Żywienie dzieci zdrowych i ocena stanu odżywienia – KONSPEKT

Żywienie dzieci zdrowych i ocena stanu odżywienia – KONSPEKT ZAJĘĆ
Prowadzący - mgr Monika Paluchowska
Pierwsze 3 lata życia dziecka
Rozwój fizyczny
-
Podwojenie długości ciała
-
Zwiększenie obwodu głowy o 1/3
-
Potrojenie masy ciała
Rozwój psychiczny
-
Okazywania emocji
-
Mówienie
-
Rozwój mózgu
Wyrobienie właściwych nawyków żywieniowych
Programowanie żywieniowe we wczesnym okresie życia
„Okres krytyczny” – okres życia płodowego oraz wczesnego dzieciństwa – organizm wrażliwy na
nadmiar lub niedobór składników odżywczych
Żywienie ma wpływ na programowanie procesów metabolicznych i hormonalnych oraz procesów
fizjologicznych odpowiedzialnych między innymi za regulację bilansu energetycznego i kontrolę
łaknienia.
Prawidłowe żywienie zapewnia odpowiednie przyrosty masy ciała i optymalny stan odżywienia
oraz wpływa na odlegle tzw. długofalowe efekty:
•
prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego,
•
prawidłowy rozwój układu kostnego,
•
zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia,
•
zmniejszenie ryzyka nowotworów,
•
zmniejszenie ryzyka otyłości.
„Ocena sposobu żywienia niemowląt w wieku 6 i 12 m. ż. w populacji polskiej, w odniesieniu do
zaleceń Schematu Żywienia Niemowląt z 2007r.”
Najczęstsze błędy w żywieniu:
-
Zbyt duża liczba posiłków w ciągu dnia
-
Nieprawidłowe rozcieńczanie mieszanek
-
Zbyt duża podaż soków w diecie
-
Za mało urozmaicona dieta
-
Zbyt wczesne lub zbyt późne wprowadzenie pokarmów
uzupełniających
-
Traktowanie jedzenia w ketegorii nagrody lub kary
-
Za dużo soli w pokarmach
-
Brak suplementacji wit. D
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze
Energia - chłopcy - 0,45 MJ (109 kcal)/kg w 1 m.ż. ; 0,33 MJ (79 kcal)/kg w 11- 12 m.ż.
dziewczynki - 0,43 MJ (103 kcal)/kg w 1 m.ż.; 0,32 MJ (77 kcal)/kg w 11-12 m.ż.
Białko - 1,77 g/kg/dobę w 1-2 m.ż.; 1,14 g/kg/dobę w 11-12 m.ż.
Tłuszcze - chłopcy - 21 g/dobę w 1 m.ż; 34 g/dobę w 5.-6. m.ż.,
dziewczynki - 19 g/dobę w 1 m.ż, 32 g/dobę w 5-6 m.ż.
Węglowodany - stanowią 40-45% energii w pierwszym półroczu życia oraz 45-55% energii w drugim
półroczu życia. W pokarmie kobiecym głównym węglowodanem jest laktoza (7 g/100 g mleka).
Zalecenia ekspertów
Pierwsze 6 miesięcy życia = Wyłączne karmienie piersią
(minimum 4 miesiące) – niemowlę otrzymuje jedynie mleko matki
– nie należy podawać innych płynów: wody, soków, mlek modyfikowanych, herbatek dla dzieci
Kiedy powinno nastąpić zakończenie karmienia piersią ??
Nie ma jasno i naukowo określonego czasu, kiedy należy całkowicie zakończyć karmienie piersią.
Korzystne jest utrzymanie karmienia naturalnego do końca 1. r. ż. dziecka, przy stopniowym
wprowadzaniu żywienia uzupełniającego.
