Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych
advertisement
Ewa Wągrowska-Koski Marcin Rybacki Mariola Śliwińska - Kowalska Jolanta Walusiak - Skorupa Magdalena Lewańska Alicja Pas-Wyroślak Dorota Klimecka-Muszyńska Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych Wydanie sfinansowano ze środków Ministerstwa Zdrowia Spis treści 1. Wprowadzenie str. ……………………………………………………………………… ………………… 3 2. Praca w narażeniu na hałas …………………………………………………………………………………. 6 3. Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju pracy, sprawności narządów zmysłu . 14 4. Praca personelu medycznego narażonego na materiał biologiczny ……………………….. 31 5. Prace związane z obsługą stanowisk wyposażonych w monitory ekranowe ………….. 39 6. Praca w porze nocnej ……………………………………………………………………………………………. 44 7. Praca w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym ………………………………………. 49 8. Badania profilaktyczne osób posługujących się bronią ………………………………………….. 66 2 Wprowadzenie Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych pracowników reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. Zadania te są realizowane poprzez zawarcie umowy (na okres co najmniej jednego roku) między pracodawcą a lekarzem mającym kwalifikacje do wykonywania tych badań. Podstawową grupę lekarzy uprawnionych stanowią specjaliści w dziedzinach: medycyna pracy, medycyna przemysłowa, medycyna morska i tropikalna, medycyna kolejowa, medycyna lotnicza i higiena pracy. Nie jest możliwe rzetelne wykonanie badania profilaktycznego bez wcześniejszej oceny warunków pracy i wynikającego z nich ryzyka dla zdrowia. Informacje o warunkach pracy ma obowiązek przekazać pracodawca kierujący pracownika w celu przeprowadzenia badań profilaktycznych. Pożądane jest poszerzenie tych informacji przez pracowników służby medycyny pracy w drodze wizytacji stanowisk. Wykonanie badań profilaktycznych bez informacji o warunkach pracy może być powodem słusznego zakwestionowania ich merytorycznej poprawności. Zasady ujęte we „Wskazówkach metodycznych do przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” należy traktować jako standardy określające niezbędne i konieczne minimum zakresu badań profilaktycznych. Lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną może poszerzyć ich zakres o dodatkowe specjalistyczne badania lekarskie i badania pomocnicze, a także wyznaczyć krótszy termin następnego badania okresowego, jeżeli stwierdzi, że jest to niezbędne dla prawidłowej oceny stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy i/lub pracownika. Należy zawsze pamiętać, że w toku badania profilaktycznego pracownika muszą być osiągnięte cele dodatkowe (poza indywidualną oceną stanu zdrowia): dokonanie oceny, czy cechy fizyczne i psychiczne pracownika (kandydata na pracownika) umożliwiają mu wykonanie pracy na danym stanowisku, bez ryzyka wystąpienia niekorzystnych zmian w stanie zdrowia, wykluczenie istnienia choroby, która mogłaby stanowić zagrożenie dla współpracowników w toku wykonywania pracy bądź takiej, która w wyniku kontynuowania pracy mogłaby ulec zaawansowaniu, w przypadku badań okresowych — ocena dynamiki zmian w stanie zdrowia w porównaniu z wynikami stwierdzonymi w poprzednich badaniach. Zgodnie z ustawą o służbie medycyny pracy, ilekroć jest mowa o profilaktycznej opiece zdrowotnej, której częścią są badania profilaktyczne, należy przez to rozumieć ogół działań zapobiegających powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które w sposób 3 bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy. Dlatego też wszelkie badania lekarskie, które mają jedynie ocenić zdolność bądź przydatność pracownika do wykonywania danej pracy zgodnie w wymaganiami stawianymi przez pracodawcę, nie mieszczą się w definicji opieki profilaktycznej. Przykładem może tu być konieczność rozpoznawania barw, która wymagana jest na stanowisku montera różnokolorowych elementów. Stwierdzenie takiej wady może w tym wypadku być jedynie potencjalną przyczyną zakłócenia procesu produkcyjnego (np. na skutek pomyłki kolorów składanych elementów), natomiast w żaden sposób nie będzie miało wpływu na wystąpienie niekorzystnych zmian w stanie zdrowia, progresji choroby czy wystąpienie zagrożenia dla pracownika czy współpracowników w toku wykonywania pracy. Czym innym będzie natomiast wymóg rozpoznawania barw w sytuacji, gdy od tego uzależnione jest bezpieczeństwo pracowników. Dlatego też, działania lekarskie służące rekrutacji pracownika na konkretne stanowisko powinny być traktowane oddzielnie i być szczegółowo opisane w zawartej miedzy zakładem pracy a podstawową jednostką medycyny pracy umowie. Ocena ryzyka zdrowotnego może być często niedoszacowana, dlatego też w czasie każdego badania profilaktycznego lekarz lub pielęgniarka powinni udzielić pracownikowi wskazówek co do sposobu postępowania, które może ograniczyć niekorzystne skutki zdrowotne wynikające zarówno z warunków pracy, sposobu jej wykonywania, jak i stylu życia. Dla potrzeb niniejszej monografii wprowadzono pojęcia „czasowego ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku” oraz „długotrwałej niezdolności do pracy na określonym stanowisku”. „Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku” będą miały zastosowanie, gdy u pracownika wystąpią zmiany w stanie zdrowia, uniemożliwiające wykonywanie dotychczasowej pracy w określonym przedziale czasowym, a które po zastosowanym leczeniu rokują ustąpienie objawów chorobowych i powrót do pracy (np. niemożliwość zastosowania indywidualnych ochronników słuchu z powodu ostrego zapalenia kanału słuchowego czy ucha zewnętrznego). Decyzja o „długotrwałej niezdolności do pracy na określonym stanowisku” może mieć tylko miejsce w przypadku, gdy w żaden sposób nie można zmienić warunków pracy czy wprowadzić odpowiednich zabezpieczeń czy ograniczeń w wykonywanej pracy, które przeciwdziałałyby wystąpieniu ryzyka pogorszenia stanu zdrowia pracownika. Nie trzeba dodawać, iż taką opinię należy wydać po dogłębnej analizie stanu zdrowia badanej osoby oraz warunków wykonywanej pracy. Decyzja o istnieniu trwałych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy nakłada na pracodawcę obowiązek zapewnienia innego stanowiska pracy, adekwatnego do stanu zdrowia pracownika, a w przypadku braku takiej możliwości ww. decyzja będzie wiązała się z utratą pracy. Obowiązujące w Polsce prawo, na zaświadczeniu wydanym przez lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad pracownikiem nie przewiduje dodatkowych wpisów, ograniczających w 4 pewien sposób zdolność do wykonywania pracy (np. przeciwwskazane dźwiganie czy praca na wysokości). Takie ograniczenia często uniemożliwiają wykonywanie pracy u danego pracodawcy i są najczęstszym powodem odwoływania się pracodawcy od treści zaświadczenia lekarskiego. W przypadku gdy stan zdrowia nie pozwala na wykonywanie nawet jednej czynności nieodłącznie związanej z danym stanowiskiem pracy, a która jest ujęta w treści skierowania na badania profilaktyczne, w rzeczywistości taki pracownik jest niezdolny do pracy. Wydanie zaświadczenia o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na konkretnym stanowisku z dodatkowymi wpisami o ograniczeniach zdrowotnych do wykonywania pewnych czynności, powinno być poprzedzone konsultacją z pracodawcą i uzyskaniem potwierdzenia, iż zakład pracy jest w stanie zapewnić odpowiednie, wynikające z ograniczeń zdrowotnych warunki pracy. W przypadku braku takiej możliwości, właściwym jest wydanie zaświadczenia o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy. 5 Praca w narażeniu na hałas Mariola Śliwińska‐Kowalska 1. Wstęp Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi metodycznymi, w przypadku narażenia na hałas, badania profilaktyczne obejmują badanie ogólnolekarskie, laryngologiczne, a z badań pomocniczych należy wykonać audiometrię tonalną. Należy przy tym podkreślić, że obowiązujące przepisy nie uzależniają wykonania powyższych badań od poziomu hałasu, na jakie narażony jest pracownik. Lekarz zdaje się w tym przypadku na informację uzyskaną od pracodawcy (służb bhp) o występowaniu hałasu na stanowisku pracy. Domyślnie za pracę w hałasie można przyjąć wartość górnego progu działania, określoną w Dyrektywie 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego, tj. 85 dB(A). Dyrektywa 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z dnia 6 lutego 2003r. w sprawie minimalnych wymagań w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dotyczących narażenia pracowników na ryzyko spowodowane czynnikami fizycznymi (hałasem) określa trzy graniczne wartości ekspozycji, przy których pracodawca zobowiązany jest podejmować odpowiednie działania. Wartości te zostały określone w następujący sposób: 1) Graniczne wartości ekspozycji: LEx,8h = 87dB oraz pCpeak = 200Pa (LCpeak=140dB w odniesieniu do 20μPa) 2) Górne wartości działania: LEx,8h= 85dB oraz pCpeak = 140Pa (LCpeak=137dB w odniesieniu do 20μPa) 3) Dolne wartości działania: LEx,8h = 80dB oraz pCpeak = 112Pa (LCpeak=135dB w odniesieniu do 20μPa) Po przekroczeniu górnych wartości ekspozycji (LEx,8h= 85dB), pracodawca ma obowiązek opracowania i wprowadzenia w życie programu ochrony słuchu, w tym ograniczania ekspozycji na hałas środkami technicznymi i/lub organizacyjnymi, zalecenia pracownikom obowiązkowego stosowania ochronników słuchu oraz wdrożenia profilaktyki medycznej. Możliwość stosowania ochronników słuchu powinni mieć również pracownicy, dla których ekspozycja na hałas przekracza dolne wartości działania (LEx,8h = 80dB). Zalecenia Dyrektywy Unijnej zostały wprowadzone w Polsce rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 5 sierpnia 2005 roku. Jednak, jak wspomniano wyżej, zgodnie z prawem krajowym, obligatoryjność badania audiometrycznego, będącego częścią badań profilaktycznych, nie zależy jednak od poziomu hałasu. Przedstawione poniżej wytyczne mają na celu wczesne wykrycie negatywnych zmian w narządzie słuchu spowodowanych hałasem, podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, a tym samym 6 zapewnienie jego dalszego prawidłowego funkcjonowania. Wytyczne te nie będą miały zastosowania u osób niesłyszących, u których nie stwierdza się resztek słuchu. Potwierdzona przez lekarza specjalistę otolaryngologii lub audiologii obustronna głuchota z brakiem resztek słuchu nie stanowi przeciwwskazania do pracy w hałasie, pod warunkiem, że ww. dysfunkcja nie będzie stwarzać zwiększonego ryzyka wystąpienia wypadku w pracy, czy niebezpieczeństwa dla innych współpracowników. 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe Przez pierwsze 3 lata co rok, następnie co 3 lata W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu audiometrycznym Wcześniejsze badania okresowe W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń słuchu po przebytej chorobie, wypadku (np. urazie mózgowo‐czaszkowym) czy wystąpieniu szumów usznych* * według obowiązujących przepisów, jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy Wykonywanie częstszych badań audiometrycznych w pierwszych latach zatrudnienia ma na celu wczesne wykrycie skutków słuchowych działania hałasu (dynamika uszkodzenia słuchu jest największa w pierwszych latach narażenia na hałas) oraz wykrycie osób ze zwiększoną podatnością narządu słuchu na uszkodzenie przez hałas. 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Badanie podstawowe Badanie laryngologiczne powinno składać się z: • wywiadu lekarskiego • badania otoskopowego i oceny małżowiny usznej 7 • audiometrii tonalnej (badanie przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 1‐6 kHz) • wydania zaleceń medycznych 2.2.2 Badanie uzupełniające / rozszerzone Rozszerzone badanie laryngologiczne powinno składać się z: • szczegółowego wywiadu lekarskiego • badania otoskopowego i oceny małżowiny usznej • prób stroikowych • audiometrii tonalnej (przewodnictwo powietrzne dla częstotliwości 0,5‐8 kHz i przewodnictwo kostne dla częstotliwości 0,5‐4 kHz) • testu SISI (jeśli istnieją wskazania) • audiometrii impedancyjnej (z oceną krzywej tympanometrycznej i odruchów strzemiączkowych przynajmniej dla 4 częstotliwości z zakresu 0,5‐4kHz)* • zaleceń medycznych ukierunkowanych na indywidualną ochronę słuchu * Uzasadnionymi wskazaniami do audiometrii impedancyjnej są: • niejasne wyniki badania audiometrycznego • potrzeba obiektywnego wykluczenia, bądź potwierdzenia zaburzeń przewodzenia dźwięku • diagnostyka różnicowa uszkodzeń słuchu ślimakowych i pozaślimakowych Wskazaniem do badania uzupełniającego/rozszerzonego są przypadki, gdy: W trakcie badania wstępnego stwierdzono: • ubytek słuchu przynajmniej w jednym uchu, dla więcej niż jednej częstotliwości (z zakresu 1‐6 kHz) większy od wartości progowych podanych w tabeli 1 8 Tabela 1. Wartości progowe słuchu w badaniu wstępnym (Poniższe wartości odnoszą się do audiometrii powietrznej, a u osób ze stwierdzonym zaburzeniem przewodzenia dźwięku – wartości te odnoszą się do audiometrii kostnej) Częstotliwość w kHz Wiek badanej osoby w latach (W) 1 2 3 4 6 Ubytek słuchu w dB W ≤ 30 15 15 20 25 25 30 < W ≤ 35 15 20 25 25 30 35 < W ≤ 40 15 20 25 30 35 40 < W ≤ 45 20 25 30 40 40 W > 45 20 25 35 45 50 W trakcie badania okresowego stwierdzono, że: • w porównaniu z wynikami poprzednich badań, przynajmniej w jednym uchu ubytek słuchu na przestrzeni maksymalnie 3 lat, jest większy niż 30 dB, określony na podstawie audiometrii powietrznej jako suma ubytków słuchu dla częstotliwości 2, 3 i 4 kHz • przynajmniej w jednym uchu średni ubytek słuchu dla częstotliwości 1, 2 i 3 kHz w audiometrii powietrznej jest równy, bądź większy od 35 dB. W trakcie badania wstępnego lub po raz pierwszy w trakcie badań okresowych stwierdzono: • przebycie operacji ucha środkowego lub wewnętrznego • przebycie w przeszłości nagłej głuchoty • zaburzenia słuchu lub szumy uszne współistniejące z napadami zawrotów głowy • zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego lub małżowiny usznej uniemożliwiające stosowanie ochronników słuchu W przypadku, gdy w wyniku kontroli badań słuchu zostanie ujawnione uszkodzenie słuchu, które lekarz medycyny pracy (lub specjalista otolaryngolog/audiolog) uzna za mające związek z ekspozycją na hałas, lekarz ma obowiązek poinformowania o tym fakcie badaną osobę. Natomiast pracodawca ma obowiązek uwzględnienia zaleceń medycznych specjalisty medycyny pracy (lub specjalisty otolaryngologa/audiologa) lub właściwych organów, wprowadzając wszelkie środki wymagane w celu 9 eliminacji lub zmniejszenia ryzyka progresji uszkodzenia słuchu, łącznie z możliwością przeniesienia pracownika do innej pracy, gdzie nie występuje dalsze narażenie na hałas. 