Kazimierz Dolny nad Wisłą 25
advertisement
Świnoujście 17 listopada 2010r. Taktyka i techniki przeprowadzania czynności procesowo-kryminalistycznych w sprawach o błąd w sztuce lekarskiej. Źródłowa dokumentacja lekarska - tryb pozyskiwania. Krzysztof Wójcik – prokurator Prokuratury Apelacyjnej w Krakowie, wizytator Dane szacunkowe • Z dostępnych statystyk Naczelnej Izby lekarskiej wynikało, iż w latach 2006-2008 wpłynęło 8.062 skargi dotyczące błędów medycznych i zidentyfikowano 5.748 przewinień zawodowych. Wniosków o ukaranie skierowano zaś 2.747. • Stosownie do badań prowadzonych w Unii Europejskiej do 10% przypadków hospitalizacji dochodzi do błędów medycznych, skoro więc NFZ w 2009r. sfinansował 8.359.654 hospitalizacji w leczeniu szpitalnym, to liczbę błędów medycznych w przybliżeniu można szacować na ok. 835.000 Dane epidemiologiczne Z danych Głównego Inspektora Sanitarnego wynika, iż w roku ubiegłym zgłoszono 252 ogniska epidemiczne zakażeń szpitalnych. Zakażeniu uległy 2.382 osoby, w tym 2.224 pacjentów i 158 osób personelu. Dane dotyczące spraw sądowych 2009r. – Sądy Okręgowe wpłynęło - 524 załatwiono – 502 uwzględniono w całości lub części – 147 zawarto ugodę – 16 oddalono – 179 zwrócono – 51 odrzucono – 6 pozostało na następny okres – 1.044 wskaźnik pozostałości 23,9 (trwania w miesiącach) Dane dotyczące spraw sądowych 2009r. – Sądy Rejonowe wpłynęło - 247 załatwiono – 280 uwzględniono w całości lub części – 60 zawarto ugodę – 3 oddalono – 85 zwrócono – 44 odrzucono – 5 pozostało na następny okres – 301 wskaźnik pozostałości 14,6 (trwania w miesiącach) Skargi pacjentów związane z błędami medycznymi dotyczy najczęściej: • • • • • • spraw związanych z porodem – 37%; zakażeń szpitalnych - 24%; nierozpoznania objawów zawału mięśniowego – 9%; uszkodzenia ciała podczas operacji tarczycy - 8%; pozostawienia ciała obcego - 5% uszkodzenia stawów żuchwowo-skroniowych przy protetyce stomatologicznej (bez wskazania odsetka). Wątpliwości dotyczące prawnego ujęcia błędu w sztuce lekarskiej Definiowania błędu w sztuce: 1. w ujęciu nauk medycznych 2. w ujęciu judykatury i nauk prawnych 3. w ujęciu funkcjonalnym W każdy, z tych aspektów nie jest istotne, kto dokonał lub zaniechał czynności, ale jakie miały one charakter. Wykonywanie czynności lekarza - uchwała Sądu Najwyższego z dnia 31 sierpnia 1994r., sygn. I KZP 20/94 (PSNKW 1994/9-10/58) Określenie „rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie chorobom, a także wydawanie orzeczeń lekarskich” użyte w art. 1 ustawy z dnia 28 października 1950r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 50 poz. 458 ze zm.), oznaczają „wykonywanie zawodu lekarza”, niezależnie od tego, czy są dokonywane przez lekarza, czy też osobę nie będącą lekarzem. „Wykonywaniem zawodu lekarza” jest w każdym razie podejmowanie jakichkolwiek czynności, o których mowa w tym przepisie, w sposób systematyczny, odpłatnie i z zachowaniem form typowych dla czynności lekarza. Do czynności takich należy również ordynowanie pacjentowi leków przez wypisywanie recept (lub ich namiastek), określających rodzaj leku, sposób i ilość jego użycia – także leków homeopatycznych, których nabycie w aptekach nie wymaga recept” Krzysztof Woźniak z Katedry Medycyny Sądowej, Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie Błąd medyczny (bo tak go określa), to nieprawidłowe postępowanie, którego skutków można było uniknąć przy zachowaniu zwykłej staranności, bez konieczności podejmowania działań nadzwyczajnych, w sytuacji kiedy był czas do namysłu, czyli lekarz popełnia wobec pacjenta błąd medyczny, gdy nie zrobił wszystkiego co mógł i powinien był zrobić zgodnie z aktualną wiedzą i praktyką medyczną. orzeczenie SN z dnia 1 kwietnia 1955 r. (IV CR 39/54 OSN 1957, nr 1 poz. 7) „Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Zaniedbania lekarza w zakresie obowiązków otoczenia chorego opieką oraz w zakresie organizacji bezpieczeństwa higieny i opieki nad chorym nie są błędem w sztuce lekarskiej”; wyrok SN z dnia 13 grudnia 1958r. (IV K 28/58; Państwo i Prawo 1960, nr 1, s. 200-203) Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaną przez niego pracą zawodową opiera się na trzech zasadniczych przesłankach, do których należą błąd w sztuce lekarskiej, związek przyczynowy między opartym na błędzie sztuki zabiegiem lekarskim a jego skutkiem oraz wina w rozumieniu kodeksu karnego” „ wyrok SN z 8 września 1973r. (I KR 116/72, OSNKW 1974 nr 2 poz. 26) 1. „Lekarz może odpowiadać karnie za przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu pacjenta w związku z zabiegiem leczniczym (rozumianym w szerokim znaczeniu pojęcia, tzn. obejmującym diagnozę, terapię i profilaktykę chorób) tylko w razie zawinionego błędu sztuki lekarskiej. Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. Podobnie muszą być brane pod uwagę wszystkie realia określonego przypadku przy rozstrzyganiu o winie lekarza (w jakiekolwiek jej postaci), polegającym na odtworzeniu rzeczywistego wewnętrznego procesu motywacyjnego na podstawie faktów zewnętrznych i właściwości osobistych sprawcy. 2. Nie każdy błąd diagnostyczny stwierdzony ex post może być uznany eo ipso za błąd sztuki lekarskiej, który należy ocenić z pozycji ex ante, czyli w zależności od zakresu informacji rzeczywiście posiadanych przez lekarzy stawiających diagnozę czy dostępnych dla nich przy odpowiednim staraniu. 3. Zamiaru ewentualnego nie można się ani domyślać, ani domniemywać, lecz musi on wynikać z konkretnych faktów ocenianych w powiązaniu z całokształtem okoliczności danej sprawy oraz z właściwościami osobistymi sprawcy, jego stosunkiem do pokrzywdzonego itp. „ wyrok SN z 10 grudnia 2002r. (V KK 33/02, LEX nr 75498) „Lekarz może odpowiadać karnie za przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu pacjenta w związku z zabiegiem leczniczym (rozumianym w szerokim znaczeniu tego pojęcia, tzn. obejmującym diagnozę, terapię i profilaktykę chorób) tylko w razie zawinionego błędu sztuki lekarskiej. Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej Pogląd prof. A. Zolla (P i M 1999/1/29 „Granice legalności zabiegu medycznego”) „Zachowanie się danego człowieka np. odstępstwo od reguły ostrożności wymaganej przy danego typu zabiegu lekarskim ma być warunkiem sine qua non dla nastąpienia skutku np. w postaci śmierci pacjenta. Biegły sądowy otrzymuje często pytanie, czy gdyby nastąpiło naruszenie określonej reguły, to czy nastąpiłby skutek realizujący znamię czynu zabronionego. Często biegły musi na tak postawione pytanie odpowiedzieć „nie wiem” , gdyż skutek mógł być wynikiem wielu różnorodnych przyczyn i pełna rekonstrukcja przebiegu związku przyczynowego w konkretnym wypadku jest bardzo często niemożliwa. Pytanie do biegłego powinno być sformułowane inaczej, a mianowicie, czy zgodnie z wiedzą medyczną i doświadczeniem życiowym popełnienie tego rodzaju błędu sztuki pociąga za sobą taki skutek, jaki w danym przypadku nastąpił i czy biegły stwierdził inne przyczyny, niezależnie od błędu stanowiącego przedmiot badania, powstania tego skutku”. projekt ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw z dnia 11 października 2010r. (strona internetowa Ministerstwa Zdrowia) W dodanym rozdziale 13 a zatytułowanym „Zasady i tryb ustalania odszkodowania za błędy medyczne” w art. 67a, stwierdzono, iż przepisy tego rozdziału stosuje się „do zakażenia pacjenta czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: 1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie lub opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, 2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego, 3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego”. Błąd lekarski – definicja dla potrzeb wykładu „Błędem w sztuce lekarskiej jest naruszenie obowiązujących w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego, których stwierdzenie wymaga odwoływania do specjalistycznej wiedzy, co w praktyce oznacza konieczność uzyskania opinii biegłego lekarza lub zespołu takich lekarzy, stwierdzającą obiektywną niewłaściwość postępowania.” Nie ulega bowiem wątpliwości, iż taka konieczność będzie implikowała szczególną taktykę prowadzenia czynności. Szczególność taktyki w sprawach o błąd lekarski - przyczyny - możliwość zdominowania organu procesowego przez osoby, które dokonywały poszczególne czynności związane z przedmiotem sprawy oraz biegłego, albowiem wszystkie te osoby są specjalistami w zakresie tegoż przedmiotu; - konieczność uwzględnienia zakresu wiedzy i znajomości poszczególnych zagadnień specjalistycznych przez osoby, które dokonywały poszczególne czynności związane z przedmiotem sprawy, jak również obiektywnych uwarunkowań, w jakich czynności te były realizowane; - specjalność regulacji prawnych obejmujących czynności lekarskie oraz różnorodność form świadczenia usług zdrowotnych, a w zakresie dokumentacji – dość częste zmiany przepisów - rozwój nauk medycznych - brak standaryzacji usług medycznych, za wyjątkiem standardów dotyczących laboratoriów, radiologii itp.; - szczególnych regulacji w zakresie przeprowadzania czynności dowodowych (m.in. art. 180§2,199 i 226 kpk) Tradycyjny podział błędów w sztuce lekarskiej 1. rozpoznania, z przyjmowaniem następujących przyczyn - pominięcia w wywiadzie istotnych pytań, albo zaniechanie skierowania na stosowne badania; - mylnej ocenie przesłanek wystarczających obiektywnie do postawienia trafnej diagnozy; nieprzeprowadzenia alternatywnego postępowania zmierzającego do zweryfikowania wyników badań, o ile jest to możliwe 2. leczenia 3. rokowania, zazwyczaj występującego łącznie z wcześniej wskazanymi „Błędy medyczne – próba oceny semantyki i taksonomii oraz danych statystycznych” (M. Godycki-Ćwirko, M. Koziarska i K. Kosiek z UM w Łodzi – Orzecznictwo lekarskie z 2009r., 6 (2); 131-134). Ramowy schemat I. II. III. IV. V. Grupy czynów Kategorie czynów Ocena czynów Skutki błędów medycznych i czynności związanych z wykonywaniem zawodu Sankcje Grupy czynów A. Kontekst działań 1. błędy medyczne a) działanie b) zaniechanie 2. czynności związane z wykonywaniem zawodu a) nie udzielenie pomocy lekarskiej b) wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta c) czynności formalne (np. poświadczenie nieprawdy, zniszczenie dokumentacji, przyjęcie korzyści materialnej) B. Kontekst kompetencji 1. odniesione do praktyki a) brak działań przy istniejących kompetencjach b) niepełne kompetencje c) działania przy braku kompetencji 2. odniesione do etyki a) złamanie tajemnicy lekarskiej b) wprowadzenie w błąd władzy publicznej Kategorie czynów A. Błędy medyczne 1. błąd diagnostyczny a) pozytywny, czyli rozpoznanie choroby u osoby zdrowej (nie chorującej na tę chorobę) b) negatywny, czyli nie rozpoznanie faktycznie istniejącej choroby c) mieszany, czyli rozpoznanie innej choroby, niż faktyczna 2. błąd terapeutyczny, czyli wybór niewłaściwej metody leczenia albo nieprawidłowe przeprowadzenie leczenia właściwie wybrana metodą 3. błąd techniczny, czyli niewłaściwie wykonana czynność lecznicza 4. błąd organizacyjny, czyli narażenie zdrowia lub życia pacjenta wskutek złej organizacji pracy placówki medycznej B. Czyny związane z wykonywanie zawodu 1. nie udzielenie pomocy lekarskiej 2. wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta 3. czynności formalne (np. poświadczenie nieprawdy, dokumentacji, przyjęcie korzyści materialnej) zniszczenie Ocena czynów A.brak winy B.wina nieumyślna C.wina umyślna Skutki błędów medycznych i czynności związanych z wykonywaniem zawodu A. skutki błędów medycznych 1. nieumyślne spowodowanie śmierci 2. spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu 3. spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała, bądź rozstroju zdrowia 4. narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu B. skutki czynności związanych z wykonywaniem zawodu 1.przestępstwa popełnione z wykorzystaniem kompetencji zawodowych lekarza Sankcje A. dotyczące błędów lekarskich B. dotyczące czynności związanych wykonywaniem zawodu lekarza z Regulamin wewnętrznego urzędowania powszechnych jednostek organizacyjnych prokuratury (rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 marca 2010r. – Dz. U. Nr 49 poz. 296) § 138. Czynności, o których mowa w art. 307 § 1 k.p.k., mogą polegać w szczególności na: 1) zażądaniu od zawiadamiającego przedstawienia dodatkowych dokumentów lub informacji niezbędnych dla prawidłowej oceny zdarzenia, którego dotyczy zawiadomienie; 2) żądaniu przeprowadzenia kontroli w określonym zakresie; 3) zleceniu właściwemu organowi sprawdzenia faktów zawartych w zawiadomieniu; 4) żądaniu nadesłania dokumentacji lekarskiej dotyczącej osoby pokrzywdzonej; 5) przesłuchaniu w charakterze świadka osoby, która złożyła pisemne zawiadomienie o przestępstwie. § 145. 1. Niezwłocznie po wszczęciu śledztwa sporządza się, w miarę potrzeby, plan śledztwa lub plan czynności śledczych, zwłaszcza w sprawach zawiłych o poważne przestępstwa. Plan śledztwa i plan czynności śledczych należy aktualizować stosownie do ujawnionych nowych okoliczności. 2. Plan śledztwa i plan czynności śledczych przechowuje się w aktach podręcznych sprawy. § 165. Przebieg czynności utrwalony za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk, jak również przy użyciu urządzeń technicznych umożliwiających przeprowadzenie przesłuchania świadka na odległość, na żądanie osoby w niej uczestniczącej należy odtworzyć bezpośrednio po jej dokonaniu i fakt ten odnotować w protokole czynności. § 169. Prokurator powołuje biegłego niezwłocznie po zebraniu materiału dowodowego potrzebnego do wydania opinii. Materiał powinien być zebrany w sposób umożliwiający wydanie opinii w wyznaczonym terminie. § 170. 1. W postanowieniu o powołaniu biegłego prokurator określa materiały przekazane biegłemu w celu wydania opinii, w sposób umożliwiający ich identyfikację. 2. W razie przekazania biegłemu materiałów nieokreślonych w postanowieniu o powołaniu biegłego lub udzielenia dodatkowych informacji, prokurator sporządza notatkę urzędową z wyszczególnieniem zakresu udostępnionego biegłemu materiału dowodowego. § 171. 1. Prokurator kieruje tokiem prac biegłego, zaznajamiając go z wynikami prowadzonego postępowania, niezbędnymi do wydania opinii, a w razie potrzeby, stosownie do wyników badań, może zmienić zakres opinii lub postawionych pytań. 2. Po otrzymaniu opinii prokurator niezwłocznie zapoznaje się z jej treścią. Jeżeli opinia jest niepełna, prokurator zleca jej uzupełnienie, a jeżeli opinia jest niejasna - prokurator osobiście dokonuje czynności zmierzających do jej wyjaśnienia. 