Po 12. m. ż. karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez
matkę i dziecko.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Komitet ds. Żywienia, Europejskiego Towarzystwa
Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), Amerykańska Akademia Pediatryczna
(AAP)
Pokarm kobiecy
Zmienia się wraz z rozwojem dziecka oraz w ciągu jednego karmienia i jest to zależne od:
okresu laktacji (siara, mleko przejściowe i mleko dojrzale),
fazy pojedynczego karmienia (faza wodna i faza tłuszczowa),
pory karmienia,
długości przerw między karmieniami,
czasu trwania ciąży,
odstępów między ciążami,
stanu odżywienia kobiety karmiącej,
klimatu.
Pokarm kobiecy
Białka zawierają wszystkie niezbędne aminokwasy; przeważają w nich białka serwatkowe (łatwo
trawione i w całości wykorzystywane przez organizm).
Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe – DHA oraz AA – wpływają na rozwój układu
nerwowego, mózgu oraz wzroku (zawartość w mleku kobiecym jest zależna od diety matki)
Czynniki wspomagające układ odpornościowy (wydzielinicze SIgA, leukocyty, oligosacharydy,
lizozym, laktoferryna, interferon gamma, nukleotydy, cytokiny).
Enzymy, prebiotyki, hormony oraz czynniki wzrostu, które mają pozytywny wpływ na rozwój
dziecka.
Zalety karmienia piersią
Dla dziecka:
pełnowartościowy pokarm,
prawidłowy rozwój układu nerwowego – rozwój mózgu i narządu wzroku oraz umiejętności
poznawczych,
mniejsze ryzyko nadwagi i otyłości,
pobudza jego układ immunologiczny i zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki, infekcji dróg
oddechowych i dróg moczowych, zapalenia ucha środkowego, alergii pokarmowych, a w przyszłości
wielu przewlekłych chorób,
zaspokajanie potrzeb emocjonalnych.
Dla matki:
wygoda,
szybszy powrót do masy ciała sprzed ciąży,
zapobieganie chorobom (niższe ryzyko zachorowania na raka piersi – im dłużej dziecko karmione jest
piersią, tym mniejsze jest ryzyko rozwoju raka piersi u matki),
przyspiesza inwolucję macicy,
zmniejsza krwawienie z dróg rodnych, co obniża ryzyko wystąpienia niedokrwistości,
korzystnie wpływa na więź emocjonalną między matką a dzieckiem.
Przeciwwskazania do karmienia piersią
Ze strony dziecka
Względne:
ciężki stan dziecka,
rozległy rozczep wargi, podniebienia utrudniający ssanie,
wyniszczenie,
niektóre wady serca,
dzieci urodzone przedwcześnie – słaby odruch ssania.
niedobór laktazy
Bezwzględne:
galaktozemia
Przeciwwskazania do karmienia piersią
Ze strony matki
•
czynna, nieleczona gruźlica (karmienie możliwe po 2 tygodniach leczenia),
•
zakażenie wirusem HIV (kraje europejskie) (w krajach rozwijających się karmienie jest
dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami postępowania),
•
uzależnienie od narkotyków,
•
zakażenie wirusem HTLV-1 i HTLV-2 (wirus ludzkiej białaczki
z komórek T),
•
konieczność leczenia matki wybranymi lekami.
•
chemioterapia, leki antymetaboliczne, leki onkologiczne (czasowe),
•
podawanie izotopu radioaktywnego lub kontakt z materiałami radioaktywnymi (czasowe),
•
opryszczka brodawki lub otoczki sutka (czasowe).
Nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią
ostra choroba infekcyjna u matki
wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A, typu B u matki (dziecku należy podać
hiperimmunizowaną γ-globulinę oraz wykonać pierwsze szczepienie przeciwko WZW typu B);
WZW typu C u matki (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń, np. HIV)
zakażenie wirusami CMV, HSV, EBV
zapalenie gruczołów piersiowych
popękane brodawki lub ból brodawek podczas karmienia
żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarówno wczesna, jak
i późna)
poród przez cięcie cesarskie
silikonowe implanty piersi
fenyloketonuria
Efektywność karmienia piersią - ocena
•
Dziecko spokojnie ssie pierś przez około 10 minut, miarowo połyka.
