Kurs z onkologii1

Kurs z onkologii dla Lekarzy w
trakcie specjalizacji z medycyny
rodzinnej
Rzeszów, grudzień 2010
Paweł Kurczab
Patologia nowotworów
Nowotwór – nieprawidłowa tkanka
rozrastająca się w nadmiarze i sposób
niekontrolowany, przy czym nadmierna
proliferacja utrzymuje się mimo
wyeliminowania czynnika, który ją
wywołał
Patologia nowotworów
► Podział
nowotworów
kliniczny: łagodne, miejscowo złośliwe i złośliwe
histologiczny – w zależności od tkanki, z której się
wywodzą i morfologicznych cech złośliwości
►atypia
►indeks
mitotyczny
►Naciekanie
►dawanie wznów
►zdolność tworzenia przerzutów
Patologia nowotworów – podział
histologiczny
► Nowotwory
zarodkowe
► Nowotwory zawiązków narządów
► Nowotwory nabłonkowe
► Nowotwory tkanki nerwowej i tkanek
pokrewnych
► Nowotwory mezenchymalne i mezodermalne
► Nowotwory złożone
Biologia molekularna nowotworów
►
Nowotwór jest chorobą o podłożu genetycznym,
konsekwencją zmian w różnych genach o charakterze
Mutacji - dotyczą następujacych genów:
► Protoonkogenów
(np. RAS, MYC, ERBB1)
► genów supresorowych (p53, RB, AP3) i mutatorowych (MSH2, MLH1)
► genów zaangażowanych w regulację apoptozy (proaptotyczne BAX,
antyapoptyczne BCL2)
Zaburzeń epigenetycznych, np. hipermetylacji genów
►
►
Nowotwór jest wynikiem kumulacji licznych zaburzeń
genetycznych i epigenetycznych
Główne mechanizmy obronne organizmu to procesy
naprawcze DNA i apoptoza
Biologia molekularna nowotworów
► Nowotwór
złośliwy nie jest choroba dziedziczną –
dziedziczą się predyspozycje do zachorowania
► Predyspozycje genetyczne
Silne, związane z odziedziczonymi mutacjami głównie w
genach supresorowych i genach naprawy DNA
Słabe, związane z polimorfizmem genów
► Geny
detoksykacyjne
► Geny mutatorowe
► Inne geny
Zespoły rodzinnej predyspozycji
Nazwa zespołu
Gen
Typ nowotworu
Polipowatość gruczolakowata jelit
APC
Rak jelita grubego, kostniaki,
desmoid
Zespół Blooma
BLM
Ostre białaczki, mięsaki
Zespół LiLi-Fraumeni
TP53,
CHEK2
Mięsaki, glejaki, rak piersi, rak kory
nadnerczy
Nerwiakowłókniakowatość typu I
NF1
Nerwiakowłókniaki, glejaki,
mięsaki, guzy neuroendokrynne
Zespół siatkówczaka
RB1
Siatkówczak, mięsaki,
Zespół BRCA1
BRCA1
Rak piersi, jajnika, stercza, jelita
grubego
Dziedziczny niepolipowaty rak jelita
HMSH2
hMLH1
Rak jelita grubego, trzonu macicy,
moczowodu i miedniczki nerkowej
Zespół gruczolakowatości
wewnąrzwydzielniczej MEN2A i B
RET
Rak rdzeniasty tarczycy,
A: guzy chromochłonne,
hiperplazja przytarczyc
B: nerwiaki błon śluzowych,
marfanoidalny typ budowy,
guzy chromochłonne
Biologia molekularna nowotworów
► Większość
zmian odróżniających komórkę
nowotworową od prawidłowej na poziomie
biochemicznym ma charakter ilościowy,
ilościowy, rzadziej
jakościowy.
► Wyraźniejsze różnice na poziomie genetycznym
► Zmiany charakterystyczne dla komórek neo
Zmiany w strukturze błon komórkowych
Zmiany w adhezji komórkowej
Zmiany we wzroście i zdolnościach proliferacyjnych
Nieśmiertelność i zdolność migracji
Karcynogeneza
► Preinicjacja
► Inicjacja
► Promocja
► Progresja
► Okres
rozwoju nowotworu jest bardzo różny
– od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat
(przeciętnie dla guza 1cm 5 lat)
Karcynogeneza
► Preinicjacja
– trwający całe życie kontakt z
różnymi karcinogenami:
Chemicznymi
► Inicjujące
► Promujące
► Kompletne
► Działające
bezpośrednio (np. związki alkilujace) lub
prekancerogeny (większość, np. aromatyczne policykliczne
węglowodory, aminy, barwniki azowe)
Biologicznymi
► Wirusy
HPV, HBV, HCV, EBV, KSHV, HTLV1 i 2
► Bakterie: Helicobacter Pylori, Borrelia burgdorferi,
Campylobacter jejuni
Fizycznymi
► Promieniowanie
jonizujące i UV
Karcynogeneza
► Mechanizmy
inicjacji i promocji
Zaburzenia w transmisji sygnałów wzrostu
(protoonkogeny)
Utrata zdolności do rozpoznawania sygnałów
hamujących wzrost (geny supresorowe)
Zaburzenia w systemach naprawy DNA (geny
mutatorowe; ocena za pomocą badania sekwencji
mikrosatelitarnych)
Zaburzenia regulacji cyklu komórkowego (geny
supresorowe, kontrolujące „punkty restrykcyjne”)
Zaburzenia fosforylacji białek (układ kinaza/cyklina)
Nabywanie nieograniczonego potencjału podziałowego
Zaburzenia apoptozy
Karcynogeneza
► Mechanizmy
progresji
Nabywanie zdolności do unaczynienia guza
Nabywanie zdolności do naciekania i tworzenia
przerzutów
Epidemiologia chorób nowotworowych
► Ok.
90000 zgonów i 120000 nowych zachorowań
rocznie
► Główna przyczyna przedwczesnej umieralności w
polskiej populacji w młodym i średnim wieku (20(2064 r.ż.); należy do najwyższych na świecie
► Najczęstsza przyczyna zgonów kobiet między 202064 rokiem życia
► W przeciągu 40 lat 22-krotny wzrost umieralności u
kobiet i 33-krotny u mężczyzn
Epidemiologia chorób nowotworowych
►W
ostatnich 40 latach umieralność w
grupach:
0-19 lat znacząco spadła
20
20--64 M – gwałtowny wzrost do początku lat
90
90--ych, obecnie zmniejszenie
20
20--64 K – po długotrwałej stabilizacji niewielka
tendencja spadkowa
>65 M – stały znaczący wzrost
>65 K – niewielki wzrost
Epidemiologia chorób nowotworowych
► Liczba
zachorowań i zgonów na nowotwory
złośliwe:
Do 20 r.ż. <10/100 000
20
20--40 r.ż. <100/100 000
>65 r.ż. >1000/100 000
Udział zgonów na nowotwory w zgonach
ogółem w zależności od wieku
► 0-19
r.ż.: M 5.6% K 7.1%
► 20
20--44 r.ż.: M 10.7% K 35.7%
► 45
45--64 r.ż.: M 30%
K 47.8%
► 65+ r.ż.: M 26.2% K 17.7%
► Ogółem:
M 26.4% K 22.8%
► U kobiet w młodym i średnim wieku
nowotwory są najczęstszą przyczyną
zgonów
Epidemiologia chorób nowotworowych
► Częstość
występowania (2004):
Mężczyźni: płuco 25%, jelito grube 11%, prostata 10%,
żołądek 6%, pęcherz moczowy
Kobiety: pierś 20%, jelito grube 10%, płuco 8%, trzon
macicy 7%, szyjka macicy 6%, jajnik 6%, żołądek 3%
► Zgony:
Mężczyźni: płuco 32%, jelito grube 10%, żołądek 7%,
prostata 7%, pęcherz moczowy 4%
Kobiety: pierś 13%, płuco 12%, jelito grube 11%, jajnik
6%, szyjka macicy 5%, żołądek 5%
Epidemiologia chorób nowotworowych –
Polska, mężczyźni, dane szacunkowe na 2008
Epidemiologia chorób nowotworowych –
świat, mężczyźni, dane szacunkowe na 2008
Epidemiologia chorób nowotworowych – Polska, mężczyźni,
dane szacunkowe na 2008
nowotwór
zachorowalność
umieralność
liczba
wsp. st.