3. Podejmując decyzję o przyznaniu biegłemu należności, prokurator ocenia, czy opinia jest pełna i jasna oraz sporządzona w sposób rzetelny, a nadto czy oparta jest na prawidłowych przesłankach, odpowiada aktualnemu stanowi wiedzy w danej dziedzinie i czy jest zgodna z zasadami logicznego rozumowania. Wynagrodzenie biegłego może ulec obniżeniu, jeżeli opinia jest wadliwa, niezgodna z postanowieniem prokuratora lub została złożona ze znacznym nieusprawiedliwionym opóźnieniem. § 184. 1. W miarę potrzeby prokurator, poza czynnościami zastrzeżonymi dla niego, osobiście przeprowadza w śledztwie najistotniejsze dla sprawy czynności, a zwłaszcza przesłuchuje: 4) biegłych; § 245. Obowiązkiem prokuratora sprawującego nadzór nad postępowaniem przygotowawczym jest zapewnienie sprawnego i zgodnego z przepisami procedury karnej oraz niniejszego regulaminu przebiegu tego postępowania. Istotniejsze przyczyny długotrwałości postępowań karnych dotyczących błędów w sztuce lekarskiej • • • • • • • • • • • brak koncepcji prowadzenia czynności - mechaniczne realizowanie czynności wynikających z zawiadomienia o przestępstwie, bez próby zarysowania wersji śledczych, a tym samym określenia taktyki prowadzenia czynności i w efekcie całego śledztwa braki w materiale dowodowym, przy powoływaniu biegłego trudności w ustaleniu i powołaniu biegłego odległe terminy wykonania opinii wskazane przez biegłego wadliwe formułowanie postanowień o powołaniu biegłego, w tym zwłaszcza określenia przedmiotu i zakresu ekspertyzy oraz sformułowania pytań szczegółowych konieczność uzupełnienia opinii konieczność powołania kolejnych biegłych konieczność powołania innego biegłego konieczność usunięcia sprzeczności pomiędzy opiniami biegłych lub powołania kolejnego biegłego oczekiwanie na zakończenie procesu leczenia brak realizacji dyspozycji przepisu art. 318 kpk we właściwym czasie, co niejednokrotnie powoduje przesunięcie ew. wniosków dowodowych na etap kończenia postępowania, niejednokrotnie powodując konieczność nie tylko uzupełnienia opinii, ale często materiału dowodowego po znacznym upływie czasu od zdarzenia, bądź powołanie kolejnych biegłych. Problemy wskazane w prokuraturach krakowskiego okręgu apelacyjnego dot. długotrwałości postępowań o błąd w sztuce lekarskiej w sierpniu 2009r. • brak możliwości uzyskania szybkiej, rzetelnej i wyrażonej na piśmie konsultacji co do konieczności uzyskania opinii, jej zakresu jak również dokumentów oraz innych dowodów jakie powinny być przekazane biegłemu, z koniecznością zobligowania właściwych podmiotów (zakłady medycyny sądowej, publiczne placówki opieki zdrowotnej) lub osoby (konsultanci krajowi lub wojewódzcy, ordynatorzy) do niezwłocznego wydawania opinii wstępnych (konsultacyjnych) • brak wskazania przez biegłych, nawet w przybliżeniu terminu opracowania opinii, • odmowy wydania opinii ze względu na brak dokonania sekcji zwłok • niedotrzymywanie przez biegłych ustalonych wcześniej terminów, niechęć lub znaczne utrudnienia w stawiennictwie biegłych, celem uzupełnienia opinii, przesłuchania lub udziału w przesłuchaniu innych uczestników postępowania Zawiadomienie o przestępstwie - w zakresie stanu zdrowia • • • uległ poprawie był taki sam stan, jak przed udzieleniem pomocy uległ pogorszenie stanu zdrowia, ze zgonem włącznie Pierwsza ze wskazanych sytuacji wcale nie oznacza braku popełnienia błędu lekarskiego, albowiem poprawa nie jest tak istotna, jaka by nastąpiła, gdyby błędu nie popełniono. Podobnie i dwie pozostałe nie oznaczają, że błąd taki został popełniony. Zawiadomienie o przestępstwie, przesłuchanie pokrzywdzonego dokumentacja W szczególności: • pozostająca w dyspozycji zawiadamiającego, pokrzywdzonego • pozostająca u udzielającego świadczeń medycznych, który wytworzył dokumentację będącą w dyspozycji zawiadamiającego, pokrzywdzonego • wynikająca z opisanego w zawiadomieniu lub zeznaniach przebiegu udzielania świadczeń oraz obowiązujących przepisów (art. 304a kpk nie powinien mieć zastosowania) • związana z nauką lub zatrudnieniem • związana z ubezpieczeniami • związana ze świadczeniami z pomocy społecznej Ustawy regulujące standardy świadczeń medycznych • 30 sierpnia 2001r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity z 2007r. Nr 14 poz. 89); • 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z 2008r. Nr 136 poz. 857 ze zm.); • 5 lipca 1996r,. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jednolity z 2009r. Nr 151 poz. 1217 ze zm.); • 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111 poz. 535 ze zm.); • 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity z 2008r., Dz. U. Nr 164 poz. 1027 ze zm.) Ustawy zmieniające kwestie praw pacjenta i zagadnień związanych m.in. z prowadzeniem dokumentacji oraz konsultantów, • ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 31 marca 2009r. Nr 52 poz. 417 ze zm.); • ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z dnia 31 marca 2008r. ze zm.) • ustawa z dnia 24 kwietnia 2009r. Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z dnia 21 maja 2009r. Nr 76 poz. 641), - obowiązujące od 21 maja, a w części od 5 czerwca 2009r., przy czym na mocy art. 17 ostatniej ze wskazanych ustaw utrzymano w mocy niektóre z aktów wykonawczych wydanych na podstawie uchylonych przepisów, do czasu wydania nowych na podstawie pierwszej ze wskazanych ustaw, nie dłużej jednak niż do dnia 1 stycznia 2011r. Akty wykonawcze regulujące rodzaj i zakres dokumentacji medycznej, wydane przed wejściem w życie ustawy o prawach pacjenta (…) • - • • rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia: 25 października 2002r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich (Dz. U. Nr 188 poz. 1582 ze zm.) 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247 poz. 1819 ze zm.), który traci moc z dniem 1 stycznia 2011r. 1 sierpnia 2003r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147 poz. 1437), który traci moc z dniem 1 stycznia 2011r. Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 października 2007r. w sprawie rodzajów i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego dla spraw wewnętrznych (Dz. U. Nr 217 poz. 1614), który traci moc z dniem 1 stycznia 2011r. Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 września 2007r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 185 poz. 1319), który traci moc z dniem 1 stycznia 2011r. Akty prawne uchylone przez ustawę o prawach pacjenta (…) oraz wydane na jej podstawie • uchylono z dniem 5 czerwca 2009r. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83 poz. 903), które regulowało wskazane w jego tytule kwestie przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych poza zakładami opieki zdrowotnej • na podstawie art. 30 ust. 2 cyt. ustawy o prawach pacjenta (…) wydano dotychczas jedno rozporządzenie, a to Minister Obrony Narodowej w dniu 18 grudnia 2009r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 222 poz. 1765). Podstawa prawna żądania dokumentacji lekarskiej 1. postępowanie sprawdzające - stosownie do § 138 pkt 4 Regulaminu wewnętrznego urzędowania powszechnych jednostek organizacyjnych prokuratury do czynności wskazanych w art.. 307 §1 kpk należy także żądanie nadesłania dokumentacji lekarskiej dotyczącej osoby pokrzywdzonej. Podstawę do takiego żądania stanowią: • art. 15 § 3 kpk • art.. 26 ust. 3 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta (…) – w związku z prowadzonym postępowaniem (art. 27 pkt 3 - poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji” 2. Po wszczęciu postępowania przygotowawczego: • tożsame z podstawami jej żądania w toku czynności sprawdzających • art. 217 § 1 kpk - z uwzględnieniem art. 225 §1 i 4 kpk oraz art. 226kpk, a także art. 236a kpk, jeżeli dokumentacji prowadzona jest w formie elektronicznej Minimalna wymagania dotyczące dokumentacji medycznej – art. 25 ustawy o , prawach pacjenta (…) 1) a) b) c) d) e) 2) 3) 4) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; datę sporządzenia. Rodzaje dokumentacji wg cyt. rozporządzenia dot. placówek służby zdrowia 1. dokumentacja indywidualna – odnosząca się do poszczególnych pacjentów A. wewnętrzna, tworzona na potrzeby zakładu -historia zdrowia i choroby -historia choroby B. zewnętrzna, tworzona na potrzeby pacjenta skierowanie do szpitala skierowanie na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia orzeczenia opinie lekarskie karty przebiegu ciąży karty informacyjne z leczenia szpitalnego 2. dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup pacjentów Dokumentacja może być prowadzona w formie pisemnej lub elektronicznej, musi być czytelna i podpisana. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji musi umożliwić identyfikacje pacjenta, którego dotyczy oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą. Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty. Dokumentacja szpitalna 1. A. B. Indywidualna wewnętrzna - co najmniej historia choroby zewnętrzna – co najmniej karta informacyjna z leczenia szpitalnego 2. Zbiorcza A. wewnętrzna z następujących ksiąg: a) główna przyjęć i wypisów b) odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych c) oczekujących na przyjęcie do szpitala d) chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej e) porad ambulatoryjnych wykonywanych w komórce organizacyjnej szpitala f) raportów lekarskich g) raportów pielęgniarskich h) zabiegów i) bloku lub sali operacyjnej, bądź porodowej j) pracowni diagnostycznej B. zewnętrzna, w zakresie wynikającym z odrębnych przepisów – przede wszystkim dla celów NFZ Możliwość prowadzenia dokumentacji na elektronicznych nośnikach informacji Warunki 1. wg § 54 cyt rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej (…), a także § 57 cyt. rozporządzenia dot. zakładów utworzonych przez ministra spraw wewnętrznych • zachowanie