•
Karmienie odbywa się min. 8 razy w ciągu doby.
•
Karmiąca, matka czuje „ubywanie piersi”
•
Dziecko przesypia spokojnie min. 3 godziny.
•
Od 3. doby moczy przynajmniej 6 pieluch na dobę.
•
Następuje 3-4 lub więcej wypróżnień w ciągu doby (od 5).
•
Od 6. tygodnia wypróżnienia mogą pojawiać się raz na kilka dni (nie rzadziej niż raz na 10
dni).
•
Około 2. tygodnia życia, po początkowym naturalnym zmniejszeniu masy ciała, dziecko wraca
do tej, którą miało tuż po narodzinach.
Produkty zastępujące mleko kobiece powinny:
•
Mieć możliwie zbliżony skład do pokarmu kobiecego
•
sprawiać, że tempo wzrastania oraz wskaźniki przemiany materii u niemowląt były
maksymalnie zbliżone do obserwowanych u niemowląt karmionych naturalnie,
NIEMOŻLIWE wierne odtworzenie składu mleka kobiecego ze względu na jego zmienny skład
Wytwarzane są głównie z białek mleka krowiego, poddanego niezbędnym zmianom ilościowym jak
i jakościowym.
1. Preparaty / mleko modyfikowane / mieszanka mleczna do początkowego żywienia
niemowląt = mleko początkowe – 1
W całości zaspokajają zapotrzebowanie na wszystkie niezbędne
składniki odżywcze w pierwszym półroczu życia.
Zalecane w żywieniu niemowląt od pierwszego do szóstego
miesiąca życia.
Może być wykorzystywane przez cały pierwszy rok życia.
2. Preparaty / mleko modyfikowane / mieszanki mleczne do dalszego żywienia niemowląt =
mleko następne – 2
Zaspokaja potrzeby żywieniowe dzieci , w okresie, w którym wprowadza się pokarmy uzupełniające.
3. Mleka typu junior > 12. mc życia – 3, 4, 5
(najlepiej do końca 3 roku życia)
Modyfikacje składu produktów zastępujących mleko kobiece
Skład i wartość odżywcza produktów dla niemowląt w krajach Unii Europejskiej reguluje Dyrektywa
Komisji Europejskiej z 2006 r.
Możliwe są modyfikacje – dodawanie przez producentów nowych składników (pod warunkiem
udokumentowania w badaniach bezpieczeństwa takiej suplementacji)
Dodatkowe ulepszenia:
Probiotyki, prebiotyki, nukleotydy, cholesterol, selen, olej palmowy – brak jednoznacznych
korzyści płynących z
suplementacji
Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe LCPUFA (m.in. DHA) – potencjalnie
może mieć wpływ na rozwój fizyczny i psychoruchowy oraz rozwój narządu wzroku
Substancje zagęszczające w mleku modyfikowanym – AR
Mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego
Skrobia ryżowa
Skrobia ziemniaczana
Skrobia kukurydziana
Guma skrobiowa z nasion fasoli
Zmniejszają liczbę regurgitacji u dziecka bez wpływu na zmniejszenie liczby epizodów kwaśnego
refluksu
U niemowląt z chorobą refluksową z towarzyszącymi zaburzeniami wzrastania spowodowanymi
stratami energetycznymi (pod nadzorem lekarza)
Nie powinny być stosowane rutynowo u zdrowych niemowląt u których występują tylko ulewania
(dodatkowym źródłem zbędnych kalorii, stwarza ryzyko rozwoju otyłości)
Przygotowanie mieszanki dla dziecka
produkt przygotowujemy zgodnie z zaleceniami producenta
w przypadku korzystania z produktu w proszku świeżą porcję mleka należy przygotować
bezpośrednio przed każdym karmieniem
pozostałości po każdym karmieniu należy wyrzucić i nie wykorzystywać podczas następnego
karmienia
mieszanek nie należy przetrzymywać w termosach lub podgrzewaczach do butelek; alternatywnym
rozwiązaniem jest przechowanie podgrzanej wody w termosie i dodanie do niej proszku
bezpośrednio przed karmieniem
Wprowadzanie pokarmów uzupełniających
Kiedy?
