urazy u dzieci
advertisement
URAZY U DZIECI Główna przyczyna zgonu u dzieci między 1 a 14 rż Mogą prowadzić do trwałego inwalidztwa 10% urazów u dzieci wymaga hospitalizacji Klasyfikacja urazów ze względu na częstość występowania: Urazy głowy Złamania Rany Urazy brzucha Urazy klatki piersiowej Urazy kręgosłupa Przyczyny urazów u dzieci: Upadki Wypadki komunikacyjne Urazy na rowerze Urazy sportowe Pobicia Zespół dziecka maltretowanego URAZY GŁOWY Ch: D 2-3:1 U 1/3 osób po urazie stwierdza się następstwa neurologiczne Ciężkość urazu zależy od: -wieku pacjenta -siły urazu -czasu działania siły -obecności innych urazów Ocena ciężkości urazu Skala śpiączki Glasgow Punkty 6 Odpowiedź słowna Otwarcie oczu - - 5 zorientowany 4 mówi, ale jest splątany spontaniczne 3 niewłaściwe słowa na polecenie 2 niezrozumiałe dźwięki brak na bodziec bólowy 1 - brak Odpowiedź ruchowa spontaniczna, spełnia polecenia lokalizuje bodziec bólowy reakcja ucieczki od bodźca bólowego(prawidłowe zgięcie) patologiczne zgięcie na bodziec bólowy reakcja wyprostna na bodziec bólowy brak reakcji Ocena ciężkości urazu Dziecięca skala śpiączki( Children’s Coma Scale) Punkty Reakcja na otoczenie 6 5 4 Otwarcie oczu Śmieje się, zwraca się w stronę dźwięku, wodzi za przedmiotami, nawiązuje kontakt z otoczeniem płacze, ale daje się uspokoić, prawidłowy kontakt z otoczeniem - spontaniczne na polecenie 2 płacze, daje się uspokoić na chwilę, jęczy nie daje się uspokoić, ciągle płacze 1 brak brak 3 na bodziec bólowy Odpowiedź ruchowa spontaniczna, spełnia polecenia lokalizuje bodziec bólowy reakcja ucieczki od bodźca bólowego (prawidłowe zgięcie) patologiczne zgięcie na bodziec bólowy reakcja wyprostna na bodziec bólowy brak reakcji Przyczyny urazów głowy Upadki Wypadki komunikacyjne Urazy sportowe Pobicia Zespół dziecka maltretowanego Diagnostyka RTG czaszki USG przezciemiączkowe CT głowy MRI Podział urazów głowy: 1.Uszkodzenie powłok czaszki 2.Złamanie kości czaszki 3.Wstrząśnienie mózgu 4.Stłuczenie mózgu 5.Krwotoki wewnątrzczaszkowe Urazy powłok skórnych Rany na skórze Krwiaki podokostnowe, podczepcowe- czasami wymagają nakłucia RTG czaszki celem wykluczenia złamania Złamania kości czaszki Złamanie linijne: powstaje w wyniku działania dużej siły, może pojawić się krwiak podskórny lub podokostnowy (u noworodków i niemowląt), najczęściej nie wymagają żadnego postępowania leczniczego Złamanie z wgłobieniem: przerwanie ciągłości kości i jej przemieszczenie do wnętrza jamy czaszki, czasami wymaga odgłobienia Złamanie typu „ping- pong”: spotykane u noworodków i niemowląt, wgniecenie pokrywy czaszki bez przerwania ciągłości, leczenie operacyjne Złamanie podstawy czaszki: najczęstszą przyczyną są urazy pośrednie, występują ze wstrząśnieniem mózgu, różny obraz kliniczny (krwiak okularowy, okolicy wyrostka sutkowatego, tylnej ściany gardła, krwotok, płynotok, uszkodzenie nerwów) Złamanie rosnące: występuje tylko u dzieci <1 rż, złamanie kości z rozszarpaniem fragmentu opony twardej, zahamowanie procesu gojenia, leczenie operacyjne Wstrząśnienie mózgu Krótkotrwała utrata przytomności bezpośrednio po urazie Niepamięć wsteczna i następcza Powrót do pełnego stanu świadomości Brak ogniskowych deficytów neurologicznych Brak patologii w badaniu CT głowy Dziecięce wstrząśnienie mózgu Bladość powłok Wymioty Apatia Tkliwy płacz występujący bezpośrednio po urazie Objawy dotyczą dzieci 0-3 lat Patomechanizm Do wstrząśnienia mózgu dochodzi w wyniku nagłego przyspieszenia lub zahamowania ruchu głowy - zaburzenia czynności tworu siatkowatego- zaburzenia świadomości - zaburzenia funkcji kory mózgowej- niepamięć wsteczna, zaburzenia