selektywności dostępu do zbioru informacji • zabezpieczeniem zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych • zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą • rejestrowania historii zmian i ich autorów z możliwością generowania dokumentacji indywidualnej 2. wg § 4 cyt. rozporządzenia w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji pacjenta (…)przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych) • zachowanie selektywności dostępu do zbioru informacji • zabezpieczeniem zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych • zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem • sporządzania zbioru informacji w sposób pozwalający na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej • sporządzania i przechowywania podpisanych przez pielęgniarkę, położną wydruków Prowadzenie dokumentacji elektronicznej dot. osób pozbawionych wolności Wg rozdziału 5 cyt. rozporządzenia Sprawiedliwości z dnia 19 września 2007r. Ministra • polega na jej zapisywaniu na elektronicznym nośniku informacji w sposób zapewniający sprawdzenie jej integralności, możliwości weryfikacji podpisu elektronicznego lub danych identyfikujących oraz możliwość odczytania wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji, aż do zakończenia okresu przechowywania dokumentacji; • powinna być sporządzona z uwzględnieniem Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, a w przypadku braku Polskich Norm, europejskich; • sporządzona powinna być w dwóch egzemplarzach, każdy innym rodzaju elektronicznego nośnika informacji Brak dokumentacji medycznej • brak sankcji karnych związanych z brakiem dokumentacji medycznej, która powinna być prowadzone • konieczność niezwłocznej reakcji, w trybie art. 18 § 2 kpk, poprzez powiadomienie właściwej izby lekarskiej, bądź pielęgniarek lub położnych • powiadomienie organu założycielskiego lub nadzoru (działająca w oparciu o środki publiczne), • powiadomienie Rzecznika Praw Pacjenta Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania • projekt datowano 13 lipca 2010r. i jest wynikiem uwzględniania zgłaszanych uwag do pierwotnego projektu • Minister Sprawiedliwości uwag nie wniósł • ma kompleksowo regulować zagadnienia związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej, w zakresie w jakim stosowna delegacja została przyznana Ministrowi Zdrowia • załączniki do rozporządzenia mają na celu standaryzacje nazewnictwa i danych jakie muszą być uwzględnione w zakresie działania ratownictwa medycznego Zakres przedmiotowy • dokumentacja w zakładach opieki zdrowotnej (rozdział 2) • dokumentacja prowadzona przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej (rozdział 3) • dokumentacja prowadzona przez pielęgniarkę i położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki i położnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki, położnej albo grupowej praktyki pielęgniarki, położnej (rozdział 4) • dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę, higienistkę szkolną udzielającą świadczeń zdrowotnych uczniom (rozdział 5) Rodzaje dokumentacji • indywidualna - wewnętrzna, przeznaczona na potrzeby podmiotu (historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego) zewnętrzna, przeznaczona na potrzeby pacjenta (skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; skierowanie na badania diagnostyczne; zaświadczenie, orzeczenia, opinia lekarska; karta przebiegu ciąży; karta informacyjna z leczenia szpitalnego - • zbiorcza, która zawiera oznaczenie podmiotu, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz nr PESEL pacjenta itd. - wewnętrzna (np. w szpitalach m.in. księga główna przyjęć i wpisów, księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielonych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym); zewnętrzna, prowadzona dla celów określonych w odrębnych przepisach - Forma elektroniczna – rozdział 8 • • • • • warunki (zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą; zachowanie integralności i wiarygodności; stały i skuteczny dostęp osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, udostępnianie w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo jej części; eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym oraz wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu; przekazanie dokumentacji następuje poprzez przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisana dokumentacją; dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji lub przekazania papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów – z potwierdzeniem ich zgodności i opatrzeniem oznaczeniem osoby upoważnionej – w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych ma odpowiadać postanowieniem Polskich Norm implementowanym normom europejskim lub normom innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego dot. zasad gromadzenia i wymiany informacji o