pieczątka i podpis
advertisement
Załącznik nr 3 do Ogłoszenia pieczątka Wykonawcy FORMULARZ OFERTY pieczątka Wykonawcy Wykonawca:* Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: ....................................................................................................................................................... Zarejestrowany adres Wykonawcy: ....................................................................................................................................................... Adres do korespondencji: ....................................................................................................................................................... Numer telefonu : .......................................................................................................................... Numer faksu : .............................................................................................................................. Adres poczty elektronicznej ........................................................................................................ NIP .............................................................. REGON ................................................................. Informacje, o których mowa w dziale V pkt 5 Ogłoszenia o zamówieniu na usługi społeczne znajdują się: ....................................................................................................................................................... *w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do Ogłoszenia o zamówieniu na usługi społeczne na zadanie pn. „Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2017/2018” o znaku ZP/US/1/2017, prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 95 we Wrocławiu, oferuję realizację całości przedmiotu zamówienia za: cenę brutto: …………………………………………… zł wynikającą z danych w poniższej tabeli: Cena netto Kwota podatku VAT Cena brutto 2 (1x2) 3 (3x8%) 4 (3+4) 5 30 360 osobodni ...................... ......................... .......................... Cena jedn. zestawu obiadowego netto Szacowana liczba dni dożywiania 1 ……………… zł w tym cena za dostarczenie: ……………… zł 2. Oświadczam, że posiadam wdrożony System Zarządzania Bezpieczeństwem Żywności, tj. .…………………………………………………………………………………………….1, którego kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem dołączam do niniejszej oferty. 3. Oświadczam, że zrealizuję przedmiot zamówienia, zgodnie z jadłospisami zamieszczonymi w Załączniku nr 1 do Ogłoszenia – Opis przedmiotu zamówienia. str. 1 4. Oświadczam, że zapoznałem się z postanowieniami Ogłoszenia o zamówieniu na usługi społeczne oraz załącznikami do niego i nie wnoszę do nich, jak również do sposobu przekazania informacji przez upoważnionych przedstawicieli Zamawiającego, żadnych zastrzeżeń. 5. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 6. Oferuję wykonywanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w Ogłoszeniu o zamówieniu na usługi społeczne, tj.: od dnia 5.09.2017 r. do dnia 22.06.2018 r. 7. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi. 8. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w Ogłoszeniu o zamówieniu na usługi społeczne. 9. Oświadczam, że akceptuję Wzór umowy, stanowiący Załącznik nr 2 do Ogłoszenia o zamówieniu na usługi społeczne oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 10. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum.2 11. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa / odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego.2 12. Oferta składa się z …… kolejno ponumerowanych stron. Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy: ........................................................ (pieczątka i podpis) Data : ............................................. 1 – podać nazwę wdrożonego Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem Żywności 2 – niepotrzebne skreślić str. 2 Załącznik nr 3.1 do Ogłoszenia pieczątka Wykonawcy OŚWIADCZENIE1 Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na usługi społeczne, prowadzonego przez Szkołę Podstawową Nr 95, na zadanie pn. Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2017/2018 o znaku ZP/US/1/2017 niniejszym oświadczam, że wobec …………………………………………………………………………(nazwa Wykonawcy) orzeczono / nie orzeczono2 tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy: ........................................................ (pieczątka i podpis) Data : ............................................. 1 – treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 – niepotrzebne skreślić str. 3 Załącznik nr 3.2 do Ogłoszenia WYKAZ USŁUG1 pieczątka Wykonawcy L.p. Opis przedmiotu usługi Wartość umowy (w zł brutto) Czas realizacji od – do (dzień-miesiąc-rok) Nazwa podmiotu, na rzecz którego usługi zostały wykonane 1 2 3 4 5 1 usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym / szkolnym2 2 usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym / szkolnym2 3 usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym / szkolnym2 4 usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym / szkolnym2 … usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym / szkolnym2 UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego warunku w zakresie doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody określające czy usługi wykazywane na potwierdzenie spełniania warunku zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy: ........................................................ (pieczątka i podpis) Data : .............................................. 1 – treść Wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę 2 – niewłaściwe skreślić str. 4