widzenia, dezorientacja Klasyfikacja Łagodne wstrząśnienie mózgu: łagodny uraz głowy z utratą przytomności z okresem splątania okołourazowego, trwającego krócej niż 5 minut, powodujący wymioty (nie więcej niż 3 epizody). Brak dolegliwości poza łagodnym bólem głowy Umiarkowane wstrząśnienie mózgu: utrata przytomności i okres splątania okołourazowego trwający od 5 do 30 minut. Wymioty powyżej 3 epizodów. Niepamięć wsteczna i niekiedy pourazowa. Miernie nasilone bóle głowy. Ciężkie wstrząśnienie mózgu: powyższe objawy są o znacznie większym nasileniu. Okres trwania objawów nieprzytomności i splątania wynosi od 30 minut do 6 godzin. Towarzyszą silne bóle głowy oraz nasilone nudności i wymioty. Diagnostyka Badanie neurologiczne Ocena świadomości Badania obrazowe Leczenie Hospitalizacja- wskazania: - zaburzenia świadomości - stwierdzenie deficytów neurologicznych - bóle głowy i wymioty >3 razy - szczelina złamania w RTG - zaburzenia krzepnięcia krwi w wywiadzie - podejrzenie zażycia leków, narkotyków, alkoholu Stłuczenie mózgu Ograniczona martwica krwotoczna z obrzękiem tkanki mózgowej- pojedyncze lub mnogie ogniska Ogniska stłuczenia powstają najczęściej w przedniej części płatów skroniowych oraz czołowych Obraz kliniczny: objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, objawy ogniskowe zależne od lokalizacji ogniska stłuczenia Charakterystyczne jest powiększanie się ogniska stłuczenia w ciągu 48 godz. od urazu Leczenie: hospitalizacja, CT kontrolne po 24-48 godz, leki przeciwobrzękowe, przeciwkrwotoczne, przeciwdrgawkowe, czasami leczenie chirurgiczne Krwiak nadtwardówkowy Zbiornik krwi powstaje między oponą twardą i kością W 60-80% występuje ze złamaniem kości sklepienia czaszki Częstość u dzieci 1-3,5 %: dotyczy dzieci starszych>2 rż (do 2 rż opona twarda zrośnięta jest z kością) Zwykle jest to krwotok tętniczy (25% krwotoki żylne) Najczęściej jednostronne Podział: ostre, podostre, przewlekłe ( krwiaki podostre i przewlekłe rzadko spotykane u dzieci) Triada objawów: poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, przeciwległy niedowład połowiczy, przerwa jasna (lucidum intervalum)- występuje w 20-30% przypadków Rozpoznanie: RTG czaszki, CT głowy Leczenie: chirurgiczne Krwiak podtwardówkowy Zbiornik krwi zlokalizowany między oponą twardą i miękką Zwykle jest to krew żylna Najczęściej zlokalizowany w okolicy skroniowej i skroniowo- czołowej Często współistnieje z uszkodzeniem kory mózgowej Towarzyszy mu obrzęk półkuli mózgu i stłuczenie krwotoczne Podział: ostre, podostre, przewlekłe (u dzieci Krwiak ostry: pourazowe; objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia oddychania, świadomości, objawy uszkodzenia pnia mózgu Krwiak przewlekły: powstaje w wyniku krwawienia podpajęczynówkowego, zapalenia opon m-rdz, po zejściu ostrych wodniaków podtwardówkowych; objawy- napięte ciemię, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, powiększenie obwodu głowy, drgawki, wymioty Leczenie: chirurgiczne najczęściej spotyka się krwiaki ostre i przewlekłe) Krwiak śródmózgowy Powstaje w wyniku urazów czaszkowomózgowych lub pęknięcia naczyniaka Krwiak pourazowy może być pierwotny lub wtórny Objawy: objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego Leczenie: zachowawcze, operacyjne URAZY BRZUCHA 8% wszystkich urazów u dzieci Narządy jamy brzusznej ulegające urazom: -śledziona -wątroba -nerki -przewód pokarmowy -duże naczynia -układ moczowy -trzustka -narządy miednicy Uraz śledziony Częściej występuje u chłopców Śmiertelność 0-0,7% gdy uraz izolowany; 8,6% gdy współistnieje z urazem wątroby Mechanizm: wypadek komunikacyjny, potrącenie