Trudny przypadek wewnątrznaczyniowego usunięcia elektrody

PRACE KAZUISTYCZNE
Tomasz JARGIE££O 1
Krzysztof POLESZAK2
Wojciech D¥BROWSKI3
Micha³ GÓRNIK1
Ma³gorzata SZCZERBO-TROJANOWSKA1
Trudny przypadek wewn¹trznaczyniowego
usuniêcia elektrody defibrylatora serca
Complicated case of endovascular defibrilator lead
extraction
Zak³ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med.
Ma³gorzata Szczerbo-Trojanowska
1
Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiñski
2
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz
3
Dodatkowe s³owa kluczowe:
zabiegi wewn¹trznaczyniowe
usuwanie elektrod
stymulacja serca
Additional key words:
endovascular techniques
lead extraction
pacing
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Tomasz Jargie³³o
Zak³ad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii
UM w Lublinie
Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin
tel: 81 7244154; fax: 81 7244800
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Wraz z upowszechnianiem siê stosowania zewnêtrznych systemów antyarytmicznych wzrasta potrzeba
czêstszego usuwania (wymiany) elektrod z jam serca. Nie potrzebne elektrody usuwa siê standardowo (w miarê potrzeb) w pracowniach elektrofizjologii przy u¿yciu ró¿nych nowoczesnych technik. Jednak, gdy dojdzie do
urwania elektrody w ¿yle, jej usuniêcie jest trudniejsze. Najpierw trzeba
elektrodê uchwyciæ w ¿yle i wyci¹gn¹æ
na zewn¹trz, aby potem zastosowaæ
kardiologiczne techniki ekstrakcyjne.
Poni¿ej przedstawiamy opis przypadku udanego usuniêcia urwanej elektrody u 25-letniecgo chorego metodami
radiologii zabiegowej.
Since the last decade, the use of
external pacing systems became very
popular and this means more frequent
need for lead extraction or exchange.
The extraction of "old", indwelling
pacemaker or defibrillator leads is a
standard procedure, done in many
elctrophysiology labs using many
modern techniques. However, when a
lead is torn off, and stays intravenous
- its extraction is difficult. First, it must
be caught endovascular, withdrawn
out of a body and then extracted. Below, we present the case of successful extraction of torn off lead in a 25yearold male by means of interventional radiology endovascular techniques.
Wstêp
Powszechnie uznanym wskazaniem do
usuwania elektrod z jam serca jest ich zaka¿enie, czêsto powik³ane zakrzepic¹ ¿yln¹. Ja³owy proces zapalno-zakrzepowy ¿y³
podobojczykowych lub ramienno-g³owowych nie wymaga z regu³y usuniêcia (wymiany) elektrody. Do wskazañ wzglêdnych
zalicza siê przede wszystkim nieprawid³owe dzia³anie (uszkodzenie) elektrody lub
urz¹dzenia elektrofizjologicznego oraz coraz czêœciej potrzeba zast¹pienia istniej¹cego uk³adu antyarytmicznego nowoczeœniejszym. Pomimo stosowania coraz to
nowszych typów, przewlekle wprowadzone
do ¿y³ i serca elektrody bywaj¹ otoczone
tkank¹ ³¹czn¹ nie tylko na koñcu w miejscu
implantacji w miêœniu serca ale równie¿
wzd³u¿ ca³ego przebiegu. Jeœli dodaæ do tego
³amliwoœæ „starych” elektrod i sk³onnoœæ do
uszkodzeñ w trakcie manipulacji (chwytanie,
poci¹ganie), to oka¿e siê, ¿e ich usuwanie
nie jest ³atwym zadaniem, które dodatkowo
stwarza realne ryzyko powik³añ [1-3].
Historycznie, przez wiele lat jedynymi
metodami usuwania zbêdnych elektrod z
serca by³y przezskórne techniki poci¹gania
(bierne obci¹¿anie) elektrod lub kardiochirurgia. Ostatnie lata, to znacz¹cy wzrost liczby implantowanych zewnêtrznych systemów
antyarytmicznych (nowe technologie, wiêksze potrzeby starszego spo³eczeñstwa).
Dlatego, pojawi³a siê koniecznoœæ rozwoju
technik ma³oinwazyjnego, przezskórnego
(œród¿ylnego) usuwania elektrod np. przy
u¿yciu tn¹cych œluz naczyniowych, specjalnych chwytaków, pêtli i koszyków ekstrakcyjnych. Obecnie, œródnaczyniowe usuwa-
nie elektrod sta³o siê nieod³¹cznym dzia³aniem w ramach specjalnoœci elektrofizjologicznej. Znacznym postêpem w tej dziedzinie by³o wprowadzenie techniki laserowej i
elektroresekcyjnej, gdy specjalne œluzy pod³¹czone do odpowiednich urz¹dzeñ pozwalaj¹ na wycinanie lub koagulowanie bliznowatej tkanki ³¹cznej wokó³ elektrod, co u³atwia ich uwolnienie ze zrostów i usuniêcie
na zewn¹trz [4-8].