Po ukończeniu przez dziecko 17. tygodnia życia ale nie później niż w 26. tygodniu życia
Cel:
▫
Dostarczenie dodatkowej ilości energii, białka, żelaza, cynku, witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) oraz pierwiastków śladowych
▫
Przygotowanie niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie
życia
▫
nie wprowadzamy kilku nowych produktów jednocześnie
▫
nowe produkty wprowadzamy stopniowo, w małych ilościach ( 3-4 łyżeczki )
i obserwujemy reakcję dziecka
▫
początkowo wprowadzamy typowe pokarmy uzupełniające
(np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (marchew),
owoce (jabłka, gruszki, banany).
Należy:
Odpowiednie karmienie
Dopasowujemy ilość i częstotliwość podawanego pokarmu do indywidualnych potrzeb dziecka
Uczenie się odczytywania objawów głodu i sytości
Wprowadzanie pokarmów uzupełniających podając je łyżeczką.
Około 6 m. ż. należy rozpocząć naukę picia płynów bez użycia smoczka
Po ukończeniu pierwszego roku życia nie należy podawać dziecku pokarmów ani płynów przez
butelkę ze smoczkiem
Zachowanie odpowiedniej konsystencji posiłków (w ciągu 1. roku życia rozwija się umiejętność
gryzienia i kształtuje się do końca 24. m. ż.)
Wprowadzać pokarmy stałe już w 6-7 m. ż.
Najpierw warzywa – później owoce
Informacje na temat wybranych produktów w żywieniu niemowląt
Pokarm potencjalnie alergizujący
Nie ma dowodów naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzanie pokarmów
potencjalnie alergizujących (mleko krowie, jaja, orzechy, ryby, owoce morza) zarówno u dzieci
zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej. (najlepiej pierwszy raz
podawać w domu )
Stanowisko ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
Gluten
Należy unikać zbyt wczesnego (< 4. m. ż.), jak i zbyt późnego (> 7 m. ż.) wprowadzania glutenu do
diety
Należy wprowadzać stopniowo („ekspozycja na gluten”), w niewielkiej ilości dodanej do mleka
kobiecego, mleka modyfikowanego lub przecieru jarzynowego.
Wciąż prowadzi się badania na temat roli glutenu w diecie niemowląt
Mleko krowie (pełne)
Nie należy stosować jako głównego napoju przed ukończeniem 1r.ż.
Po 1 r.ż. dzienne spożycie nie powinno przekraczać 0,5 l
Mleko kozie lub owcze
Bardzo wysokie stężenie soli mineralnych, mała zawartość kwasu foliowego i witamin (zwłaszcza B12)
Nie należy stosować u niemowląt < 1 r.ż.
Mleko typu junior
Nie powinno się podawać dzieciom < 1. r. ż.
Nie są niezbędne do prawidłowego oraz nie mają przewagi nad innymi produktami zawartymi w
diecie
Masło, margaryna
Stosować jako dodatek do produktów uzupełniających
Margaryny tylko z niewielką <1% zawartością tłuszczy trans
Jajo
Można wprowadzać całe jajo w tym samym czasie co inne pokarmy uzupełniające
Nie podawać w formie surowej
Sól, cukier
Nie należy dodawać soli do przygotowywanych pokarmów uzupełniających i posiłków
Nie należy dodawać cukru i syropów owocowych na bazie cukru do pokarmów, wody i herbaty
Miód
Nie należy wprowadzać miodu do diety dziecka przed ukończeniem 12. m. ż. (przetrwalniki
Clostridium botulinum – botulizm dziecięcy)
Woda
Pokarm matki zapewnia dostateczną podaż płynu zdrowemu niemowlęciu do 6.m.ż.
