(WHO) i ich odpowiedniki w prawidłowej l

Rozdział 17
RYC. 17.1. Chłoniaki nieziarnicze według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i ich
odpowiedniki w prawidłowej limfopoezie.
380
Chłoniaki nieziarnicze
LEGENDA:
Limfocyty B, T i komórki NK wywodzą się z pierwotnej komórki hemopoetycznej pnia, posiadającej zdolność
różnicowania się w komórki układu mieloidalnego i limfoidalnego. Proces różnicowania limfocytów B
przechodzi przez fazę niezależną od antygenu oraz fazę antygenozależną. Faza niezależna od antygenu
zachodzi w obrębie szpiku kostnego i charakteryzuje się poliklonalną proliferacją komórek pre-B, w trakcie
której dochodzi do rearanżacji genów kodujących łańcuchy ciężkie i lekkie immunoglobulin (Ig). Tak
zróżnicowane limfocyty opuszczają szpik kostny i drogą krążenia ogólnego dostają się do obwodowych
narządów chłonnych. Interakcja powierzchniowych Ig z obcymi antygenami w obrębie tych narządów
zapoczątkowuje aktywację komórek (faza antygenozależna) prowadzącą do proliferacji i różnicowania
limfocytów B w kierunku komórek plazmatycznych odpowiedzialnych za produkcję oraz układowe
uwalnianie Ig. Niektóre aktywowane limfocyty ulegają jedynie proliferacji i następowemu powrotowi do stanu
spoczynkowego. Komórki te pełnią funkcję komórek pamięci immunologicznej, różnicujących się do komórek
plamatycznych przy powtórnym zetknięciu się z określonym antygenem. Proces różnicowania limfocytów T
przechodzi także przez fazę niezależną od antygenu oraz przez fazę antygenozależną. Faza niezależna
od obecności antygenu zachodzi w obrębie grasicy i polega na rearanżacji genów kodujących łańcuchy
polipeptydowe, wchodzące w skład receptora T komórkowego (TCR). Rearanżacja genów dla łańcuchów J i G
poprzedza rearanżację genów dla łańcuchów α i β. Subpopulacja komórek T z dokonaną rearanżacją genów J
i G (TCR1) różnicuje się w kierunku limfocytów TJG (CD4-, CD8-) pełniących funkcję niespecyficznych komórek
cytotoksycznych. Pozostałe limfocyty T wywodzą się z komórek z rearanżacją genów α i β (TCR2), różnicujących
się następnie do komórek T pomocniczych (Th, CD4+,CD8-) lub komórek T cytotoksycznych/supresorowych
(Ts, CD4-,CD8+). Tak zróżnicowane limfocyty T dostają się drogą krążenia ogólnego do obwodowych
narządów chłonnych, gdzie po zetknięciu się z obcym antygenem dochodzi do ich aktywacji i proliferacji (faza
antygenozależna). Pochodzenie komórek NK nie zostało do końca poznane. Przyjmuje się istnienie oddzielnej
komórki macierzystej dla komórek NK, różnicującej się z limfoidalnej komórki prekursorowej w obrębie szpiku
kostnego. Komórki NK mają zdolność cytotoksycznego niszczenia komórek docelowych bez uprzedniej
aktywacji specyficznym antygenem.
z DLCL i chłoniakami T-komórkowymi, rzadziej z innymi podtypami ChN. Obecność objawów
ogólnych świadczy o aktywności procesu nowotworowego. Dlatego występują one zwykle
przed rozpoczęciem leczenia, w okresie progresji lub znacznego zaawansowania choroby,
a także w przebiegu transformacji histopatologicznej chłoniaka, np. FL lub SLL/CLL w DLCL.
Ze względu na duże kliniczne znaczenie obecności objawów ogólnych, istotne jest wyłączenie innych ich przyczyn poza podstawową chorobą nowotworową. Jest to szczególnie
trudny problem diagnostyczno-różnicowy, gdyż większość chorych z ChN wykazuje upośledzenie odporności od początku trwania choroby, dodatkowo nasilone stosowaną chemioi immunoterapią. Stany upośledzenia odporności humoralnej i komórkowej predysponują
chorych z ChN do zwiększonej zapadalności na infekcje o różnej, nierzadko złożonej i atypowej etiologii.
