oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych

KARTA ZGŁOSZENIA ZESPOŁU NA I ETAP KWALIFIKACJI DO KONKURSU
„SZTUKI MILITARNE”
Kategoria Turniej Grup Scenicznych*
1. Instytucja delegująca (dokładna nazwa, adres z kodem pocztowym, nr tel./ e-mail)
2. Grupa wiekowa: od 10 do 16 lat, powyżej 16 lat *
3. Po zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu zgłaszam udział:
1) Nazwa
zespołu ………………………………………………………………….…………………
1) Tytuł spektakl
.…...……….…………………………………………………………………………
2)
Autor scenariusza
…..……………………………………………………………………………………
3)
Autor (autorzy)
tekstów …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
4) Autor (autorzy) muzyki (oprac. muz.)……………………………………….....
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
5) Reżyseria
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
6) Scenografia
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
7) Choreografia ………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………
4. Czas
spektaklu
………….…,
przygotowania
sceny
…………….,
demontażu ……………………………………………………………………………………
1
5. Potrzeby techniczne …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Liczba
członków
zespołu
……………,
w
tym
kobiet
…………..,
mężczyzn …………………………………………………………………………………………
………
Imię, nazwisko, tel. kom. instruktora/kierownika zespołu …………………………………………
………………………………..
………..…………..
( miejscowość i data)
(podpis)
*) kartę wypełniać drukowanymi literami,
*) podkreślić właściwe
*) zależnie od kategorii
2
KARTA ZGŁOSZENIA ZESPOŁU NA I ETAP KWALIFIKACJI DO KONKURSU
„SZTUKI MILITARNE”
Konkurs „Piosenka Żołnierska” *
1. Imię i nazwisko wykonawcy/nazwa zespołu
……………..…………………………………………………………………………………….
2. Grupa wiekowa: od 10 do 16 lat, powyżej 16 lat *
3. Po zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu zgłaszam udział w kategorii:



ZESPÓŁ WOKALNY
SOLISTA
RECITAL*
4. Utwory przygotowane na Konkurs (podać tytuł utworu, imię i nazwisko autora/autorów
tekstu muzyki, aranżera*)
1) ….………………
……………………………………………………………………………………………..
2) ….…………………………………………………………………………………………
………………
3) ……………………………………………………………………………………………
………………….
…………………………………………………………………………………………...
5. Czas trwania prezentacji/spektaklu …………………………………………………………..
6. Rodzaj akompaniamentu: własny, nagranie, zespół akompaniujący na żywo *);
Skład zespołu (imię i nazwisko):
1) ………………………………….................................................. instrument ……………………….
2) …………………………………………………………………… instrument ………………………
3) …………………………………………………………………… instrument ………………………
4) …………………………………………………………………… instrument ………………………
5) …………………………………………………………………… instrument ………………………
7. Potrzeby
techniczne …………………………………………………….……………………………...…
………..……
………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………….
8. Instytucja delegująca (dokładna nazwa, adres z kodem pocztowym, nr tel/ e-mail)*)
3
…………………………………………………………………………………………..…………
9. Imię, nazwisko, tel. kom. instruktora (opiekuna)
…………………………………………………………………………………….……………….
………………………………..
………..…………..
( miejscowość, data)
(podpis)
*) kartę wypełniać drukowanymi literami,
*) podkreślić właściwe
*) zależnie od kategorii
4
KARTA ZGŁOSZENIA ZESPOŁU NA I ETAP KWALIFIKACJI DO KONKURSU
„SZTUKI MILITARNE”
Konkurs „Sztuki Militarne”*
1. Imię i nazwisko wykonawcy/nazwa zespołu
…………………..…………………………………………………………………………………….