Do picia – woda źródlana lub mineralna niskozmineralizowana (< 500 mg/l), niskosodowa
niskosiarczanowa
Dzieci powyżej 3 roku życia mogą pić wodę o średnim stopniu mineralizacji (500-1500 mg/ 1 litr)
Do gotowania posiłków nie należy stosować wody średnio i wysokozmineralizowanej
Soki owocowe
Nie służą do ugaszania pragnienia ( urozmaicają dietę )
Mogą być wprowadzane od 7. m. ż. u niemowląt karmionych piersią i od 5. m. ż. u niemowląt
karmionych sztucznie
Ilość soku nie powinna przekraczać 150 ml / dzień i powinna być wliczona do ogólnej ilości spożytych
owoców w ciągu dnia.
Mięso
Jest przede wszystkim źródłem żelaza
nie ma danych wskazujących na określoną kolejność wprowadzania poszczególnych gatunków mięs –
pewne pochodzenie
Początkowo – 10g gotowanego mięsa na dzień do 20g gotowanego mięsa pod koniec 1. r.ż.
Podroby nie są zalecane w diecie dzieci do 3. r.ż.
Ryby
Są przede wszystkim źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych – DHA
Tłuste ryby morskie: śledź, łosoś, szprot, halibut, sola, mintaja, morszczuka, a także gatunki
słodkowodne: pstrąg, karp, leszcz, okoń, sandacz, sum, sielawa, sieja – 1-2 x w tygodniu
Nie zaleca się podawania ryb drapieżnych: miecznik, rekin, makrela królewska, tuńczyk, płytecznik
Suplementacja
Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
▫
DHA – dokozaheksaenowy, ARA - arachidonowy
▫
U niemowląt karmionych piersią nie jest konieczna dodatkowa suplementacja
▫
U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym oraz u niemowląt powyżej 6. m.
ż. suplementacja może być korzystna, gdy spożycie DHA z pokarmem jest poniżej 100
mg/dobę
▫
Wszystkie noworodki zdrowe i donoszone 0,5 mg domięśniowo lub
2 mg doustnie
▫
Niemowlęta karmione mlekiem matki – od 2. tygodnia życia do ukończenia 3. m. ż. w
dawce 25 µg/dobę (niemowlęta z przewleklą biegunką, przedłużającą się żółtaczką
do czasu ustąpienia objawów – do 50 µg/ dobę)
▫
U niemowląt karmionych preparatami zastępującymi mleko kobiece nie jest
konieczna dodatkowa suplementacja
▫
Nie ma potrzeby suplementacji zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt
Witamina K
Żelazo
▫
Profilaktyczna suplementacja u niemowląt z grupy ryzyka
▫
Od 6. m. ż. niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające
żelazo i/lub produkty wzbogacane żelazem
▫
Nie należy stosować mleka krowiego jako głównego napoju przed ukończeniem 12.
m. ż.
Witamina D
▫
Dzieci przedwcześnie urodzone – 400 – 800 IU/dobę od pierwszej doby życia
▫
Od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia dziecka (w sposób
naturalny i/lub sztuczny) w dawce:

400 IU/dobę w pierwszych 6. m. ż.

600 IU/ dobę pomiędzy 6. a 12. m. ż. w zależności od dziennego spożycia
wraz z dietą
▫
Od 1. do 18. r. ż. 600 – 1000 IU/dobę
▫
młodzież z otyłością – 1200 – 2000 IU/dobę
(od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli nie ma zapewnionej w okresie letnim wystarczającej
skórnej syntezy witaminy D)
(Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej - rekomendowane dawki witaminy D dla
populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D – 2013)
Ocena stanu odżywienia dziecka
Aktualny stan organizmu pod względem strukturalnym, czynnościowym i biochemicznym, będący
wykładnikiem określonego sposobu żywienia (spożycie, trawienie, wchłanianie, wykorzystanie
składników odżywczych).