Do innych zaburzeń immunologicznych występujących w przebiegu ChN należy gammapatia monoklonalna, zwłaszcza w przebiegu szpiczaka plazmocytowego i LPL/choroby
Waldenströma (MW), która może być przyczyną zespołu nadlepkości, powikłań zakrzepowych i niedokrwistości autoimmunohemolitycznej. W przypadkach klonalnego rozrostu limfocytów T pomocniczych, cytotoksycznych lub komórek NK może natomiast dochodzić do
poliklonalnej aktywacji limfocytów B, z następową hipergammaglobulinemią poliklonalną, obecnością krążących kompleksów immunologicznych oraz czynnika reumatoidalnego.
Częsty jest związek tych chorób z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną i aplazją czystoczerwonokrwinkową. Podobny patomechanizm może być odpowiedzialny za wystąpienie powikłań autoimmunologicznych
w przebiegu PBL.
381
Rozdział 17
17.4. Rozpoznanie i różnicowanie
Powiększenie węzłów chłonnych towarzyszy wielu chorobom, ale najczęściej jest wynikiem zakażenia. Zakażenia bakteryjne wywołują zwykle miejscową limfadenopatię, podczas gdy infekcje wirusowe (CMV, EBV, Herpes virus, HIV) często prowadzą do zmian uogólnionych. Choroby wywoływane przez pierwotniaki (toksoplazmoza, pełzakowica, amebioza,
schistosomatoza), poza uogólnioną limfadenopatią, prowadzą często do powiększenia śledziony. Odczyn węzłowy i śledzionowy obserwuje się również w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej (SLE – toczeń rumieniowaty układowy, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów) i reakcji polekowych (hydantoina, PAS). Za odczynowym charakterem zmian przemawia zwykle nagły początek z gorączką oraz stwierdzenie innych objawów zakażenia miejscowego, choroby zakaźnej lub autoimmunologicznej. Węzły chłonne są nieznacznie powiększone, miękkie, ruchome i tkliwe, a skóra nad nimi może być zaczerwieniona. Za nowotworowym charakterem zmian przemawia zwykle podstępny początek choroby, obecność węzłów
chłonnych o powiększonych rozmiarach, niebolesnych, twardych, ograniczonej ruchomości,
z tendencją do zrastania się z podłożem i łączenia w pakiety.
W przypadku powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia po jednej stronie lub przy
wyraźnie zaznaczonej asymetrii należy brać pod uwagę gruźlicę i raka płuca, a przy zmianach
obustronnych sarkoidozę. W przypadku izolowanego powiększenia węzłów chłonnych jamy
brzusznej należy wykluczyć nowotwory żołądka i jelit, a także brzuszną lokalizację gruźlicy.
Izolowane powiększenie śledziony, zwłaszcza znacznego stopnia, rzadko ma charakter
odczynowy. Po wykluczeniu zaburzeń krążenia w obrębie żył wątrobowych, żyły wrotnej i śledzionowej, z dużym prawdopodobieństwem należy brać pod uwagę obecność chłoniaka.
W przypadku występowania jedynie objawów ogólnych choroby, należy w pierwszej
kolejności wykluczyć zakażenie. Rozpoznanie chłoniaka jest bardzo mało prawdopodobne, jeśli objawom tym nie towarzyszy limfadenopatia, hepatosplenomegalia i/lub obecność
zmian w innych narządach.
17.5. Badania diagnostyczne
Ostateczne rozpoznanie ChN opiera się wyłącznie na badaniu histopatologicznym.
W tym celu należy pobrać cały węzeł chłonny lub fragment zajętego narządu. Ocena morfologiczna komórek chłoniakowych oraz charakter ich tkankowego wzrostu (grudkowy lub
rozlany), z zachowaniem lub zatarciem prawidłowego utkania chłonnego, a także charakter
odczynu podścieliska stanowią zasadnicze elementy diagnostyki histopatologicznej.
W przypadku podejrzenia ChN, ocenę histopatologiczną należy rozszerzyć o badania
immunofenotypowe z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalych, nakładanych na skrawki
materiału histopatologicznego metodą immunohistochemiczną i/lub do zawiesiny komórek
uzyskanych z materiału bioptycznego w cytometrii przepływowej. Badania te pozwalają na
różnicowanie chłoniaków od zmian odczynowych, m.in. poprzez barwienia na obecność łańcuchów lekkich immunoglobulin (Ig kappa i lambda), a także od nowotworów wywodzących
się z innych tkanek, np. w wyniku barwienia na obecność cytokeratyny (marker nowotworów nabłonkowych) i/lub antygenu CD45 (antygen panlimfocytarny). Zastosowanie bardziej
specyficznych przeciwciał monoklonalnych pozwala również na ocenę przynależności linio-
382