przez pojazd, upadek z wysokości, urazy sportowe, pobicie Stopień urazu Opis urazu I Krwiak podtorebkowy<10% powierzchni, Rozdarcie torebki<1 cm głębokości II Krwiak podtorebkowy 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy<5 cm śr. Rozdarcie torebki głębokośc 1-3 cm nie obejmuje naczyń płacikowych III Krwiak podtorebkowy >50% powierzchni lub powiększający się, śródmiąższowy >5 cm śr., Głębokość rozdarcia>3cm lub obejmująca naczynia płacikowe IV Rana obejmuje naczynia segmentalne lub wnęki powodując dewaskularyzację >25% narządu V Całkowite zniszczenie narządu, Uszkodzenie naczyń wnęki dewaskularyzujące narząd Klasyfikacja urazów śledziony przez AAST Objawy: wstrząs hipowolemiczny, zapalenie otrzewnej, bolesność i tkliwość brzucha Diagnostyka: USG, CT Leczenie: - nieoperacyjne - operacyjne – 5% Powikłania: częstość< 7,5% torbiel, ropień, przetoka AV, pseudotętniak t. śledzionowej, późne pęknięcie i krwawienie Uraz wątroby Ch: D 3:1; zwykle w wieku 7-9 lat Śmiertelność 0-36% w zależności od stopnia urazu Mechanizm: wypadki komunikacyjne (80-90%), urazy rowerowe, upadki z wysokości, uderzenia lub pobicia Stopień urazu Opis urazu I Krwiak podtorebkowy, niepowiększający się <10% powierzchni, Rozdarcie torebki, niekrwawiące <1 cm głębokości II Krwiak podtorebkowy, niepowiększający się 10-50% powierzchni, Krwiak śródmiąższowy, niepowiększający się <2cm średnicy, Rozdarcie torebki, aktywne krwawienie, głębokość 1-3 cm, długośc<10cm III Krwiak podtorebkowy >50% powierzchni lub powiększający się, pęknięty podtorebkowy z aktywnym krwawieniem, śródmiąższowy>2 cm lub powiększający się, Rana głębokości > 3cm IV Krwiak pęknięty śródmiąższowy z aktywnym krwawieniem, Rozerwanie miąższu obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie miąższu obejmujące >50% płata wątroby, Uraz zawątrobowej żyły głównej dolnej lub większych żył wątrobowych VI Oderwanie wątroby Klasyfikacja urazów wątroby przez AAST Objawy: bolesność i tkliwość brzucha, powiększenie obwodu brzucha, zaburzenia perystaltyki, wstrząs z zapaleniem otrzewnej Diagnostyka: badania laboratoryjne, USG, CT Leczenie: - nieoperacyjne - operacyjne Powikłania: częstość 8% krwawienie, zakażenie, przetoka żółciowa, zwężenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, powikłania oddechowe Uraz trzustki Wiek pacjentów 2mc- 16 lat głównie 4-14 lat CH: D 2:1 W 62,5% jest to uraz izolowany, w 44% element urazu wielonarządowego Śmiertelność 0-7% Mechanizm: uderzenie o kierownicę, wypadek komunikacyjny Stopień urazu Opis urazu I Małe stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego Powierzchowna rana bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II Większe stłuczenie lub większa rana bez uszkodzenia przewodu trzustkowego lub utraty krwi III Dystalne przerwanie lub uraz miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV Bliższe przerwanie lub uraz miąższu obejmujące brodawkę Vatera V Masywne oderwanie głowy trzustki Klasyfikacja urazów trzustki przez AAST Objawy: objawy ostrego zapalenia trzustki Diagnostyka: badania laboratoryjne, USG, CT, ECPW Leczenia: - nieoperacyjne - operacyjne Powikłania: - pseudotorbiel - uogólnione zakażenie Uraz nerki 90% urazów nerki spowodowanych jest tępym urazem brzucha Powstaniu urazu nerki sprzyjają choroby nerek: torbielowatość, wodonercze, nieprawidłowe położenie Mechanizm: upadek, wypadek komunikacyjny, pobicie Stopień urazu Opis urazu I Krwiak podtorebkowy, bez uszkodzenia miąższu nerek, Krwinkomocz lub krwiomocz, badania urologiczne w normie II Krwiak okołonerkowy bez zaciekania do przestrzeni zaotrzewnowej, Uszkodzenie miąższu nerki do 1 cm w głąb