3. Ocena zdolności do pracy 3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku Decyzja o długotrwałej niezdolności do pracy dotyczy osób, u których wyniki przeprowadzonego badania laryngologicznego i badań dodatkowych wskazują na zwiększone ryzyko utraty słuchu spowodowanej hałasem. Powyższy wniosek można wysnuć, gdy zostaną wykazane przedstawione niżej odchylenia w stanie zdrowia. Badanie wstępne • kostno‐przewodzeniowy ubytek słuchu, stwierdzony przynajmniej w jednym uchu dla więcej niż jednej częstotliwości (w zakresie 1‐6 kHz), o wielkości większej od wartości progowej podanej w tabeli I. Badania wstępne i okresowe • choroba Ménière’a, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu podane w tabeli 1 • występujące w przeszłości zaburzenia funkcjonowania ucha wewnętrznego, np. nagła głuchota, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu podane w tabeli 1 • głuchota lub niedosłuch wynikający z uszkodzenia ucha wewnętrznego lub nerwu słuchowego, powstały na skutek urazu czaszkowego (przekroczone wartości progowe uszkodzenia słuchu podane w tabeli 1 i/albo wtórne powypadkowe zwiększenie upośledzenia słuchu) • stan po operacji otosklerozy, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu podane w tabeli I • oporne na leczenie zmiany o typie wyprysku skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, oporny na leczenie wyciek z ucha środkowego, zapalne zmiany skórne w lub wokół małżowiny usznej, które uniemożliwiają używanie ochronników słuchu. 10 Badanie okresowe • w sytuacji, gdy nie uwzględniając roli udziału ucha środkowego stwierdza się średni ubytek słuchu dla 1, 2 i 3 kHz w audiometrii tonalnej w obu uszach równy lub większy od 35 dB HL. 3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe Osoby, które nie mogą czasowo stosować ochronników słuchu z powodu przejściowych problemów, takich jak ostre zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego czy małżowiny usznej. 3.3 Warunkowe orzeczenie o zdolności do pracy w hałasie Warunkowe dopuszczenie do pracy w hałasie stosuje się w stosunku do osób, u których: • Uszkodzenie słuchu w częstotliwościach 2, 3 i 4 kHz zwiększyło się o więcej niż 30 dB co najmniej w 1 uchu na przestrzeni okresu 3 lat, • Średnia progów słuchu dla częstotliwości 1, 2 i 3 osiągnęła wartość 35 dB, ale nie przekroczyła wartości 40 dB. Warunkami dopuszczenia tych osób do pracy są: 1. Zwiększenie częstości badań słuchu (co 6 lub 12 miesięcy) 2. Dostarczenie i stosowanie specjalnie dobranych ochronników słuchu 3. Szczególny nadzór nad stosowaniem ochronników słuchu 4. Jeśli konieczne, zastosowanie za zgodą zakładu pracy metod zmniejszających poziom ekspozycji dziennej na hałas 4 4.1 Uwagi dodatkowe Wymagania dotyczące pomieszczenia, w którym wykonywane jest badanie słuchu Badanie powinno być przeprowadzane w kabinie izolowanej akustycznie, spełniającej wymogi norm ISO 140, UNE‐EN ISO 11957, ISO 717). Procedura badania powinna być standardowa, techniczne warunki jej wykonania opisuje szczegółowo norma PN‐EN ISO 8253‐1,2,3:2005). Zalecane jest 11 przeprowadzenie przez każde laboratorium własnej kalibracji z wykonaniem badania u młodych zdrowych otologicznie osób. 4.2 Warunki, jakie musi spełniać badana osoba Przynajmniej na 14 godzin przed wykonaniem badania słuchu, pracownik nie powinien być eksponowany na hałas o średnim poziomie większym niż 80dB(A) (LAeq ≥80dB). Poziom niższy niż 80 dB(A) powinien być zagwarantowany przy prawidłowym stosowaniu ochronników słuchu w trakcie pracy w narażeniu na hałas. Badanie audiometrii tonalnej nie powinno być nigdy wykonywane, gdy poziom hałasu >= 85 dB(A), jeśli nie następuje po nim okres odpoczynku co najmniej 30 min. w pomieszczeniu, w którym poziom dźwięku <75 dB(A). Powyższe ma na celu uniknięcie czasowych zmian w narządzie słuchu występujących po ekspozycji na hałas. 4.3 Zaburzenia przewodzenia dźwięku Audiometrycznym odzwierciedleniem zaburzeń przewodzenia dźwięku jest sytuacja, gdy różnica między krzywą przewodnictwa powietrznego i kostnego jest większa niż 15 dB dla więcej niż jednej częstotliwości. 5. Piśmiennictwo • Directive 2003/10/EC of European Parliament and of the Council of 6 February 2003 on the minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risk s arising from physical agents (noise) (17th individual Directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC) (Official Journal of the European Communities. No L42/38,15.2.2003, 2003. • Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 5 sierpnia 2005 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy pracach związanych z narażeniem na hałas lub drgania mechaniczne (Dz.U. z 2005 r., Nr 157, poz. 1318). • Śliwińska‐Kowalska, M.: Uszkodzenia słuchu spowodowane hałasem. W: Audiologia Kliniczna. M.Śliwińska‐Kowalska (red.). Łódź; Mediton 2005: 39‐50. • Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 czerwca 2009 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, 12 rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach (Dz. U. Nr 132, poz. 1115) • Guidelines for Occupational Medical Examinations; Prophylaxis in Occupational Medicine; DGUV 2007; 13 Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju wykonywanej pracy, sprawności narządów zmysłu Marcin Rybacki Alicja Pas‐Wyroślak Mariola Śliwińska‐Kowalska Magdalena Lewańska 1. Wstęp Czynności zawodowe, które zostały zakwalifikowane do grupy prac wymagających odpowiedniej sprawności narządów zmysłu przedstawia poniższa tabela: Rodzaj pracy Kierowanie pojazdem silnikowym, podlegające ustawie o transporcie drogowym Kierowanie pojazdem samochodowym, nie podlegające ustawie o transporcie drogowym Operatorzy wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe) Obsługa urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych) Operatorzy urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania) Operatorzy podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów Operatorzy sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych Monitoring prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli Praca na wysokości > 3m Praca na wysokości ≤ 3m Obsługa maszyn w ruchu i innych urządzeń grożących urazem Obsługa maszyn w ruchu nie grożących urazem (z osłonami, zautomatyzowanych) Praca związana z posługiwaniem się bronią 14 W przypadku wykonywania niektórych prac, wymagających dodatkowych uprawnień przy orzekaniu o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do pracy, należy korzystać często z kilku przepisów prawa, w których zostały ustanowione minimalne normy predyspozycji fizycznych i psychicznych oraz standardy dotyczące sposobu oceny niektórych układów/narządów. Obowiązek poddawania się badaniom lekarskim przez kierowców wykonujących przewóz drogowy wynika z ustawy o transporcie drogowym, natomiast obowiązek poddawania się badaniom profilaktycznym (wstępnym, okresowym i kontrolnym) przez pracowników zatrudnionych na stanowisku kierowcy nie podlegającym przepisom w/w ustawy bądź wykonujących pracę na innych stanowiskach, lecz kierujący w ramach obowiązków zawodowych samochodem służbowym reguluje ustawa Kodeks pracy. Badania profilaktyczne kierowców wykonujących przewóz drogowy regulują przede wszystkim przepisy ustawy z dn. 6 września 2001r. o transporcie drogowym. Omawiana ustawa dotyczy przedsiębiorców wykonujących zarobkowy przewóz osób (niezależnie od ich liczby) oraz ładunków pojazdem lub zespołem pojazdów, których dopuszczalna masa całkowita przekracza 3,5 t. Regulacje dotyczą również tych przedsiębiorców, którzy nie prowadzą działalności zarobkowej w postaci transportu, lecz pojazdami (o dmc > 3,5 t lub liczbie osób > 9) wykonują tzw. przewozy na potrzeby własne przedsiębiorstwa, np. przewóz własnych ładunków własnymi pojazdami do odbiorców, przewóz pracowników własnymi pojazdami do miejsca pracy oraz wykonujący działalność gospodarczą w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy. Należy dodać, że kierowcy objęci przepisami ustawy o transporcie drogowym podlegają badaniu lekarskiemu i badaniu psychologicznemu. Przy planowaniu zakresu badań należy uwzględnić zarówno wytyczne dotyczące kierowania pojazdami, zgodnie z ustawą Prawo o ruchu drogowym, jak i zalecenia zawarte we „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” będących załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy. Należy przyjąć, iż praca kierowcy i pracownika używającego samochodu jako narzędzia pracy jest pracą wymagającą pełnej sprawności psychoruchowej. 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań 15 2.1.1 Częstotliwość badań pracowników ‐ kierowców podlegających ustawie o transporcie drogowym Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Do 60 roku życia – co 5 lat Badanie okresowe Powyżej 60 roku życia – co 30 miesięcy Wcześniejsze badania okresowe W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.1.2 Częstotliwość badań pracowników – używających samochodu jako narzędzia pracy, nie podlegających ustawie o transporcie drogowym oraz innych pracowników wykonujących prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej, czyli: • Operatorów wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe) • Operatorów urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania) • Operatorów podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów • Operatorów sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych • Zatrudnionych przy monitoringu prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Do 50 roku życia – co 3‐4 lata Badanie okresowe Powyżej 50 roku życia – co 2 lata Wcześniejsze badania okresowe W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami lub pracy 16 wymagającej pełnej sprawności psychoruchowej* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.1.3 Częstotliwość badań pracowników zatrudnionych przy obsłudze urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych), maszyn w ruchu oraz innych urządzeń grożących urazem Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe Co 3‐4 lata Wcześniejsze badania okresowe W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania pracy* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.1.4 Częstotliwość badań osób pracujących na wysokości Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Do 50 roku życia – co 2‐3 lata na wysokości >3m Powyżej 50 roku życia – co 12 miesięcy Badanie okresowe na wysokości ≤ 3m Wcześniejsze badania okresowe Co 3‐5 lat W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania pracy* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 17 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników ‐ kierowców podlegających ustawie o transporcie drogowym okulistyczne, neurologiczne, wskazane badanie laryngologiczne Badanie wstępne badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne okulistyczne, w zależności od wskazań neurologiczne, laryngologiczne Badanie okresowe 2.2.2 badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników używających samochodu jako narzędzia pracy, nie podlegających ustawie o transporcie drogowym oraz osób wykonujących prace wymagających pełnej sprawności psychoruchowej okulistyczne, neurologiczne, w zależności od wskazań badanie laryngologiczne Badanie wstępne testy sprawności psychoruchowej (w tym badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia*); może być to też odpis wyniku badania psychologicznego (gdy badanie takie było wykonywane), niezależnego od badania lekarskiego, w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne w zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne Badanie okresowe w zależności od wskazań testy sprawności psychoruchowej, EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne * dotyczy osób kierujących pojazdami silnikowymi 2.2.3 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników zatrudnionych przy obsłudze urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych), maszyn w ruchu, a także innych urządzeń grożących urazem 18 okulistyczne, w zależności od wskazań badanie neurologiczne, laryngologiczne Badanie wstępne badania dodatkowe w zależności od wskazań Badanie okresowe okulistyczne, w zależności od wskazań badanie neurologiczne, laryngologiczne badania dodatkowe w zależności od wskazań 2.2.4 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze osób pracujących na wysokości Badanie wstępne Badanie okresowe 2.3 na wysokości >3m Okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne na wysokości ≤ 3m W zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne na wysokości >3m Okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne na wysokości ≤ 3m W zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne Uwagi dotyczące badania lekarskiego W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na: ‐ choroby układu krążenia ‐ zaburzenia i odchylenia w układzie nerwowym i psychicznym ‐ choroby i zaburzenia narządu wzroku ‐ zaburzenia równowagi i słuchu ‐ zaburzenia oddychania podczas snu W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy wykonać wszelkie inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy badania dodatkowe. Badanie okulistyczne i laryngologiczne powinno mieć na celu ocenę następujących parametrów: ‐ ostrości wzroku do bliży (bez i z korekcją) ‐ ostrości wzroku do dali (bez i z korekcją) ‐ obuocznej ostrości wzroku po korekcji ‐ widzenia przestrzennego ‐ zdolności rozpoznawania barw (tablice Ishihary, lampa Wilczka) ‐ pola widzenia (orientacyjne lub perymetr) ‐ widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie (parametry te mogą być ocenione w ramach badania psychotechnicznego) 19 ‐ ocenę układu równowagi ‐ ocenę słuchu (badanie szeptem, mową, audiometria ze wskazań) Minimalne kryteria zdrowotne dotyczące narządu wzroku i słuchu zostały przedstawione w tabeli nr 1 i 2. 