sprawozdanie z realizacji zadania publicznego w

SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej
NAZWA ZADANIA
zgodnie z umową
NUMER UMOWY1
zgodnie z umową
INICJATORZY /
WNIOSKODAWCY
zgodnie z umową
TERMIN REALIZACJI
CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE
1.
Opis wykonania zadania
Należy opisać przebieg realizacji zadania
2.
Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym
we wniosku ? Jeśli nie – dlaczego?
Należy opisać czy i w jakim stopniu udało się zrealizować zakładane początkowo cele oraz rezultaty.
Najprościej jest bezpośrednio odnieść się do celów i rezultatów podanych we wniosku, kopiując je i
uzupełniając informacjami o przebiegu realizacji zadania. Jeśli nie udało się któregoś celu bądź
rezultatu osiągnąć, należy wskazać przyczynę i opisać sytuację.
3.
Rezultaty społecznych korzyści z realizacji inicjatywy lokalnej
1
Wpisać numer umowy, datę zawarcia i strony umowy
Strona
1
Należy opisać kto skorzystał na realizacji danego zadania oraz szacunkowa liczba tych osób, opis
dlaczego zadanie jest ważne dla mieszkańców
SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej
CZĘŚĆ II. SPRAWOZDANIE Z WZAJEMNYCH ŚWIADCZEŃ
1) Po stronie Wnioskodawcy / -ów
a) Zestawienie świadczeń pracy społecznej (jeśli dotyczy)
Należy opisać zaangażowanie Wnioskodawców i osób wspierających wykonanie inicjatywy,
określić wartość rynkową świadczeń pracy, podać łączna ilość roboczogodzin.
Osoba
Podpis osoby
Data świadczenia
Rodzaj pracy
Ilość godzin
wykonująca
wykonującej
pracy społecznej
pracę
pracę
Ogółem
b) Zestawienie świadczeń rzeczowych (jeśli dotyczy)
Dobrze, aby taki opis był sporządzony chronologicznie. Ważne jest tu, aby wszystkie działania
podjęte w celu realizacji inicjatywy, były zgodne z harmonogramem i budżetem projektu oraz
ewentualnymi zmianami.
c) Zestawienie środków finansowych
(jeśli dotyczy)
Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Całość zadania (zgodnie z umową
l.p
Rodzaj kosztów
(koszty związane z realizacja zadania)
Koszt całkowity
z tego z
dofinansowania
z tego z
finansowych
środków
własnych, ze
środków z innych
źródeł
Ogółem
CZĘŚĆ III. DODATKOWE INFORMACJE
Strona
2
OŚWIADCZENIA
Oświadczam/my, że:
1 wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym,
2 zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach
umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. Z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).
SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej
………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………..………………
3
………………………………………………………………………………..………………
Strona
podpis wnioskodawcy lub osoby
upoważnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy
SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej
2) Po stronie Gminy Wasilków
d) Zestawienie świadczeń pracy społecznej (jeśli dotyczy)
Data świadczenia
pracy społecznej
Rodzaj pracy
Ilość godzin
Osoba
wykonująca
pracę
Podpis osoby
wykonującej
pracę
Ogółem
e) Zestawienie świadczeń rzeczowych (jeśli dotyczy)
f) Zestawienie środków finansowych
(jeśli dotyczy
Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Całość zadania (zgodnie z umową
l.p
Rodzaj kosztów
(koszty związane z realizacja zadania)
Koszt całkowity
z tego z
dofinansowania
z tego z
finansowych
środków
własnych, ze
środków z innych
źródeł
Ogółem
CZĘŚĆ III. DODATKOWE INFORMACJE
OŚWIADCZENIA
Strona
podpis reprezentanta Gminy
Wasilków
lub
osoby
upoważnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu
Gminy Wasilków
4
Oświadczam/my, że:
1. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym,
3 zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach
umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. Z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.).