KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY I W CZASIE PORODU

KRWAWIENIA / KRWOTOKI
W II POŁOWIE CIĄŻY I W CZASIE
PORODU
Iwona Szymusik
I Klinika Położnictwa i Ginekologii
WUM
Krwawienia w II połowie ciąży
• Zawsze nas stresują!
• Nie wszystkie zagrażają życiu
• Zawsze myśl najpierw o najgorszym, czyli różnicuj
między:
ŁOŻYSKIEM PRZODUJĄCYM a
ŁOŻYSKIEM PRAWIDŁOWO USADOWIONYM
PRZEDWCZEŚNIE ODDZIELAJĄCYM SIĘ
Co najpierw szybko wykluczamy?
- zmiany nowotworowe szyjki macicy
- polip szyjki macicy
- polip doczesnowy
- krwawiąca nadżerka
- pęknięcie żylaka pochwy
WYSTARCZY BADANIE WE WZIERNIKU !
A co trudniej rozpoznać?
- krwawienie z naczyń błądzących
- pęknięcie macicy
- ciąża szyjkowa
- pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
Łożysko przodujące (placenta praevia)
• Łożysko w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą płodu
i związek z ujściem wewnętrznym macicy.
• Epidemiologia: 1/100 do 1/400 porodów (średnio 1:200 po 28
tyg).
• Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania USG po 24 tyg.
ciąży.
• Wcześniejsze rozpoznanie nieuzasadnione ze względu na teorię
migracji łożyska
Łożysko przodujące
Etiologia
•
Przyczyny matczyne
1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie endometrium
2. liczne wieloródki
3. starsze ciężarne
4. wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy
5. cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy
•
Przyczyny ze strony jaja płodowego
1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia
2. duże łożysko
3. wady rozwojowe popłodu
Patomechanizm rozwoju: od razu powstaje w okolicy ujścia zewnętrznego lub początkowo lokalizuje
się normalnie i w trakcie rozwoju dochodzi do ujścia wewnętrznego
Łożysko przodujące
Stopnie przodowania:
• łożysko przodujące centralnie (placenta praevia centralis)
ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko – 10%
• łożysko przodujące częściowo (placenta praevia partialis)
ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko
• łożysko przodujące brzeżnie (placenta praevia marginalis) brzeg
łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia wewnętrznego
• łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska w okolicy ujścia
wewnętrznego
Łożysko przodujące
Rozpoznanie: TYLKO W BADANIU USG!
•
STAWIAJ ROZPOZNANIE PO 24 TYGODNIU CIĄŻY!
•
krwawienie o różnym stopniu nasilenia- pierwsze epizody najczęściej po 28 tyg.
ciąży (28-32tyg) – retrakcja dolnego odcinka podczas skurczu, 90% krwi to krew
ciężarnej
•
część przodująca płodu znajduje się nad wchodem miednicy (35%: płód w
nieprawidłowym położeniu)
•
Jak wiesz, że jest – NIE BADAJ WEWNĘTRZNIE!
•
TYPOWE: krwawienie bez przyczyny, NIEBOLESNE, każde kolejne potencjalnie
bardziej obfite
Łożysko przodujące
Postępowanie:
Zależy od:
• ogólnego stanu ciężarnej !!!
• nasilenia krwawienia
• wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu
• stopnia przodowania łożyska
• obecności czynności skurczowej oraz zaawansowania
porodu
Łożysko przodujące
• Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące
- hospitalizacja – jak długo???
- oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne
jej przetaczanie
- stosowanie tokolizy
• Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu
zagrażającym życiu matki: CIĘCIE CESARSKIE
niezależnie od wieku ciążowego, dojrzałości płodu
oraz jego stanu
Przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo
usadowionego (ablatio placentae praecox)
Definicja:
• Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w czasie
ciąży (>50%), w I lub II okresie porodu (10-15%)
• NAGŁE LUB POWOLNE, NA RÓŻNEJ POWIERZCHNI
Epidemiologia:
• 1/100 do 1/200 porodów (0,8-1,2%)
• większość przypadków po 28 tyg. ciąży
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Etiologia:
Przyczyny bezpośrednie
1. Zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach
miejsca łożyskowego macicy
- zmiany naczyniowe, degeneracyjne, zapalne,
mięśniaki, wady macicy
- nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w naczyniach i ich
rozerwanie się - wydostanie się krwi między płytę
podstawną łożyska a ścianę macicy
- uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie naczyń
łożyskowo-doczesnowych
- ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej
Przedwczesne oddzielenie łożyska
2. Zmiany w objętości macicy:
- nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego
- urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej
- silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności
porodowej
- krótka pępowina (II okres porodu)
Przedwczesne oddzielenie łożyska
3. Inne bezpośrednie:
- działanie jatrogenne- leki naskurczowe
- niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego)
- palenie tytoniu (ryzyko 2x)
- oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży
• Przyczyny pośrednie
1. nadciśnienie w ciąży
2. choroby nerek
3. choroby układu krążenia
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Rozpoznanie:
1. BÓL !!! – najważniejszy do różnicownia!
2. Wzmożone napięcie macicy (do skurczu tężcowego włącznie)
3. Krwawienie – może go nie być!
4. Zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej
- bladość powłok
- lęk i niepokój
- spadek ciśnienia tętniczego aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii
5. Objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Badanie przedmiotowe:
•
•
•
•
WYWIAD i OBJAWY przede wszystkim
mierne krwawienie ciemną krwią (niekoniecznie jest!)
stwierdzenie krwistego płynu owodniowego ???