liczba
wsp. st.
płuco
19081
70.6
16636
61.3
prostata
12523
44.3
3861
12.3
jelito grube
8907
32.7
5477
19.4
pęcherz
moczowy
5267
18.7
2359
7.9
żołądek
3654
13.3
3425
12.3
wszystkie
76700
284.6
52613
191
Epidemiologia chorób nowotworowych –
Polska, kobiety, dane szacunkowe na 2008
Epidemiologia chorób nowotworowych –
świat, kobiety, dane szacunkowe na 2008
Epidemiologia chorób nowotworowych – Polska,
kobiety, dane szacunkowe wg IARC na 2008
nowotwór
zachorowalność
umieralność
liczba
wsp. st.
liczba
wsp. st.
pierś
15571
48.9
5381
14.7
płuco
6359
18.3
5514
15.1
jelito grube
6971
17.6
4536
10.2
jajnik
3987
12.6
2493
7.2
szyjka
macicy
3770
12.3
2059
6.2
trzon macicy
3995
11.9
966
2.4
wszystkie
64540
186
40908
103.9
Epidemiologia chorób nowotworowych
►
Nowotwory u dzieci i młodzieży 11-1.5% nowotworów całej
populacji
Białaczki – 30%
Guzy OUN – 19%
Chłoniaki nieziarnicze 13%
Nerwiak zarodkowy współczulny: 3030-50% guzów u noworodków, 7710% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego
MTM – 7%
Nerczak płodowy 77-8% nowotworów u dzieci
Mięsaki kości 5%
Nowotwory zarodkowe 3%
Siatkówczak 1%
Epidemiologia chorób nowotworowych
►
►
►
►
►
Nowotwory jądra - najczęstsze nowotwory u mężczyzn 202035 r.ż.
Mięsaki kości – 0.50.5-1% n. zł. u dorosłych, szczyt
zachorowań 2 i 3 dekada życia; 55-7% u dzieci
Mięsaki tkanek miękkich – 1% n.zł. u dorosłych, szczyt
zapadalności ok. 50 r.ż.; 77-10% u dzieci
Ostra białaczka szpikowa – 15% ostrych białaczek u dzieci
Ostra białaczka limfoblastyczna
– 25% wszystkich nowotworów u dzieci do 15 r.ż., ok. 75%
wszystkich ostrych białaczek;
u dorosłych zazwyczaj <30 r.ż., ok. 20% OB
Epidemiologia - dane w internecie
► http://www-dep.iarc.fr/
► http://globocan.iarc.fr/
► http://www.pczp.rzeszow.pl/pro.php3
► http://epid.coi.waw.pl/krn
Przypadek 1
► 28
28--letni
mężczyzna
► Od kilku tygodni bóle brzucha
► Bad. fizykalne bz
► Morfologia krwi bz
► Po 4 tygodniach – dolegliwości nie ustępują,
spadek masy ciała
► USG j. brzusznej – patologiczna masa w
przestrzeni zaotrzewnowej
► Co możemy podejrzewać? Jaka dalsza
diagnostyka?
Walka z nowotworami złośliwymi
► Prewencja
pierwotna – zapobieganie
► Prewencja wtórna – wczesne wykrywanie i
leczenie
► Terapia onkologiczna
► Opieka terminalna
Profilaktyka pierwotna – zapobieganie –
eliminowanie narażenia na czynniki zachorowania
►
►
►
►
Palenie tytoniu: nowotwory jamy ustnej, gardła, krtani,
przełyku, płuca, pęcherza moczowego, trzustki, nerki
Spożywanie alkoholu: nowotwory jamy ustnej, gardła,
krtani, przełyku, wątroby, jelita grubego i piersi
Ekspozycja na promienie słoneczne
Dieta
Tłuszcz zwierzęcy i mięso (większa częstość raka jelita grubego,
piersi, stercza)
Owoce i warzywa (mniejsza zapadalność na raka płuc, jamy ustnej,
krtani, trzustki, przełyku, żołądka, jelita grubego, pęcherza
moczowego, szyjki macicy
Błonnik (mniejsza zapadalność na raka jelita grubego i piersi)
Suplementacja i chemioprewencja - brak przekonywujących
danych w prawdłowo odżywionych populacjach ale ochronna rola
niektórych leków (np. ASA, SERM)
Profilaktyka wtórna – wczesne wykrywanie
► Wykrywanie
stanów przednowotworowych i
nowotworów w fazie przedklinicznej i
wczesnych stadiach klinicznych –
zmniejszenie zachorowalności i umieralności
► Badanie przesiewowe wykonywane w
populacji osób, u których z uwagi na płeć,
wiek, i inne dane epidemiologiczne istnieje
podwyższone prawdopodobieństwo
występowania nowotworu
Badanie przesiewowe
► Choroba
ma duże znaczenie społeczne
► Możliwość określenia populacji badanej
► Są znane i możliwe do wykrycia stany
przednowotworowe i przedkliniczne nowotworu
► Znane są sposoby wykrywania – dostatecznie
czułe i swoiste o akceptowalnych kosztach,
możliwe do zaakceptowania przez pacjentów
► Są dostępne skuteczne metody leczenia
Badania przesiewowe – rak szyjki
macicy
►W
krajach o prawidłowo zorganizowanym
skriningu śmiertelność zmalała o 80%
► Badanie cytologiczne oceniane wg systemu
Bethesda
► Rozpoczynać między 2020-25r.ż., co 3 lata, do 64 r.ż
► U kobiet z czynnikami ryzyka, np. w razie
potwierdzenia infekcji HPV o wysokiej
onkogenności (16, 18, 31, 33) wcześniej i częściej
► 2 główne kategorie zmian patologicznych:
LGSIL (zmiany związane z zakażeniem, CIN1)
HGSIL (CIN 2 i 3)
Badania przesiewowe – rak piersi
► Najczęstszy
nowotwór złośliwy u kobiet
► Samobadanie
► Badanie kliniczne
► Mammografia
Zmniejszenie umieralności o 2020-25%, 5050-69 r.ż.: 3030-40%
Od 50 do 69 r.ż.