20 Tabela 1: Minimalne kryteria dla narządu wzroku i słuchu Oceniany parametr 1 poziom wymagań 2 poziom wymagań 3 poziom wymagań Ostrość wzroku do dali (z lub bez korekcji)* 0,3/0,3 0,5/0,5 0,8/0,5 Przy patrzeniu razem Przy patrzeniu razem Przy patrzeniu razem 0,3 0,5 0,8 Ostrość przy W zależności od wykonywanej pracy jednooczności** 0,8 (z lub bez korekcji) 0,8 (bez korekcji) 0,3 (z lub bez korekcji) Ostrość wzroku do D ‐ 0,5/0,5/ 30cm D ‐ 1,0/1,0/ 30cm D – 1,5/1,5/ 30cm bliży (z lub bez korekcji)* Widzenie przestrzenne W zależności od wykonywanej pracy Rozpoznawanie barw W zależności od wykonywanej pracy Pole widzenia Widzenie zmierzchowe Prawidłowe każdym okiem 90° od skroni i co najmniej 30° od nosa każdym okiem co najmniej 60° od skroni i 30° od nosa Badanie przeprowadzane tylko gdy jest to niezbędne do wykonywanej pracy Wrażliwość na olśnienie Ostrość słuchu Szept – 6 metrów Szept – 3 metry Szept – 1 metr *jeśli powyższe wartości osiągane są po zastosowaniu korekcji – taka informacja powinna znaleźć się w zaświadczeniu lekarskim. W przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat B, B1, B+E i T (2 poziom wymagań), korekcja narządu wzroku bez ograniczeń, dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. W przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub w przypadku pozwolenia do kierowania tramwajem, kandydata na instruktora lub egzaminatora kierowców i osób podlegających ustawie o transporcie drogowym (1 poziom wymagań) ‐ przy ostrości wzroku każdego oka co najmniej 0,5 dopuszczalna jest korekcja narządu wzroku, zaś przy ostrości wzroku każdego oka poniżej 0,5 dopuszczalna jest korekcja w granicach ±4,0 Dsph ±2,0 Dcyl; dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. **w przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat B, B1, B+E i T, przy jednooczności (rzeczywistej, praktycznej i czynnościowej) można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pod następującymi warunkami: ‐ ostrość wzroku oka lepiej widzącego wynosi nie mniej niż 0,8 bez korekcji, ‐ od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy i badany/a ukończył/a 20 lat. 21 Tabela 2: Minimalne kryteria dla narządu wzroku i słuchu w zależności od wykonywanej pracy (1 – pierwszy poziom wymagań; 2 – drugi poziom wymagań; 3 – trzeci poziom wymagań; – wg tabeli nr 1) Widzenie Ostrość Ostrość wzroku do wzroku do przestrzen‐ ne bliży dali Rodzaj pracy Kierowanie pojazdem silnikowym, ustawie o transporcie drogowym podlegające Kierowanie pojazdem samochodowym, podlegające ustawie o transporcie drogowym 1 ‐ wymagane Rozpozna‐ wanie barw wymagane Widzenie zmierzcho‐ we, wrażliwość na olśnienie Ostrość słuchu 1 prawidłowe 1* Pole widzenia (podstawowych) nie 2 ‐ ‐ ‐ 2 prawidłowe 2 Operatorzy wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe) 1 ‐ wymagane ‐ 2 ‐ 2 Obsługa urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych) 3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3 Operatorzy urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania) 1 ‐ wymagane ‐ 2 ‐ 2 Operatorzy podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów 1 2 wymagane ‐ 1 ‐ 2 Operatorzy sprzętu drogowego, budowlanego, robót ziemnych 1 ‐ wymagane wymagane** 2 ‐ 2 22 Monitoring prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli 1 1 ‐ wymagane** 2 ‐ 2 Praca na wysokości > 3m 1*** ‐ wymagane ‐ 1 ‐ 2***** Praca na wysokości ≤ 3m 3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3 Obsługa maszyn w ruchu i innych urządzeń grożących urazem 2 2 wymagane wymagane** 2 ‐ 3 Obsługa maszyn w ruchu, nie grożących urazem (z osłonami, zautomatyzowanych) 3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3 Praca związana z posługiwaniem się bronią 1 ‐ wymagane wymagane 1**** prawidłowe 3***** (podstawowych) * Osoby ubiegające się o pozwolenie do kierowania tramwajem oraz prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E muszą spełniać kryterium słyszalności szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 6 m, a wykonany audiogram tonalny powinien być prawidłowy. U osób już kierujących pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami oraz u osób podlegających badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. ‐ Prawo o ruchu drogowym i art. 39c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym wymagana jest słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie z odległości przynajmniej 3‐4 m. Badanie audiometryczne: 0,5‐2 kHz ubytek słuchu do 20 dB, powyżej 2 kHz do 60 dB. U osób ubiegających kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, T ‐ słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m (dopuszczalna jest korekcja aparatem słuchowym) **gdy jest to niezbędne do bezpiecznej obsługi sprzętu lub zapewnienia bezpieczeństwa innych osób *** dopuszczalne stosowanie korekcji w goglach ochronno‐korekcyjnych lub soczewkami kontaktowymi, jeżeli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania **** ocenione badaniem perymetrycznym *****konieczne obustronne zachowanie słuchu (słyszenie kierunkowe) 23 3. Ocena zdolności do pracy 3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe Osoby, które nie spełniają kryteriów podanych w tabeli 1 i 2, a także osoby u których stwierdzono: ‐ zaburzenia świadomości, równowagi czy choroby przebiegające z drgawkami, w zależności od przebiegu, czasu trwania, częstości występowania, rokowania i odpowiedzi na leczenie ‐ nieleczone zaburzenia oddychania podczas snu (sleep‐apnoea) z objawami upośledzenia czuwania ‐ cukrzyca z dużymi wahaniami poziomu cukru, szczególnie z występującą tendencją do hypoglikemii ‐ uzależnienie od alkoholu, narkotyków czy innych środków wpływających na obniżenie sprawności psychoruchowej ‐ długotrwałe używanie leków upośledzających sprawność psychoruchową ‐ zaburzenia w układzie krążenia ze znaczną niewydolnością układu sercowo‐naczyniowego, niewyrównane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe w spoczynku stale przekraczające 180 mmHg, a rozkurczowe 100 mmHg) ‐ istotne ograniczenie ruchomości czy siły mięśniowej kończyny bądź jej brak, której prawidłowe funkcjonowanie jest niezbędne do bezpiecznego wykonywania pracy ‐ choroby ośrodkowego czy obwodowego układu nerwowego przebiegające z upośledzeniem istotnych funkcji, w szczególności organiczne choroby mózgu i rdzenia kręgowego, upośledzenia funkcji powstałe na skutek urazów mózgowo‐czaszkowych, zaburzenia krążenia mózgowego ‐ znaczne zaburzenia emocjonalne, zaburzenia i choroby psychiczne, również te które występowały w przeszłości, jeżeli nie można z całą pewnością wykluczyć nawrotu choroby 3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe Osoby z zaburzeniami i chorobami wymienionymi w punkcie 3.1, u których spodziewa się poprawy w wyniku zastosowanej terapii czy leczenia. 4. Uwagi dodatkowe W przypadku osób kierujących w ramach obowiązków służbowych pojazdami silnikowymi, do kierowania których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kat B, B1, B+E czy T, a czynność ta nie podlega ustawie o transporcie drogowym oraz osób wykonujących prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej, skierowanie do pracowni psychologicznej wydaje, podobnie jak na inne 24 badania, lekarz wykonujący badanie profilaktyczne. Należy zaznaczyć, że wynik badania nie powinien być przekazywany przez psychologa na formularzu stanowiącym załącznik nr 12 lub nr 13 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy, gdyż orzeczenie wydane według ww. wzoru nie ma nic wspólnego z regulacjami prawnymi dotyczącymi badań profilaktycznych, przeprowadzanych na podstawie Kodeksu pracy. Najczęstszym problemem pojawiającym się w trakcie badania psychologicznego jest brak widzenia przestrzennego, a to z kolei jest powodem wydania przez psychologa orzeczenia o istnieniu psychologicznych przeciwwskazań do pracy. Uzyskane w ten sposób orzeczenie, bez jakichkolwiek informacji o stwierdzonych w badaniu psychologicznym zaburzeniach, dla lekarza profilaktyka stanowi podstawę do wydania zaświadczenia lekarskiego o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na danym stanowisku. Tymczasem izolowane upośledzenie ww. funkcji narządu wzroku, w zależności od wykonywanej pracy (patrz tabela nr 2), nie zawsze jest przeciwwskazaniem do pracy. Wobec powyższego wydaje się celowe, by w orzeczeniu wydanym po przeprowadzonym badaniu psychologicznym wyraźnie opisać wynik badania widzenia przestrzennego, a także widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie. Powyższe pozwoli na podjęcie odpowiedniej decyzji przez lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne i uniknięcie wydania negatywnego zaświadczenia lekarskiego, w przypadkach, gdy warunek widzenia przestrzennego czy widzenia zmierzchowego i prawidłowej wrażliwości na olśnienie nie jest wymagany. Biorąc pod uwagę opisane uwagi, poniżej podano propozycję wzoru skierowania do psychologa i wyniku konsultacji. Należy też dodać, iż psycholog nie powinien również, poza przypadkami wynikającymi ze wskazań psychologicznych, określać terminu następnego badania. 25 Wzór skierowania lekarskiego na badanie psychologiczne Część A wypełnia lekarz .................................................... (pieczęć podmiotu kierującego) .............................. data Skierowanie na konsultacje psychologiczną Na podstawie rozporządzenia MZiOS z dn. 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, po.332 ze zm) kieruję: Pana/Panią .......................................... ur. .......................................... nr PESEL ............................... (imię, nazwisko) (miejsce i data urodzenia) zam. ............................................................................................................................................................ (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) na badanie w celu* - oceny sprawności psychoruchowej - oceny widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie, widzenia stereoskopowego W/w jest zatrudniony(a) na stanowisku ...................................................................................., wymagającym pełnej sprawności psychoruchowej* W ramach obowiązków zawodowych kieruje pojazdem silnikowym, do którego wymagane jest prawo jazdy kat*………….................................................... *- niepotrzebne skreślić …………………………….. (podpis i pieczęć imienna uprawnionego lekarza) Część B- wypełnia psycholog ............................ …………….. (pieczęć podłużna jednostki przeprowadzającej badanie psychologiczne) .............................. (data) Wykonane badanie wykazało: a) widzenie przestrzenne: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane b) widzenie zmierzchowe: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane c) wrażliwość na olśnienie: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane W wyniku przeprowadzonego badania psychologicznego stwierdzono*: 1. brak zaburzeń sprawności psychoruchowej 2. istnienie zaburzeń sprawności psychoruchowej stanowiących przeciwwskazania do pracy na w/w stanowisku z powodu ……………………………………………………………………………………………………… (proszę podać) Proponowany termin badania kontrolnego ………………….. *- niepotrzebne zaznaczyć ………………………………. (podpis i pieczęć imienna uprawnionego psychologa) 26 4.1 Uwagi dotyczące orzecznictwa o zdolności do pracy na wysokości i przy obsłudze maszyn w ruchu w aspekcie chorób układu nerwowego. Warunkami określającymi zdolność do pracy na wysokości i pracy przy obsłudze maszyn w ruchu są: brak zaburzeń świadomości (ilościowych i/lub jakościowych), wydolny układ ruchu, prawidłowa koordynacja ruchów, prawidłowe funkcjonowaniem układu równowagi oraz narządów zmysłu (wzroku, słuchu). Rozpatrując kolejne składowe, determinujące wydolność układu ruchu należy podkreślić, że ostateczna kwalifikacja orzecznicza zależna jest od etiologii, lokalizacji, nasilenia, możliwości terapeutycznych i rokowania, jakie wiążą się ze rozpoznanym schorzeniem/stwierdzonym objawem i zawsze oraz nierozłącznie w kontekście konkretnego stanowiska pracy. Wiele chorób ośrodkowego i/ lub obwodowego układu nerwowego same przez się wykluczają możliwość podjęcia pracy na wysokości, czy przy obsłudze maszyn w ruchu np. choroby zwyrodnieniowe (choroba motoneuronu ruchowego/SLA, złośliwe guzy OUN, choroby pierwotnie mięśniowe (np. dystrofie) etc. Z drugiej strony, niektóre schorzenia układu nerwowego w początkowej fazie mogą mieć skąpoobjawowy obraz kliniczny, łagodny przebieg i nie muszą znacząco ograniczać możliwości zatrudnienia. Typowym przykładem choroby, szczególnie dotyczącej osób młodych jest stwardnienie rozsiane, którego zróżnicowany przebieg nie musi wiązać się z negatywną opinią orzeczniczą. Przykładowo: chory z rzutowo‐remisyjnym przebiegiem SM, pod postacią zaburzeń czucia i przebytym zapaleniem pozagałkowym nerwu wzrokowego z niewielkim, bądź bez deficytu funkcji nerwu wzrokowego może świadczyć pracę. Analogicznie, jednostronne całkowite porażenie zgięcia grzbietowego stopy będące następstwem uszkodzenia części strzałkowej nerwu kulszowego, zwykle jest przeciwwskazaniem do pracy na wysokości, ale z kolei nie wyklucza wyłącznie ręcznej obsługi maszyn w ruchu. W takich sytuacjach wszystko zależy czy pracownik jest w stanie bezpiecznie i skutecznie sprostać wymaganiom, jakie wiążą się z danym stanowiskiem pracy. Warte uwagi, lekarzy sprawujących opiekę profilaktyczną nad pracownikiem jest prawdopodobieństwo spotkania się z przypadkiem chorego, którego osłabienie siły mięśniowej nie jest o podłożu neurogennym, ale miogennym czyli w przebiegu pierwotnej choroby mięśni. Taką chorobą, która swój szczyt zachorowania (poza 5 i 6 dekadą) ma w 2 i 3 dekadzie życia, a więc w okresie największej aktywności zawodowej jest miastenia. Miastenia jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym, której istotą jest zaburzenie przekaźnictwa nerwowo‐mięśniowego, a jej koronnym objawem jest nużliwość mięśni, narastająca pod wpływem przedłużającego się wysiłku, ustępująca/zmniejszająca się po odpoczynku. W indywidualnych przypadkach chorych na miastenię, u których tymektomia lub immunosupresja spowodowała remisję choroby (bez konieczności leczenia lub leczeniem w niewielkich dawkach) można rozważać okresową kwalifikację do pracy z zastrzeżeniem przeciwwskazań do pracy ciężkiej oraz zwiększenia częstotliwości badań profilaktycznych, oczywiście w kontekście konkretnego 27 stanowiska pracy. Poza prawidłową siłą mięśni, napięciem mięśniowym, stabilnością stawów, prawidłową postawą na zdolność wykonywania pracy na wysokości i sprawną obsługę maszyn w ruchu składa się również prawidłowy zakres ruchów, prawidłowa koordynacja ruchów, prawidłowe funkcjonowanie układu równowagi. W większości przypadków zawroty głowy, zaburzenia równowagi są przeciwwskazaniem do pracy na wysokości i obsługi maszyn w ruchu, ale orzeczenie lekarza profilaktyka może być modyfikowane w zależności od etiologii stwierdzanych objawów, ich nasilenia i rokowań na przyszłość. Sztandarowym przykładem mogą być zaburzenia równowagi i w przebiegu ataksji tylnosznurowej, które odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone rokują pomyślnie, również w kontekście orzecznictwa zawodowego, podobnie łagodne położeniowe zawroty głowy (po wykluczeniu organicznego procesu OUN) nie są jednoznaczne z nieodwołalnie negatywną opinią orzeczniczą. Jedną z najczęstszych chorób neurologicznych jest padaczka i może występować w każdym wieku. Choruje na nią średnio od 0,5‐5% populacji, stąd takie rozpoznanie wielokrotnie „stawia” lekarza profilaktyka przed trudnym zadaniem jak zabezpieczyć/chronić chorego przed potencjalnymi zagrożeniami w miejscu pracy, a jak sprawić by nie pogłębiać alienacji badanego w życiu społecznym i zawodowym. Niestety brak wypracowanego konsensusu autorytetów polskich epileptologów, popartym stosownym aktem prawnym sprawia, że padaczka niezależnie od morfologii napadów i przebiegu jest kryterium wykluczającym zatrudnienie na stanowiskach pracy na wysokości i przy obsłudze maszyn w ruchu. W orzekaniu zawodowym u chorych cierpiących na padaczkę należy pamiętać o tym, że padaczka to nie tylko (jak się „utarło” w populacji ogólnej) napady drgawkowe, padaczka to stan chorobowy, przejawiającym się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu pod postacią napadów o zróżnicowanym obrazie klinicznym (napady nieświadomości, napady miokloniczne, atoniczne, napady toniczno‐kloniczne, napady częściowe proste/złożone z objawami ruchowymi, z objawami czuciowymi lub zmysłowymi, z objawami autonomicznymi, z objawami psychicznymi.), o zróżnicowanym zapisie czynności bioelektrycznej mózgu, o zróżnicowanym przebiegu, i zróżnicowanej podatności na leczenie i różnej etiologii. Spośród chorób napadowych bezwzględnym przeciwwskazaniem do pracy na wysokości jest narkolepsja. Jest chorobą rzadką występującą z częstością 0,1%, której początek zachorowania jest zwykle w 2‐3 dekadzie życia, w 50% przypadków o dziedziczeniu autosomalnie dominującym. Charakteryzuje się napadami przymusowego snu, nadmierną sennością w ciągu dnia z towarzyszącą, prawie niedostrzegalną lub występująca bardzo rzadko katapleksją (efektywna utrata napięcia posturalnego), a przebudzeniu mogą towarzyszyć porażenia przysenne. Na uwagę, zasługuje również przemijająca niepamięć całkowita (transient global amnesia), czyli nagła całkowita niepamięć (dnie, tygodnie, lata), trwająca kilka, kilkanaście godzin rzadziej dni, stopniowo ustępująca, często z utrzymywaniem się niepamięci zdarzeń zachodzących w ciągu kilku minut lub 28 godzin ataku. Incydentowi niepamięci towarzyszy lęk, dezorientacja, zachowana jest orientacja co do własnej osoby, zachowane zapamiętywanie zdarzeń bieżących. Przemijająca niepamięć całkowita występuje zwykle u zdrowych (choć często dotyczy osób z nadciśnieniem tętniczym i/lub cukrzycą), w średnim wieku i u starszych. Badania niekontrolowane wskazują na wpływ przemijającego niedokrwienia (zakrętu hipokampa dolno‐przyśrodkowej cz. płata skroniowego), tło padaczkowe i udział migreny w patogenezie. Jednakże, najbardziej faworyzowana jest teoria naczyniowa. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że ataki nawracają u średnio 10‐20% przypadków w ciągu 5 lat, tak, więc postępowanie profilaktyczne z pracownikiem, który przebył przemijającą niepamięć całkowitą, zależne jest od ustalonej etiologii i związanego z nią leczenia. Wśród chorób układu nerwowego jest szereg schorzeń, które pozornie wydają się nie ograniczać możliwości zatrudnienia, jednak różnorodność symptomatologii, przebiegu klinicznego może rodzić trudności orzecznicze. Takim przykładem są bóle głowy, a zwłaszcza migrena (np. postać hemiplegiczna, siatkówkowa, okoporaźna) czy klasterowe bóle głowy i w końcu neuralgia nerwu trójdzielnego, które ze względu na znaczne nasilenie, przebieg i objawy towarzyszące mogą istotnie wpływać na sprawność psychofizyczną pracownika. Ocena kryteriów natury neurologicznej, niezbędnych w orzekaniu o zdolności do pracy na wysokości i przy obsłudze maszyn w ruchu musi opierać się na konsultacji neurologicznej, zawierającej indywidualną, dokładną analizę każdego przypadku, zawierać standardowe elementy badania lekarskiego (badanie podmiotowe, wywiad rodzinny, badanie przedmiotowe, analizę badań diagnostycznych, stosowane w przeszłości i aktualnie leczenie, z oceną jego skuteczności), w odniesieniu do konkretnego, dokładnie scharakteryzowanego stanowiska pracy. Piśmiennictwo • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.) • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami. (DzU z 2004 r. nr 2, poz. 15) • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. nr. 79 poz. 898, ze zmianą z dn. 6 maja 2002r. Dz. U. nr. 68, poz. 630.) 29 • Guidelines for Occupational Medical Examinations; Prophylaxis in Occupational Medicine; DGUV 2007; • Red. Wągrowska‐Koski E.; Orzecznictwo lekarskie o predyspozycjach zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi i pracy na stanowisku kierowcy; Oficyna Wydawnicza Instytut Medycyny Pracy, Łodź, 2005 • Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej. PZWL 1989 • Prusiński A. Zawroty głowy. PZWL 2002 • Jędrzejczak J. Padaczka. Najtrudniejsze są odpowiedzi na proste pytania. Termedia Wyd. Med. 2008 • Prusiński A. Bóle głowy PZWL 1999 • Neurologia Merritta. Lewis P. Rowland. tłumacz. H. Kwieciński, A. Kamińska U&P. wydanie polskie 2004 30 Praca personelu medycznego narażonego na materiał biologiczny Marcin Rybacki 1. Wstęp Pracownicy służby zdrowia, a w szczególności pielęgniarki i lekarze specjalności zabiegowych oraz niższy personel medyczny są jedną z grup zawodowych najbardziej zagrożonych zarażeniem się chorobami, przenoszonymi drogą krwiopochodną. Do patogenów przenoszonych tą drogą należy zaliczyć przede wszystkim wirusy zapalenia wątroby, a także wirusa HIV. Nie można też zapomnieć o ryzyku transmisji patogenów przenoszonych drogą powietrzno‐kropelkową, do których należy między innymi gruźlica. W stosunku do powyższych patogenów, zasady przeprowadzania badań zostały ujęte we „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników”, stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. Z oczywistych względów nie da się wymienić wszystkich chorobotwórczych czynników biologicznych, na które może być narażony w miejscu pracy personel medyczny. Dlatego podczas badań profilaktycznych Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki, w celu ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez szkodliwy czynnik biologiczny do obowiązków pracodawcy należy stosowanie, na warunkach określonych w rozporządzeniu, wszelkich dostępnych środków eliminujących narażenie lub ograniczających stopień tego narażenia. Do ww. działań należy zaliczyć m.in.: ‐ zapewnianie pracownikom odpowiednich środków ochrony zbiorowej lub środków ochrony indywidualnej ‐ zapewnianie warunków bezpiecznego zbierania, przechowywania oraz usuwania odpadów przez pracowników, z zastosowaniem bezpiecznych i oznakowanych pojemników, ‐ zapewnianie pracownikom systematycznego szkolenia, ‐ poinformowanie pracownika o badaniach lekarskich, z których pracownik może skorzystać po ustaniu narażenia. 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań pracowników służby zdrowia narażonych na patogeny przenoszone drogą krwiopochodną i powietrzno – kropelkową (HBV, HCV, HIV, gruźlica) 31 Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe co 2 lata* W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą Wcześniejsze badania okresowe W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania dotychczasowej pracy** W przypadku, gdy pracownik podejrzewa, że zapadł na chorobę, która może mieć charakter choroby zawodowej – np. po przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny * w przypadku izolowanego narażenia na prątki gruźlicy – częstotliwość badań: co 2‐3 lata ** według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Wywiad lekarski W badaniu podmiotowym, oprócz zadania standardowych pytań określonych w karcie badania profilaktycznego, należy dokładnie zebrać wywiad dotyczący przebytych w przeszłości bądź obecnie trwających chorób zakaźnych (w postaci ostrej czy przewlekłej), a także schorzeń przebiegających z upośledzeniem odporności immunologicznej czy innych chorób, w leczeniu których zastosowane leczenie może mieć wpływ na odporność organizmu. Ponadto w karcie badania profilaktycznego powinna się znaleźć informacja dotycząca przebytych szczepień, wykonanych badaniach w trakcie kwalifikacji do szczepień oraz – jeśli było to sprawdzane – odpowiedzi poszczepiennej (np. w przypadku WZW typu B). 2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników ogólne Badanie wstępne badanie dodatkowe: bilirubina, AlAT, inne w zależności od wskazań ogólne Badanie okresowe badanie dodatkowe: bilirubina, AlAT, inne w zależności od wskazań 32 2.2.3 Zalecane badania dodatkowe w ramach badań okresowych Badania w kierunku zakażenia poszczególnymi patogenami: HBV Oznaczenie anty‐HBcT (IgG) – marker przebycia zakażenia w przeszłości; przeciwciała te w klasie IgM występują prawie równocześnie z HBsAg w okresie ostrym choroby, a w klasie IgG utrzymują się przez wiele lat po okresie ostrym choroby Ujemny wynik anty‐HBc T → dalsza diagnostyka nie potrzebna Dodatni wynik anty‐HBc T → wskazane wykonanie badania HBsAg Dodatni wynik HBsAg → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego Dodatni wynik anty‐HBcT, → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia Ujemny wynik HBsAg, dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego ↑ ALT HCV Oznaczenie anty‐HCV ‐ gdy wynik dodatni → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego HIV Oznaczenie anty‐HIV ‐ gdy wynik dodatni → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego 33 TBC RTG klatki piersiowej ‐ podczas badań wstępnych, kolejne zdjęcia w trakcie badań okresowych ‐ w zależności od częstości kontaktu z prątkami gruźlicy 3. Ocena zdolności do pracy 3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe W zależności do wykonywanych czynności zawodowych, niezdolność do pracy należy rozważyć u osób pracujących w narażeniu na materiał zakaźny, u których stwierdza się: ‐ znaczne upośledzenie funkcji układu immunologicznego – po indywidualnej ocenie ryzyka zakażenia i potencjalnych skutkach choroby (np. wywołane terapią lekami immunosupresyjnymi, cytostatykami, radioterapią) ‐ duże zmiany o typie wyprysku na skórze rąk nie poddające się leczeniu, które w znaczny sposób upośledzają funkcję ochronną skóry przed patogenami zakaźnymi oraz utrudniają prawidłowe odkażanie skóry rąk czy używanie rękawiczek ochronnych 3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe 1. Tymczasowe znaczne upośledzenie funkcji układu immunologicznego czy przemijające duże zmiany o typie wyprysku na skórze rąk, które w znaczny sposób upośledzają funkcję ochronną skóry przed patogenami zakaźnymi oraz utrudniają prawidłowe odkażanie skóry rąk czy używanie rękawiczek ochronnych. 2. Zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby) – zakażenie patogenami podanymi w poniższej tabeli: Czynnik chorobotwórczy 1 Prątki gruźlicy 2 Pałeczki duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, inne pałeczki z rodzaju Salmonella i Shigella 3 ‐ patogenne bakterie z rodzaju lub gatunku: * Campylobacter * Enterococcus faecalis * Enterococcus faecium * Escherichia coli ‐ szczepy enteropatogenne (EHEC, EIEC, ETEC) 34 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3.3 * Listeria * Yersinia ‐ patogenne wirusy z rodziny lub gatunku: * Entero * Rota * Noro ‐ patogenne wirusy z rodziny lub gatunku: * Adeno * Coxackie * Echo Wirus opryszczki zwykłej (Herpes simplex typ 1) w okresie ostrego wysiewu zmian chorobowych Wirus ospy wietrznej Wirus półpaśca Bakterie z gatunku: (Streptococcus pyogenes grupa A, C, G) Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) Świerzbowiec (Sarcoptes scabiei) Wirus świnki (Paramyxovirus) Wirus różyczki Wirus odry Wesz ludzka (Pediculus humanus capitis) Wirusy: Grypy (Influenza virus) Paragrypy (Parainfluenza virus) Wirus syncytialny (RSV) Uwagi dodatkowe Wykonanie badań serologicznych musi być uzasadnione i jest uzależnione od uzyskania pisemnej zgody badanego, poinformowanego uprzednio o celu, sposobie wykonania i ewentualnych skutkach badania. Problem możliwości przenoszenia zakażenia między ludźmi jest regulowany Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Osoby podejmujące lub wykonujące prace, w których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby podlegają badaniom do celów sanitarno‐epidemiologicznych. Badania te przeprowadzają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarze wykonujący zadania służby medycyny pracy, tak więc nie rzadko są one częścią badań profilaktycznych. Należy dodać, że wirusy hepatotropowe czy HIV nie figurują na liście czynników chorobotwórczych, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie prac, przy wykonywaniu których możliwe jest przeniesienie zakażenia na inne osoby, a więc zgodnie z literą prawa polskiego nosicielstwo tych wirusów nie upoważnia do odsunięcia od pracy. W przypadku kobiet ciężarnych oraz karmiących zastosowanie ma Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10 września 1996 r. (ze zmianami) w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom, 35 które stanowi akt wykonawczy do artykułu 176. Kodeksu pracy. Integralną częścią tego aktu prawnego jest wykaz prac wzbronionych kobietom (zwany później wykazem prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet). Z jego treści wynika, że nie wolno zatrudniać kobiet w ciąży i w okresie karmienia przy pracach w kontakcie ze szkodliwymi czynnikami biologicznymi, między innymi przy pracach stwarzających ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B czy wirusem HIV. 4. Poradnictwo medyczne Dodatkowym zadaniem służby medycyny pracy w trakcie badań profilaktycznych jest informowanie pracowników o zasadach zmniejszania ryzyka zawodowego, wdrażanie zasad profilaktyki zdrowotnej u pracowników należących do grup szczególnego ryzyka, czy wdrażanie programów promocji zdrowia. Dlatego też warto poinformować pracownika o: ‐ drogach szerzenia się zakażeń (powietrzno‐kropelkową, powietrzno‐pyłową, kontaktową, krwiopochodną) ‐ środkach higieny ‐ środkach ochrony osobistej ‐ dostępnych i zalecanych szczepionkach ‐ postępowaniu w przypadku przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny 5. Obowiązkowe i zalecane szczepienia ochronne dla pracowników służby zdrowia Osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie HBV, a także uczniowie szkół medycznych i studenci wyższych szkół medycznych podlegają obowiązkowemu szczepieniu przeciwko WZW typ B. W przypadku odmowy poddania się temu szczepieniu, fakt ten wraz z podaniem przyczyny powinien być odnotowany w dokumentacji medycznej. Warto też poprosić pracownika o pisemne oświadczenie odmowy poddania się zaproponowanemu przez lekarza szczepieniu. Należy podkreślić, iż nie poddanie się szczepieniu przeciwko WZW typ B nie może skutkować odsunięciem od pracy. Poniżej przedstawiono rekomendacje CDC dotyczące szczepień personelu medycznego Szczepionka Rekomendacje Przeciwko WZW B 3‐krotne podanie IM (w schemacie 0‐1‐6 miesięcy); określenie poziomu anty‐HBs po 1‐2 miesiącach od podania trzeciej dawki Przeciwko grypie Corocznie 36 MMR Dla pracowników, u których brak jest serologicznych dowodów odporności czy dowodów na poddanie się szczepieniu w przeszłości; 2 dawki S.C. w odstępie 4 tygodni Przeciwko ospie wietrznej Dla pracowników, u których brak jest serologicznych dowodów odporności, dowodów na poddanie się szczepieniu czy przebycia ospy wietrznej w przeszłości; 2 dawki S.C. w odstępie 4 tygodni Tężec, błonica, krztusiec Dawka przypominająca Td co 10 lat, u osób uprzednio szczepionych (3‐krotne podanie dawki) w cyklu podstawowym; Jednorazowa dawka Tdap u pracowników < 65 r.