Upoważnienie WIOR

………………………………..
……………………………………..
(nazwa firmy)
(miejscowość i data)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany:
………………………………………….. – Właściciel firmy
działający w imieniu i na rzecz firmy…………………………………………………………
wpisanej do rejestru Przedsiębiorców pod nr KRS …………………………….przez
Sąd Rejonowy…………………. .. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
oświadczamy w imieniu reprezentowanej przez siebie osoby prawnej, że upoważniamy:
1.
2.
3.
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Pracowników firmy A.C.MA-AN, Ul.Kwiatkowskiego 60/119 81-127 Gdynia do
reprezentowania firmy …………………………………………………………….. przed
Wojewódzkim Inspektorem Ochrony Roślin i Nasiennictwa w sprawach dotyczących
granicznej kontroli fitosanitarnej naszych ładunków.
Pełnomocnictwo ma charakter*:
1. Terminowy do dnia…………………
2. Stały - bezterminowy
Niniejsze pełnomocnictwo nie upoważnia do udzielania dalszych pełnomocnictw.
……………………………………………
(czytelny podpis upoważniających)
Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia
……………………………………….
(data i podpis)
Potwierdzenie dokonania wpłaty (przelew bankowy/ dowód wpłaty gotówką) tytułem
„Opłata skarbowa od upoważnienia dla firmy MA-AN” w kwocie 34 PLN przekazanej na
konto Urzędu Miasta w Gdyni
Tytułem: Opłata skarbowa za udzielenie upoważnienia firmie MA-AN dla WIORIN
Urząd Miasta Gdynia nr konta: 36 1440 1026 0000 0000 0033 4995/ BANK NORDEA
POLSKA S.A. I/O/GDYNIA
81-382 Gdynia, Aleja Marszałka Piłsudskiego 52/54