Co dwa lata
Ograniczenia u młodszych kobiet
Przy zwiększonym ryzyku wcześniej, także inne badania
Badania przesiewowe – rak jelita
grubego
►
►
►
►
►
Badania endoskopowe: sigmoidoskopia i kolonoskopia
Badania na obecność krwi utajonej w kale (metoda
klasyczna - FOBT i immunochemiczna - FIT)
Wlew doodbytniczy metodą podwójnego kontrastu
Osoby z rodzinnym obciążeniem wcześniej
Od 50r.ż.:
FOBT lub FIT co rok
Sigmoidoskopia co 5 lat
Obie w.w.
Wlew doodbytniczy co 5 lat
Kolonoskopia co 10 lat
Badania przesiewowe – pozostałe
nowotwory ?
► Rak
prostaty
► Rak płuca
► Rak jajnika
► Nowotwory skóry
Rozpoznanie choroby nowotworowej
► Podstawą
rozpoznania i wdrożenia
odpowiedniego leczenia jest rozpoznanie
patomorfologiczne (materiał
histopatologiczny lub cytologiczny)
► Metody „szybkiej diagnostyki”
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
Cytometria przepływowa
Badania laboratoryjne
Rozpoznanie choroby nowotworowej
► Rozpoznanie
patomorfologiczne ocenia
Postać histologiczną nowotworu
Narząd, w którym powstał nowotwór
Stopień złosliwości nowotworu
Zaawansowanie nowotworu
Inne istotne informacje dla danego nowotworu
Objawy choroby nowotworowej
►
Miejscowe (obecność guza pierwotnego i/lub przerzutów):
zgrubienie tkanek (guzek),
Limfadenopatia (pamiętać o badaniu węzłów obwodowych!)
niegojące się owrzodzenie
zmiana koloru, kształtu i wzrostu znamion
niefizjologiczne krwawienie
nieprawidłowe wydalanie i wydzielanie (upławy, zaparcia)
dysfagia, zgaga, odbijania, uczucie pełności
chrypka, przedłużające się infekcje, uporczywy kaszel, zmiana
charakteru kaszlu, krwioplucie, duszność
dysuria, krwiomocz
dolegliwości bólowe
złamania patologiczne
Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej
► Ogólne:
Osłabienie
Spadek tolerancji wysiłku
Senność
Utrata masy ciała
Spadek apetytu
Utrzymujące się podwyższenie ciepłoty ciała
Duszność
Wyniszczenie
Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej
► Nieprawidłowości
badań laboratoryjnych
Markery nowotworowe
Badania biochemiczne
OB
Badania hematologiczne
► Niedokrwistość
► Erytrocytoza
► Leukopenia
► Leukocytoza
► Limfopenia
► Eozynopenia
► Eozynofilia
► Małopłytkowość
► Nadpłytkowość
Zaburzenia krzepnięcia
► Zakrzepica
(klinicznie u 15%)
► krwotoczne
Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej
►
Hiperkalcemia
Najczęstsze zaburzenie metaboliczne
Także częste w chorobach nienowotworowych
Przyczyny
► Ektopowe
wydzielanie białka podobnego do PTH (rak
płaskonabłonkowy, najczęściej płuca, rak nerki, rak urotelialny)
► Przerzuty do kości (szpiczak, rak piersi, prostaty, tarczycy, płuca…)
► wydzielanie czynnej witaminy D (chłoniaki)
Objawy:
► Osłabienie,
senność, hipotonia, osłabienie mięśni, zaburzenia
psychiczne, śpiączka
► Bradykardia, skrócenie QT, wydłużenie PR, zaburzenia rytmu
► Nudności, wymioty, niedrożność, zapalenie trzustki, brak apetytu
► Wielomocz
► Odwodnienie, nadmierne pragnienie, brak łaknienia, świąd skóry
Objawy towarzyszące chorobie nowotworowej
►
Hiperkalcemia – postępowanie
Umiarkowana - z poziomem Ca > 12 mg/dl < 13.5 mg/dl, bez
objawów klinicznych, może być prowadzona ambulatoryjnie
Ciężka Ca >13,5mg/dl lub objawy kliniczne – leczenie szpitalne
Postępowanie
► Monitorowanie
poziomu Ca, gospodarki wodnowodno-elektrolitowej
wydolności nerek
► Nawodnienie
► Bisfosfoniany
► kalcytonia
► Kortkosterydy (prednizon 1010-60mg/d)
► Furosemid
► Ćwiczenia fizyczne
Objawy towarzyszące chorobie
nowotworowej-- zespoły paraneoplastyczne
nowotworowej
► Objawy
towarzyszące nowotworom
niezależne od miejscowego wzrostu lub
rozsiewu nowotworu
► mogą ustąpić po usunięciu nowotworu
► Najczęściej są wynikiem:
Wydzielania hormonów, czynników wzrostu,
cytokin
Autoimmunizacji (reakcja przeciwciał
przeciwnowotworowych z prawidłowymi
tkankami)
Objawy towarzyszące chorobie
nowotworowej-- zespoły paraneoplastyczne
nowotworowej
► Zespoły
endokrynne (najczęstsze) zależne od
wydzielania:
ACTH (najczęściej DRP)
ADH (np. rak płuca, prostaty, pęcherza, trzustki)
Białka podobnego do PTH (hiperkalcemia; np. rak
płaskonabłonkowy płuca, głowy i szyi, przełyku)
IGF--II (hipoglikemia; np. międzybłoniak, mięsaki)
IGF
Objawy towarzyszące chorobie nowotworowejnowotworowejzespoły paraneoplastyczne
► Zespoły
neurologiczne
Ogniskowe lub rozlegle uszkodzenie mózgu,
rdzenia
Zwyrodnienie móżdżkowe
Retinopatia (najczęściej DRP i rak piersi)
Obwodowa neuropatia (czuciowa, ruchowa lub
mieszana)
Miastenia (grasiczak)
Zespół LambertaLamberta-Eatona (najczęściej DRP)
dermatomyositis
Objawy towarzyszące chorobie
nowotworowej-- zespoły paraneoplastyczne
nowotworowej
► Zmiany
skórne
Rogowacenie czarne (np. rak żołądka, przełyku,
płuca)
Akeratoza (zespół Bazex)
Bielactwo
Zespół LeserLeser-Trelat (liczne brodawki
łojokotowe)
Świąd
Zespoły pęcherzowe (najczęściej chłoniaki)
Objawy towarzyszące chorobie
nowotworowej-- zespoły paraneoplastyczne
nowotworowej
►
Inne:
Zespoły łącznotkankowe
► Zapalenie stawów
► Osteoatropatia przerostowa
► Toczeń systemowy
► Zespół Sjö
Sjögrena
► Zespół Raynauda
► Zapalenie
naczyń
Zespoły nefrologiczne
►
Zespoły hematologiczne
Zaburzenia krzepnięcia
Amyloidoza
Kacheksja
Gorączka
(NDRP)
Wyniszczenie (Cachexia)
►U
ok. 2/3 chorych na zaawansowane
nowotwory
► Jadłowstręt, znaczne osłabienie
► Złożony zespół metaboliczny
► Zanik mięśni i tkanki tłuszczowej
► Rozpoczęcie leczenia zależy od
Woli chorego, aby zwiększyć apetyt i masę ciała
Opini lekarza, że będzie to dla pacjenta
korzystne
Wyniszczenie (Cachexia)
► Postępowanie:
Dieta akceptowana przez chorego, uwzględniająca jego
ulubione potrawy
Spożywanie częściej pokarmów o niewielkiej objętości,
większe posiłki rano
Unikanie potraw ciężkostrawnych, ostrych przypraw
Odpowiednie nawodnienie
Leczenie objawów towarzyszących! (stany zapalne,
dolegiwości bólowe)
Farmakoterapia:
► Kortykosterydy
(deksametazon 33-8 mg/d)
► Progestageny (octan megestrolu 400400- 800mg/d, octan
medroksyprogesteronu)
► Metoklopramid
► Liczne działania niepożądane
Duszność
► Subiektywne
odczucie braku powietrza
► Leczenie przyczynowe
Przeciwnowotworowe
Infekcji
Niewydolności serca
Punkcja opłucnej, osierdzia
Duszność
► Leczenie
objawowe
Niefarmakologiczne
► Dobre
porozumienie z chorym
► Modyfikacja warunków otoczenia
► Edukacja chorego i rodziny
► Odsysanie wydzieliny
► Odpowiednie ułożenie
► Odpowiednie nawodnienie
► Zapobieganie zaparciom
► Psychoterapia, terapia zajęciowa
► Tlenoterapia
Duszność
► Leczenie
objawowe
Farmakologiczne
►Opioidy
(morfina)
►Kortkosterydy
►Leki rozszerzające oskrzela
►Benzodiazepiny (lorazepam, midazolam)
►Leki cholinolityczne (buskolizyna) przy „rzężeniach”
Kaszel
► Leczenie
przyczynowe
Przeciwnowotworowe
Infekcji
Refluksu żołądkowożołądkowo-przełykowego
Niewydolności serca
Modyfikacja leków (np. inhibitory ACE)
Kaszel
► Leczenie
objawowe
Kaszel suchy
►Dekstrometorfan
(60--120mg/d)
(60
►Kodeina (10(10-30mg co 44-6 godz.)
