raport_z_realizacji_zadania_aktualizacja_10_16

RAPORT Z REALIZACJI ZADANIA
w ramach Wspólnego Przedsięwzięcia
CuBR
Nr raportu 1
Stopień poufności
raportu2:
Raport z zadania:
CuBR1_XX-Y
□ PU
□ PP
□ pierwszego
□ drugiego
□ RE
□ CO
□ trzeciego
□ czwartego
□ piątego
Tytuł zadania
Typ zadania3
Data rozpoczęcia
zadania
planowana
rzeczywista
Data zakończenia
zadania
planowana
rzeczywista
A. INFORMACJE O PROJEKCIE
Numer umowy w NCBR
Numer
wniosku
Numer umowy w KGHM
Okres realizacji projektu
od
RRRR.MM.DD
do
RRRR.MM.DD
Tytuł projektu
Słowa kluczowe
B. INFORMACJE O WYKONAWCY
Wykonawca /
Lider konsorcjum
Nazwa skrócona
Adres
Rodzaj podmiotu4
Telefon
Fax
(zgodna z umową)
e-mail
NIP
Współwykonawca 1
1
REGON
Nazwa skrócona
(zgodna z umową)
Należy podać numer raportu według wzoru XX—Y, gdzie XX to indywidulany numer raportu, a Y to numer zadania którego dotyczy
raport.
2 PU – Raport publiczny, może być udostępniany przez Wykonawcę lub Współwykonawcę bez ograniczeń, PP – Raport jest dostępny
tylko dla: autorów raportu, Lidera zadania, którego dotyczy raport, Wykonawcy oraz Centrum, RE – Raport jest dostępny tylko dla
określonej grupy członków Konsorcjum (w tym Lidera zadania, którego dotyczy raport i Wykonawcy) określonej przez członków
Konsorcjum oraz Centrum, CO – Raport jest dostępny tylko dla członków Konsorcjum oraz Centrum.
3 Należy wybrać prace rozwojowe lub badania przemysłowe wskazane w umowie.
4 Należy wybrać: JN, PM, PŚ, PD, IN.
Adres
Rodzaj podmiotu
Telefon
Fax
e-mail
NIP
REGON
Współwykonawca 2
Nazwa skrócona
Adres
Rodzaj podmiotu
Telefon
Fax
(zgodna z umową)
e-mail
NIP
REGON
B1. KIEROWNIK PROJEKTU
Imię i nazwisko, stopień/tytuł naukowy
Nr telefonu, e-mail
C. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE Z REALIZACJI ZADANIA
C.1. Cel zadania wraz z planowanym zakresem merytorycznym zawartym w opisie zadania.
Poniżej należy krótko wymienić i opisać cel danego zadania wraz z planowanym zakresem merytorycznym (format - max 4
str. A4, czcionka 11 pkt Calibri odstęp 1,15)
C.2. Zrealizowany wykaz prac i wyników z zadania
Poniżej należy wymienić i opisać prace wykonane w okresie realizacji zadania oraz uzyskane wyniki w odniesieniu do opisu
zadania badawczego wskazanego w pkt. C.1. ( format - max 14 str. A4, czcionka 11 pkt Calibri odstęp 1,15)
C.3. Czy realizacja zadania badawczego nastąpiła zgodnie
z umową?
1.Odstępstwo
5
Jeśli zaznaczono „NIE” należy przedstawić poniżej odpowiednie wyjaśnienia.
□ TAK
□ NIE5
2.Przyczyna
3.Działania naprawcze i ich wpływ na wyniki realizacji zadania
C.4. Według dokumentacji księgowej Lidera oraz Współwykonawców na zadanie zostały poniesione koszty
w wysokości:
Zgodne z umową/aneksem [PLN]
Rzeczywiste [PLN]
koszty kwalifikowane
dofinansowanie NCBR
wynagrodzenie KGHM
środki własne
C.5. Informacja o wykonaniu lub zakupie prototypu doświadczalnego, instalacji doświadczalnej, aparatury
naukowo-badawczej
L.p.
Nazwa prototypu/instalacji
doświadczalnej/aparatury wraz
ze wskazaniem Członka
Konsorcjum dokonującego
zakupu/wykonania
Rok zakupu lub
wytworzenia
Koszt
planowany
[PLN]
Koszt rzeczywisty
(PLN)
C.6. W przypadku osiągniecia rozwiązania objętego ochroną prawa własności przemysłowej, należy podać:
rodzaj zgłoszenia (utwory w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz.U.2006.90.631 j.t.) oraz wynalazki (patenty), wzory użytkowe,
wzory przemysłowe, znaki towarowe, oznaczenia geograficzne, topografie układów scalonych w rozumieniu ustawy z dnia 30 czerwca
2000 roku (Dz.U.2003.119.1117 j.t.)); nr zgłoszenia, data zgłoszenia/przyznania, twórca, tytuł zgłoszenia, obszar ochrony (krajowy,
regionalny, międzynarodowy), właściciel – jeśli inny niż twórca
C.7. Osiągnięte kamienie milowe w trakcie realizacji zadania
Nazwa kamienia milowego
PGT6
Data osiągnięcia
(wg. umowy)
Aktualna/przewidywana
data osiągnięcia
Osiągnięty7
RRRR-MM-DD
RRRR-MM-DD
TAK/NIE
D. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY /LIDERA
Niniejszym oświadczam/y, że informacje zawarte w przedmiotowym raporcie są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem/Jesteśmy świadom/i odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okliczności mającej znaczenie prawne.
Imię i nazwisko
Osoba odpowiedzialna
za sporządzenie
raportu z realizacji zadania
Stanowisko
Telefon
E-mail

WYKONAWCA / LIDER
REPREZENTAN(T)/CI JEDNOSTKI
zgodnie z KRS, ewidencją działalności gospodarczej
KIEROWNIK PROJEKTU
GŁÓWNY KSIĘGOWY
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć
PIECZĘĆ JEDNOSTKI
Data, …………………………………………………………
E. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA RAPORTU (wypełnia pracownik NCBR)
Data złożenia raportu
Imię i nazwisko
Podpis
Załączniki:
1. Oświadczenie o zgodności wersji elektronicznej z papierową
6
7
PGT – Poziom Gotowości Technologicznej osiągany razem z kamieniem milowym.
Niepotrzebne skreślić.