka,
Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu,
Akademia Rolnicza im. Augusta
Cieszkowkiego w Poznaniu
Zabieg operacyjny:



Należy do urazów, czyli jest to działanie
wywołujące rozstrój zdrowia, uszkodzenie
tkanek,
Bodziec powodujący ten uraz jest bodźcem
złożonym (uszkodzenie tkanki, zmniejszenie
objętości krwi i płynu pozakomórkowego,
głodzenie, ból, strach, możliwe zakażenie,
podawanie leków),
W odpowiedzi na uraz wytwarza się zespół
zmian adaptacyjnych, a im większy jest uraz
tym reakcje będą większe.
Zmiany zachodzące pod wpływem urazu w
OUN i układzie hormonalnym:





Pobudzenie: podwzgórza, układu
sympatycznego,
↑ ADH → ↑ resorpcji wody w kanalikach
(przewodnienie)
↑ HGH → ↑ lipolizy, ↓ zużycia glukozy,
↑ glukoneogenezy (↑ glukozy we krwi),
↑ A i ↑ NA → ↓ przesączania kłębkowego i
↓ ilości moczu,
↑T4, T3 → ↑ przemiany podstawowej.
↑ A i NA oraz ↑T4 i T3 powodują:



↑ ACTH => ↑ kortyzolu - ↑ glukoneogenezy,
↑ katabolizmu tłuszczu, ↑ reakcji p/zapalnych,
↑ ACTH => ↑ aldosteronu - ↑ wchłaniania
zwrotnego Na+, H2O i HCO3- , ↑ objętości
płynów, ↑wydalania K+ i H+ ,
↑ glukagonu → ↓ aktywności insuliny,
↑ glikogenolizy, ↑ glukoneogenezy, ↑ proteolizy
mięśni,
Zmiany w okresie pooperacyjnym:



Okres kataboliczny: trwa ok. 7 dób, przeważają
procesy rozpadu białek, tłuszczy i węglowodanów,
woda i sód są zatrzymywane w organizmie,
początkowo obecna jest zasadowica metaboliczna,
która może przejść w kwasicę metaboliczną,
Okres przejściowy – trwa ok. 24 – 48 godzin – nadal
dominuje lipoliza, ale wydala się już nadmiar wody,
sodu i ustala się Równowaga Kwasowo – Zasadowa
(RKZ)
Okres anaboliczny – może trwać nawet kilka
miesięcy, w okresie tym przeważa biosynteza białka,
↓ insulinooporność tkankowa, odbudowuje się
tkanka tłuszczowa i normalizuje poziom hormonów.
Bilans wodny w okresie pooperacyjnym:



Jeżeli doszło do ↓ objętości krwi i płynu
pozakomórkowego to dojdzie do ↓ łożyska
naczyniowego i zmiany dystrybucji krwi i przesunięcia
sodu i wody.
Początkowo obecna jest hipowolemia – więc działa ukł.
RAA ( i następuje zwrotne działanie wody), ↑ ADH (↓
objętość moczu i ↑ zagęszczanie moczu).
Przez 2 – 4 doby mamy dodatni bilans wody, po procesie
katabolicznym wydalany jest nadmiar wody (ok. 1,5 – 2l).
U chorych, u których powstaje III jama następuje
retencja wody i wydalanie jej odbywa się dopiero w
okresie anabolicznym.
Równowaga Kwasowo –
Zasadowa:


Początkowo zasadowica: bo ↑ aldosteronu
powoduje ↑ wchłaniania HCO3- , a w czasie
zabiegu dochodzi do hiperwentylacji,
Zasadowica może przejść w kwasicę bo
rozpadają się białka, tłuszcze, ↑ ACoA (jeśli
przepływ krwi na obwodzie jest zaburzony
dochodzi do głębokiej kwasicy).
Przemiany metabolicznewęglowodany:




Głównym źródłem energii jest glukoza (glukagon
+ glukoneogeneza),
Poziom insuliny jest w normie, ale rośnie
insulinoopornośc tkankowa,
↑ poziom glukozy, bo przebiega glikoliza
beztlenowa (jest to pożądane bo mało zużywa
się tlenu i energii),
Mózg może korzystać z glukozy lub z ciał
ketonowych, mięśnie wykorzystują dodatkowo
kwasy tłuszczowe, a kora nadnerczy i serce
acetooctan.
Przemiany metaboliczne – tłuszcze i
białka:



Ze względu na małą ilość glukagonu, proces
glukoneogenezy zachodzi masywna lipoliza, z
której powstają związki ketonowe,
Białka rozpadają się główne w mięśniach, α –
ketokwasy przechodzą do toru metabolicznego
kwasów tłuszczowych (glukoneogeneza), więc
rośnie ilość mocznika.
Białka osocza - ↓ ilość białka w wyniku
krwotoków, przesunięcia albumin do przestrzeni
pozakomórkowej, później ↑ białka ostrej fazy
(CRP, α-antytrypsyna, haptoglobina)
Powikłania pooperacyjne:





Zaburzenia oddychania- zasadowica lub kwasica
oddechowa, spowodowana przez zator, zawał płuc,
Ostra anemia pokrwotoczna- występuje głównie w
operacjach na naczyniach, wypadkach, po krwotokach z
dróg rodnych, operacjach śledziony,
Zakażenia, posocznice- występują najczęściej po
operacjach jamy brzusznej, z zakażonych ran,
DIC – jest głównym powikłaniem położniczym, przy
przedwczesnym odklejaniu się łożyska, ale może też
występować w posocznicy,
Wstrząs- septyczny, hipowolemiczny.
Oparzenia:


To uszkodzenie tkanek wywołane działaniem
wysokiej temperatury,
Uszkadzający wpływ rozpoczyna się już przy
temperaturze 42oC, graniczną temperaturą jest
55oC (przy niej następuje nieodwracalne
uszkodzenie białka tkankowego), każda wyższa
temperatura powoduje uszkodzenie skóry,
tkanek głębszych, uszkodzenie nieodwracalne,
czyli martwicę.
Wyróżnia się trzy
stopnie oparzenia:


Stopień I – zaczerwienienie skóry, połączone z
obrzękiem i bolesnym pieczeniem, utrzymuje się
zazwyczaj kilka dni i goi się po złuszczeniu naskórka bez
pozostawienia blizny (krótkotrwałe działanie pary
wodnej, niezbyt gorącej wody, zbyt silne opalanie),
Stopień II – oprócz zaczerwienienia i obrzęku powstają
też pęcherze wypełnione żółtawym płynem surowiczym;
pęcherze to martwy naskórek uniesiony przez
gromadzący się pod nim płyn tkankowy, towarzyszy
temu silny ból. Rany goją się po upływie ok. 2 tygodni
(oblanie się wrzątkiem, gorącym olejem, pod wpływem
pary wodnej),
Wyróżnia się trzy stopnie
oparzenia:

Stopień III – zniszczenie pełnej grubości skóry,
często także tkanek leżących głębiej (aż do kości),
część martwiczej skóry wysycha i powstają
białoszare strupy; oparzenie powoduje bardzo silny
ból, choć powierzchnia oparzona jest niewrażliwa na
dotyk, później następuje oddzielenie części
obumarłych, wytworzenie ziarniny i blizny. Takie
oparzenia wymagają często leczenia operacyjnego
z przeszczepami skóry (otwarty ogień, dłuższe
działanie wrzątku lub gorącego oleju).
Konsekwencje
oparzenia:
Choroba oparzeniowa – wywołana jest
bólem, utratą osocza krwi, zatruciem
organizmu wchłanianymi produktami rozpadu
białka tkankowego. Natężenie tych zmian jest
proporcjonalne do powierzchni oparzenia. Im
rozleglejsze jest oparzenie , tym większa jest
ucieczka z krwi płynu wraz z białkiem do
obrzękłych tkanek i pęcherzy oraz wzrasta
niebezpieczeństwo wystąpienia wstrząsu
Rozległość oparzenia:


Każde oparzenie II i III stopnia obejmujące 15 –
20% powierzchni ciała u człowieka dorosłego i
10% u dziecka lub człowieka w starszym wieku
powoduje znaczną utratę płynu i wstrząs
oparzeniowy,
Oparzenia obejmujące ponad 50% powierzchni
ciała u dzieci i ludzi starszych prowadzą zwykle
do śmierci (u małych dzieci zgon obserwuje się
już po oparzeniu 15% ciała)
Ocena rozległości
oparzeń:
Tablica Berkowa, wykazująca
odsetkowy stosunek powierzchni
poszczególnych części ciała do
ogólnej powierzchni ciała u dzieci.
Uproszczony sposób obliczania
odsetka powierzchni oparzenia, tzw.
reguła 9.
Postępowanie w
oparzeniu:
W przypadku każdego oparzenia należy przyjąć
zasadę, że jest ono cięższe, niż się wydaje.
Należy pamiętać, że głębokie oparzenia są nieraz
prawie niebolesne z powodu natychmiastowego
zniszczenia zakończeń nerwowych i dlatego mogą
wydawać się bezpośrednio po wypadku mniej
groźne. Stąd oprócz oparzeń zupełnie błahych,
każde oparzenie powinien ocenić lekarz i
odpowiednio pokierować jego leczeniem.
Postępowanie u oparzeniu:




W każdym przypadku rozległego i ciężkiego oparzenia ciała należy
dążyć do jak najszybszego dostarczenia chorego do szpitala.
Bezpośrednio po wypadku należy obnażyć oparzone części ciała. W
razie trudności z rozebraniem — rozciąć odzież i obuwie. Jeśli
odzież przylgnęła do ciała, należy ją odciąć dokoła, ale nie odrywać
od skóry.
W razie oparzenia ręki należy pamiętać, aby natychmiast zdjąć z
palców pierścionki lub obrączkę, nawet je przecinając.
Pozostawienie biżuterii na palcach oparzonej ręki grozi ich martwicą
na skutek narastającego obrzęku.
Jeśli oparzony odczuwa silne bóle, należy mu podać środki
przeciwbólowe, Każdemu choremu, zwłaszcza z rozległym
oparzeniem, należy podawać jak najwięcej napojów —mleko lub
lekko osoloną wodę.
Zadaniem osoby udzielającej pierwszej pomocy nie jest leczenie,
lecz uchronienie tkanek przed zakażeniem i powiększeniem się
martwicy. Najczęściej popełnianym błędem jest stosowanie na
powierzchnię oparzoną wszelkiego rodzaju maści tub płynów.
Oparzenia chemiczne:


Wiele środków chemicznych o żrącym działaniu
wywołuje zmiany na skórze i błonach śluzowych
przypominające oparzenia wywołane czynnikiem
cieplnym. Dotyczy to głównie działania kwasów,
ługów (zasad) i soli metali ciężkich. Oparzenia te
mają jednak swą specyfikę z uwagi na mnogość i
różnorodność związków chemicznych o wczesnym i
opóźnionym działaniu żrącym i ogólnie toksycznym.
Oparzenie kwasem charakteryzuje się
wytworzeniem na skórze suchego strupa o różnym
zabarwieniu, zaś oparzenie ługiem powoduje
powstanie na skórze miękkiego, wilgotnego strupa o
zabarwieniu białawym (martwica rozpływna).
Postępowanie w oparzeniu
chemicznym:




W takich przypadkach bardzo ważne jest szybkie
spłukanie skóry wodą, bieżącym strumieniem, przez
minimum 10- 20 minut;
Gdy chemikalia dostaną się do oka, wtedy również
pierwszym postępowaniem jest przemywanie worka
spojówkowego wodą;
Jeżeli substancja chemiczna ma postać stałą (np.
proszku), można ją najpierw usunąć mechanicznie.
Zobojętnianie kwasów 3% roztworem sody
oczyszczonej, a zasad 3% roztworem kwasu borowego,
1% octowego lub cytrynowym jest dopuszczalne tylko
wtedy, gdy mamy stuprocentową pewność, jaka
substancja wywołała oparzenie;
Tragiczne w skutkach może być zastosowanie na
poparzoną kwasem skórę dodatkowo roztworu innego
kwasu.
Oparzenia prądem:
Dotyczą zwykle nie tylko naskórka i skóry, ale także tkanki
podskórnej, mięśni, kości. Zmiany skórne zależą od napięcia
prądu, czasu jego działania na skórę i oporności powłok. Prąd o
niskim napięciu raczej nie powoduje rozległych uszkodzeń.
Prąd o wysokim napięciu wywołuje rozległe zmiany w tzw. miejscu
wejścia i wyjścia. Stopień uszkodzenia zależy od grubości
naskórka i wilgotności skóry (skóra sucha jest bardziej odporna niż
wilgotna). Oparzenia mają postać nieregularnych owrzodzeń
wyraźnie odgraniczonych od otoczenia i początkowo niebolesnych,
co jest spowodowane zniszczeniem zakończeń nerwów
czuciowych skóry. Owrzodzenia mają charakter martwiczy, nie
towarzyszy im stan zapalny ani tworzenie się pęcherzy. Inną
charakterystyczną cechą oparzeń jest fakt, że martwica początkowo nawet niewielka - stopniowo poszerza się, mimo że
nie działa już czynnik uszkadzający. Jest to wywołane
zaburzeniami krążenia spowodowanymi zakrzepami wewnątrz
naczyń krwionośnych. Postępująca martwica tkanek i uwalnianie
się toksyn może być także powodem ciężkich zaburzeń
ogólnoustrojowych.
Oparzenia słoneczne:
Oparzenia słoneczne są w istocie nasilonym odczynem
rumieniowym wywołanym przez promienie UVB widma
światła słonecznego. Rozwijają się one zwykle po 1-4
godzin od nasłonecznienia. W zależności od natężenia
odczynu, na skórze pojawiają się: rumień, obrzęk, a
nawet pęcherze, podobnie jak w oparzeniu termicznym I
i II stopnia. Zmiany zwykle ustępują po 1-2 dniach,
pozostawiając złuszczający się naskórek i
przebarwienia skóry. Pod kontrolą lekarza można
stosować specjalne maści i okłady. Oczywiście należy
wtedy bezwzględnie unikać słońca. Jeżeli oparzenie
słoneczne jest bardzo rozległe, może ono doprowadzić
nawet do wstrząsu i wówczas wymaga szybkiej
interwencji lekarskiej.
Oparzenia prądem i laserem:
Zmiany skórne wywołane rażeniem piorunem mają
zawsze charakter oparzeń III stopnia i charakterystyczny,
drzewkowaty rysunek. Objawy zapalne i bolesność są
minimalne. Często jednak rażenie piorunem kończy się
zejściem śmiertelnym z powodu zaburzeń
ogólnoustrojowych wywołanych urazem (zatrzymanie
akcji serca, wstrząs urazowy, skurcz mięśni
szkieletowych, w tym oddechowych).
Laser może rozmaicie oddziaływać na skórę, w
zależności od rodzaju promieniowania emitowanego
przez dany rodzaj lasera i czasu jego działania.
Najcięższym powikłaniem jest oparzenie i głębokie
zniszczenie skóry. W tego typu oparzeniach jest
konieczne leczenie szpitalne.
Powikłania o oparzeniach:



Częstym powikłaniem po wyleczeniu oparzeń
termicznych jest skłonność do powstawania
przerośniętych blizn, keloidów, przykurczów.
Czasami zmiany te wymagają przeprowadzania
wielokrotnych operacji plastycznych i
rekonstrukcyjnych.
Leczeniem ciężkich oparzeń skóry, nierzadko
wymagających zastosowania przeszczepów
skóry, a także usuwaniem późniejszych powikłań
zajmują się wyspecjalizowane ośrodki
medyczne.