►Dihydrokodeina
►Morfina
►Metadon
►Fantanyl – nie działa przeciwkaszlowo
►Blokery kanału wapniowego
►Leki znieczulające miejscowo
Kaszel
► Leczenie
objawowe
Kaszel produktywny
►Nawilżanie
powietrza
►Odsysanie wydzieliny
►Zabiegi rehabilitacyjne
►Leki rozrzedzające wydzielinę i zwiekszające
produkcję wydzieliny
►Leki zmniejszające produkcję wydzieliny
Czkawka
► Przymusowy,
synchroniczny skurcz przepony i
mięśni międzyżebrowych, z następczym
zamknięciem głośni
► Stymulacja zakończeń nerwu błędnego,
przeponowego, dośrodkowych włókien
współczulnych unerwiających narządy szyi, klp,
j.brzusznej, pobudzenie ośrodka czkawki w OUN
► Przyczyny
Choroby OUN
Choroby narządów klp
Choroby narządów j. brzusznej
Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca,mocznica,
hipokalcemia, hiponatremia, hipokapnia)
Toksyny, leki (np. cytostatyki, benzodiazepiny, sterydy)
psychogenne
Czkawka
► Leczenie
Przyczynowe
Farmakologiczne
►Metoklopramid
►Haloperydol
(2 mg s.c., 55-10 mg/d p.o)
►Chlorpromazyna (25(25-50 mg i.v 3030-60 min., 2525-50mg
3-4 x dz. p.o.)
►Baklofen (5(5-10 mg 2xdz, do 40mg/d)
Zaparcia
► Bardzo częsty
► Postępowanie
objaw u chorych paliatywnych
Dieta
Odpowiednie nawodnienie
Zwiększenie aktywności chorego
Najczęściej leki osmotyczne, np. laktuloza, czopki
glicerynowe
Środki zmiękczające stolec, np. parafina
Leki stymulujące
► Jelito
grube, np. bisakodyl, herbaty ziołowe, suszone sliwki
► Metoklopramid, cisaprid
Jeśli po opioidzie – oprócz w.w. rotacja opioidu
Zaburzenia psychiczne
► Adaptacyjne
Zespół lękowy
Zespół depresyjny
Zaburzenia zachowania
► Organiczne
Majaczenie (zaburzenia świadomości)
Otępienie
Zaburzenia psychiczne
► Zespół
lękowy
Reakcja nerwicowa na poczucie zagrożenia
utraty ważnych dla człowieka wartości
7-44 % pacjentów
Przyczyny
►psychospołeczne,
►Somatyczne
►leki
egzystencjonalne
Zaburzenia psychiczne
► Zespół
lękowy
Lęk uogólniony
Lek napadowy
Lęk fobijny
Rozpoznanie: wywiad i obserwacja
Zaburzenia psychiczne
► Zespół
lękowy – leczenie
Niefarmakologiczne
► Psychoterapia
podtrzymująca
► Psychoterapia poznawczopoznawczo-behawioralna
Farmakologiczne
► Lęk
przewlekły
Benzodiazepiny (np. alprazolam 11-1,5mg/d, bromazepam 1,5
1,5-3mg/d)
Neuroleptyki, np.Sulpiryd (50(50-100mg/d),
Buspiron (15(15-20 mg/d)
Propranolol
► Lęk
napadowy
Doraźnie: midazolam (7,5mg), lorazepam (1mg) + propranolol
Zapobieganie:SSRI (fluoksetyna, citalopram) lub imipramina
► Lek
fobijny - krótkodziałające BZD
Zaburzenia psychiczne
► Zespół
depresyjny
zespół nerwicowy będący reakcją na pewność utraty
(przewidywaną lub dokonaną) ważnych dla człowieka
wartości
Długotrwałe utrzymywanie się obniżonego nastroju
(>50% czasu nieprzeznaczonego na sen)
Częste zaburzenia snu
Deficyty funkcji poznawczych
urojenia
23
23--53% pacjentów
Zaburzenia psychiczne
► Zespół
depresyjny
Rodzaje
►Hiperaktywny
►Hipoaktywny
►Depresja
maskowana
Przyczyny
►Psychospołeczne
►Egzystencjonalne
►Biologiczne
Rozpoznanie: wywiad i obserwacja
Zaburzenia psychiczne
► Zespół
depresyjny – leczenie
Niefarmakologiczne
► Psychoterapia
podtrzymująca
► Psychoterapia poznawczopoznawczo-behawioralna
Farmakologiczne
► Zespół
hiperaktywny
Leki przeciwdepresyjne uspokajające o działaniu przeciwlekowym,
np. Mianseryna 5050-70mg/d w dawkach podz., moklobemid
300mg/d
► Zespół
hipoaktywny
Leki przeciwdepresyjne aktywujące, np. SSRI, SNRI, np.
Wenlafaksyna 7575-150mg/d
Leki przeciwdepresyjne działają po ok. 14 dniach – w
tym czasie BZD (np. Klorazepan 1010-20mg/d)
Zaburzenia psychiczne
► Adaptacyjne
zaburzenia zachowania
Zaburzenie zachowania i osobowości będące
następstwem braku zgody i buntu wobec choroby
Zmiana utrwalonych wcześniej wzorców zachowań
Zamienność nastrojów nadwrażliwość
Negatywizm
Zachowany krytycyzm - poczucie winy
Rozpoznanie – wywiad i obserwacja
Leczenie
► Niefarmakologiczne
– psychoterapia, edukacja
► Farmakologiczne: benzodiazepiny (u osób starszych, z
uszkodzoną wątrobą oksazepam), ew. kwas walproinowy lub
karbamazepina
Stany naglące w onkologii
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Zespół ucisku rdzenia
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Zespół żyły głównej górnej
Złamania patologiczne
Stan drgawkowy
Ostra niewydolność krążenia
Zatorowość płucna
Zaburzenia metaboliczne, np. ciężka hiperkalcemia,
niewydolność kory nadnerczy, hiperurykemia
Zespół ostrego rozpadu guza
Przypadek 2
► 61
61--letnia
kobieta
► Od kilkunastu dni pogorszenie stanu
ogólnego – narastające osłabienie,
okresowo splątanie, bóle brzucha, silne bóle
prawego uda
► Bad. fiz.: cechy odwodnienia, owrzodzenie
piersi lewej, powiększone węzły pachowe i
nadobojczykowe lewe
► Jaką chorobę i jakie jej powikłania należy
podejrzewać? Jaka dalsza diagnostyka?