narządu bez uszkodzenia uk.moczowego III Uszkodzenie miąższu nerki powyżej 1 cm w głąb narządu bez uszkodzenia uk.moczowego Krwiak okołonerkowy z zaciekaniem do przestrzeni zaotrzewnowej IV Uszkodzenie miąższu nerki razem z uszkodzeniem UKM Uszkodzenie naczyń nerki V Rozkawałkowanie nerki, Oderwanie szypuły naczyniowej Klasyfikacja urazów nerki przez AAST Objawy: krwinkomocz, krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej lub w podżebrzu, wstrząs Diagnostyka: badania laboratoryjne, USG, CT Leczenie: -nieoperacyjne -operacyjne Powikłania: -nadciśnienie tętnicze, -torbiel okołonerkowa, -wodonercze, -ropień, -przetoki URAZY KLATKI PIERSIOWEJ 6% wszystkich urazów u dzieci Rodzaje urazów w obrębie klp: -urazy płuc -odma -hemothorax -złamania żeber, mostka -urazy serca -urazy przepony -urazy naczyń -urazy tchawicy, oskrzeli -urazy przełyku Złamanie żeber Pojedyncze, mnogie Powstają na skutek uderzenia, zgniecenia, wypadku komunikacyjnego Objawy: -ból nasilający się przy oddychaniu -bolesność przy uciskaniu Diagnostyka: RTG klp Leczenie: -opaska elastyczna -leki p. bólowe, p. kaszlowe Mnogie złamania żeber mogą powodować patologiczną ruchomość klp i ciężkie zaburzenia oddychania Złamanie mostka Spowodowane bezpośrednim urazem np.: uderzenie o kierownicę Objawy: -silny ból w okolicy mostka -duszność -zniekształcenie mostka Diagnostyka: RTG klp Leczenie: -leżenie -leki p. bólowe -przy wiotkości klp wyciąg Złamaniu mostka często towarzyszy złamanie kręgosłupa Hemothorax Krwawienie do jamy opłucnowej- z naczyń ściany klp, lub dużych naczyń wnęki Objawy: -wstrząs przy dużym krwawieniu -objawy obecności płynu w j. opłucnowej Diagnostyka: RTG klp Leczenie: -nakłucie -operacyjne Odma Obecność powietrza w jamie opłucnowej Przyczyny: złamanie żeber, rany penetrujące klp, urazy dróg oddechowych Objawy: - ból, - duszność, - sinica Rodzaje odmy: zamknięta, otwarta, zastawkowa, śródpiersiowa, podskórna Diagnostyka: RTG klp Leczenie: drenaż gdy obszar spadniętego płuca>10% Stłuczenie płuca Zniszczenie struktury tkanki płucnej, zgniecenie pęcherzyków, rozerwanie naczyń Powstaje niedodma następnie pourazowe zapalenie płuc Objawy:- krwioplucie u 25-45% - bladość powłok - tachypnoe Leczenie: -utrzymanie powietrzności tkanki płucnej i zapewnienie wentylacji -antybiotykoterapia Uraz tchawicy i oskrzela Rozerwanie oskrzela występuje częściej niż rozerwanie tchawicy Skutek ciężkiego urazu miażdżącego lub zgniatającego Objawy: -wstrząs -duszność, sinica -odma -krwioplucie Leczenie: przywrócenie drożności dróg oddechowych Ciało obce w drogach oddechowych Do aspiracji ciała obcego dochodzi u: niemowląt i dzieci, osób starszych, nieprzytomnych po znieczuleniu Objawy: - kaszel - krztuszenie się - sinica Leczenie: - bronchoskopia - operacja Tamponada serca Rozległe rany powodują zgon, małe mogą zamykać się samoistnie Tamponada- gromadzenie krwi w worku osierdziowym Objawy: - spadek ciśnienia krwi, słabo wyczuwalne tętno - wzrost ciśnienia żylnego, wypełnione żyły szyjne - brak lub osłabienie tonów serca - wstrząs Leczenie: -nakłucie -operacja OPARZENIA 300 tys. osób rocznie ulega oparzeniom Druga przyczyna zgonów u dzieci Ch:D 2:1 Śmiertelność związana jest z wiekiem oraz rozległością rany oparzeniowej Przyczyny: wrzątek, płomień, rozgrzane metale, substancje łatwopalne, wybuchowe, przepływ prądu, substancje chemiczne Charakterystyka oparzeń u dzieci Najczęściej jest to oparzenie niepełnej grubości skóry Najczęstszą przyczyną oparzenia jest wrzątek Najczęstsza lokalizacja: -tułów -kończyny -pośladki i krocze -szyja -twarz i głowa Ciężkość oparzenia zależy od: Rozległości oparzenia