Powy¿sze techniki s¹ rutynowo stosowane w kardiologicznych pracowniach stymulatorowych, gdy po odpreparowaniu koñca bli¿szego elektrody mo¿na j¹ uchwyciæ
na zewn¹trz. Jeœli jednak, dojdzie do urwania elektrody i jej pozostania wewn¹trz ¿y³y,
pojawia siê dodatkowa trudnoœæ z jej œródnaczyniowym uchwyceniem i wyprowadzeniem na zewn¹trz. W takich sytuacjach przydatne s¹ techniki radiologii zabiegowej, co
prezentujemy poni¿ej w opisie przypadku.
Opis przypadku
25-letni mê¿czyzna, któremu 6 lat wczeœniej wszczepiono defibrylator z powodu zatrzymania kr¹¿enia w
przebiegu idiopatycznego migotania komór zg³osi³ siê na
wymianê defibrylatora. W trakcie wymiany, po odpreparowaniu elektrody dosz³o do jej uszkodzenia. Przy próbie standardowego usuniêcia elektrody z dostêpu przez
lew¹ ¿y³ê podobojczykow¹, dosz³o do jej urwania z pozostaniem w obrêbie ¿y³y. Wedy zwrócono siê o pomoc
w wyci¹gniêciu elektrody na zewn¹trz metodami radiologii zabiegowej.
Zabieg usuwania elektrody rozpoczêto w znieczuleniu miejscowym z sedacj¹, z nak³ucia prawej ¿y³y udowej w pachwinie. Przez krótk¹ œluzê naczyniow¹ (10F)
wprowadzono do lewej ¿y³y ramienno-g³owowej pêtlê (15
mm, Multi-Snare, PFM) oraz cewnik diagnostyczny typu
Simmons 1 przez który wprowadzono prowadnik hydro-
393
Rycina 1
A - Zdjêcie przegl¹dowe na stole angiograficznym pokazuje po³o¿enie urwanej elektrody zakotwiczonej w prawej komorze serca, wolny koniec elektrody znajduje siê
w lewej ¿yle podobojczykowej; B - Z dostêpu udowego, widoczna jest wprowadzona w okolicê elektrody (lewa ¿y³a ramienno-g³owowa) pêtla ekstrakcyjna i cewnik
diagnostyczny Simmons 1; C - Elektroda uchwycona w pêtlê z prowadnika hydrofilnego w œluzie naczyniowej - próba mobilizacji, uwolnienia elektrody ze zrostów i
przemieszczenia do ¿y³y g³ównej (górnej lub dolnej) okaza³a siê nieskuteczna.
A - Plain x-ray shows the rest of electrode hooked in the right ventricule, the free end of electrode in left subclavian vein; B - Using femoral access the extraction loop and Simmons
I catheter are introduced close to the electrode; C - Electrode caught by the loop, but the try to mobilize the electrode was unsuccessful.
Rycina 2
A - Wstêpna flebografia po nak³uciu lewej ¿y³y szyjnej; B - Uchwycenie pêtl¹ wolnej koñcówki elektrody; C - Elektroda wprowadzona w ca³oœci do œluzy tn¹cej œluzy,
która jest ju¿ wyprowadzona z serca do ¿y³y g³ównej górnej; widoczna do koñca zabiegu pêtla asekuracyjna z dostêpu udowego.
A - Initial flebography from the left jugular access; B - the free end of electrode caught by the loop; C - Electrode introduced to cutting sheath, which is already in the right ventricle.
filny (Terumo). Prowadnik, okrêcony wokó³ elektrody
uchwycono pêtl¹ i wyci¹gniêto na zewnêtrz. Przez oba
koñce prowadnika wprowadzono 70 cm, 6F œluzê naczyniow¹ (Flexor Raabe, Cook Inc.) i tak uchwycon¹ elektrodê próbowano zmobilizowaæ i przeci¹gn¹æ do ¿y³y
g³ównej dolnej. Próba nie powiod³a siê, gdy¿ elektroda
by³a mocno przyroœniêta w ca³ym przebiegu do œcian
lewej ¿y³y ramienno-g³owowej i ¿y³y g³ównej górnej (Rycina 1).