Ocena jakości życia
► Jakość
życia – obszar, który najściślej i
bezpośrednio dotyczy chorego
► Zależna od wielu parametrów
► informuje o funkcjonowaniu chorego w ważnych
dla niego dziedzinach
► kryterium oceny efektów leczenia
► pomiar korzyści osiąganych przez pacjenta
poddanego leczeniu
► badanie wpływu leków na jakość życia pacjenta
► służy do całościowej oceny pacjenta, świadczy o
interdyscyplinarnym podejściu do procesu leczenia
Ocena jakości życia
► Ocena
jakości życia ma podstawowe znaczenia w
leczeniu nowotworów, opiece paliatywnej
► W chwili obecnej stanowi jeden z najważniejszych
elementów służących do monitorowania leczenia
onkologicznego, nowych metod terapii czy opieki
paliatywnej nad chorym
► Na jakość życia składają się elementy subiektywne
i obiektywne
Ocena jakości życia
► Ocena
jakości życia może być częściowo dokonana
przez skale służące do oceny stanu sprawności,
np. Karnofsky’ego czy ECOG
► Dokładniejsze pomiary wykonywane są przy
pomocy kwestionariuszy obiektywnych –
wypełnianych przez personel medyczny lub
subiektywnych – uzupełnianych przez chorego.
► Najpopularniejszym jest QLQ-C30 wg EORTC.
Ocena jakości życia
► Skale
stosowane do oceny jakości życia:
indeks jakości życia wg Spitzera (wypełniana
przez lekarza)
Samoocena na podstawie skali linearnoanalogowej
rotterdamska skala objawów (wpływ leczenia
przeciwnowotworowego)
skala EORTC (European Organisation for
Resaerch and Treatment of Cancer), oceniająca
stan somatyczny, psychiczny, relacje społeczne
Ocena jakości życia
►
Skala EORTC składa się z 2 części:
podstawowej – QLQ-C30, która jest wspólna dla wszystkich
nowotworów
dodatkowej – charakterystycznej dla danego nowotworu np.:
► PŁUCO
(LC13)
► PIERŚ (BR23)
► GŁOWA I SZYJA (H&N35)
► PRZEŁYK (OES18)
► JAJNIK (OV28)
► ŻOŁĄDEK (STO22)
► SZPICZAK (MY20)
► SZYJKA MACICY(CX24)
► PRZEŁYK-ŻOŁĄDEK (OG25)
► PROSTATA (PR25)
Ocena jakości życia
► QALY
rok życia skorygowany o jakość
Popularna jednostka pomiaru jakości życia,
będąca kompilacją jego jakości i długości
parametr ten wynika z założenia, że liczba lat
przeżytych w pełnym zdrowiu ma większą
wartość niż taka sama liczba lat przeżyta w
niepełnym zdrowiu
Może służyć do oceny „opłacalności” terapii
Ocena jakości życia –ocena stanu ogólnego
► Ocena
stanu ogólnego pacjentów poddawanych
leczeniu onkologicznemu
ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych
ma znaczenie rokownicze
może służyć do oceny jakości życia chorych na
nowotwory złośliwe
Ocena jakości życia –ocena stanu ogólnego
► Ocenę
stanu sprawności dokonuje się przy
pomocy skal:
Karnofsky’ego
Zubroda/ WHO/ECOG
Lanskyego (stosowana < 16 r.ż.)
Ocena jakości życia –ocena stanu ogólnego
Skala Karnofsky’ego
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
100 stan prawidłowy, brak dolegliwości i objawów choroby
90 stan prawidłowej aktywności, niewielkie dolegliwości i objawy choroby
80 stan niemal pełnej aktywności (wymaga pewnego wysiłku); niewielkie
dolegliwości i objawy choroby
70 stan niemożności wykonywania pracy lub prawidłowej
aktywności, przy zachowanej zdolności do samoobsługi
60 stan wymagający okresowej opieki, przy zachowanej
zdolności do samodzielnego spełniania większości codziennych potrzeb
50 stan wymagający częstej opieki i częstych interwencji medycznych
40 stan niewydolności i konieczność szczególnej opieki
30 stan poważnej niewydolności, wskazania do hospitalizacji
20 stan poważnej choroby, bezwzględna konieczność hospitalizacji i
prowadzenia leczenia wspomagającego
10 stan gwałtownego narastania zagrożenia życia
0 zgon
Ocena jakości życia –ocena stanu ogólnego
Skala WHO / Zubroda/ ECOG
►
0 - Sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania
codziennych czynności
►
1 - Obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania
lekkiej pracy
►
2 - Zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy,
spędza w łóżku mniej niz połowy dnia
►
3 - Ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, spędza w łóżku
ponad połowę dnia
►
4 - Konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały dzień
►
5 Zgon
Ocena jakości życia –ocena stanu ogólnego
Skala Lansky’ego
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
100 Pełna aktywność, sprawność normalna
90 Niewielkie ograniczenie przy nasilonym wysiłku fizycznym
80 Aktywny, ale szybciej się męczy
70 Równoczesne ograniczenie i skrócenie czasu aktywnego wysiłku
fizycznego
60 Wykonuje codzienne czynności, ale minimalna aktywność fizyczna,
preferuje czynności wymagające umiarkowanego wysiłku
50 Ubiera się samodzielnie, ale większość dnia leży, uczestniczy w
spokojnych czynnościach
40 Większość czasu spędza w łóżku, uczestniczy w spokojnych
czynnościach
30 Pozostaje głównie w łóżku, wymaga pomocy nawet przy
najspokojniejszych czynnościach
20 Często śpi, jedynie biernie uczestniczy w najspokojniejszych
czynnościach
10 Nie opuszcza lóżka, nie uczestniczy w żadnych czynnościach
0 Zgon
Leczenie nowotworów
Podstawą nowoczesnego leczenia
chorób nowotworowych jest leczenie
skojarzone
Leczenie nowotworów
►
Miejscowe:
Chirurgia
Radioterapia
► Teleradioterapia
► Brachyterapia
Chemioterapia dojamowa, dokanałowa, dopęcherzowa, dotętnicza,
miejscowa na skórę, doguzowa, miejscowa do loży po guzie OUN
►
Systemowe
Chemioterapia
Hormonoterapia
Immunoterapia
Metody biologiczne i immunologiczne – biologiczne modyfikatory
odpowiedzi
Radioterapia systemowa
►
►
Leczenie wspomagające
Leczenie objawowe
Leczenie systemowe nowotworów
► Indukcyjne
► Neoadjuwantowe
► Uzupełniające
► Radykalne
► Paliatywne
(adjuwantowe)
Leczenie systemowe nowotworów –
interakcje lekowe
► Leki
metabolizowane przez izoenzymy
cytochromu P450 (CYP2D6, CYP3A4)
Przeciwnowotworowe:
►Inhibitory
kinaz tyrozynowych
►Tamoksifen
Przeciwbólowe, np. Fentanyl, buprenorfina,
metadon
Leczenie systemowe nowotworów –
interakcje lekowe
► Induktory
izoenzymów cytochromu P 450
Antybiotyki, np. pochodne rifamycyny
Przeciwwirusowe, np. neviparina
Kortykosterydy
Przeciwdrgawkowe: fenytoina, karbamazepina,
primidon, barbiturany
Cytostatyki, np.. cisplatyna, cyklofosfamid,
ifosfamid
Ziele dziurawca
Leczenie systemowe nowotworów –
interakcje lekowe
► Inhibitory
izoenzymów cytochromu P 450
tamoksyfen
Antybiotyki: ciprofloksacyna, makrolidy, np.