Głębokości oparzenia Umiejscowienia rany Wieku pacjenta: <2 lub >60 rż obciążeni większym ryzykiem zgonu Obecności innych obrażeń Obecności chorób przez urazem Reguła 9 głowa i szyja 9% kończyna górna - cała 9% tułów - przód 18% tułów - tył 18% kończyna dolna - cała 18% krocze 1% Okolice ciała o zmieniającej się powierzchni Powierzchnia noworodki 1-4rż 5-9 rż 10-14 rż 15 rż dorośli głowa 19% 17% 13% 11% 9% 7% udo 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9% 9,5% podudzie 5% 5% 5,5% 6% 6,5% 7% Szyja 2% Tułów 26% Pośladki 5% Krocze 1% Ramię 4% Przedramię 3% Ręka 2,5% Stopa 3,5% Oparzenie powierzchowne I Obejmuje tylko warstwę naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry właściwej Objawy: rumień, zachowane odczuwanie bólu Zmiany patologiczne: martwica warstwy rogowaciejącej naskórka, obrzęk pozostałych warstw, warstwa komórek skóry położonych pod naskórkiem nienaruszona Gojenie samoistne w ciągu kilku dni ze złuszczaniem się powierzchownej warstwy naskórka Oparzenie powierzchowne IIa Oparzenie niepełnej grubości skóry Objawy: zaczerwienienie, pęcherze wypełnione płynem surowiczym, po ich usunięciu wilgotne, różowe powierzchnie, które bledną pod naciskiem; zachowane odczuwanie bólu Zmiany patologiczne: martwica całego naskórka, obrzęk warstwy korowej, wysięk pomiędzy naskórkiem a warstwą korową, przekrwienie warstwy korowej i tk. podskórnej; warstwa podstawowa komórek skóry częściowo uszkodzona Czas gojenia 7-15 dni Oparzenie głębokie IIb Oparzenie pełnej grubości skóry Objawy: zaczerwienienie, pęcherze- po ich usunięciu wilgotna, bladoróżowa powierzchnia nie zmieniająca zabarwienia pod uciskiem; zmniejszone odczuwanie bólu Zmiany patologiczne: uszkodzenie skóry pełnej grubości obejmują naskórek i skórę właściwą wraz z przydatkami- aż do tkanki podskórnej; skóra zawiera częściowo przetrwałe komórki naskórka wokół mieszków włosowych Gojenie wolne 3-4 tyg. z wytworzeniem blizny przerostowej lub brak możliwości samoistnego wygojenia Oparzenie głębokie III Oparzenie pełnej grubości skóry Objawy: bez pęcherzy- suche, białe lub szarobrunatne podłoże lub brązowy, czarny albo biały kolor powierzchni rany, czarny powierzchowny strup; zniesione odczuwanie bólu, bez czucia Zmiany patologiczne: martwica wszystkich warstw naskórka oraz warstwy korowej ze zniszczeniem przydatków skóry; zmiany zakrzepowe w naczyniach skóry; tkanka podskórna uszkodzona Rana goi się tylko na obrzeżu; konieczne wycięcie oraz przeszczepienie skóry Klasyfikacja oparzeń wg ABA Oparzenia lekkie: - oparzenia - oparzenia - oparzenia - oparzenia Ist IIst <15%TBSA u dorosłych IIst <10%TBSA u dzieci IIIst <5% TBSA Oparzenia średnie: - oparzenie IIst 15-25%TBSA u dorosłych - oparzenie IIst 10-20%TBSA u dzieci - oparzenie IIIst<10%TBSA - wszystkie oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze Oparzenia ciężkie: - oparzenia IIst >25%TBSA u dorosłych - oparzenia IIst>20%TBSA u dzieci - oparzenia IIIst>10TBSA niezależnie od wieku - oparzenia IIIst twarzy, szyi, stóp, dłoni, krocza, okrężne Wskazania do hospitalizacji Oparzenia średnie lub ciężkie Oparzenia powierzchowne>10%TBSA u dorosłych i >5%TBSA u dzieci Głębokie oparzenia >2%TBSA Urazy inhalacyjne z/bez oparzeń skóry Oparzenia wstrząsorodnych okolic ciała: twarz, szyja, doły pachowe i podkolanowe, krocze, stopy, ręce Oparzenia elektryczne Podejrzenie o maltretowanie Chorzy obciążeni znacznym ryzykiem: wiek <2rż lub >60rż Leczenie 1. 2. Pierwsza pomoc Leczenie płynami - 3. 4. 5. 6. zapobieganie rozwojowi wstrząsu 20-4-ml/kg mc krystaloidów Reguła Parklanda Leczenie przeciwbólowe Antybiotykoterapia Żywienie Miejscowe leczenie rany