W zwi¹zku z powy¿szym zmieniono koncepcjê zabiegu - chorego znieczulono ogólnie i nak³uto ¿y³ê szyjn¹ po stronie lewej.
Nastêpnie uchwycono elektrodê pêtl¹ 10
394
mm (Multi-Snare, PFM), a woln¹ koñcówkê
elektrody wci¹gniêto do zbrojonej œluzy naczyniowej (55 cm, 7F, - Flexor Raabe, Cook
Inc.) - rycina 2A,B. W trakcie poci¹gania
elektrody dosz³o do jej czêœciowego rozplecenia i wyd³u¿enia, co pozwoli³o na wyci¹gniêcie jej na zewn¹trz. Nastêpnie wyci¹gniêt¹ koñcówkê elektrody zwi¹zano z prowadnikiem pêtli i na to nanizano specjaln¹,
sztywn¹ œluzê tn¹c¹ (70 cm, 10F, BYRD
Dilator Sheath Set, Cook Inc.), któr¹ ruchami obrotowo-posuwistymi, przerywaj¹c zro-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
sty wokó³ elektrody, doprowadzono do prawej komory serca. Nastêpnie poci¹gaj¹c,
wyrwano koñcówkê elektrody z miêœnia serca, a elektrodê wprowadzono w ca³oœci do
œluzy tn¹cej i usuniêto na zewn¹trz (Rycina
2C i Rycina 3).
W trakcie zabiegu nie wyst¹pi³y istotne
powik³ania, jedynie przy opisanych manipulacjach dochodzi³o do okresowych zaburzeñ
rytmu serca w postaci skurczów dodatkowych. Po wybudzeniu i w okresie oko³o zabiegowym chory nie zg³asza³ ¿adnych dole-
T. Jargie³³o i wsp.
przydatne w takich skomplikowanych sytuacjach urwanych elektrod. Wraz z rozpowszechnieniem siê ma³oinwazyjnych zabiegów przez skórnych, czêœciej ni¿ kiedyœ
dochodzi do pozostawienie (zgubienia) ró¿nych cia³ obcych nie tylko w uk³adzie naczyniowym, lecz tak¿e w uk³adzie wyprowadzaj¹cym mocz lub w drogach ¿ó³ciowych.
Daje to w sumie coraz wiêksz¹ iloœæ jak i
ró¿norodnoœæ zabiegów przezskórnego usuwania cia³ obcych w pracowniach radiologii
zabiegowej. Dlatego, pracownie takie powinny dysponowaæ odpowiednim instrumentarium i oczywiœcie wyszkolonym personelem
do tego typu zabiegów [10-12].
Reasumuj¹c, dobra wspó³praca kardiologów specjalizuj¹cych siê w elektrofizjologji serca z radiologami zabiegowymi poprawia wyniki usuwania elektrod z serca w trudnych przypadkach. W ten sposób mo¿na
wydatnie zwiêkszyæ odsetek chorych z prawid³owo zachowanym, sta³ym dostêpem do
leczenia przy u¿yciu zewnêtrznej elektrostymulacji serca.
Rycina 3
Zdjêcie elektrody usuniêtej na zewn¹trz.
The extracted electrode.
gliwoœci zwi¹zanych z zabiegiem. Po 2
dniach wszczepiono choremu nowy systemem defibryluj¹cy.
Dyskusja i wnioski
Przewlek³a obecnoœæ cia³a obcego
(elektrody) w uk³adzie ¿ylnym mo¿e prowadziæ do wielu niekorzystnych zjawisk. Najczêstszym powik³aniem jest wtórna, najczêœciej zakrzepowa niedro¿noœæ ¿y³ przez które elektrody przechodz¹. Rzadziej dochodzi do zwê¿eñ œwiat³a ¿y³ na tle odczynu
w³óknistego. Powa¿nym powik³aniem jest
oczywiœcie zaka¿enie czêsto powik³ane niedro¿noœci¹. Zmiany te sprawiaj¹, ¿e zachodzi koniecznoœæ usuniêcia istniej¹cej elektrody, a wprowadzenie kolejnej, nowej elektrody jest znacznie utrudnione lub wrêcz niemo¿liwe. Nawet jeœli nie dochodzi do powik³añ, a chory ma ju¿ jedn¹ lub kilka nie czynnych elektrod to aby wprowadziæ now¹ nale¿y uczyniæ dla niej miejsce usuwaj¹c poprzednie elektrody [1-4].