klarytromycyna, erytromycyna
Przeciwgrzybicze, np. ketokonazol, flukonazol,
worikonazol
Przeciwwirusowe:
Blokery kanału wapniowego: werapamil, diltiazem
Przeciwdepresyjne: fluvoxamina, citalopram,
fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, nefazodon
Kwas walproinowy
Inne, np. cymetydyna, aprepitant, amiodaron, grejfrut,
haloperidol
Leczenie systemowe nowotworów –
interakcje lekowe
► Wybiórcze
inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRI)
przepisywane w celu łagodzenia uderzeń gorąca
u pacjentek przyjmujących tamoksyfen.
Potencjał hamowania aktywności CYP 2D6 przez
leki tej grupy : paroksetyna > fluoksetyna /
norfluoksetyna > sertralina > fluwoksamina >
wenlafaksyna
Leczenie nowotworów – powikłania
► Hematologiczne:
Anemia
Trombocytopenia
Neutropenia: 1st 15001500-pr., 2st 10001000-1500 , 3st
500--1000, 4st <500/ mm3 (agranulocytoza)
500
►Może
nie wymagać leczenia
►Może być stanem zagrożenia życia (gorączka
neutropeniczna)
Leczenie nowotworów – powikłania
► Zaburzenia
przewodu pokarmowego:
Nudności i wymioty:
►Ostre
(do 24godz.)
►Późne (po 24 godz.)
►Przepowiadające
Nudności i wymioty - patogeneza
Lokalizacja
anatomiczna
Bodźce kliniczne
Pobudzane receptory
leczenie
Pole najdalsze
Leki, bodźce
metaboliczne,
toksyny, radioterapia
Dopaminowe D2,
serotoninowe 55-HT3,
muskarynowe M1,
histaminowe H1,
neurokininowe NK1
wazopresynowe
Antydopaminergiczne
(metoklopramid)
Antagoniści 55-HT3
(setrony)
Antagoniści NK1
(aprepitant)
błędnik
Choroba lokomocyjna
Guzy
Zakażenia błędnika
muskarynowe M1,
histaminowe H1,
Leki
przeciwhistaminowe i
przeciwcholinergiczne
Obwodowe drogi
wstępujące
Czynniki drażniące
żołądek
Bodźce
pozażołądkowe
Chemioterapia
radioterapia
serotoninowe 55-HT3,
Antagoniści 55-HT3
Kora mózgowa
Nieprzyjemne obrazy,
zapachy, smaki
?
Nudności i wymioty - leczenie
►
►
►
Uwzględnienie innych przyczyn N i W
Leczenie skojarzone
Leki:
Antagoniści 5 HTHT-3
Kortykosterydy (deksametazon)
Antagoniści dopaminy
Leki prokinetyczne
Leki antycholinergiczne
Leki antyhistaminowe
Antagoniści NKNK-1 (aprepitant)
Benzodiazepiny
IPI
Leczenie nowotworów – powikłania
► Zaburzenia
przewodu pokarmowego:
Biegunka
Zaparcia
Zapalenie śluzówek:
Środki przeciwzapalne
Środki przeciwbólowe ogólne i miejscowe
Mieszanki z dodatkiem witamin A i E
Mieszanki alkalizujące
Środki przeciwgrzybicze miejscowe
Antybiotyki i przeciwgrzybicze ogólnoustrojowo
Zapalenie śluzówek – leki
recepturowe
Rp.
2% Sol. Lignocaini 60,0
10% Sol. Acidi Lactates 50,0
1% Sol. Rivanoli 500,0
Nystatini 2400000 j
Aq. Dest. ad 1000,0
M.f. solutio
S. Do płukania i pędzlowania j .ustnej
Leczenie nowotworów – powikłania
► Powikłania
skórne
Radioterapia
Leczenie systemowe, przede wszystkim nowe
„leki celowane”
Unikanie opalania i urazów, odpowiedni ubiór
Ograniczenie mycia okolic napromienianych do
czasu ustapienia reakcji popromiennej
„wietrzenie”
Leczenie nowotworów – powikłania
► Powikłania
skórne radioterapii – leczenie
Rumień i suche złuszczanie: allantoina,
deksapantenol, 1% hydrokortyzon
Wilgotne złuszczanie: maść witaminowa,
Linomag, deksapantenol, 1% hydrokortyzon,
argosulfan
Leczenie nowotworów – powikłania
► Powikłania
skórne leczenia systemowego
Leki klasyczne
Częste powikłanie nowych leków:
drobnocząsteczkowych inhibitorów kinaz, przeciwciał
przeciwko EGFR
► Różny
obraz kliniczny, najczęściej wysypka grudkowogrudkowo-krostkowa
przypominająca trądzik, zmiany okołopaznokciowe i paznokci,
suchość skóry, świąd, nieprawidłowy wzrost włosów
► Leczenie: czasowe odstawienie leku, redukcja dawki, preparaty
sterydowe miejscowo, preparaty antybiotykowe miejscowo,
preparaty z mocznikiem, ogólnoustrojowo tetracykliny, leki
antyhistaminowe, sterydy ogólnie
Powikłania skórne – leki recepturowe
Rp.
Ac. salicylici 0,5 - 1,0
Urea 5,0
Detreomycini 1,0
Hydrocortisoni 0,5
Lanolini
Vaselini
Aq. dest. aa ad 100,0
M.f. unguentum
Leczenie nowotworów – powikłania
►
►
►
►
►
Powikłania kardiologiczne (antracykliny, trastuzumab)
Powikłania nefrologiczne i urologiczne
Powikłania pulmonologiczne
Powikłania neurologiczne
Zaburzenia wodnowodno-elektrolitowe i metaboliczne
Odwodnienie/przewodnienie
Zaburzenia elektrolitowe (np. cisplatyna – hipomagnezemia i
hipokaliemia)
Hiperurykemia
Zespół ostrego rozpadu guza
Niewydolność nadnerczy
Przypadek 3
► 72
letni mężczyzna
► Od kilku miesięcy postępujące osłabienie, niewielki
spadek masy ciała, niewielkie dolegliwości bólowe
kostne, niewielkie objawy dyzuryczne
► Bad. fiz.: bladość, niewielka tkliwość kręgosłupa
► Morfologia krwi – znaczna anemia, nieznacznie
podwyższone parametry nerkowe
► Jakie choroby możemy podejrzewać? Jaka dalsza
diagnostyka?
