Leczenie POChP u chorego w podeszłym wieku

Leczenie POChP u chorego
w podeszłym wieku
prof. dr hab. med. Tomasz Targowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii
Wojskowy Instytut Medyczny
Warszawa
Spośród 6 wiodących
przyczyn zgonów w
USA, od 1970 roku
zwiększa się jedynie
śmiertelność z
powodu POChP
Jemal A. et al. JAMA 2005
2
Definicja POChP (GOLD 2015)
POChP to częsta choroba, której można zapobiegać i którą można
leczyć, charakteryzująca się trwałym ograniczeniem przepływu
powietrza przez drogi oddechowe, na ogół o postępującym
charakterze, wynikającym ze wzmożonej przewlekłej odpowiedzi
zapalnej dróg oddechowych i płuc na wdychanie szkodliwych
cząstek lub gazów.
Najważniejsze czynniki ryzyka POChP to:
•palenie tytoniu
•narażenie na zanieczyszczenia powietrza w środowisku zawodowym,
w budynkach i poza nimi (np. spalanie drewna lub innej biomasy)
Zaostrzenia i choroby współistniejące wpływają na nasilenie choroby
u poszczególnych pacjentów
Pacjent zgłaszający się z objawami ma już
zaawansowaną chorobę!
Objawy kliniczne
odczuwane przez chorego
Ciężkość
Diagram
poglądowy
Nieprawidłowości
czynnościowe
Nieprawidłowości
w badaniu radiologicznym
Zmiany morfologiczne
Indukcja
Predyspozycje
genetyczne
Zmiany biochemiczne i komórkowe
Latencja
Narażenie Początek
na czynniki choroby
ryzyka
Czas (wiek)
Decramer M i wsp. Thorax 2010;65:837e841. doi:10.1136/thx.2009.133355
Zaawansowana
choroba
Ocena POChP według objawów
i ryzyka zaostrzenia
Ocena ryzyka
stopień nasilenia obturacji
FEV1 < 50% w.n.
FEV1 ≥ 50% w.n.
Kategoria
pacjentów
Charakterystyka
A
niskie ryzyko, łagodne objawy
B
niskie ryzyko, nasilone objawy
C
wysokie ryzyko, łagodne objawy
D
wysokie ryzyko, nasilone objawy
wg GOLD 2014/PTChP 2014
Ocena ryzyka
C D
A B
CAT < 10
CAT ≥ 10
ocena objawów
CCQ 0-1
CCQ ≥ 2
ocena objawów
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
ocena duszności
liczba zaostrzeń w wywiadzie
≥ 2 lub ≥ 1 hospitalizacja
≤ 1 (bez hospitalizacji)
Do oceny ryzyka zaostrzenia
POChP wybierz zawsze to
z dwóch kryteriów, które określa
WYŻSZE ryzyko:
stopień nasilenia obturacji lub
liczbę zaostrzeń/hospitalizacji z
tego powodu w ostatnim roku.
Leczenie POChP
Grupa
A
Rekomendowana
terapia
SAMA lub SABA
(według zaleceń GOLD)
Alternatywny wybór
LAMA lub LABA lub
SAMA + SABA
Inne możliwe leczenie
teofilina
SABA i/lub SAMA
B
LAMA lub LABA
LAMA + LABA
LAMA + LABA lub
C
ICS/LABA lub LAMA
LAMA + inhibitor PDE-4 lub
LABA + inhibitor PDE4
teofilina
SABA i/lub SAMA
teofilina
karbocysteina
D
ICS/LABA i/lub LAMA
ICS + LABA + LAMA lub
ICS + LABA + inhibitor PDE- 4
lub LAMA+LABA lub
LAMA + Inhibitor PDE- 4
S/L AMA - krótko/długo działające cholinolityki
S/L ABA - krótko/długo działające beta-mimetyki
ICS
- glikokortykosteroidy wziewne
SABA i/lub SAMA
teofilina
O czym warto pamiętać planując terapię POChP?
ICS+LABA lub LAMA
LABA lub LAMA
SABA lub SAMA
http://www.goldcopd.org/
ICS+LABA i/lub LAMA
Fenotypy POChP
leki rozszerzające oskrzela+glikokortykosteroidy (LAMA lub LABA + GKS)
czy
tylko leki rozszerzające oskrzela (LAMA+LABA)
Grupa
Podstawowe
zalecenie
Rekomenduje się
Według lokalnych
zaleceń
A
Rzucenie palenia
tytoniu
Aktywność fizyczna
Szczepienia p/ko
grypie (wszyscy)
i pneumokokom (>
65 r.ż., lub < 65 r.ż.
z FEV1 <40%)
B,C,D
Rzucenie palenia
tytoniu
Rehabilitacja
oddechowa
Aktywność fizyczna
Szczepienia p/ko
grypie (wszyscy)
i pneumokokom (>
65 r.ż., lub < 65 r.ż.
z FEV1 <40%)
Wpływ rehabilitacji oddechowej (minimum 4-tygodniowej) na jakość życia
i aktywność fizyczną chorych na POChP
COPD working group. Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease (COPD): an evidencebased analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2012;12(6):1-75.
