Wskazania do domowego żywienia poza
advertisement
WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO Stanisław Kłęk ROZWÓJ HPN I Początek HPN: zarezerwowane wyłącznie dla nienowotworowej niewydolności jelit II Szybki wzrost ilości ośrodków i liczby chorych III Stopniowy wzrost ilość chorych z chorobą nowotworową IV Rozpowszechnienie dostępności i refundacji Wielka Brytania 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Częstość występowania 207 250 306 344 400 422 465 Nowe zgłoszenia 58 84 113 126 134 126 103 Ilość ośrodków 21 28 29 25 28 28 34 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego Nienowotworowe Nowotworowe Mieszane WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT Najczęstsze wskazanie: choroba nowotworowa (39%) 2% 15% Ch.nowotw. Ch.Crohna 39% 19% Naczyniopoch. AIDS WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT Najczęstsze wskazanie nienowotworowe: zaburzenia naczyniopochodne (80%) Ale: badanie Europejskie (n=228) - choroba Leśniowskiego-Crohna: 33% - zator t. krezkowej: 25% - powikłania chirurgiczne: 19% - niedrożność: 8% - popromienne zapalenie jelit:4% - inne EUROPA France Number of patients 173 Crohn's Vascular Cancer Radiation AIDS Others disease 16% 23% 27% 15% 0.5% 18.5% United Kingdom 72 44% 14% 5% 2% - 35% Belgium 26 12% 15% 23% 15% 35% - Denmark 15 20% 13% 8% 26% - 33% The Netherlands 45 13% 11% 60% - - 16% Spain 31 16% 13% 39% - 6% 25% Poland 14 14% 50% - 14% - 22% Poland ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135 EUROPA: wyniki leczenia 100% 90% 80% 70% 60% Zgon Wyłaczenie Kontynuacja 50% 40% 30% 20% 10% Cancer, n=102 AIDS, n=6 Radiation enteritis, n=19 Other, n=57 Vascular, n=38 Crohn's disease, n=50 0% ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135 Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego – POLSKA (Warszawa) - Zespół krótkiego jelita: 300 chorych - Zespół złego wchłaniania: 19 - Niedrożność Pp: 28 - Powikłania radioterapii (poprom. zap. jelita): 4 - IBD: 20 - Zaburzenia motoryki Pp: 4 Wskazanie główne = niewydolność jelit (Intestinal Failure) Sytuacja, w której przewód pokarmowy nie jest w stanie przetworzyć wystarczającej ilości pokarmu, tak aby zapewnić właściwy stan odżywienia. SCHORZENIA NIENOWOTWOROWE HPN: choroby pierwotne Schorzenia łagodne: - Choroba Leśniowskiego-Crohna - Choroby naczyń krezkowych - Urazy, powikłania chirurgiczne - Niedrożność przewodu pokarmowego - Popromienne zapalenie jelit Choroby nowotworowe AIDS HPN: przyczyny - Zespół krótkiego jelita - Przetoka przewodu pokarmowego - Zaburzenia motoryki - Niedrożność przewodu pokarmowego - Trudna do leczenia biegunka (AIDS) - Ciężkie niedożywienie Zespół krótkiego jelita: Patofizjologia Zespół krótkiego jelita: Patofizjologia Zespół krótkiego jelita: Patofizjologia Zespół krótkiego jelita: - Typ I: jejunostomia końcowa - Typ II: zesp. jelitowo-poprzeczniczę - Typ III: zesp. czczo-kręte + okrężnica Patofizjologia ŚWIAT Zespół krótkiego jelita: Dł. jelita niezbędna do życia bez HPN - Typ I: jejunostomia końcowa (100 cm) - Typ II: zesp. jelitowo-poprzeczniczę (65 cm) - Typ III: zesp. czczo-kręte + okrężnica (30 cm) CHOROBA NOWOTWOROWA WYŁĄCZENIE HPN Wyłączenie HPN Zależność od żywienia pozajelitowego zależy od: 1/ wchłaniania