ochronie zdrowia warunki uznania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej za zabezpieczoną – w sposób ciągły i łączny muszą być spełnione następujące warunki –dostęp tylko dla osób uprawnionych, chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem oraz są zastosowane metody i środki ochrony, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana niezbędna jest także systematyczna analiza zagrożeń, opracowanie i stosowanie procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania itd Możliwości badania wiarygodności dokumentacji • analiza porównawcza z wykorzystaniem zróżnicowania dokumentacji, tak w zakresie źródłowym i rodzajowym, jak i w niektórych przypadkach osobowym (osoba w tym samym czasie objęta świadczeniami przez ten sam zespół ludzi w danej placówce) • wykorzystywanie sekwencyjności dokumentacji • analiza wyników badań pośmiertnych • analiza wyników badań i zabiegów następczych Kryteria oceny dokumentacji medycznej wg prok. J. Biedermana • dysproporcja między postawionym rozpoznaniem, a faktycznym stanem zdrowia pacjenta • adekwatność stosowanego leczenia do rozpoznania lub opisywanego stanu zdrowia • określenie koncepcji diagnostyczno-leczniczej wobec pacjenta • reakcja lekarza wobec zmian zachodzących w stanie zdrowia pacjenta • zlecanie i wykorzystanie badań dodatkowych (zapoznanie się z ich wynikami i prawidłowa reakcja). Dodatkowa dokumentacja W zakresie niektórych przypadków, a to związanych ze: • zwłoką w udzieleniu świadczenia – rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni się kierować świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200 poz. 1661) oraz z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250 poz. 1884); • Zgonem w szpitalu - Ministra Zdrowia z dnia 31 października 2006r. w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w szpitalu (Dz. U. nr 203 poz. 1503) Wg prof. B. Świątek Obraz i stan pacjenta w relacji personelu medycznego i zapisach w dokumentacji lekarskiej często zupełnie odbiega od obrazu podawanego przez jego bliskich. Obiektywnie zaś ustalony stan zdrowia ustalony operacyjnie lub w wyniku sekcji zwłok zazwyczaj przylega do obserwacji osób bliskich – świadków, a jest niewytłumaczalny w oparciu o dane z obserwacji lekarskich. Źródła dowodowe Osobowe Nieosobowe A. pokrzywdzony, członkowie rodziny, którzy wstąpili w prawa zmarłego i inni członkowie rodziny zmarłego A. • B. osoby zatrudnione w placówkach, w których udzielano świadczeń medycznych związanych z przedmiotem sprawy: • 1. 2. 3. 4. C. wykonujące czynności o charakterze medycznym związane z przedmiotem sprawy; inne osoby wykonujące czynności medyczne w tych samych placówkach (źródła dowodowe dotyczące obserwowanych zdarzeń, ale przede wszystkim sposobu funkcjonowania placówki); osoby wykonujące czynności niemedyczne w z zakresie udzielanych świadczeń (prowadzenie dokumentacji, obsługa urządzeń technicznych); inne osoby zatrudnione w placówkach, bądź wykonujące czynności usługowe osoby będące pacjentami w tej samej placówce i zazwyczaj w tym samym czasie, co osoby pokrzywdzone lub zmarłe • B. • • • • w miejscach świadczenia usług dokumentacja medyczna (lekarska, pielęgniarska, laboratoryjna, zabiegowa itp.) rejestracja zabiegów lub pracy poszczególnych urządzeń, z danymi dotyczącymi konserwacji lub naprawy tych urządzeń ew. nagrania z monitoringu w innych miejscach dokumentacja z kontroli placówki (konsultanci, NFZ itp.) wypisy, zaświadczenia, wyniki badań itp. dokumenty wydawane pacjentom standartowo pacjentom lub na ich żądanie; dokumentacja zawiązana z zatrudnieniem, w tym zakładu ubezpieczeń społecznych, zakładu pracy dokumentacja związana z ew. ubezpieczeniem zdrowotnym i komunikacyjnym Podstawowe uwarunkowania planowania czynności W toku planowania czynności należy brać pod uwagę, iż śledztwo starając się odtworzyć przebieg zdarzeń będących jego przedmiotem, nie tylko jest efektem tych zdarzeń, ale co istotniejsze - w mniejszym lub większym zakresie wpływa na odtwarzanie tych zdarzeń przez osobowe źródła dowodowe. Więcej może też wpływać na inne źródła dowodowe, a to poprzez działania osób zainteresowanych wynikiem śledztwa. Stąd w postępowaniu karnym nie jest istotne dokonanie wszelkich możliwych czynności zmierzających do wyjaśnienia sprawy, ale przede wszystkim kolejność i sprawność w realizacji czynności najistotniejszych. Metodyka rekonstrukcji wyjaśnianego zdarzenia medycznego • • • • • • • • • • • analiza (segregacji, selekcji, ocenie i konkretyzacja) środków dowodowych; wnioskowanie; sformułowanie (przeformułowanie) wersji kryminalistycznych, odnośnie charakteru zdarzenia jego uczestników przebiegu okoliczności czynników sprawczych zależności kontrola procesu formułowania wersji kryminalistycznych udział „ekspertów” w formułowaniu wersji kryminalistycznych określenie obszarów niewiedzy, luk informacyjnych