Rak płuca
► Najczęstszy
nowotwór na świecie, 1.2 mln (12%)
zachorowań, 1.1 mln (18%) zgonów
► Polska
M 25% (16000) zachorowań, 30% zgonów, K 8%
(4600) zachorowań, 13% zgonów z powodu
nowotworów złośliwych
Wskaźnik 55-letnich przeżyć ok. 14%
M miasto=wieś, K miasto 2x wieś
M -tendencja spadkowa umieralności, K - rośnie!
Osoby młode 2020-44 lata spadek umieralności
Osoby 4545-64: MM- spadek, K wzrost umieralności
Osoby >65 wzrost umieralności
Epidemiologia odzwierciedla rozpowszechnienie palenia
tytoniu w przeciągu wielu lat
Rak płuca
► Czynniki
ryzyka
Palenie tytoniu aktywne i bierne
► Przyczyna
94% zachorowań u M, 60% u K
► Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (benzopiren),
nitrozoaminy, aminy aromatyczne, pochodne fenolu, związki
metali
► Względne ryzyko zachorowania u palących w porównaniu z
niepalącymi wynosi: M24, K12.5
Ekspozycja zawodowa na azbest, nikiel, arsen kadm,
ołów, krzemionkę, promieniowanie jonizujące (radon)
Niektóre choroby układu oddechowego, np. POCHP,
zwłóknienie płuc, pylica, gruźlica
dieta – działanie modyfikujące
Czynniki genetyczne (polimorfizm genów
odpowiedzialnych za metabolizm karcynogenów)
Rak płuca
► Objawy
miejscowe
Płuco – idealne środowisko do długiego rozwoju
nowotworu
Kaszel (45(45-75%), 1/3 z odkrztuszaniem wydzieliny
Zmiana charakteru kaszlu
krwioplucie
Objawy przedłużających się infekcji
Duszność
Ból
Wysięk opłucnowy
Chrypka
Uniesienie przepony
Zespół Pancoasta (bóle barku, kg, zespół Hornera)
ZŻGG
Rak płuca
► Objawy
przerzutów
W zależności od umiejscowienia, np. limfadenopatia
(nadobojczyki), bóle brzucha, bóle kostne, złamania
patologiczne, objawy ogniskowe i nieogniskowe z OUN,
zaburzenia wydzielania hormonów
► Objawy
ogólne (osłabienie, brak łaknienia,
chudnięcie, gorączka, etc)
► Zespoły paraneoplastyczne (do 20%)
► Objawy radiologiczne
Okrągły cień
Zmiana zarysu wnęki
Zaburzenia powietrzności
Zmiany zapalne
Rak płuca
► Pojedynczy
guzek w płucu
Każdy guzek > 10mm, powiększający się
podczas obserwacji wymaga weryfikacji
Weryfikacja uzasadniona także w przypadku
intensywnego wzmocnienia w KT (>20j H)
charakter
►Zapalny
►Pozapalny
►Nowotwór
pierwotny
►Nowotwór wtórny
Rak płuca
► Rozpoznanie
Badanie histopatologiczne lub cytologiczne
(bronchoskopia, BAC, punkcja opłucnej,
operacyjne)
Badania obrazowe
► Ocena
stopnia zaawansowania
Rak niedrobnokomórkowy – klasyfikacja TNM
Rak drobnokomórkowy – choroba ograniczona
(LD) – nowotwór nie przekracza polowy klp, ale
może zajmować węzły chłonne śródpiersiowe i
nadobojczykowe obustronnie, choroba
uogólniona (ED)
Nowotwory płuca
►
Patomorfologia
Niejednorodna grupa pod względem histologicznym i klinicznym
99% nowotworów złośliwych płuca to nowotwory nabłonkowe
Rak drobnokomórkowy (20%)
Rak niedrobnokomórkowy (80%)
► Płaskonabłonkowy
(30%)
► Gruczolakorak (40%)
► Wielkokomórkowy (10%)
► inne
Raki „mieszane”
Inne nowotwory
► Rakowiak
atypowy i typowy
► Chłoniaki
► Międzybłoniak
Rak płuca
► Leczenie
Radykalne
Paliatywne
DRP
► Chemioterapia
► Radioterapia
► Leczenie
skojarzone
NDRP
► Operacyjne
► Radioterapia
► Systemowe
Chemioterapia
Leczenie „celowane”
► Leczenie
skojarzone
Rak piersi
► Najczęstszy
nowotwór złośliwy (23%) i
najczęstsza przyczyna nowotworowa
zgonów (14%) u kobiet na świecie
► 34% kobiet z choroba nowotworową
► Polska
K - 13 500 zachorowań rocznie, żyje ok. 55000
Największa liczba zachorowań 4545-69 r.ż.
M – 0.5/100000
Wskaźnik 55-letnich przeżyć 72% (Europa 79%)
Rak piersi
► Czynniki
ryzyka
Mutacja w genach BRCA1 (chr.17) i BRCA2 (chr.13)
Występowanie raka piersi w rodzinie (4(4-8%)
Spożycie tłuszczu, nadwaga, spożywanie alkoholu
HTZ u kobiet po menopauzie
Antykoncepcja
Wczesna pierwsza miesiączka
Późne urodzenie dziecka
Późna menopauza
Łagodne zmiany w piersi (atypowa hiperplazja)
Promieniowanie jonizujące
Wiek
Rak piersi
► Profilaktyka
pierwotna – znikoma
► Zapobieganie farmakologiczne (tamoksyfen,
raloksyfen)
► Profilaktyka wtórna - mammografia
Zmniejsza ryzyko zgonu
48% populacji kobiet 5050-69 r.ż. objęto
zaproszeniami, 31% uczestniczyło (2008)
Rak piersi
► Objawy
miejscowe
Guz
Zmiany w obrębie brodawki
► Wyciek
z brodawki (kilka procent)
► Wciągnięcie brodawki
► Wykwity „krostowate”
Zmiany w obrębie skóry
► Zaciągnięcie
skóry
► Obrzęk
► „skórka
pomarańczy”
► Zaczerwienie skóry (rak zapalny)
► Owrzodzenie
Limfadenopatia
Dolegliwości bólowe (rzadko)
U kobiet karmiących zjawisko „milk rejection sign”
► Objawy
związane z występowaniem przerzutów
Rak piersi
► Rozpoznawanie
Badanie przedmiotowe i podmiotowe
Badania obrazowe (MM, USG, MRI)
Badania dodatkowe
BAC lub biopsja gruboigłowa (gruboigłowa
zawsze gdy planowane leczenie
indukcyjne/neoadjuwantowe)
Stopień zaawansowania wg TNM
Rak piersi
► Mammografia
– system oceny BIRADS
BIRADS 0 – potrzebne dalsze procedury w celu
określenia ostatecznej kategorii
BIRADS 1 - prawidłowa
BIRADS 2 – typowe zmiany łagodne
BIRADS 3 – zmiany prawdopodobnie łagodne
(najczęściej obserwacja i badanie kontrolne za 6 mies.)
BIRADS 4 – zmiany podejrzane (weryfikacja)
BIRADS 5 – zmiany złośliwe
BIRADS 6 – rozpoznany rak piersi
Nowotwory piersi
► Patomorfologia
Nowotwory nabłonkowe – raki
► Przedinwazyjne
Przewodowy
Zrazikowy
► Inwazyjne
Przewodowy (65(65-80%)
Zrazikowy (10(10-20%)
Rdzeniasty
Śluzotwórczy
Cewkowy
Brodawkowaty
Inne
Nowotwory nienabłonkowe, np.
