UMOWA O UDZIELANIE AMBULATORYJNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH zawarta w dniu …....................................................... pomiędzy: Zakładem Karnym w Jastrzębiu-Zdroju, 44-268 Jastrzębie-Zdrój, ul. C.K. Norwida 23, reprezentowanym przez ………………………………………. - Dyrektora Zakładu Karnego zwanym dalej „Udzielającym zamówienie”, a a Panią/Panem/Firmą ...................................................................... adres: …................................................................................................................................. reprezentowaną przez: …....................................................................................................... posiadającą/posiadającym (wypełnić właściwe): Prawo wykonywania zawodu lekarza nr ............. z dnia .......... r. wydane przez .................................. w .............................. Dyplom ukończenia studiów medycznych nr .......... z dnia ............... r., wydane przez ............................. w .......................... Dyplom specjalizacji w zakresie ........................... nr ................................... z dnia ...................r., wydany przez ......................... w ............................... Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez .............................. pod nr ................................. z dnia ............................. r. Nr REGON ...................................... Nr NIP ................................ zezwolenie na wykonywanie grupowej praktyki lekarskiej lub zezwolenie na wykonywanie zawodu w ramach indywidualnej /specjalistycznej/ praktyki lekarskiej lub zezwolenie na wykonywanie praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania decyzja o wpisie do rejestru ZOZ – dotyczy niepublicznych ZOZ Polisę wydaną przez ............................... „Obowiązkowe Ubezpieczenie OC z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych”, seria .................. numer................... na kwotę: .................................. , okres ważności: do ........................... roku. zwaną/ym dalej „Przyjmującym zamówienie”. §1 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielanie przez Przyjmującego zamówienie świadczeń zdrowotnych osobom odbywającym karę pozbawienia wolności u Udzielającego zamówienie, a w szczególności polegających na: Udzielaniu porad i leczeniu osadzonych w zakresie stanowiska ................................. w Ambulatorium Zakładu Karnego w Jastrzębiu-Zdroju, Wydawaniu orzeczeń i opinii na żądanie Zamawiającego, Prowadzenie odpowiedniej dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami, Dokonywaniu czytelnych wpisów do książeczek zdrowia skazanych i księgi ambulatoryjnej z podaniem objawów, rozpoznania i leczenia, Udzielaniu pomocy lekarskiej pacjentom w nagłych wypadkach zgłaszającym się do ambulatorium, bez wcześniejszego zapisu w książeczce zgłaszających się do lekarza, Zlecaniu zabiegów medycznych i terapeutycznych oraz nadzorów nad ich wykonaniem, Kierowaniu chorych na leczenie stacjonarne w izbie chorych lub szpitalu, Wykonywanie innych poleceń kierownika Ambulatorium z Izbą Chorych Zakładu Karnego w Jastrzębiu-Zdroju i jego przełożonych. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do wykonywania świadczeń zdrowotnych wymienionych ust. 1, w wymiarze ….......... godzin miesięcznie, zgodnie z harmonogramem ustalanym co kwartał i zatwierdzanym przez kierownika Ambulatorium z Izbą Chorych ZK w Jastrzębiu-Zdroju. W uzasadnionych przypadkach Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo wezwania Przyjmującego zamówienie do wykonania świadczeń zdrowotnych w innych niż ustalonych w harmonogramie dniach w tym w dniach wolnych od pracy (soboty, niedziele i święta). 3. Szacunkowa liczba osób uprawnionych do świadczeń jest równa aktualnej ilości osadzonych odbywających karę pozbawienia wolności i wynosi około 800 osób. 4. Minimalna liczba osób udzielających świadczeń zdrowotnych – 1 osoba. 5. W przypadku nieobecności lub braku możliwości wykonania świadczeń w określonym w ust. 2 harmonogramie terminie, Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się udzielić świadczeń w innym terminie, uzgodnionym z kierownikiem Ambulatorium z Izbą Chorych Zakładu Karnego w Jastrzębiu-Zdroju. 