Ocena stanu odżywienia dziecka
Pomiar:
Statyczny – jednorazowa ocena wskaźników wyrywkowa, określająca czy aktualny stopień rozwoju
dziecka jest prawidłowy
Dynamiczny, długofalowy – wielokrotne pomiary w odstępach czasowych – ocena spójności rozwoju
i oddziaływania różnych czynników na organizm (np. choroby przewlekłe, diety eliminacyjne,
leczenie)
Wywiad ogólny. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
Wywiad żywieniowy – ocena sposobu żywienia i stylu życia
Jakość spożywanych pokarmów
Liczba posiłków w ciągu dnia oraz ich regularność
Nawyki żywieniowe rodziny
Preferencje dziecka do różnych pokarmów
Nietolerancje pokarmowe, alergie
Stosowanie specjalnych diet
Tryb życia dziecka: aktywność na zajęciach wychowania fizycznego, zajęcia pozalekcyjne, formy
wypoczynku
Ocena pomiarów antropometrycznych
Przeprowadzenie pomiarów antropometrycznych
wysokość / długość ciała
masa ciała
obwód głowy, klatki piersiowej, talii, bioder
fałdy skórno-tłuszczowe
Porównanie uzyskanych wyników z normami
Wyniki pomiarów danej cechy porównuje się z normami dla danej populacji przedstawionymi
w postaci tabel lub siatek centylowych.
Interpretacja uzyskanych wyników w stosunku do norm:
Należy wziąć pod uwagę:
płeć
grupę etniczną
tydzień ciąży w momencie porodu przy ocenie dzieci do 3 roku życia i urodzonych
przedwcześnie
wzajemną korelację parametrów np. wysokości i masy ciała
wady genetyczne np. zespół Downa
Wskaźniki wagowo-wzrostowe
•
Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index)
BMI = masa ciała (kg) / (wysokość ciała (m) )2
U dzieci oceniamy korzystając z siatek centylowych:
< 3 percentyl – ciężkie niedożywienie
< 10 percentyl – umiarkowane niedożywienie
10 – 90 percentyl – norma
> 90 percentyl – nadwaga
> 97 percentyl – otyłość
•
Wynik standaryzowany (znormalizowany) SDS dla BMI
z uwzględnieniem średniej i odchylenia standardowego (SD) uzyskując w ten sposób dane
znormalizowane w SDS (Standard Deviation Score)
SDS dla BMI = (BMI – BMI średnie) / SD
< (-) 2 SD – znaczny niedobór masy ciała; > (+) 2 SD – otyłości
•
Współczynnik masy ciała WMC
WMC = masa ciała (kg) 1,425 x 71,84 / wysokość ciała (cm) 1,275
Wartości referencyjne WMC opracowano dla dzieci od 3. do 18. roku życia (tabela). Wartość mniejsza
od zakresu normy świadczy o niedoborze masy ciała, a większa o nadwadze
•
Wskaźnik Cole`a
Wskaźnik Cole`a = (BMI aktualny / BMI standardowy) x 100%
> 120 % - otyłość
> 100% - nadmierne odżywienie (nadwaga)
90 – 100 % - norma
85 – 90 % - łagodne upośledzenie stanu odżywienia (nieznaczne niedożywienie)
75 – 85 % - umiarkowane upośledzenie stanu odżywienia (niedożywienie)
< 75 % - ciężkie upośledzenie stanu odżywienia (wyniszczenie)
Wskaźniki dystrybucji tkanki tłuszczowej
Obwód pasa (WC – waist circumference)
Wskaźnik talia-biodra (WHR – waist to hip ratio)
Wskaźnik obwód pasa – wysokość ciała ( WHtR – weist height ratio)
WHtR = obwód pasa (cm) / wysokość ciała (cm)
WHtR >/= 0,5 – kryterium otyłości brzusznej
Ocena wskaźników biochemicznych
Albuminy
Prealbuminy
Transferyna
Białko wiążące retinol
Pierwiastki śladowe np. żelazo, cynk, jod
Witaminy z grupy B i rozpuszczalne w tłuszczach
Liczba limfocytów
Insulinozależny czynnik wzrostu – IGF-1