2. Grupa wiekowa: od 10 do 16 lat, powyżej 16 lat *
3. Po zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu zgłaszam udział w kategorii:




TURNIEJ RECYTATORSKI
TURNIEJ „WYWIEDZIONE ZE SŁOWA” (tylko kategoria powyżej 16 lat)
TURNIEJ POEZJI ŚPIEWANEJ (tylko kategoria powyżej 16 lat)
TURNIEJ TEATRÓW JEDNEGO AKTORA*)
4. Utwory przygotowane na Konkurs (podać tytuł utworu/spektaklu, imię i nazwisko
autora/autorów tekstu, muzyki, tłumaczenia, reżysera, scenografa *)
1) ….……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
2) ….………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
3) ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
5. Czas trwania prezentacji/spektaklu …………………………………………………………...…
6. Rodzaj akompaniamentu: własny, nagranie, zespół akompaniujący na żywo *);
Skład zespołu (imię i nazwisko):
1) ………………………………….................................................. instrument ………………
2) …………………………………………………………………… instrument ………………
3) …………………………………………………………………… instrument ………………
4) …………………………………………………………………… instrument ………………
5) …………………………………………………………………… instrument ………………
7. Potrzeby techniczne ……………………………….……………………………...…………..……
……………………………………………………………………………………………………….…
.
8. Instytucja delegująca (dokładna nazwa, adres z kodem pocztowym, nr tel/ e-mail)*)
……………………………………………………………………………………………..…………
5
9. Imię, nazwisko, tel. kom. instruktora (opiekuna)
………………………………….……………….
………………………………..
………..…………..
( miejscowość, data)
(podpis)
*) kartę wypełniać drukowanymi literami,
*) podkreślić właściwe
*) zależnie od kategorii
6
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Wyrażam
zgodę
na
udział
mojego
syna/córki
………………………………………………………………..w
Konkursie
„Manewry
sceniczne Wojska Polskiego 2015”, który odbędzie się w dniach …………………………………
w ……………………………………………………………………. organizowanego przez ……………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Zobowiązuję się do zapewnienia jego/jej bezpieczeństwa w drodze pomiędzy miejscem
wyjazdu/przyjazdu na/z Konkursu a domem.
3. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w imprezie.
4. Wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie
trwania Konkursu.
5. Zobowiązuję się do natychmiastowego odebrania z Konkursu mojego dziecka w przypadku
znalezienia bądź zażywania niedozwolonych substancji (narkotyki, alkohol, papierosy) oraz gdy
zachowanie dziecka zagraża zdrowiu lub życiu jego bądź innych uczestników Konkursu.
6. Wyrażam zgodę na konsultację lekarską oraz na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych
zabiegów medycznych lub operacji w stanach zagrażających zdrowiu lub życiu mojego dziecka.
Oświadczenie o stanie zdrowia dziecka
W przypadku przyjmowania stale przez dziecko leków i konieczności podawania ich również
podczas Konkursu, rodzic / opiekun prawny zobowiązany jest do przekazania takiej informacji
instruktorowi/ kierownikowi Klubu. Rodzic / opiekun prawny udziela pisemnej zgody na podanie leków
wraz z instrukcją, w jaki sposób należy podać lek. Podpisany lek (imieniem i nazwiskiem dziecka)
wraz z instrukcją podawania leku podaje opiekunowi (organizatorowi Konkursu).
Dzieci nie przechowują przy sobie żadnych leków. Leki na chorobę lokomocyjną rodzic /
opiekun prawny przed podróżą podaje dziecku w domu, na drogę powrotną przekazuje lek opiekunowi
(organizatorowi Konkursu) i pisemną zgodę na podanie leku.
L.p.
imię i nazwisko
uczestnika
konkursu
Czy dziecko ma
chorobę
lokomocyjną
Czy jest uczulone i
na co?
Czy przyjmuje stale
jakieś leki?