Choroby współistniejące
w poszczególnych stadiach GOLD
 Większość pacjentów z POChP leczonych w placówkach
podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na dwie choroby
współistniejące.
 Połowa wszystkich chorób współistniejących jest związana
z układem sercowo-naczyniowym.
Stadium I
N=223
Stadium II
N=868
Stadium III
N=551
Stadium IV
N=144
Wszystkie choroby
współistniejące
2,2 ± 1,7
2,1 ± 1,7
1,9 ± 1,5
2,1 ± 1,6
Choroby współistniejące
dotyczące układu
sercowo-naczyniowego
0,8 ± 0,9
0,9 ± 1,0
1,0 ± 1,1
0,9 ± 1,1
Jones i in. Respiratory Medicine 2011.
5
4,6
Iloraz szans (OR) zgonu
4
3
OR
1,7
2
1,7
2
1
0
1
2
3
≥4
liczba chorób współistniejących
Miller J. al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med.
2013;107(9):1376-84.
Miller J. al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9):1376-84.
Od 20% do 32% chorych na przewlekłą niewydolność serca choruje również na POChP
Jemtel TH, et al. J Am Coll Cardiol 2007
Ryzyko hospitalizacji u chorych z PNK w zależności od współistnienia POChP
30%
Krzywa Kaplana-Meiera – hospitalizacje z jakiejkolwiek przyczyny u chorych z PNK w zależności od
współwystępowania lub nie POChP
Staszewsky L., et al. Clinical, Neurohormonal, and Inflammatory Markers and Overall Prognostic Role of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Patients With Heart Failure: Data From the Val-HeFT Heart Failure Trial. Journal of Cardiac Failure Volume 13, Issue 10 2007 797 - 804
Wytyczne GOLD dotyczące leczenia niewydolności serca
u chorych na POChP
Niewydolność serca powinna być leczona zgodnie ze standardowymi
wytycznymi jej leczenia – nie dysponujemy żadnymi dowodami, że u
chorego na POChP niewydolność serca powinno się leczyć w sposób
szczególny.
Preferuje się beta-blokery kardioselektywne.
FEV1 jest czynnikiem ryzyka zgonu u chorych
hospitalizowanych z powodu niewydolności serca
HR = 0.86 na każde 10% zmiany FEV1
FEV1 – 65%
FEV1 – 55%
FEV1 – 45%
FEV1 – 35%
14%
28%
42%
56%
Iversen KK et al. Eur J Hert Fail 2010
Wpływ leczenia beta-blokerami na zmniejszenie
śmiertelności wśród chorych na POChP
20%
Short PM, et al. BMJ 2011
Wpływ beta-blokerów stosowanych w leczeniu PNK
na objawy oddechowe u chorych na POChP
Jabbour A, et al. Differences between beta-blockers in patients with
chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol 2010;55(17):1780-7
Metoprolol
Bisoprolol
Karwedilol
POChP + PNS
bisoprolol
na karwedilol
bisoprolol
na metoprolol
metoprolol
na karwedilol
Zmiana FEV1
- 150 ml*
- 70 ml
- 80 ml
Zmiana FVC
- 130 ml
- 100ml
- 30 ml
HR
+ 4 ud./min*
+ 2 ud./min
+ 2 ud./min
6 MWT
- 10 m
-16 m*
+6m
Wytyczne GOLD dotyczące leczenia POChP u chorych z chorobą
niedokrwienną serca
U chorych na POChP
wykrywanych jest zaledwie
30% incydentów
niedokrwiennych serca
CIIS – Cardiac Infarction Injury Score (CIIS)
Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD – Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation.
Respiratory Medicine, Volume 102, Issue 9, 2008, 1243 - 1247
Zawały serca
(na 100 pacjentów na rok)
Większe ryzyko zawału serca u chorych
z częstymi zaostrzeniami POChP
Zaostrzenia POChP
(przepisane antybiotyki i glikokortykosteroidy w ciągu roku)
Donaldson GC, Chest. 2010 May;137(5):1091-7.
Badanie obserwacyjne, analiza danych z rejestru The Health Improvement Network dotyczących 25857 osób z POChP z okresu 2 lat.
Zaostrzenia POChP
pogarszają rokowanie chorych
Prawdopodobieństwo przeżycia
1,0
0,8
Bez zaostrzenia
P<0,001
0,6
1–2 zaostrzenia
0,4
P=0,07
3–4 zaostrzenia
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Czas (miesiące)
Soler-Cataluña JJ i wsp. Thorax 2005;60:925-931.
Badanie kohortowe, n= 304 mężczyzn z POChP; śr wieku 71 lat; FEV1=46% wn; obserwacja 5 letnia. Analiza wieloczynnikowa.
Zaostrzenia POChP
•10% chorych z hiperkapnią przy przyjęciu do szpitala
w przebiegu zaostrzenia POChP umiera podczas
hospitalizacji
•40% umiera w ciągu roku po hospitalizacji,
w przypadku chorych > 65 r.ż. nawet 59% !