USG!- obecność krwiaka między ścianą macicy
a powierzchnią matczyną łożyska
• Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf, koagulogram!!!)
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Klasyczna postać to ostry brzuch, więc różnicuj z:
• Pęknięciem macicy
• Pęknięciem śledziony lub innych narządów
• OZWR
• Niedrożnością jelit (martwica krezki)
• Zmianami degeneracyjnymi / skrętem szypuły mięśniaków
• Pęknięciem / skręceniem torbieli jajnika
• Hiperstymulacją czynności skurczowej
A JAK KRWAWI TO Z ŁOŻYSKIEM PRZODUJĄCYM!
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Następstwa:
• ze strony matki
1. wstrząs hipowolemiczny (Krwawienie z drobnych naczyń matczynych)
2. zaburzenia krzepliwości krwi – hipofibrynogenemia / afibrynogenemia (zużycie czynników
krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe)
3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) - uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy
krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie krwawienia
•
ze strony płodu - stan uzależniony jest od wielkości oddzielonej powierzchni
łożyska i szybkości procesu (zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie transportu
łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)
1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy)
2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność płodów 30-60%)
Przedwczesne oddzielenie łożyska
STOPNIE ODDZIELENIA:
• 0 – 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy
• I – 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez zagrożenia
stanu płodu i kobiety
• II – 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów wstrząsu u
kobiety
• III – 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból,
niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30% rozwija
się koagulopatia
• Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!)
• Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR
• Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie operacyjne
Łożysko przodujące
Wywiad
Łożysko przedwcześnie oddzielone
Ból
brak
silny, często w miejscu oddzielenia
łożyska
Krwawienie
zawsze na zewnątrz, powtarzające się
krwawienia,
występuje lub nie
Napięcie
macicy
prawidłowe (rzadko wzmożone)
wzmożone zawsze
Badanie zewn.
-palpacja części płodu możliwa
-część przodująca nie ustalona w miednicy
-często położenie skośne lub poprzeczne
-zwykle niemożliwe bad. zewn.(napięta
macica)
-główka często ustalona we wchodzie
Wstrząs
stan pacjentki odpowiada nasileniu
krwawienia i ilości utraconej krwi
obj wstrząsu niewspółmierne do
krwawienia na zewnątrz
FHR
nie zmieniona
zaburzenie czynności lub brak FHR
Choroby
matki
zwykle brak
często: NT, ch.nerek
Wywiad
położniczy
Poronienia, zabiegi, cięcie cesarskie
zwykle brak
Koagulopatie
Nie
Tak
Krwawienia w trakcie porodu
Najczęstsze przyczyny poza dwoma omówionymi:
•
•
•
•
•
Urazy szyjki macicy, pochwy, sromu i krocza
Nieprawidłowe oddzielanie i wydalanie łożyska
Niedowład macicy - atonia
Zaburzenia krzepliwości krwi
Pęknięcie (blizny!) i wynicowanie macicy
KRWOTOK POPORODOWY: utrata >500ml po PSN lub
>1000ml po CC w ciągu 24h od porodu (def. WHO)
Krwotok poporodowy
ETIOLOGIA: JAK ZAPAMIĘTAĆ?
4xT
TONE
THROMBIN
TISSUE
TRAUMA
HELLP, DIC, PE
ale też małopłytkowość i
skazy naczyniowe
Pęknięcie macicy
•
Całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian podczas ciąży, porodu
lub połogu (0,8%)
•
Samoistne – bardzo rzadko
•
Objawy: NAGŁY SILNY BÓL, krwawienie – widoczne zwykle dopiero po
porodzie, zaburzenia FHR!
•
Najczęściej w bliźnie: zwykle niekompletne, rzadko krwotok
Bezpośrednie przyczyny:
• Niewspółmierność porodowa (nieprawidłowa budowa miednicy kostnej,
duży płód)
• Nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu
• Jatrogenne: zabiegi położnicze, stymulacja czynności skurczowej
Pęknięcie macicy
U kogo większe ryzyko?