Dla wiêkszoœci chorych leczonych elektrostymulacj¹, sta³e po³¹czenie serca z urz¹dzeniem antyarytmicznym stanowi warunek
¿yciowy, dlatego zachowanie dostêpu dla
elektrody lub mo¿liwoœæ jej okresowej wymiany jest rzecz¹ kluczow¹. Praktycznie u
wszystkich chorych zachodzi potrzeba jakiejœ interwencji w zwi¹zku z dzia³aniem
uk³adu antyarytmicznego. Ocenia siê, ¿e u
wiêkszoœci chorych nawet bez powik³añ
trzeba wymieniæ urz¹dzenie stymuluj¹ce w
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
zwi¹zku ze zu¿yciem lub wymian¹ na nowoczeœniejsze. Liczba chorych z powik³aniami jest naturalnie znacznie mniejsza, lecz
powtórne zabiegi s¹ u nich znacznie trudniejsze [4-6].
Wspomniane powy¿ej nowoczesne
urz¹dzenia i systemy ekstrakcyjne takie jak
ró¿ne typy œluz tn¹cych, zestawy laserowe
oraz elektrochirurgiczne systemy dyssekcyjne pozwalaj¹ w wiêkszoœci przypadków na
skuteczne usuwanie nie potrzebnych elektrod, czasami jednak zdarza siê sytuacja,
gdy nie mo¿na ich zastosowaæ [6,7].
Taki przypadek przedstawiono powy¿ej,
gdzie w trakcie standardowego zabiegu usuwania elektrody, dosz³o do jej urwania i
wpadniêcia do ¿y³y podobojczykowej. U czêœci chorych, gdy nie dochodzi do powik³añ
infekcyjnych i zapalno-zakrzepowych
(zw³aszcza w starszym wieku), mo¿na w
takiej sytuacji pozostawiæ urwan¹ elektrodê
i obok lub ze strony przeciwnej wprowadziæ
now¹, zapewniaj¹c prawid³owe leczenie
antyarytmiczne. Jednak u m³odych chorych,
najczêœciej z wrodzonymi zaburzeniami rytmu serca wieloletnie utrzymanie dobrego
dostêpu dla elektroterapii jest bardzo wa¿ne. U tych chorych skuteczne usuniêcie "starej" elektrody ma bezpoœredni wp³yw na ich
dalsze losy [8,9].
Odpowiednie techniki wykorzystywane
w radiologii zabiegowej, stosowane g³ównie
przy usuwaniu innych cia³ obcych z uk³adu
naczyniowego (nie tylko ¿ylnego) s¹ bardzo
Piœmiennictwo
1. Bracke F.A.: The lead extractor's toolbox: a review
of current endovascular pacemaker and ICD lead
extraction techniques. Indian Pacing Electrophysiol.
J. 2003, 3, 101.
2. Bracke F.A., Meijer A., van Gelder B.: Extraction of
pacemaker and implantable cardioverter defibrillator leads: patient and lead characteristics in relation
to the requirement of extraction tools. Pacing Clin.
Electrophysiol. 2002, 25, 1037.
3. Byrd C.L., Wilkoff B.L., Love C.J. et al.: Clinical
study of the laser sheath for lead extraction: the total
experience in the United States. Pacing Clin.
Electrophysiol. 2002, 25, 804.
4. Feldtman R.W.: Intravascular lead extraction using
the excimer laser: pitfalls and tips for success. Semin.
Vasc. Surg. 2008, 21, 54.
5. Gabelmann A., Kramer S., Gorich J.: Percutaneous retrieval of lost or misplaced intravascular objects. Am. J. Roentgenol. 2001, 176, 1509.
6. Kantharia B.K., Kutalek S.P.: Extraction of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator
leads. Curr. Opin. Cardiol. 1999, 14, 44.
7. Klug D., Jarwe M., Messaoudene S.A. et al.: Pacemaker lead extraction with the needle's eye snare
for countertraction via a femoral approach. Pacing
Clin. Electrophysiol. 2002, 25, 1023.
8. Koseoglu K., Parildar M., Oran I., Memis A.: Retrieval of intravascular foreign bodies with goose neck
snare. Eur. J. Radiol. 2004, 49, 281.
9. Kutalek S.P.: Pacemaker and defibrillator lead extraction. Curr. Opin. Cardiol. 2004, 19, 19.
10. Levy T., Walker S., Paul V.: Initial experience in the
extraction of chronically implanted pacemaker leads
using the Excimer laser sheath. Heart 1999,; 82, 101.
11. Manolis A.S., Maounis T.N., Chiladakis J. et al.:
Successful percutaneous extraction of pacemaker
leads with a novel (VascoExtor) pacing lead removal
system. Am. J. Cardiol. 1998, 81, 935.
12. Sochman J., Peregrin J.H.: Potential use of a combined extractor in intravascular procedures.
Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007, 30, 750.
395