wymagających przeprowadzenia czynności dowodowych (wydobywczych, sprawdzających) stworzenie przesłanek i warunków technicznych do przeprowadzenia czynności dowodowych przygotowanie bazy informacyjnej umożliwiającej przeprowadzenie ekspertyz sprawdzenie wersji falsyfikacja, bądź potwierdzenie wersji poczynienie ustaleń faktycznych Podstawowe problemy w procesie dowodzenia • subiektywizm dowodów osobowych, zwłaszcza zaś kluczowych • wady dokumentacji medycznej • brak wiedzy o realiach organizacyjnych • brak wyników sekcji (w przypadku zgonu) • brak standaryzacji procedur medycznych • niejednokrotnie probalistyczny charakter opinii Niektóre z możliwości skrócenia czasu trwania postępowania • • • • właściwa analiza dokumentacji medycznej wykorzystywanie dokumentacji podczas przesłuchań uzyskanie opinii wstępnej właściwe sformułowanie postanowienia o powołaniu biegłego i bieżąca współpraca z biegłym dotycząca zwłaszcza konieczności przeprowadzenia dalszych dowodów • nie tylko protokolarne utrwalanie czynności • wykorzystanie możliwości przesłuchiwania biegłych na odległość • zapoznawanie stron z opiniami, niezwłocznie po ich analizie, stosownie do art. 318 kpk Przesłuchanie świadków • konieczne jest uwzględnienie dyspozycji art. 180§2 i 199 kpk, a także art. 51 i 52 cyt. ustawy o ochronie zdrowia psychicznego • przesłuchanie powinno być oparte na planie uwzględniającym fazowość i złożoność zdarzenia • reglamentacja treści zeznań (konkretyzacja, a nawet detalizacja) powinna zmierzać do uzyskania opisu chronologicznego, w relacji do miejsc, osób czynności medycznych i ich skutków (także w zakresie pouczeń i pytań) • zapewnienie warunków w sposób możliwie najszerszy ograniczających możliwość uzgadniania zeznań • empatia ze strony przesłuchującego wobec pokrzywdzonego nie może ograniczać dążenia do ustalenia faktów Konfrontacja • nie jest obowiązkiem, a możliwością wyjaśnianie sprzeczności w drodze konfrontacji • brak konfrontacji, nie może stanowić podstawy do zwrotu sprawy prokuratorowi • nie można poprzestać na odczytaniu przesłuchiwanemu, zeznań innych świadków, czy wyjaśnień podejrzanych – w takich sytuacjach niezbędne jest bowiem dokonanie konfrontacji (wyrok SN z 7 kwietnia 1981r. Rw 96/81; OSNKW 1981/7-8/43) – odmienne teleologiczne poglądy doktryny i praktyki (U. Tomasik - UMCS) • model konfrontacji powinien w sposobie zawierać następujące etapy: przesłuchań selektywnych, przesłuchania konfrontacyjnego oraz przesłuchań kontrolno-wyjaśniających • konfrontacja biegłych - ostateczność, jednak czasami będąca racjonalnym sposobem zasięgania kolejnych opinii, jednakże po uprzedzeniu o konieczności jej dokonania, w czasie umożliwiającym przygotowanie się do niej Ekshumacja rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi (Dz. U. 153 poz. 1783 ze zm. - dopuszczalność od 16 października do 15 kwietnia - obowiązek powiadomienia powiatowego lub portowego inspektora sanitarnego Szczególne przypadki błędu lekarskiego • • • • • • • • Do szczególnych przypadków błędu lekarskiego można zaliczyć błędy związane z czynnościami ratowniczymi na miejscu zdarzenia, ze stwierdzeniem zgonu, w sytuacji, gdy faktycznie do zgonu nie doszło ze schorzeniami do których odnosi się ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, z zabiegami estetycznymi, gdzie szczególne znaczenie ma udzielenie informacji o typowych i możliwych do zaistnienia skutków planowanych zabiegów i tym samym pełna świadomość wyrażonej zgody z eksperymentami medycznymi transplantologią prawem do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych brakiem możliwości wykonania zabiegów endoprotezowych i innych, w których istnieje czas oczekiwania na zabieg Najczęściej spotykane czyny wchodzące w zakres zainteresowania organów ścigania nie wynikające wprost z błędu lekarskiego, ale ujawniane w toku dokonywania czynności związanych z tym błędem - to m.in.: • fałszowanie dokumentacji (art. 270§1 kk); • poświadczanie nieprawdy w dokumentacji (art. 271§1 kk); • niszczenie dokumentacji (art. 276 kk); • związane z ingerencją w systemy informatyczne (art. 268a kk); • podżeganie do składania fałszywych zeznań (18§2 kk w zw. z art. 233§1 kk); • przekroczenie uprawnień, bądź niedopełnienie obowiązków (art. 231§1 kk). Inne zagadnienia • tzw. opinie prywatne oraz granice możliwości uzupełniania opinii i ignorowanie wniosków dowodowych na tle znanej sprawy • konsultacyjna rola specjalisty, biegłego • czas zasięgania opinii • taktyka przesłuchania biegłego, z ew. udziałem stron (prezentacja opinii, przeprowadzenie dowodu z opinii, konwalidacja opinii pisemnej, celem wyjaśnienia sprzeczności pomiędzy opiniami, warunkiem konfrontacji biegłych) • możliwość weryfikacji rzetelności opinii oraz kosztów jej sporządzenia • skutek w postaci narażenia, na tle znanej sprawy Bardzo dziękuję Państwu za uwagę i życzę owocnych przemyśleń!