ż., eksponowanych na krztusiec Przeciwko meningokokom 1 dawka dla mikrobiologów, stale eksponowanym podczas hodowli N. meningitidis Piśmiennictwo • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.) • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. DzU z 2006 r. nr 133, poz. 939 • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby. DzU z 2006 r. nr 132, poz. 928 • Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz. 1570) • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. DzU z 2005 r. nr 81, poz. 716 • Dyrektywa 90/679/EWG z 26 listopada 1990 r. oraz dyrektywa 2000/54/UE z 18 września 2000 r., dotyczące ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w pracy (siódma szczegółowa dyrektywa w rozumieniu art. 16 dyrektywy 89/391/EWG) 37 • Center for Diseases Control and Prevention, Lipiec 2008, strona internetowa: www.immunize.org • strony internetowe Immunization Action Coalition: www.immunize.org • Guidelines for Occupational Medical Examinations; Prophylaxis in Occupational Medicine; DGUV 2007; 38 Prace związane z obsługą stanowisk wyposażonych w monitory ekranowe Alicja Pas‐Wyroślak Magdalena Lewańska 1. Wstęp Wyniki badań epidemiologicznych jednoznacznie wskazują, że praca na stanowiskach z monitorami ekranowymi nie jest szkodliwa, natomiast jest to praca szczególnie obciążająca narząd wzroku. Uciążliwość tego stanowiska pracy jest również związana z niekorzystnym wpływem wymuszonej pozycji ciała pracownika na jego układ mięśniowo‐szkieletowy. Obowiązek poddawania się badaniom lekarskim osób zatrudnionych na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe jest podobnie jak przy innych stanowiskach pracy regulowany przez „Wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników”, które stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. Ogólne wymagania w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe zostały określone w Kodeksie Pracy i następnie uszczegółowione w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe. Zgodnie z ww. rozporządzeniem, pracodawca jest między innymi obowiązany do: ‐ zapewnienia pracownikom zatrudnionym na stanowiskach z monitorami ekranowymi profilaktycznej opieki zdrowotnej ‐ zapewnienia pracownikom okularów korygujących wzrok, zgodnie z zaleceniem lekarza, jeżeli wyniki badań okulistycznych przeprowadzonych w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej, o której mowa powyżej, wykażą potrzebę ich stosowania podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego. 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe co 4 lata 39 Wcześniejsze badania okresowe W przypadku pojawienia się zaburzeń i chorób, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność do pracy* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze Badanie wstępne Okulistyczna Badanie okresowe Okulistyczna 2.3 Uwagi dotyczące badania lekarskiego Badanie okulistyczne powinno składać się z: • krótkiego wywiadu lekarskiego • badania narządu wzroku Badanie narządu wzroku powinno mieć na celu ocenę następujących parametrów: ‐ ostrości wzroku do bliży (bez i z korekcją) ‐ ostrości wzroku do dali (bez i z korekcją) ‐ rozpoznawanie barw, w przypadku gdy prawidłowe rozpoznawanie barw jest niezbędne do bezpiecznej obsługi sprzętu lub zapewnienia bezpieczeństwa innych osób W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić dodatkowo uwagę na choroby układu ruchu. W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy wykonać wszelkie inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy badania dodatkowe. 3 Ocena zdolności do pracy 3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe W przypadku pracy przy monitorach ekranowych, znaczne trwałe obniżenie ostrości wzroku do bliży (blizny i bielmo rogówki), zaćma, lunetowate pole widzenia (jaskra) czy zmiany zwyrodnieniowe plamki mogą być przyczyną niezdolności do pracy. Niedostateczna ostrość widzenia w przebiegu zmniejszenia przezierności ośrodków optycznych przy pracy przy monitorze ekranowym może bowiem skutkować nadmiernym zmęczeniem narządu wzroku, bólem głowy oraz oczu, nadmiernym łzawieniem oczu i uczuciem pieczenia, wrażeniem migotania czy zamazywania się obrazu. 40 Przeciwwskazaniem do pracy będą też znaczne, uniemożliwiające prace przy monitorze schorzenia układu mięśniowo‐szkieletowego. 3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe Osoby z zaburzeniami i chorobami oczu powodujące czasowe obniżenie sprawności czy funkcji narządu wzroku jak np.: obniżenie ostrości wzroku związane ze stanami zapalnymi oczu czy zmniejszeniem przezierności ośrodków optycznych mogą jedynie otrzymać czasowe ograniczenie zdolności do pracy. Powyższe dotyczy także osób ze schorzeniami układu mięśniowo‐szkieletowego, których stopień zaawansowania rokuje poprawę na skutek zastosowanego leczenia. 4 Uwagi dodatkowe Biorąc pod uwagę, iż jest to stanowisko uciążliwe dla narządu wzroku przy badaniu wstępnym jak i badaniach okresowych należy zwrócić uwagę w badaniu podmiotowym na występowanie przewlekłych chorób oczu takich jak: alergiczne zapalenie spojówek, przewlekłe zapalenie spojówek i brzegów powiek czy zespól suchego oka, których występowanie może nasilać objawy zmęczenia narządu wzroku związane z intensywną pracą wzrokową. W tych przypadkach okulistyczne badanie profilaktyczne może być poszerzone o test Schirmera sprawdzający stopień nawilżenia oka. W przypadku występowania zaburzeń filmu łzowego, jak również objawów dyskomfortu związanego z intensywną pracą wzrokową wskazane jest stosowanie preparatów sztucznych łez. W trakcie badania profilaktycznego lekarz okulista nie jest zobligowany do doboru szkieł korekcyjnych do pracy przy monitorze ekranowym, ani wydania recepty na takie okulary. Wynikiem konsultacji jest jedynie określenie, czy stwierdzone w trakcie badania upośledzenie widzenia jest wskazaniem do stosowania szkieł korekcyjnych do pracy do tej nietypowej odległości ‐ czyli 50‐ 70cm. W przypadku pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe, wymagającej szczególnej sprawności narządu wzroku, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli sprawności psychoruchowej, poziom wymagań co do funkcji narządu wzroku został określony w rozdziale „Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju pracy, sprawności narządów zmysłu”. Warto też wspomnieć, iż praca przy monitorach ekranowych nie jest związana z narażeniem na promieniowanie i pola elektromagnetyczne czy promieniowanie jonizujące o wartościach uznanych za szkodliwe dla zdrowia. Dlatego też bezzasadne jest wykonywanie badań pomocniczych i dodatkowych konsultacji specjalistycznych opisanych dla tego rodzaju narażenia we „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników” w ramach badań 41 przy obsłudze monitorów ekranowych. Należy podkreślić, że zakres badań podany w ww. „Wskazówkach…” dla pola i promieniowania elektromagnetycznego dotyczy tylko osób pracujących w strefach ochronnych. W badaniach profilaktycznych osób zatrudnionych, bądź ubiegających się o zatrudnienie przy obsłudze monitorów ekranowych, szczególną uwagę należy zwrócić na chorych na padaczkę, u których bodźce świetlne mogą prowokować napady. Padaczka związana z nadwrażliwością na światło stanowi najczęstszą postać padaczki odruchowej. Występuje w populacji ogólnej u 1/4000 osób i u ok. 5% wszystkich pacjentów cierpiących na padaczkę. Rozpoznanie padaczki z nadwrażliwością na światło ustala się na podstawie zapisu EEG z wykorzystaniem stymulacji stroboskopowej. Około 90% pacjentów z nadwrażliwością na światło ma napady uogólnione, a nieliczni tylko napady częściowe. U tych ostatnich, nadwrażliwość na światło, wielokrotnie stwierdza się dopiero po odstawieniu leków. W Europie najczęściej monitory telewizyjne stanowią bodziec wyzwalający napad padaczki z nadwrażliwości na światło. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że przy częstotliwości odnawiania obrazu rzędu 50Hz reakcja napadowa występuje u połowy pacjentów cierpiących na padaczkę z nadwrażliwości na światło, natomiast odsetek ten spada do 15% przy częstotliwości 60Hz. Szczególnie groźne są programy telewizyjne, w których wykorzystuje się błyski o częstotliwości 10‐ 20Hz. Chorzy na padaczkę chcący podjąć prace przy obsłudze monitorów ekranowych, poza badaniem przez neurologa, powinni mieć wykonane badanie EEG w celu określenia reakcji na fotostymulację. Reasumując, pacjent cierpiący na padaczkę wymaga szczegółowej analizy, zarówno dotyczącej rodzaju monitora jaki ma obsługiwać, czasu pracy, jak również wnikliwej oceny przez neurologa przebiegu choroby, typu padaczki, zapisu EEG, historii ew. napadów prowokowanych. Należy podkreślić, że niewłaściwe jest machinalne orzekanie u chorych na padaczkę, niezdolności do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych, zwłaszcza monitorów komputera, które przy współcześnie stosowanych technologiach stanowią niewielkie ryzyko prowokacji napadów. Marginalnym problemem w kwalifikacji do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych może być migrena. Oczywiście, migrena nie jest przeciwwskazaniem do pracy przy obsłudze monitorów ekranowych. jednakże, ze względu na jej podatność na fotostymulację, (która bywa czynnikiem wyzwalającym napad), może wymagać zasięgnięcia opinii neurologa w celu ustalenia ewentualnych ograniczeń do pracy na w/w stanowisku. Zalecenie to dotyczy szczególnych przypadków: o ciężkim przebiegu, migren z przedłużającą się aurą, tzw. migreny powikłanej, częstych stanów migrenowych etc. 42 Piśmiennictwo • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.) • Jędrzejczak J. Padaczka. Najtrudniejsze są odpowiedzi na proste pytania. Termedia Wyd. Med. 2008 • Smith P.E.M, Wallace S.J. Padaczka‐kliniczny przewodnik. tłumaczenie Kamiński B. wydanie polskie α‐medica press 2003 • Guberman A, Brubi J. Essential of clinical epilepsy BH 1999 • Wolf P., Gosses R.: Relation of photosensitivity to eplileptic syndromes. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1986,49,1386‐91 • Prusiński A. Bóle głowy PZWL 1999 • Guidelines for Occupational Medical Examinations; Prophylaxis in Occupational Medicine; DGUV 2007; • Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U. Nr 148, poz. 973) 43 Praca w porze nocnej Dorota Klimecka‐Muszyńska Magdalena Lewańska 1. Wstęp W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. wykaz czynników szkodliwych lub uciążliwych nie wyszczególnia pracy w porze nocnej ‐ wymieniona jest jedynie praca zmianowa. Przez pracę zmianową należy rozumieć wykonywanie pracy według ustalonego rozkładu czasu pracy przewidującego zmianę pory wykonywania pracy przez poszczególnych pracowników po upływie określonej liczby godzin, dni lub tygodni. Jest to więc szersze pojęcie, obejmujące również pracę nocną. Zgodnie z Kodeksem Pracy pora nocna obejmuje 8 godzin między godzinami 21.00 a 7.00. Pracownik, którego rozkład czasu pracy obejmuje w każdej dobie co najmniej 3 godziny pracy w porze nocnej, lub którego co najmniej ¼ czasu pracy w okresie rozliczeniowym przypada na porę nocną, jest pracującym w nocy. Czas pracy pracującego w nocy nie może przekraczać 8 godzin na dobę, jeżeli wykonuje prace szczególnie niebezpieczne albo związane z dużym wysiłkiem fizycznym lub umysłowym. Praca zmianowa w tym praca nocna nie wywołuje żadnego specyficznego schorzenia natomiast wspólnie z innymi czynnikami środowiska (zarówno pozazawodowego jak i zawodowego) oraz osobniczo uwarunkowanymi, może sprzyjać wystąpieniu lub nasilać różne stany patologiczne wskutek rozregulowania/desynchronizacji wewnętrznych rytmów biologicznych. Objawy zespołu nietolerancji pracy zmianowej i nocnej to przede wszystkim zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia żołądkowo‐jelitowe, zaburzenia psychoneurotyczne, dolegliwości sercowo‐naczyniowe, a także zaburzenia funkcjonowania społecznego, negatywna postawa wobec pracy zmianowej, obniżenie ogólnej satysfakcji życiowej, nasilenie korzystania z używek, palenia tytoniu, spożywania alkoholu, kawy, leków uspokajających i nasennych. Na tolerancję pracy zmianowej i nocnej mają wpływ także cechy indywidualne pracownika (m.in. wiek, stan zdrowia, staż pracy, cechy behawioralne), sytuacja rodzinna i wsparcie rodziny oraz czynniki wynikające z samej pracy — warunki pracy i system zmianowości. 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań 44 Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe Co 3‐5 lat W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaniem pracy w porze nocnej Wcześniejsze badania okresowe W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości związanych z wystąpieniem schorzenia mogącego stanowić czasowe lub względne przeciwwskazania do wykonywania pracy zmianowej, w tym w szczególności nocnej* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników ogólnolekarskie Badanie wstępne badania pomocnicze‐ w zależności od wskazań ogólnolekarskie Badanie okresowe badania pomocnicze – w zależności od wskazań 2.2.2 Wywiad lekarski W badaniu podmiotowym, oprócz standardowych pytań określonych w formularzu badania profilaktycznego, należy zebrać dokładny wywiad w kierunku przebytego w przeszłości lub czynnego procesu nowotworowego, a w szczególności nowotworu hormonozależnego (zarówno u kobiet jak i mężczyzn). Jest to uzasadnione doniesieniami z ostatnich lat sugerującymi, że praca zmianowa i nocna, zaburzając regulację hormonalną, może być czynnikiem sprzyjającym rozwojowi nowotworów. Zaburzenia rytmu wydzielania melatoniny mogą mieć działanie kancerogenne. Ponadto istotne jest zebranie wywiadu w kierunku istnienia chorób układu sercowo‐naczyniowego, metabolicznych, endokrynologicznych, gastroenterologicznych oraz zadanie pytań o zaburzenia stanu psychicznego i chorób neurologicznych (w tym incydentów utraty przytomności). 45 Należy również zwrócić uwagę na fakt, że kobiety ciężarne zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi (wykaz prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet) nie mogą być zatrudniane w porze nocnej. W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na istnienie: ‐ chorób układu krążenia ‐ zaburzeń i odchylenia w układzie nerwowym i psychicznym, jak zaburzenia nerwicowe ‐ chorób układu pokarmowego, w tym zespołu jelita drażliwego, czynną chorobę wrzodową, zaostrzenia w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit, ‐ cukrzycy – szczególnie insulinozależnej W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy zlecić wszelkie inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy wykonać badania dodatkowe. 