białka/ źródeł energii 2/ równowagi wodno-elektrolitowej 3/ prawidłowego stężenia magnezu Wyłączenie HPN Zespół krótkiego jelita: Warunek wyłączenia HPN - Typ I: jejunostomia końcowa >100 cm - Typ II: zesp. jelitowo-poprzeczniczę >65 cm - Typ III: zesp. czczo-kręte + okrężnica >30 cm Wyłączenie HPN prawdopodobieństwo wyłączenia spada < 10% jeżeli nie doszło do wyłączenia w ciągu pierwszych 2 lat żywienia jeżeli stężenie cytruliny < 20 µmol/l po 2 latach żywienia - uszkodzenie czynności jelit ma charakter trwały Zespół krótkiego jelita - zawsze należy rozważać możliwość odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego - należy zachęcać do zwiększania podaży doustnej - należy rozważyć ŻD przez gastrostomię (w przypadku wtórnej anoreksji) ŻYWIENIE DOJELITOWE W DOMU: WSKAZANIA Stanisław Kłęk Leczenie żywieniowe polega na podaży składników energetycznych, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin w płynach dożylnych lub dietach przemysłowych, podanych tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny ze względu na charakter choroby podstawowej lub wtórne do choroby podstawowej wyniszczenie Standardy żywienia pozajelitowego i dojelitowego, PZWL, 2005 Żywieniowe dojelitowe w warunkach domowych – NFZ podawanie białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, przy użyciu diet innych niż naturalne, w sposób inny niż doustnie (przetoka odżywcza, zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego), wykonywane w domu chorego wraz z kompleksową opieką nad chorym wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa NFZ (3.11.2009 r) 27 HEN - wskazania Schorzenia neurologiczne - Stan po udarze mózgu - Mózgowe porażenie dziecięce - Stan po urazie głowy, rdzenia kręgowego - SM - SLA - Demencja (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona) 28 HEN - wskazania Choroba nowotworowa Nowotwory głowy i szyi Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego Przełyk Żołądek Choroby genetyczne Wady chromosomalne Wady anatomiczne jamy ustnej, gardła MPs Choroby spichrzeniowe 29 HEN - wskazania Ch. Crohna Dzieci Sterydooporność Pt niedożywieni >600kcal/dobę SBS (+/- PN) AIDS 30 Wątpliwości etyczne Zaawansowana demencja Pacjent leżący, bez logicznego kontaktu, całkowicie zależny od osób drugich Odruch połykania zanika na końcu - prognozuje zgon EN nie poprawia przeżycia, QoL EN nie zmniejsza ryzyka zapalenia płuc Ryzyko powikłań NGT > PEG Zalecenia [C] ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition (2006) 31 1.01-31.12.1998 23 ośrodki w 8 krajach 1397 pacjentów >65rż – 55,4% Dostęp PEG - 58,2% NGT - 29,3% Jejunostomia - 5,8% Występowanie 163 pt/milion mieszkańców/rok 32 2001-2005 Pn Włochy 655 pacjentów >65rż – 81,3% Powrót do p.o. – 7,9% Dostęp PEG - 40,9% NGT - 53% Jejunostomia - 3,8% Występowanie 308pt/milion mieszkańców/rok 33 34 35 Interwencja żywieniowa 1. Dieta doustna 2. Wzbogacenie diety doustnej 3. Suplementy diety 4. Żywienie dojelitowe 5. Żywienie pozajelitowe Żywienie doustne: dłużej niemożliwe/niewystarczające Długoterminowe EN (>2-3 tyg) Krótkoterminowe EN Endoskopia USG, RTG Małe ryzyko aspiracji NGT Duże ryzyko aspiracji NJT Małe ryzyko aspiracji Duże ryzyko aspiracji PEG PEJ PEG-PEJ Chirurgia Gastrostomia Jejunostomia
