………………………………………………………… nazwa jednostki organizacyjnej ………………………………………………………… Lokalny Administrator Bezpieczeństwa Informacji Ewidencja osób zatrudnionych przy przetwarzaniu danych osobowych Imię i nazwisko użytkownika Nr wydanego upoważnienia Nr identyfikatora w systemie informatycznym Data wydania upoważnienia Data cofnięcia upoważnienia Czas obowiązywania Nazwa zbioru/bazy danych osobowych