► Chłoniaki
► Guz
liściasty
Rak piersi
►
Leczenie
Radykalne
Paliatywne
►
Leczenie operacyjne
Leczenie oszczędzające pierś (BCT)
Amputacja piersi
► Prosta
► Zmodyfikowana
(sp. Madena, Pateya, Halsteda)
Regionalne węzły
► Biopsja
węzła wartownika (SNB)
► Limfadenektomia pachowa
►
Leczenie systemowe
Hormonoterapia
Chemioterapia
„ Leczenie celowane ”
►
►
Radioterapia
Leczenie skojarzone
Rak jelita grubego
► Drugi
najczęstszy nowotwór u obu płci
► Druga u mężczyzn i trzecia u kobiet
przyczyna zgonów nowotworowych
► Zwiększenie zachorowalności i umieralności
wraz z wiekiem
► Wskaźnik 55-letniego przeżycia 30
30--33%
(Europa 50%)
► okrężnica vs odbytnica
Rak jelita grubego
► Czynniki
ryzyka
Predyspozycje genetyczne
Obecność polipów (gruczolaki)
Choroby zapalne jelita grubego
► Wrzodziejące
zapalenie jelita gribego
► Choroba LeśniowskiegoLeśniowskiego-Crohna
Czynniki środowiskowe
► Dieta
z przewagą tłuszczów zwierzęcych, bogata w proste
węglowodany, uboga w błonnik i wapń
► Substancje powstające podczas smażenia i wędzenia
► Brak aktywności fizycznej
► Zaparcia
► Ekspozycja na dym tytoniowy
Rak jelita grubego
► Predyspozycje
genetyczne
Prawdopodobne, gdy rak jelita grubego
►Wystąpił
u kilku krewnych w przynajmniej dwóch
kolejnych pokoleniach
►Został rozpoznany przed 40 r.ż.
►Wystąpił metachronicznie z innymi nowotworami
(zwłaszcza rakiem błony śluzowej macicy)
Rak jelita grubego
►
Predyspozycje genetyczne
Znane mutacje silnych genów predyspozycji – ok. 3% zachorowań
► Zespół
Lyncha (2%)
dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości
Prawdopodobieństwo zachorowania u nosiciela 90%
Związany z mutacjami genów naprawy (MLH1, MSH2, MSH6)
Rak błony śluzowej macicy, żołądka, jelita cienkiego, nerki i górnych dróg
moczowych, jajnika
Umiejscowienie w proksymalnej cz. okrężnicy, niski stopień zróżnicowania,
szybki wzrost miejscowy, niewielka tendencja do przerzutów, lepsze
rokowanie
Kolonoskopia i gastroskopia z polipektomią, USG ginekologiczne, czasem
kolektomia
► Zespół
gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (FAP; <0,5%)
Mutacja genu APC
Prawdopodobieństwo rozwoju raka przed 40 r.ż. sięga 100%
Endoskopia od wczesnych lat
Leczenie – kolektomia, proktokolektomia
► Inne
zespoły polipowatości, np. Peutza i Jeghersa, zespół polipowatości
młodzieńczej (<0.5%)
Rak jelita grubego
► Objawy
miejscowe i ogólne
Krwawienie utajone i jawne - niedokrwistość
Bóle i wzdęcia brzucha
Zmiana rytmu wypróżnień
Utrata masy ciała
Brak łaknienia
Osłabienie
Gorączka
► Objawy
przerzutów
Rak jelita grubego
► Rozpoznawanie
Badania przesiewowe
Badanie podmiotowe i przedmiotowe, w tym per
rectum, per vaginam
Badania endoskopowe
Badanie obrazowe
Stopień zaawansowania wg TNM
Nowotwory jelita grubego
► Patomorfologia
Rak gruczołowy (95%)
► Śluzotwórczy
(mucinosum)
► Sygnetowatokomórkowy
Raki płaskonabłonkowe, niezróżnicowane,
drobnokomórkowe, mieszane
Rakowiak
Chłoniaki
Nowotwory podścieliskowe (GIST)
Inne
Rak jelita grubego
►
Leczenie
W zależności od umiejscowienia i zaawansowania
Leczenie radykalne lub paliatywne
Rak okrężnicy
Rak odbytnicy
► Poniżej załamka otrzewnej
► Powyżej załamka otrzewnej
Chirurgia - usunięcie
► Guza
► Przerzutów
► Leczenie paliatywne
Radioterapia
Leczenie systemowe
► Chemioterapia
► „leczenie celowane”
przerzotów do wątroby (termoablacja, krioterapia)
Rak kanału i brzegu odbytu
► Rak
brzegu odbytu – rak skóry
Leczenie chirurgiczne (wycięcie miejscowe)
Radiochemioterapia (jeśli konieczność okaleczającego
zabiegu)
► Rak
kanału odbytu
Płaskonablonkowy – wszyscy radiochemioterapia!
Gruczołowy (główna masa guza w kanale)
radioterapia przedoperacyjna + amputacja brzusznobrzuszno-kroczowa
– jak w „niskim” raku odbytnicy
► małe guzy (do 33-4 cm) - radiochemioterapia
►
Nowotwory układu chłonnego
►
Chłoniaki nieziarnicze
7% zachorowań na świecie
Polska – niedoszacowanie, wg danych ok. 5%
Najbardziej heterogenna grupa nowotworów, także w obrębie
poszczególnych jednostek, pod względem kliniki i leczenia
Może nie wymagać leczenia lub konieczność natychmiastowej terapii
Diagnostyka: histopatologia+immunohistochemia, cytometria
przepływowa, badania molekularne, morfologia krwi!
Podział w zależności od pochodzenia
► Prekursorowe – limfoblastyczne (z komórek
► Z obwodowych – dojrzałych limfocytów (B i
B i T)
T/NK)
Dużo częściej z limfocytów B
najczęstszy – chłoniak rozlany z dużych limfocytów B - DLBCL
►
Chłoniak Hodgkina (0.9% zachorowań)
Nieklasyczny – węzłowy z przewagą limfocytów – NLPHL
Klasyczny
► Ze
stwardnieniem guzkowym – NSHL typ I i II
► Bogaty w limfocyty – LRCHL
► Mieszanokomórkowy – MCHL
► Ubogi w limfocyty - LDHL
województwo podkarpackie
►
Ośrodki Onkologiczne
Rzeszów
► NZOZ
Mrukmed, ul. Langiewicza 61
► Podkarpackie Centrum Onkologii przy Wojewódzkim Szpitalu
Specjalistycznym, ul. Chopina 2
Brzozów
► Podkarpacki
Ośrodek Onkologiczny przy Szpitalu Specjalistycznym, ul.
Bielawskiego 18
Tarnobrzeg
► Oddział
Dzienny Chemioterapii, Szpital Wojewódzki, ul. Szpitalna 1
Przemyśl
► Szpital
►
Wojewódzki, ul. Monte Cassino 18
Ośrodki medycyny paliatywnej
Stacjonarne
Wyjazdowe
Prawidłowe leczenie pacjentów
onkologicznych wymaga postępowania
holistycznego
dziękuję za uwagę