•
•
•
•
Stan po cięciu cesarskim
Stan po wyłuszczeniu mięśniaków
Stan po szyciu przebicia macicy
Wady rozwojowe - ew. po operacji wad np.
sposobem Strassmana
• Wieloródki
• Nieprawidłowa stymulacja naskurczowa
Obrażenia kanału rodnego
Pęknięcie szyjki macicy
• Czynniki predysponujące: przewlekłe stany zapalne,
blizny pooperacyjne, szyjki przerośnięte, szyjki
obrzęknięte
•
•
•
•
•
Przyczyny bezpośrednie:
silne skurcze
przedwczesne parcie
duży płód, ułożenia odgięciowe
zabiegi położnicze (kleszcze)
Obrażenia kanału rodnego
Pęknięcia krocza
Czynniki predysponujące:
- Budowa krocza: wysokie krocze, blizny
Przyczyny bezpośrednie:
- szybki poród
- duży płód, nieprawidłowe ułożenie
- nieprawidłowa budowa miednicy
- błędna technika wytaczania główki i barków
Pęknięcia pochwy i sromu
Czynniki predysponujące:
- wady wrodzone (przegrody, zwężenia)
-stany zapalne, blizny
Przyczyny bezpośrednie:
- szybki poród
- duży płód
- zabiegi położnicze
Pęknięcie krocza
• I° - uszkodzenie skóry krocza i błony śluzowej tylnej ściany
pochwy na dł 1-2 cm
• II° - uszkodzenie skóry, śluzówki i mięśni dna miednicy
mogące dochodzić do zwieracza zewnętrznego odbytu
• III°- I+II oraz uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu
• ze śluzówką odbytu: IV° wg niektórych źródeł
Zaburzenia oddzielania i wydalania
łożyska
Przyczyny:
• organiczne (nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja): wady macicy,
mięśniaki, blizny, zmiany zapalne i pozapalne endometrium
• czynnościowe (osłabienie czynności skurczowej): niedorozwój
macicy, ciąża wielopłodowa, duży płód, poród przedłużony, pełny
pęcherz moczowy
• łożyskowe - nieprawidłowe: grubość, kształt, stopień dojrzałości
(oddzielanie: między warstwą zbitą a gąbczastą doczesnej)
Zaburzenia oddzielania i wydalania
łożyska – postępowanie:
•
•
•
•
•
•
•
Środki naskurczowe dożylnie
Cewnikowanie pęcherza moczowego
Masaż macicy
Chwyt Credego bez znieczulenia
Chwyt Credego w znieczuleniu ogólnym
Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska
Profilaktyka przeciwwstrząsowa!
Nieprawidłowy kontakt łożyska ze
ścianą macicy
•
•
•
•
Łożysko przylegające - placenta adherens
Łożysko wrośnięte - placenta increta
Łożysko przerośnięte - placenta percreta
Łożysko uwięźnięte - placenta incarcerata
Atonia (niedowład) macicy
Stan ograniczonej zdolności macicy do skurczów i retrakcji
Przyczyny:
• Atonia w wywiadzie!
• Wielorództwo
• Ciąża wielopłodowa
• Wielowodzie
• Duży płód
• Blizny po operacjach
• Zmiany biochemiczne w wyniku wyczerpania w porodzie przedłużonym
• Stosowanie dużych ilości środków naskurczowych
• Zaburzenia czynności skurczowej podczas porodu
• Wady rozwojowe macicy
• Przebyte stany zapalne macicy
Atonia (niedowład) macicy
OBJAWY
• Obfity krwotok
• Macica miękka,wiotka
• Wstrząs hypowolemiczny
Atonia macicy - postępowanie
• Przede wszystkim wywołać skurcz macicy
Oddzielić i wydalić łożysko
Środki naskurczowe
- Oksytocyna
- Methergina
- Prostaglandyny: dinoprost im, mizoprostol (600mcg pr)
- Karbetocyna (Pabal 100mcg iv)
Masaż macicy
Kontrola instrumentalna jamy macicy
UWAGA: LECZENIE WSTRZĄSU i ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA: UZUPEŁNIENIE
ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO, ME, FFP, KKP, krioprecypitat, koncentrat zespołu
protrombiny (PCC), rFVII, inhibitory fibrynolizy: kwas traneksamowy
•
Leczenie operacyjne
Algorytm postępowania
HAEMOSTASIS
HELP
SUB/TOTAL
hysterectomy
INTERVENTIONAL
radiology
ASSESS
SYSTEMIC
ETIOLOGY,
ECBOLICS,
ENSURE blood
SHIFT to theatre
(CHWYT HAMILTONA)
availability
pelvic
devascularization
APPLY
compression sutures
MASSAGE
OXYTOCIN etc.
TAMPONADE
TAMPONADA: zawsze spróbuj przed operacją
- Chwyt dwuręczny Hamiltona
- Tamponada balonowa (balon Bakri, sonda Sengstakena-Blakemore’a, Foley!!!
Szew B-Lynch
HISTEREKTOMIA: RATUJE ŻYCIE, ALE UBEZPŁADNIA PACJENTKĘ – OSTATECZNOŚĆ!