6. Udzielający zamówienie zobowiązuje się do przekazywania Przyjmującemu zamówienie informacji o zasadach realizacji świadczeń oraz określi zakres obowiązków Przyjmującego zamówienie najpóźniej w dniu podpisania niniejszej umowy. §2 1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się udzielać świadczeń określonych w §1 ust. 1 niniejszej Umowy w siedzibie Udzielającego zamówienie, korzystając z wyposażenia medycznego oraz leków i materiałów opatrunkowych dostarczonych przez Udzielającego zamówienie. 2. Sposób zgłaszania się i rejestracji pacjentów, organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych, określenie dni i godzin udzielania świadczeń i sposobu podania ich do wiadomości osobom uprawnionym do świadczeń określa Zarządzenie nr 62/2015 Dyrektora Zakładu Karnego w Jastrzębiu-Zdroju z dnia 30 listopada 2015 roku w sprawie porządku wewnętrznego dla osadzonych przebywających w Zakładzie Karnym w Jastrzębiu-Zdroju. 3. Korzystanie ze środków wymienionych w ust. 1 odbywa się wyłącznie w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń określonych niniejszą Umową. 4. Konserwacja i naprawa sprzętu medycznego odbywa się na koszt Udzielającego zamówienie. 5. W przypadku uszkodzenia lub zniszczenia sprzętu stanowiącego własność Udzielającego zamówienie z winy Przyjmującego zamówienie, Udzielający zamówienie obciąży Przyjmującego zamówienie kosztami naprawy lub wymiany sprzętu. §3 1. Strony ustalają wynagrodzenie za wykonywanie świadczeń zdrowotnych określonych w §1 ust. 1 w wysokości brutto …............... złotych za godzinę udzielania świadczeń (słownie: …......................). 2. Podatek dochodowy oraz ewentualne składki na ubezpieczenie społeczne Przyjmujący zamówienie odprowadza samodzielnie w ramach prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej. 3. Należność z tytułu wykonania Umowy wypłacana będzie Przyjmującemu zamówienie przez Udzielającego zamówienie raz w miesiącu, w terminie do 15 dnia miesiąca następnego od udzielenia świadczeń. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do złożenia rachunku do dnia 5 następnego miesiąca od udzielenia świadczeń. Niedotrzymanie terminu przedłożenia rachunku spowoduje przesunięcie zapłaty na następny miesiąc. 4. Do rachunków za udzielenie świadczeń Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest dołączyć każdorazowo zestawienie dni i godzin, w których świadczenia były udzielane, potwierdzone przez kierownika Ambulatorium z Izbą Chorych Zakładu Karnego w Jastrzębiu-Zdroju. §4 Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. §5 Przyjmujący zamówienie ponosi pełną odpowiedzialność wobec roszczeń cywilnych pacjentów i ich rodzin wynikających z zastosowania niewłaściwego leczenia. §6 Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do poddania kontroli przeprowadzanej przez Udzielającego zamówienie w zakresie sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych oraz zobowiązuje się uwzględniać wyniki kontroli i stosować się do zaleceń pokontrolnych. 1. 2. 3. 4. 5. §7 Umowa zostaje zawarta na czas określony: od …................ do ….................... Umowa może być rozwiązana przez każdą ze Stron z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia na koniec miesiąca kalendarzowego. Umowa może zostać rozwiązana przez Udzielającego zamówienie ze skutkiem natychmiastowym w przypadku nie podjęcia przez Przyjmującego zamówienie obowiązków zgodnie z ustalonym harmonogramem bądź w razie nie stawienia się na wezwanie. Umowa może być rozwiązana bez wypowiedzenia w przypadku nieudokumentowania, zawarcia przez Przyjmującego zamówienie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, Strony dopuszczają możliwość renegocjacji Umowy. §8 W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Ustawy o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 1638) oraz Kodeksu cywilnego (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 380) §9 Umowę sporządzono w czterech egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Przyjmującego zamówienie, trzy egzemplarze dla Udzielającego zamówienie. Udzielający zamówienie Przyjmujący zamówienie …....................................................... …..............................................