3. Ocena zdolności do pracy Przy ocenie braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do pracy nocnej należy uwzględnić aktualny stan zdrowia, w tym istniejące choroby przewlekłe, stopień ich zaawansowania oraz wiek badanego. Orzekając w przypadku osób młodych, mających przed sobą wiele lat pracy zawodowej powinno się rozważyć, czy przy istnieniu np. nie wyrównanej cukrzycy insulinozależnej praca nocna nie spowoduje zwiększenia ryzyka i przyspieszenia tempa powstawania powikłań narządowych, co w konsekwencji może doprowadzić do pogorszenia jakości życia i dalszej możliwości zatrudnienia badanego. Przeciwwskazania zdrowotne do pracy w porze nocnej (długotrwałe lub czasowe) należy rozważyć u osób obciążonych niżej wymienionymi schorzeniami: ‐ cukrzyca insulinozależna z tendencją do hipoglikemii i ketozy, z wysokim poziomem HbA1c ‐ nadciśnienie tętnicze II i III stopnia z powikłaniami narządowymi, nie poddające się leczeniu (z wartościami RR w spoczynku stale powyżej 180/100) ‐ stany lękowe, depresyjne, psychozy oraz nerwice z dużym nasileniem objawów słabo reagujące na leczenie ‐ czynna choroba wrzodowa ‐ zaostrzenie nieswoistych zapaleń jelit oraz zespołu jelita drażliwego ‐ zawał m. sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy ‐ niestabilna choroba niedokrwienna serca ‐ schorzenia układu wydzielania wewnętrznego w fazie dekompensacji ‐ inne przyczyny np. padaczka, przewlekłe zaburzenia snu 46 3.1.Uwagi dodatkowe Kwalifikacja odnośnie zdolności do pracy w nocy zależy od dynamiki procesu chorobowego, w tym powikłań narządowych i efektów leczenia. Przykładowo cukrzyca nie wymagająca podawania insuliny nie stanowi przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w godzinach nocnych. Inaczej powinno orzekać się u pacjentów z cukrzycą typu II wymagającą insulinoterapii. W tym przypadku ciągłe zmiany czasu pracy oraz aktywności fizycznej mogą doprowadzić do istotnych wahań poziomów glikemii (w tym stanów hipoglikemicznych), a co za tym idzie zagrożenia dla zdrowia i trudności w prowadzeniu leczenia. Należy pamiętać o możliwości reagowania zmianą wrażliwości na insulinę (zwiększa się ona w porze nocnej) w wyniku zmiennego rytmu snu i aktywności fizycznej, w związku z tym wzrasta ryzyko hipoglikemii podczas pracy w godzinach nocnych. Praca nocna jest więc możliwa w znacznie ograniczonym stopniu i tylko w przypadku gdy chory na cukrzycę jest świadomy konsekwencji stanów hipoglikemicznych, posiada umiejętność jej przewidywania, a farmakoterapia została dostosowana do zmiennego czasu pracy. Pracownik powinien mieć możliwość skorzystania z dodatkowych przerw na spożycie posiłku lub wykonanie iniekcji insuliny. Osoba taka nie powinna wykonywać pracy w nocy w izolacji od pozostałych pracowników z uwagi na własne bezpieczeństwo w przypadku nagłej hipoglikemii. W orzekaniu o zdolności do pracy w godzinach nocnych, nie można pominąć chorób, których istotą są przewlekłe zaburzenia snu, alkoholizmu, czy w końcu stosowanych leków, potencjalnie obniżających próg drgawkowy, zwłaszcza z wywiadem prowokowanych napadów padaczkowych. Osoby po przebytych zabiegach neurochirurgicznych dotyczących mózgoczaszki, po ciężkich urazach czaszkowo‐mózgowych winni, być grupą wnikliwie analizowaną. Na uwagę zasługują również osoby cierpiące na migrenę, w której zaburzenie naturalnego rytmu czuwania i snu może prowokować napady bólu, Należy jednocześnie stanowczo podkreślić, że migrena nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pracy w godzinach nocnych, jednak w wyjątkowych przypadkach (częste napady migreny, napady z przedłużona aurą, „migreny powikłane”, częste stany migrenowe etc.), ostateczna kwalifikacja do pracy w godzinach nocnych powinna być poprzedzona konsultacją neurologiczną (uwzględniającą postać migreny, przebieg, reakcję na leczenie, czynniki prowokujące‐ stosownie udokumentowane). Praca w godzinach nocnych może negatywnie wpływać na przebieg niektórych chorób układu nerwowego. Koronnym przykładem jest padaczka, w której deprywacja snu jest czynnikiem obniżającym próg drgawkowy, a więc zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia napadu padaczkowego, szczególnie u osób z napadami częściowymi, wtórnie uogólnionymi, a zwłaszcza napadami częściowymi złożonymi (określanymi w starej nomenklaturze napadami skroniowymi) Postępowanie profilaktyczne dotyczące chorych na padaczkę oraz chorych cierpiących na zaburzenia 47 snu powinno być restrykcyjne, bowiem dezorganizacja rytmu dobowego w tej grupie pacjentów istotnie wpływa na przebieg choroby podstawowej. Reasumując, w przypadku osób pracujących w godzinach nocnych, gdy charakter schorzeń stanowi względne przeciwwskazanie do jej wykonywania, należy skrócić okres między badaniami w celu monitorowania stanu zdrowia i obserwacji czy praca zmianowa nie wpływa dekompensująco. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia należy optować za przeniesieniem pracownika na inne stanowisko, gdzie nie występuje praca nocna. Istotne jest również czynne poradnictwo i możliwość zaproponowania przez lekarza programów profilaktycznych celem podniesienia wśród pracowników świadomości, odnośnie radzenia sobie z dolegliwościami i dyskomfortem psychofizycznym występującym często u osób pracujących w rytmie zmianowym. Współpracując z pracodawcą można zaproponować zmianę organizacji systemów zmianowych z możliwością ruchomego czasu pracy, redukcji godzin pracy, oraz unikaniem rozpoczynania pracy w bardzo wczesnych godzinach rannych i kończenia zmiany nocnej bardzo późno. Piśmiennictwo • Majkowski J, Bułachowa L. Padaczka porady dla chorych PZWL 1991 • Jędrzejczak J. Padaczka. Najtrudniejsze są odpowiedzi na proste pytania. Termedia Wyd. Med. 2008 • Smith P.E.M, Wallace S.J. Padaczka‐kliniczny przewodnik. tłumaczenie Kamiński B. wydanie polskie α‐medica press 2003 • Guberman A, Brubi J. Essential of clinical epilepsy BH 1999 • Prusiński A. Bóle głowy PZWL 1999 • Prusiński A. Bezsenność i inne zaburzenia snu • Neurologia Merritta. Lewis P. Rowland. tłumacz. H. Kwieciński, A. Kamińska U&P. wydanie polskie 2004 • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.) 48 Praca w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym Jolanta Walusiak‐Skorupa 1. Wstęp “Wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników”, stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. nie zawierają osobnej rubryki dotyczącej pracy w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym. Określony został jedynie zakres badań profilaktycznych w stosunku do osób pracujących w narażeniu na pył organiczny pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Dlatego też w stosunku do pracowników, którzy w miejscu pracy są narażeni na czynniki alergizujące opracowano schemat badania i postępowania, wykraczający poza wspomniane wskazówki. 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań U pracowników z grup zwiększonego ryzyka alergii zawodowej kalendarz badań okresowych powinien być układany indywidualnie w zależności od: ‐ danych z wywiadu sugerujących obecność czynników predysponujących, np. nadreaktywność oskrzeli, atopowe zapalenie skóry w dzieciństwie itp.; ‐ rodzaju i wielkości ekspozycji; ‐ obecności schorzeń ogólnych, zwłaszcza narządu oddechowego; ‐ wyników badań dodatkowych, zwłaszcza testów alergologicznych. ‐ stażu pracy w narażeniu na alergeny ‐ większość przypadków astmy zawodowej rozwija się w ciągu pierwszych 2 ‐3 lat narażenia. Częstość badań okresowych powinna być zatem największa u pracujących najkrócej – w pierwszych 3 latach nie rzadziej niż co rok, a u osób z grupy ryzyka co 3 – 6 miesięcy. Proponowaną częstość badań profilaktycznych przedstawiono w tabeli 1. 49 Tabela 1 Zalecana częstość badań profilaktycznych u osób zatrudnionych w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym. Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Pierwsze badanie okresowe ‐ po 6‐12 miesiącach Badanie okresowe Przez pierwsze 3 lata pracy badanie co 12 miesięcy, następnie co 3 lata ‐ Pojawienie się objawów wskazujących na chorobę alergiczną tj. wodniste katary, suchy kaszel, duszność, słyszalne świsty, zmiany skórne* Wcześniejsze badania okresowe ‐ W sytuacjach stanowiących czasowe przeciwwskazanie do pracy* ‐ Na prośbę pacjenta, który uważa, że występujące dolegliwości są skutkiem alergii na czynniki zawodowe. * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze Zakres badań profilaktycznych przedstawiono w tabeli 2. Należy zwrócić uwagę, że punktowe testy skórne nie są badaniami obligatoryjnymi, a szczegółowe wskazania do ich wykonania podano w rozdziale 2.2.4.3 . Tabela 2 Zakres badań profilaktycznych u osób zatrudnionych w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym. Badanie wstępne ogólne badanie lekarskie ze zwróceniem uwagi na wywiad w kierunku alergii, układ oddechowy, skórę badania pomocnicze‐ RTG klatki piersiowej i spirometria Badanie okresowe ogólne badanie lekarskie, w zależności od wskazań otolaryngologiczne i dermatologiczne badania pomocnicze ‐ spirometria, w zależności od wskazań testy skórne 50 2.2.2 Badanie podstawowe Badanie podmiotowe Podmiotowe badanie lekarskie powinno każdorazowo obejmować wywiad dotyczący występowania objawów sugerujących chorobę alergiczną dróg oddechowych, spojówek i skóry (nieżyty nosa i spojówek, napadowy suchy kaszel, duszność, “gra w piersiach”, pokrzywka i inne zmiany skórne, świąd skóry). Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na wczesne symptomy choroby alergicznej. I tak, napadowa duszność może być pierwszym objawem astmy oskrzelowej, zwłaszcza u narażonych na alergeny o małej masie cząsteczkowej. Z kolei u pracowników eksponowanych na czynniki o dużej masie cząsteczkowej, pełnoobjawową astmę poprzedza alergiczny nieżyt nosa oraz suchy napadowy kaszel. Ustalenie, czy kaszel jest objawem alergii dróg oddechowych wymaga przeanalizowania czy: ‐ pojawia się bez objawów infekcji, np. gorączki, odkrztuszania ropnej plwociny etc.; ‐ występowanie napadów kaszlu pozostaje w związku czasowym z ekspozycją zawodową; w zależności od rodzaju narażenia zawodowego objawy ze strony układu oddechowego mogą się pojawić natychmiast po rozpoczęciu pracy (alergeny o dużej masie cząsteczkowej), albo w formie izolowanej późnej reakcji alergicznej w 4‐6 godzinie pracy (czynniki chemiczne), co w praktyce oznacza możliwość wystąpienia objawów już po opuszczeniu miejsca pracy; ‐ objawy ustępują w dni wolne od pracy; poprawa stanu pracownika podczas urlopów, zwolnień lekarskich przemawia za zawodową etiologią objawów, należy jednak pamiętać, iż alergii zawodowej wywołanej czynnikami o dużej masie cząsteczkowej zwykle towarzyszy uczulenie na pospolite aeroalergeny, co oznacza, że objawy występują również poza środowiskiem pracy; ‐ wysiłek fizyczny, zimne powietrze prowokują występowanie objawów ze strony układu oddechowego, co wskazuje na istnienie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli; ‐ napad kaszlu ustępuje po zastosowaniu krótkodziałających wziewnych beta2‐mimetyków; ‐ nasilenie objawów ze strony układu oddechowego zmniejsza się po wdrożeniu leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami. W wywiadzie należy uwzględnić dokładny opis stanowiska pracy, związek czasowy pomiędzy ekspozycją zawodową a wystąpieniem objawów, czas trwania ekspozycji przed pojawieniem się objawów, czas dziennej ekspozycji, użycie środków indywidualnej ochrony (np. maski). Badanie przedmiotowe W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na potencjalne objawy alergii ze strony poszczególnych układów/narządów, ewentualnie na czynniki ryzyka tych objawów: 51 ‐ skóra – zmiany skórne o typie pokrzywki, wyprysku, atopowego zapalenia skóry. Warto ocenić istnienie u pacjenta dermatografizmu; ‐ nos – obrzęk, zaczerwienienia lub bladość błon śluzowych, obecność wydzieliny, jej charakter – ropna, śluzowa, wodnista; ‐ oczy – przekrwienie spojówek, łzawienie oczu; ‐ klatka piersiowa – w przypadku podejrzenia alergii dróg oddechowych poszukujemy przede wszystkim objawów obturacji, przy czym należy pamiętać, że przy bardzo dużym ograniczeniu przepływu przez drogi oddechowe świsty nie będą słyszalne, a jedynym objawem osłuchowym będzie wydłużenie fazy wydechowej szmeru pęcherzykowego ze znacznym osłabieniem szmeru; u pacjenta z dusznością należy zwrócić uwagę na wzmożony wysiłek oddechowy; Badania kontrolne Podczas wykonywania badań kontrolnych, czyli wykonywanych u pracowników, w stosunku, do których orzeczono czasową niezdolność do pracy z powodu choroby na czas, co najmniej 30 dni, powinno się zwrócić uwagę, czy przebyta choroba nie została na przykład mylnie rozpoznana jako ostre zapalenie oskrzeli, a w rzeczywistości była zaostrzeniem astmy oskrzelowej. 2.2.3 Badanie uzupełniające W każdym przypadku narażenia na czynniki o działaniu alergizującym, drażniącym oraz na zapylenie należy wykonać badanie spirometryczne, w którym zwracamy uwagę na wartość następujących wskaźników: ‐ FVC (ang. forced vital capacity – natężona pojemność życiowa); ‐ FEV1 (ang. forced expiratory volume in one second – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) ‐ FEV1%VC (wskaźnik Tiffenau, ang. forced expiratory volume in one second % of vital capacity – stosunek FEV1 do pojemności życiowej płuc, wyrażony w procentach). Pomiary wskaźników spirometrycznych są miarodajne, jeżeli spełniają warunek powtarzalności. Tak więc, istnienie jakichkolwiek odchyleń w tym badaniu wymaga powtórzenia badania, w czasie gdy nie ma żadnych klinicznych znamion infekcji. Bardzo przydatne jest również udokumentowanie badaniem spirometrycznym objawów zgłaszanych przez pacjentów, zwłaszcza duszności. Monitorowanie parametrów spirometrycznych ma na celu ujawnienie ewentualnych zaburzeń wentylacji o typie obturacji lub restrykcji, jak również zmiany wskaźnika FEV1. U osób zdrowych fizjologiczny roczny spadek FEV1 wynosi do 30 ml, natomiast u palaczy może sięgać 70 ml, a u niektórych nawet 120 ml. Roczny spadek wartości wskaźnika FEV1 wyższy niż 30 ml wymaga 52 wdrożenia odrębnego procesu diagnostycznego kierunku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), bądź też z astmy przebiegającej pod maską POChP. 2.2.4 Rozszerzone badanie uzupełniające Rozszerzone badanie uzupełniające może dotyczyć zarówno badań wstępnych, jak i badań okresowych pracownika. W badaniu wstępnym konieczna może być ocena czynników ryzyka alergii zawodowej, na podstawie której określimy częstość badań okresowych. Wskazaniem do rozszerzonego badania uzupełniającego w badaniu wstępnym są więc przypadki, kiedy wywiad dotyczący istnienia czynników ryzyka jest niejasny, np. okresowo występujące wodniste katary nigdy nie diagnozowane lub kaszel występujący w związku z wysiłkiem fizycznym. Rozszerzone badanie uzupełniające obejmuje: ‐ test odwracalności skurczu oskrzeli (tzw. próba rozkurczowa); ‐ test oceny nadreaktywności oskrzeli; ‐ testy alergologiczne (punktowe testy skórne lub ocena alergenowoswoistych przeciwciał w surowicy); ‐ testy ekspozycyjne na stanowisku pracy; 2.2.4.1 Test odwracalności skurczu oskrzeli Próbę rozkurczową (test odwracalności skurczu oskrzeli) przeprowadza się dokonując pomiaru FEV1 przed i po upływie 15‐30 min od podania 200 μg salbutamolu droga wziewną. Procent zmiany wylicza się ze wzoru (wg ATS 1993): FEV1 po bronchodilatatorze – FEV1 przed bronchodilatatorem ___________________________________________________ x 100% FEV1 przed bronchodilatatorem Wynik testu uważa się za dodatni, jeśli po podaniu bronchodilatatora procent zmiany FEV1 wyliczony z powyższego wzoru wynosi co najmniej 12%. Wskazania do powyższego badania: ‐ stwierdzenie cech obturacji w badaniu przedmiotowym, ‐ zaburzenia wentylacji o typie obturacji w spirometrii spoczynkowej 53 2.2.4.2 Test nieswoistej nadreaktywności oskrzeli (metacholinowy lub histaminowy) Test histaminowy/metacholinowy należy wykonać pod koniec dnia pracy, po przepracowaniu co najmniej 2 tygodni. Brak nadreaktywności oskrzelowej podczas trwania ekspozycji zawodowej wyklucza istnienie astmy oskrzelowej, ale nie przesądza o braku zespołu astmopodobnego, w którym nadreaktywność nie jest nieodłącznym elementem. Należy pamiętać o tym, że negatywny wynik testu histaminowego, wykonanego po dłuższej przerwie od zaprzestania pracy, nie wyklucza istnienia zawodowej astmy oskrzelowej. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej ATS 1999 (ang. American Thoracic Society ‐ ATS), w zależności od wartości wskaźnika PC20, reaktywność oskrzeli klasyfikuje się w sposób następujący: - >16 mg/ml – prawidłowa reaktywność oskrzeli, - 4,0‐16 mg/ml – wartość graniczna, - 1,0‐4,0 mg/ml – łagodna nadreaktywność oskrzeli (dodatni wynik testu), - <1,0 mg/ml – umiarkowana lub ciężka nadreaktywność oskrzeli. Przeciwwskazania do wykonania testu nieswoistej nadreaktywności oskrzelowej (wg zaleceń ATS): 1. bezwzględne: - ciężkie zaburzenia wentylacji o typie obturacji (FEV1 <50% lub < 1,0 l), - zawał serca lub udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy, - niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, skurczowe >200, rozkurczowe >100 mmHg, - tętniak aorty; 2. względne - umiarkowane zaburzenia wentylacji o typie obturacji (FEV1 <60% lub < 1,5 l), - brak współpracy z pacjentem, - ciąża, - karmienie piersią, - przyjmowanie inhibitorów cholinesterazy. Ocenę nieswoistej nadreaktywności dróg oddechowych należy przeprowadzić w każdym przypadku podejrzenia astmy oskrzelowej/kaszlowego wariantu astmy, tzn.: ‐ wywiadu wskazującego na astmę oskrzelową, ‐ cech obturacji w spirometrii spoczynkowej lub badaniu przedmiotowym. 54 2.2.4.3 Testy alergologiczne U osób narażonych na alergeny w miejscu pracy w ramach badań profilaktycznych możemy przeprowadzić następujące badania alergologiczne: ‐ testy skórne metodą punktową z pospolitymi alergenami środowiska; ‐ testy skórne metodą punktową z alergenami zawodowymi; ‐ oznaczanie w surowicy przeciwciał IgE swoistych dla alergenów zawodowych. Należy dążyć do wykonywania testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska i z alergenami zawodowymi już w ramach badań wstępnych. Wyniki tych testów, odnotowane w dokumentacji lekarskiej, umożliwiałyby zwrócenie większej uwagi na te osoby, obarczone większym ryzykiem astmy zawodowej i w razie potrzeby zróżnicowanie, czy jest to nadwrażliwość nabyta w trakcie pracy zawodowej. Stwierdzenie wyłącznie dodatnich wyników punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska, bez objawów klinicznych choroby alergicznej, nie może być powodem do odsunięcia kogoś od pracy w ekspozycji na alergeny. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko choroby, w takim przypadku należy zwiększyć częstość badań okresowych. Najczęściej nie ma możliwości rutynowego wykonywania badań alergologicznych u wszystkich narażonych, niemniej jednak w pewnych sytuacjach badania te powinny być wykonane. I tak, należy uznać, że wskazaniami do przeprowadzenia testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska podczas badań wstępnych są: • objawy chorób alergicznych nie zdiagnozowane wcześniej, np. sezonowo występujący nieżyt nosa; • objawy sugerujące istnienie nadreaktywności oskrzeli; ‐ podczas badań okresowych • występowanie objawów alergii w środowisku pracy i poza nim. Z kolei wskazaniami do wykonania punktowych testów skórnych z alergenami zawodowymi są: ‐ podczas badań wstępnych • dodatnie wyniki punktowych testów skórnych z pospolitymi alergenami środowiska w przypadku narażenia na alergeny o dużej masie cząsteczkowej; • choroby alergiczne w wywiadzie; • objawy chorób alergicznych nie zdiagnozowane wcześniej; • objawy sugerujące istnienie nadreaktywności oskrzeli w przypadku narażenia na alergeny o dużej masie cząsteczkowej; 55 ‐ podczas badań okresowych • pojawienie się objawów alergii nasilających się w pracy. Dla niektórych alergenów zawodowych dostępne są zestawy do oznaczania alergenowoswoistych przeciwciał IgE w surowicy o wyższej czułości i swoistości niż testy skórne. W przypadku uzyskania wątpliwych wyników oceny skórnej nadwrażliwości należy wykonać oznaczenie IgE w surowicy. 2.2.4.4 Testy ekspozycyjne na stanowisku pracy W przypadku podejrzenia zawodowej alergii układu oddechowego należy przeprowadzić próbę ekspozycyjną na stanowisku pracy z użyciem miernika szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow, PEF). Jest to proste w obsłudze urządzenie pozwalające uzyskanie powtarzalnej oceny szerokości oskrzeli. Nadaje się do badań na każdym stanowisku pracy. Obecnie są dostępne mierniki elektroniczne, pozwalające na ocenę zarówno PEF, jak i FEV1. Pomiar powinien być wykonany w pozycji stojącej z lekko uniesioną głową, po doprowadzeniu wskazówki miernika do pozycji 0. Pozycję miernika w stosunku do twarzy należy określić jako kąt prosty. W każdym punkcie pomiarowym badany wykonuje trzy pomiary w odstępach kilku sekund, przy czym zapisuje się tylko najwyższą wartość z nich. Protokół próby obejmuje trzy etapy: ‐ Etap I (run in) ‐ 1‐3 dni ekspozycji zawodowej; ‐ Etap II ‐ 1‐3 dni ekspozycji zawodowej z zastosowaniem długodziałającego leku beta2‐ mimetycznego (formoterol lub salmeterol); ‐ Etap III ‐ 1‐3 dni ekspozycji zawodowej z użyciem regularnie przyjmowanego placebo. W czasie trwania całej próby pacjent dysponuje szybko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela (rescue medication ‐ tzw. lek ratujący), czyli beta2‐mimetykiem krótkodziałającym. Pomiary PEF wykonuje się co godzinę, z całkowitą przerwą nocną, a dodatkowo w trakcie objawów klinicznych, takich jak kaszel i duszność oraz w czasie ewentualnych przebudzeń. Pacjent przez cały czas badania prowadzi dziennik samoobserwacji, w którym poza wartościami PEF, odnotowuje swoje dolegliwości, oceniając ich nasilenie w skali 0‐5 (0 ‐ brak objawów, 5 – nasilenie odpowiadające najsilniejszym objawom w ostatnich 3 miesiącach) oraz przyjęcie dodatkowych leków, zwłaszcza beta2‐mimetyków. Analiza zanotowanych przez pracownika objawów oraz wyników PEF w trzech kolejnych etapach pozwala na ocenę odpowiedzi dróg oddechowych na inhalację alergenów zawodowych. Wprowadzenie etapu z placebo i z długodziałającym beta2‐mimetykiem oraz przeprowadzenie badania w formie pojedynczej ślepej próby zwiększa obiektywność metody. Ograniczeniem tej metody jest monitorowanie odpowiedzi dróg oddechowych na wszystkie czynniki obecne w 56 środowisku pracy, zarówno te o działaniu alergizującym, jak i drażniącym, a więc niemożność zróżnicowania astmy zawodowej i astmy zaostrzającej się w pracy. 3 Ocena zdolności do pracy Kwestia wydania zaświadczenia o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w narażeniu na silne alergeny osobom z atopią (definiowaną jako obecność przynajmniej jednego dodatniego testu skórnego metodą punktową z powszechnie występującymi alergenami środowiska) jest nadal kontrowersyjna. Jak już wspomniano, wartość predykcyjna dodatnich wyników punktowych testów skórnych w rozwoju alergii zawodowej nie jest wystarczająco wysoka – waha się w granicach 30‐40% ‐ aby zalecać nie dopuszczanie tych osób do nauki zawodu, czy też do pracy, ale na pewno, ze względu na ryzyko wystąpienia choroby alergicznej powinny być one dokładniej i częściej monitorowane. Obecnie uważa się, że wykonywanie testów skórnych powinny służyć identyfikacji osób z chorobami alergicznymi, ale nie należy odsuwać od pracy atopowych pracowników bez żadnych objawów. Osoby takie powinno być oczywiście poinformowane o zwiększonym ryzyku. Niewątpliwie do pracy w narażeniu na silne alergeny nie powinny być dopuszczane osoby z chorobami alergicznymi, z których większość zresztą prezentuje dodatnie odczyny skórne z pospolitymi alergenami środowiska. U chorych na astmę oskrzelową, podejmujących pracę w narażeniu na alergeny przebieg choroby znacznie się pogarsza. Również osoby, u których dopiero w wyniku ekspozycji na alergeny zawodowe rozwija się alergia układu oddechowego powinny być odsuwane od narażenia jak najszybciej. Alergiczny nieżyt nosa, który wyprzedza zwykle pojawienie się astmy oskrzelowej jest wystarczającym powodem do zaprzestania kontynuowania pracy w narażeniu. W przypadku objawów ze strony dolnych dróg oddechowych uważa się, że już pojawienie się zespołu Corrao stanowi wskazanie do odsunięcia od narażenia na alergeny. U osób z dodatnim wynikiem testu ekspozycyjnego oraz nadreaktywnością oskrzelową istnieje duże prawdopodobieństwo istnienia zawodowej astmy oskrzelowej. Osoby takie powinny być natychmiast odsuwane od narażenia. 3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe Długotrwale niezdolne do pracy są osoby, u których stwierdza się: ‐ choroby obturacyjne dróg oddechowych, a w szczególności astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc; ‐ alergiczną chorobę górnych lub dolnych dróg oddechowych wywołaną nadwrażliwością typu I na czynniki obecne w środowisku pracy; 57 ‐ ciężkie choroby układu oddechowego przebiegające ze zniszczeniem struktury płuc i zmniejszeniem powierzchni oddechowej, np. rozedma płuc. 3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku Badania wstępne i okresowe Stany przebiegające z przemijającą nadreaktywnością dróg oddechowych, w których ekspozycja na alergeny może spowodować wystąpienia lub nasilenia dolegliwości ze strony układu oddechowego pod wpływem ekspozycji zawodowej, np. stany po infekcjach dróg oddechowych. 3.3. Warunkowe dopuszczenie do pracy W pewnych sytuacjach należy rozważyć podjęcie dodatkowych działań profilaktycznych i z uwzględnieniem pewnych ograniczeń wyrazić zgodę na podjęcie lub kontynuowanie pracy. Dotyczy to osób, u których: ‐ występuje nieswoista nadreaktywność oskrzeli; ‐ występowały w przeszłości choroby atopowe, ‐ stwierdza się nadwrażliwość na alergeny zawodowe lub pospolite alergeny środowiska dające krzyżową nadwrażliwość na alergeny zawodowe, np. pyłki traw u piekarza lub owoce południowe u pracownika ochrony zdrowia, ‐ przewlekły nieżyt nosa i/lub spojówek U tych osób należy rozważyć możliwość podjęcie lub kontynuowanie pracy przez pracownika pod warunkiem: ‐ odpowiedniej organizacji pracy, np. przesunięcie pracownika na stanowisko związane z mniejszym narażeniem na czynniki alergizujące i drażniące, ‐ stosowania ochron osobistych, ‐ udziału w programie profilaktycznym, ‐ częstszych badaniach okresowych. 4. Uwagi dodatkowe 4.1 Czynniki wpływające na nadreaktywność oskrzeli Kwalifikując pacjenta do testu prowokacji nieswoistej lub swoistej konieczne jest uwzględnienie wpływu czynników zwiększających lub zmniejszających nadreaktywność oskrzeli (Tabela 3). 58 Tabela 3 Czynniki wpływające na reaktywność oskrzeli i czas ich działania. Czynniki wpływające na reaktywność oskrzeli Zmniejszające Czynnik Zwiększające Czas działania Leki Czynnik Ekspozycja na pospolite alergeny środowiska Czas działania 1‐3 tygodnie β2‐mimetyki o krótkim czasie działania 8h Alergeny zawodowe β2‐mimetyki o czasie działania 48 h Infekcja układu oddechowego 24 h Zanieczyszczenia środowiskowe 1 tydzień Dym tytoniowy dane rozbieżne przedłużonym Bronchodilatatory o pośrednim czasie działania np. ipratropium miesiące 3‐6 tygodni Teofilina 24 h szybkodziałająca długodziałająca 48 h 3 dni Leki antyhistaminowe hydroksyzyna, cetyryzyna Glikokortykosteroidy ‐stosowane donosowo w inhalacji ‐doustne ‐w formie depot Leki antyleukotrienowe Środki chemiczne o działaniu drażniącym dni ‐ miesiące 4 dni i 14 dni 3 miesiące 24 h Produkty żywnościowe kawa, herbata, coca‐cola, czekolada 4.2 24 h Zasady wykonywania testów skórnych metodą punktową Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, przy wykonywaniu punktowych testów skórnych (PTS) obowiązują następujące zasady: • testy wykonywane są na wewnętrznej stronie przedramienia, 59 • pierwszy test nakłada się poniżej zgięcia łokciowego, • testy wykonuje się w odległości 2 cm od stawu łokciowego i 3 cm od nadgarstka, • przed wykonaniem testu na skórę nie powinny być stosowane żadne kremy i maści, • w przypadku nie utrzymywania się kropli roztworów alergenów, skórę należy odtłuścić, • do wykonywania testów należy używać wyłącznie komercyjnie dostępnych lancetów, • każdy lancet może być użyty tyko raz • każdorazowo konieczne jest wykonanie testu z kontrolą pozytywną i negatywną • ekstrakty alergenów przechowuje się w temp. 4oC • najpierw nakłada się na skórę wszystkie badane alergeny, a następnie w tej samej kolejności dokonuje się nacięcia lancetami • testy wykonuje się w następującej kolejności: - kontrola negatywna - kontrola pozytywna - alergeny Po 20 min skórę należy odtłuścić roztworem alkoholu i odczytać wyniki testów; za dodatni test uznaje się bąbel o średnicy co najmniej 3 mm powyżej kontroli ujemnej. Nie powinno się wykonywać PTS w następujących sytuacjach: - przyjęcie leku przeciwhistaminowego w ciągu ostatnich 48 h; - zmiany skórne na dużej powierzchni; - pokrzywka (bąbel w kontroli negatywnej pow. 1 mm). 60 5 Schematy postępowania Badanie wstępne Na ryc.1 przedstawiono schemat postępowania w przypadku badań wstępnych osób zatrudnianych do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące. Uzyskanie dodatnich wyników wykonywanych badań dodatkowych najczęściej oznacza konieczność zaliczenia tych pacjentów do grupy ryzyka, niektórych przypadkach – przeciwwskazanie do podjęcia pracy. Ryc.1 Schemat postępowania podczas badań wstępnych osób zatrudnianych do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące. Badanie okresowe Ryciny 2 A i B przedstawiają schematy postępowania stwierdzenia objawów wskazujących na chorobę alergiczną ze strony dróg oddechowych podczas badań okresowych osób narażonych zawodowo na czynniki alergizujące. 61 Ryc. 2A 62 Ryc. 2B Ryc. 2. Schematy postępowania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na chorobę alergiczną ze strony dolnych (Ryc. 2A) i górnych (Ryc. 2B) dróg oddechowych podczas badań okresowych osób narażonych zawodowo na czynniki alergizujące. Stwierdzenie podczas badania profilaktycznego cech atopii lub objawów choroby alergicznej wymaga niejednokrotnie określenie ryzyka wystąpienia związanej z pracą alergii dróg oddechowych. Zestawienie czynników, które należy uwzględnić przy takiej analizie przedstawiono w tabeli 4. 63 Tabela 4 Zestawienie czynników, które należy wziąć pod uwagę przy analizie ryzyka związanych z pracą objawów alergicznych. Ocena uwarunkowań osobniczych Objawy i ich etiologia Nos Nasilenie objawów Objawy Oskrzela Krew Układ immunologiczny Nasilenie objawów Nadreaktywność oskrzeli Cechy zapalenia alergicznego Markery zapalenia Uczulenie Inne czynniki Niealergiczny Sezonowy Całoroczny Zaostrzający się w pracy Zawodowy Łagodne Umiarkowane Ciężkie Niealergiczny Sezonowy Całoroczny Zaostrzający się w pracy Zawodowy Łagodne Umiarkowane Ciężkie Obecna Ryzyko alergii zawodowej Znacznie Niewielkie X X* X X X X X X X X* X X X X X X X Nasilone Eozynofilia IgE całk. > 100 ku/l Atopia Rodzinny wywiad atopowy Uczulenie na alergeny zawodowe Palenie X X X X X X Interakcja Stosowanie środków ochrony osobistej Czas trwania ekspozycji Organizacja ‐ długi pracy ‐krótki Rodzaj i miejsce wykonywanych zadań Czynniki środowiskowe Czynniki Wysoki Poziom drażniące Niski Siła działania Duża alergizującego Mała Czynniki uczulające Wysoki Poziom Niski • istotne dla alergenów zbóż i mąki (piekarze i rolnicy) X X X X X X X X X 64 Piśmiennictwo • Red. Pałczyński C, Kieć‐Świerczyńska M., Walusiak J. Alergologia zawodowa. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź, 2008. • Walusiak J. Alergia IgE‐zależna układu oddechowego o etiologii zawodowej u narażonych na alergeny zbóż i enzymy piekarnicze. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź, 2005. 65 Badania profilaktyczne osób posługujących się bronią Ewa Wągrowska‐Koski 1. Wstęp Ocena predyspozycji zdrowotnych do posługiwania się bronią w ramach czynności zawodowych dotyczy dwóch grup pracowników: ‐ licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej, ‐ inspektorów transportu drogowego Orzekając o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do prac wymagających dodatkowych uprawnień lub wykonywania niektórych czynności należy korzystać często z kilku przepisów prawa, w których zostały określone zasady uzyskiwania uprawnień, ustanowione minimalne normy predyspozycji fizycznych i psychicznych oraz standardy dotyczące sposobu oceny niektórych układów/narządów. W odniesieniu do pracowników ochrony fizycznej są to: Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. nr.114 poz.740, z późn. zmianami) Ustawa z dnia 21 maja 1999r. o broni i amunicji (Dz. U. nr. 53 poz. 549 ze zmianami‐ tekst jednolity Dz. U. nr 52, poz. 525 z 2004r.) oraz wydane na ich podstawie przepisy wykonawcze. Zasady działania Inspekcji Transportu Drogowego, obowiązki i uprawnienia inspektora transportu drogowego określa Ustawa z dn. 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity – Dz. U 2007r. nr 125, poz. 874), a warunki i tryb przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych wydany na tej podstawie odrębny przepis prawa. Do badań profilaktycznych przeprowadzanych dla celów określonych w Kodeksie pracy obu w/w grup zawodowych stosuje się przepisy ustawy Kodeks pracy i wydane na tej podstawie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.) Dla prawidłowej oceny zagrożeń związanych z wykonywaną pracą i oceny zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań zawodowych, które wiążą się m.in. z używaniem broni palnej, konieczna jest znajomość zadań oraz uprawnień, jakie mają pracownicy ochrony fizycznej i inspektorzy transportu drogowego. 66 1. Zawód pracownika ochrony fizycznej staje się w ostatnich latach coraz bardziej popularny w Polsce. W zależności od rodzaju wykonywanych zadań ich uprawnienia są różne. Pracownik ochrony może wykonywać swoje zadania: • w ramach wewnętrznej służby ochrony (czyli uzbrojonych i umundurowanych zespołów pracowników przedsiębiorców lub jednostek organizacyjnych powołanych do ich ochrony) albo • na rzecz przedsiębiorcy, który uzyskał koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie ochrony osób i mienia. Realizacja większości zadań z zakresu ochrony wymaga uzyskania licencji pracownika ochrony fizycznej I lub II stopnia. Licencje wydaje, w formie decyzji administracyjnej, właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby komendant wojewódzki Policji. Ustawa definiuje ochronę osób jako działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa życia, zdrowia i nietykalności osobistej. Ochrona mienia ‐ to działania zapobiegające przestępstwom i wykroczeniom przeciwko mieniu, a także przeciwdziałające powstawaniu szkody wynikającej z tych zdarzeń oraz nie dopuszczające do wstępu osób nieuprawnionych na teren chroniony. Licencjonowany pracownik ochrony przy wykonywaniu zadań w granicach chronionych obiektów i obszarów ma prawo: • ustalić uprawnienia do przebywania na obszarach lub w obiektach chronionych oraz legitymować osoby, w celu ustalenia ich tożsamości, • wezwać osoby nieuprawnione lub zakłócające porządek do opuszczenia chronionego obszaru bądź obiektu, • ująć osoby stwarzające w sposób oczywisty bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego oraz dla chronionego mienia, w celu niezwłocznego oddania ich policji, • stosować środki przymusu bezpośredniego, w zakresie odpowiadającym potrzebom wynikającym z istniejącej sytuacji, w przypadku zagrożenia dóbr powierzonych ochronie lub odparcia ataku na pracownika ochrony. W szczególnych, określonych niżej sytuacjach, pracownik ma prawo do użycia broni: a) w celu odparcia bezpośredniego i bezprawnego zamachu na życie lub zdrowie pracownika ochrony albo innej osoby b) przeciwko osobie, która nie zastosowała się do wezwania natychmiastowego porzucenia broni lub innego niebezpiecznego narzędzia, którego użycie zagrozić może życiu lub zdrowiu pracownika ochrony albo innej osoby, c) przeciwko osobie, która usiłuje bezprawnie, przemocą odebrać broń palną pracownikowi ochrony, 67 d) w celu odparcia gwałtownego bezpośredniego i bezprawnego zamachu na ochraniane osoby, wartości pieniężne oraz inne przedmioty wartościowe lub niebezpieczne. 2. Zadania inspektora transportu drogowego to przede wszystkim działania kontrolne: • dokumentów związanych z wykonywaniem transportu drogowego lub przewozów na potrzeby własne oraz przestrzegania warunków w nich określonych; • ruchu drogowego w zakresie transportu, a w tym stanu technicznego pojazdów; • przestrzegania przepisów dotyczących okresów prowadzenia pojazdu i obowiązkowych przerw oraz czasu odpoczynku kierowcy; • przestrzegania zasad i warunków dotyczących przewozu drogowego towarów niebezpiecznych; • kontrola rodzaju używanego paliwa przez pobranie próbek paliwa ze zbiornika pojazdu mechanicznego. Wykonując swoje zadania inspektor jest między innymi uprawniony do: wstępu do pojazdu, kontroli zainstalowanych w pojeździe urządzeń pomiarowo‐kontrolnych lub tachografu cyfrowego, kontrolowanie masy, nacisków osi i wymiarów pojazdu przy użyciu przyrządu pomiarowego, wstępu na teren przedsiębiorcy, w tym do pomieszczeń, gdzie prowadzi on działalność gospodarczą, w dniach i godzinach, w których jest lub powinna być wykonywana ta działalność. Inspektor ma również prawo, w sytuacjach określonych w ustawie, do: 1) stosowania środków przymusu bezpośredniego; 2) używania broni palnej. Uwzględniając zakres obowiązków i uprawnień pracownika ochrony fizycznej i inspektora transportu drogowego oraz odpowiedzialność wynikającą z charakteru wykonywanych zadań nie ulega wątpliwości, że wymagania zdrowotne wobec obu tych grup zawodowych powinny być wysokie. Pracownicy powinni być świadomi odpowiedzialności wynikającej z zakresu swoich obowiązków i środków, jakie im przysługują. W przypadku wykonywania zadań ochrony osób i mienia ryzyko bezpośredniej konfrontacji z przestępcą jest bardzo duże, z kolei w pracy inspektora transportu drogowego należy liczyć się z różnymi, często niebezpiecznymi reakcjami kontrolowanych kierowców. Najważniejsze cechy osobowości pracownika ochrony to umiejętność logicznego myślenia, brak podatności na emocje, zdolność do działania w stresie, opanowanie, a także sprawność fizyczna. Charakter i okoliczności w jakich wykonują swoje obowiązki zawodowe pracownicy ochrony fizycznej i inspektorzy transportu drogowego upoważnia do uznania, że są to prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej. 68 Zagrożenia dla zdrowia wynikają głównie z niekorzystnych czynników psychospołecznych ‐ stres‐ związany z odpowiedzialnością i koniecznością podejmowania szybkich decyzji, często z narażania życia. Dodatkowym czynnikiem jaki może niekorzystnie wpływać na zdrowie jest praca zmianowa, u ochroniarzy często w porze nocnej. Jednym z warunków wymaganych od osoby ubiegającej się o wydanie licencji jest potwierdzenie, orzeczeniem lekarskim, zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań i czynności odpowiednio do rodzaju i stopnia licencji. Zakres i tryb wykonywania badań określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 marca 1999r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się i posiadających licencję pracownika ochrony fizycznej (Dz. U. nr 30 poz. 299 ze zmianą z dn. 10 sierpnia 2000r. Dz. U. nr. 81 poz. 917) Kandydaci na inspektorów oraz inspektorzy transportu podlegają badaniom określonym w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dn. 7 lutego 2002r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. nr 12, poz. 117). Zakres badań lekarskich i psychologicznych, którym jest obowiązana poddać się osoba ubiegająca się o pozwolenie na broń lub posiadająca pozwolenie na broń, reguluje odrębna podstawa prawna ‐ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. nr. 79 poz. 898, ze zmianą z dn. 6 maja 2002r. Dz. U. nr. 68, poz. 630.) Zastosowanie ma również Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2005r. w sprawie wykazu stanów chorobowych i zaburzeń funkcjonowania psychicznego wykluczających możliwość wydania pozwolenia na broń i rejestracji broni (Dz. U. z 2006r. nr 2, poz. 14). Z w/w przepisów prawa wynika również obowiązek okresowego poddawania się badaniom lekarskim i psychologicznym przeprowadzanym w celu oceny ich zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania czynności zawodowych, które wiążą się m.in. z używaniem broni palnej – w przypadku pracowników ochrony fizycznej co 3 lata, a inspektorów transportu drogowego zgodnie z terminami badań okresowych przeprowadzanych do celów określonych w Kodeksie pracy. W przypadku inspektorów transportu drogowego badania określone w/w przepisem prawa są równorzędne z badaniami, o których mowa w art.229 ustawy Kodeks pracy, natomiast przepis prawa dotyczący badań w celu uzyskania licencji nie wypełnia tego obowiązku. 69 2. Badanie lekarskie 2.1 Częstotliwość badań 2.1.1 Częstotliwość badań licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe Co 3 lata Wcześniejsze badania okresowe W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania pracy* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.1.2 Częstotliwość badań inspektorów transportu drogowego Badanie wstępne Przed podjęciem pracy Badanie okresowe Co 3 lata Wcześniejsze badania okresowe W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami* * według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy 2.2 Schemat badania lekarskiego 2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej 70 okulistyczne, otolaryngologiczne, psychiatryczne i neurologiczne Badanie wstępne badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne okulistyczne, psychiatryczne, w zależności od wskazań neurologiczne, laryngologiczne Badanie okresowe 2.2.2 badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze inspektorów transportu drogowego okulistyczne, badanie psychiatryczne i otolaryngologiczne Badanie wstępne badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne psychiatryczne, okulistyczne i otolaryngologiczne Badanie okresowe badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne 2.3 Uwagi dotyczące badania lekarskiego Zakres badań pracowników ochrony fizycznej powinien obejmować: 1. Badania lekarskie: 1) badanie ogólne stanu zdrowia, w szczególności ocenę układu krążenia i oddechowego oraz ocenę narządu ruchu, 2) badania specjalistyczne: okulistyczne, otolaryngologiczne, psychiatryczne i neurologiczne, 71 3) inne badania specjalistyczne i badania pomocnicze, zlecone przez lekarza przeprowadzającego badanie ogólne stanu zdrowia, 2. Badanie psychologiczne obejmujące w szczególności ocenę poziomu umysłowego, ocenę osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych oraz ocenę poziomu dojrzałości społecznej. Zakres badań inspektorów transportu drogowego powinien obejmować: 1. Badania lekarskie 1) badanie ogólne stanu zdrowia, 2) badania specjalistyczne i pomocnicze, w tym obowiązkowe badanie psychiatryczne, okulistyczne i otolaryngologiczne. 2. Badanie psychologiczne obejmujące w szczególności określenie poziomu rozwoju intelektualnego i opis cech osobowości, z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych, a także określenie poziomu dojrzałości społecznej osoby badanej. 3. Ocena zdolności do pracy Lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników ochrony fizycznej i inspektorów transportu drogowego powinien uwzględnić; • przeciwwskazania wynikające z istniejących przepisów prawa, • ustalić czy w przepisach prawa zostały określone standardy (minimalne wymagania zdrowotne) • czy są możliwe odstępstwa od standardów • sprawność jakich układów/narządów jest istotna dla bezpiecznego wykonywania zadań i wykorzystywania uprawnień (stwierdzenie u osoby badanej istnienie lub brak określonych schorzeń i stopnia ich zaawansowania) Do bezwzględnych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy dla obu grup pracowników wynikających z uprawnieniami do posługiwania się bronią należą: - zaburzenia psychiczne, określone w ustawie z dn. 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego i rozporządzeniu MZ w sprawie wykazu stanów chorobowych i zaburzeń funkcjonowania psychicznego wykluczających możliwość wydania pozwolenia na broń - istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego - uzależnienie od alkoholu lub od substancji psychoaktywnych - niespełnienie określonych przepisem prawa kryteriów dla narządu u wzroku, opisanych w tabeli nr 2 niniejszej monografii w rozdziale „Prace wymagające odpowiedniej sprawności 72 narządów zmysłu w pozycji „Praca związana z posługiwaniem się bronią”. Przy ostrości wzroku każdego oka co najmniej 0,5 korekcja okularowa lub soczewkami kontaktowymi jest dopuszczalne pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji. Przy ostrości wzroku każdego oka poniżej 0,5 dopuszczalna jest korekcja w granicach: ±4,0 Dsph ±2,0 Dcyl; dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. - incydenty utraty przytomności (niezależnie od przyczyny) - ubytek słuchu upośledzający możliwość porozumiewania się (społeczna wydolność słuchu), zaburzenia równowagi. Wobec inspektorów transportu drogowego należy również uwzględnić bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi wynikające z Ustawy z dn. 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005r. nr 108, poz. 908, ze zmianami) i przepisu wykonawczego ‐ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami. (DzU z 2004 r. nr 2, poz. 15) Do kierowania pojazdami silnikowymi wymagana jest sprawność pod względem fizycznym i psychicznym, możliwe jest odstępstwo w przypadku niepełnosprawności fizycznej po uzyskaniu pozytywnej opinii lekarza. Do bezwzględnych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem silnikowym należą: • stwierdzenie w wyniku badania lekarskiego aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu, • niespełnienie określonych przepisem prawa kryteriów dla narządu u wzroku (ostrość wzroku, korekcja, rozpoznawanie barw, pole widzenia, widzenie obuoczne, zmierzchowe, wrażliwość na olśnienie) oraz narządu słuchu i równowagi • incydenty utraty przytomności (niezależnie od przyczyny) Przeciwwskazania względne dla obu grup zawodowych – w zależności od stopnia zaawansowania i dynamiki procesu chorobowego to: • Upośledzenie sprawności układu ruchu • Schorzenia układu sercowo‐naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, choroba wieńcowa z częstymi zaostrzeniami, nadciśnienie tętnicze z powikłaniami narządowymi, • Cukrzyca insulinozależna 73