Choroba zakrzepowo-zatorowa w schorzeniach internistycznych
Zatorowość płucna
jest przyczyną co 10-tego zgonu szpitalnego
chorzy po przebytej operacji
chorzy unieruchomieni z pow odu ciężkich schorzeń ogólnointernistycznych
śmiertelny ZP
w szpitalu
75%
ostra niewydolność krążenia – III, IV stopień NYHA, zawał serca, choroba reumatyczna
niewydolność oddechowa, ciężkie zaostrzenia POChP, mechaniczna wentylacja
ostra choroba zakaźna, ciężkie zakażenia, posocznica
nieswoiste choroby zapalne jelit
nowotwór złośliwy
Konsensus 2008, Wytyczne MP 2012
Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych hospitalizowanych
Skala Padewska
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. MP 2012
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ciężkich
schorzeniach internistycznych (zaostrzeniach POChP)
Czym leczyć ?
HDCz, HNF, fondaparynuks
dawkowane zgodnie z zaleceniami producenta, preferencjami pacjenta i lokalnymi
możliwościami
- HDCz
enoksaparyna 40mg 1 x dz.
dalteparyna 5000 j.m. 1 x dz.
- HNF 5000j. 3 x dziennie
- fondaparynuks 2,5 mg 1 x dz.
Jak długo ?
Nie wydłużać czasu profilaktyki poza okres unieruchomienia pacjenta lub wypisu
ze szpitala !
Nie rekomenduje się profilaktyki chorym unieruchomionym przewlekle, ktrórzy
przebywają w domu lub placówce opieki długoterminowej !
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. MP 2012
Ryzyko (iloraz szans - OR) rozwoju raka płuca u chorych z różnymi
fenotypami POChP lub astmą
rasa
kaukaska
rasa
żółta
palący
niepalący
p*
POChP
3,13
(2,02-4,86)
1,40
(0,83-2,35)
<0,001
2,42
2,98
<0,001
(1,46-4,00) (1,52-5,84)
2,76
(1,85-4,11)
rozedma
3,27
(2,72-3,92)
1.69
(1,15-2,46)
<0,001
3,62
1,90
<0,001
(2,91-4,50) (1,42-2,54)
3,02
(2,41-3,79)
przewlekłe
zapalenie
oskrzeli
2,38
(1,45-3,92)
1,54
(1,24-1,93)
<0,001
2,01
1,68
(1,45-2,79) (1,31-2,15)
1,88
(1,49-2,36)
astma
0,65
(0,29-1,45)
1,53
(0,89-2,64)
<0,001
0,88
1,25
<0,001
(0,35-2,21) (0,59-2,67)
p**
0,114
ogółem
1,02
(0,50-2,10)
p* - palący vs. niepalący, p** - rasa kaukaska vs. rasa żółta
Wang H et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: a casecontrol study in Southern Chinese and a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(9)
Bezpieczeństwo steroidów wziewnych
współczynnik
flutykazon
budezonid
95%PU
dawka
dawkadobowa
dobowawwmikrogramach
mikrogramach
Śmiertelność (wszystkie przyczyny) a przyjmowanie beta-blokerów przez chorych na POChP
Staszewsky L., et al. Journal of Cardiac Failure Volume 13, Issue 10 2007 797 - 804
Na podstawie: GOLD 2011/2015 Revision
mało zaostrzeń
częste
zaostrzenia
Lata
Badanie obserwacyjne, kohortowe, 4-letnia obserwacja n=109 pacjentów z POChP; śr wieku 68,1 lat; FEV1=1,0.
Zmiana punktacji w skali jakości życia SGRQ
Zaostrzenia pogarszają jakość życia chorych na POChP
Przeciętny wpływ
jednego zaostrzenia na
rok
Postęp choroby przy braku
zaostrzeń
Lata
Jones PW, Proc Am Thorac Soc 2004.
Znaczenie zapobiegania zaostrzeniom POChP
wynika m.in. z tego, że:
…oraz bezpośrednio po zaostrzeniu
kolejne zaostrzenia nawracają
w coraz krótszych odstępach czasu… jest największe ryzyko wystąpienia kolejnego,
… a w pierwszych dniach po wystąpieniu
zaostrzenia ryzyko zgonu jest największe .
Suissa S. i wsp.: Long-term natural history of chronic
obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and
mortality. Thorax. 2012
Postępowanie w zaostrzeniu POChP (kolorem czerwonym wyróżniono etapy
leczenia, które wymagają hospitalizacji)
Wpływ wczesnej rehabilitacji po zaostrzeniu POChP na jakość życia chorych
COPD working group. Pulmonary rehabilitation for patients with chronic pulmonary disease (COPD): an evidencebased analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2012;12(6):1-75.
Statyny i inhibitory konwertazy oraz receptora angiotensyny w POChP
angiotensin receptor blockers - ARB
Mancini et al. J Am. Coll. Cardiol. 2006;47(12):2554-60.