Podpis
rodzica
………………………………………..
miejscowość i data
……………………………………
podpis rodzica/opiekuna prawnego
…………………………………….
podpis opiekuna - organizatora Konkursu
7
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałe(am) się z Regulaminem
„MANEWRY SCENICZNE WP - 2015” („Sztuki Militarne”) i wyrażam zgodę na:
Konkursu
1. Nieodpłatne przeniesienie na rzecz Organizatora prawa do artystycznych wykonań.
2. Przeniesienie praw, o których mowa w pkt. 1 obejmuje następujące pola eksploatacji:
a) utrwalenie za pomocą systemu zapisu obrazu i dźwięku w formie analogowej
i cyfrowej, w szczególności na taśmie filmowej, wideokasecie, nagranie na płycie
kompaktowej i DVD,
b) utrwalenie za pomocą fotografii cyfrowej i analogowej,
c) zwielokrotnienie utrwalonego artystycznego wykonania za pomocą analogowego i
cyfrowego zapisu, w szczególności na taśmie filmowej, wideokasecie, nagranie na
płycie kompaktowej i DVD,
d) umieszczenie zapisu artystycznych wykonań na stronie internetowej,
e) niekomercyjne publiczne odtworzenie w celach promocyjnych,
f) nadawanie za pomocą satelity.
3. Fotografowanie i filmowanie swoich występów oraz na publikacje wszelkich utrwalonych w
ten sposób materiałów w określony przez Organizatora Konkursu sposób.
4. Wykorzystanie przez Organizatora Konkursu na zasadzie wyłączności swojego
wizerunku, utrwalonego podczas prób i koncertu na fotografiach oraz zapisach wideo.
5. Przekazanie
Organizatorowi
nieograniczonych,
pod
względem
czasowym
i terytorialnym, autorskich praw majątkowych w zakresie wykorzystania wizerunku w
całości i we fragmentach, na ww. polach eksploatacji oraz na wykorzystywanie przez
Organizatora autorskich praw zależnych do form, na których utrwalono wizerunek, z
prawem przenoszenia tego prawa na osoby trzecie.
Jednoczenie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. 2014, poz. 1182 j.t) do celów związanych bezpośrednio
z
Konkursem i jego promocją.
Imię, nazwisko wykonawcy (opiekuna prawnego)
1.
Podpis
2.
3.
4.
……………………………………
miejscowość i data
…………………………………………….
potwierdzenie przez jednostkę delegującą
8
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałe(am) się z Regulaminem Konkursu
„Manewry Sceniczne WP – 2015” („Piosenka żołnierska”) i wyrażam zgodę na:
1. Nieodpłatne przeniesienie na rzecz Organizatora prawa do artystycznych
wykonań.
2. Przeniesienie praw, o których mowa w pkt. 1 obejmuje następujące pola
eksploatacji:
a) utrwalenie za pomocą systemu zapisu obrazu i dźwięku w formie analogowej
i cyfrowej, w szczególności na taśmie filmowej, wideokasecie, nagranie na
płycie kompaktowej i DVD,
b) utrwalenie za pomocą fotografii cyfrowej i analogowej,
c) zwielokrotnienie utrwalonego artystycznego wykonania za pomocą
analogowego i cyfrowego zapisu, w szczególności na taśmie filmowej,
wideokasecie, nagranie na płycie kompaktowej i DVD,
d) umieszczenie zapisu artystycznych wykonań na stronie internetowej,
e) niekomercyjne publiczne odtworzenie w celach promocyjnych,
f) nadawanie za pomocą satelity.
3. Fotografowanie i filmowanie swoich występów oraz na publikacje wszelkich
utrwalonych w ten sposób materiałów w określony przez Organizatora Konkursu
sposób.
4. Wykorzystanie przez Organizatora Konkursu na zasadzie wyłączności swojego
wizerunku, utrwalonego podczas prób i koncertu na fotografiach oraz zapisach
wideo.
5. Przekazanie Organizatorowi nieograniczonych, pod względem czasowym
i terytorialnym, autorskich praw majątkowych w zakresie wykorzystania wizerunku
w całości i we fragmentach, na ww. polach eksploatacji oraz na wykorzystywanie
przez Organizatora autorskich praw zależnych do form, na których utrwalono
wizerunek, z prawem przenoszenia tego prawa na osoby trzecie.
Jednoczenie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2014, poz. 1182 j.t) do celów związanych bezpośrednio
z Konkursem i jego promocją.
Imię, nazwisko wykonawcy (opiekuna prawnego)
Podpis
1.
2.
3.
4.
……………………………………
miejscowość i data
…………………………………………….
potwierdzenie przez jednostkę delegującą
9