Wstrząs w chirurgii. Zasady leczenia preparatami krwi.
advertisement
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Chmura Wstrząs w chirurgii. Zasady leczenia preparatami krwi. Piotr Domagała Wstrząs w chirurgii Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny DEFINICJE • Ostra uogólniona niewydolność krążenia, która prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia • Stan zmniejszenia przepływu tkankowego prowadzący do niewystarczającego odżywienia komórek i usuwania produktów przemian metabolicznych nagła niewydolność krążenia nieadekwatna perfuzja tkankowa uogólniona hipoksja tkanek metabolizm beztlenowy Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny Metabolizm beztlenowy ↑Mleczany – ↑H+ - pH kwasica metaboliczna oznaczanie systematyczne poziomu mleczanów czuły parametr prognostyczny chorych leczonych z powodu wstrząsu Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KIEDY WYSTĄPI WSTRZĄS? • Od czego zależy wydolność krążenia? • Czynniki hemodynamiczne - rzut minutowy - objętość krwi krążącej - obwodowy opór naczyniowy • Czynniki metaboliczne - zdolność krwi do przenoszenia tlenu - zapotrzebowanie tkanek na tlen Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS W zależności od zmian hemodynamicznych: • wstrząs hipodynamiczny - minutowa objętość wyrzutowa serca • wstrząs hiperdynamiczny - ↑ minutowa objętość wyrzutowa serca Wskaźnik wstrząsowy Allgöwera (Shock Index – SI) HR / skurczowe RR HR – 76 HR - 110 RR – 120 / 80 RR – 80 / 40 Warunki prawidłowe Wstrząs zagrażający Wstrząs rozwinięty Wskaźnik 0,5 1,0 1,5 Utrata objętości (%) 0 20-30 30-50 Leczenie: agresywna terapia pierwotnej przyczyny wstrząsu Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny RODZAJE WSTRZĄSU • • • • • Hipowolemiczny Kardiogenny Obturacyjny Anafilaktyczny Dystrybucyjny Septyczny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny PRZYCZYNY WSTRZĄSU 1. Zmniejszenie objętości krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny) 2. Spadek objętości wyrzutowej serca (wstrząs kardiogenny) 3. Niedomoga regulacji krążenia obwodowego: -Utrata osocza: -Oparzenia, biegunki, wymioty -Zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit, ostre zapalenie trzustki -Utrata krwi: -Krwotok zewnętrzny: urazy -Krwotok wewnętrzny: urazy, żylaki przełyku, wrzód, pęknięty tętniak aorty, pęknięta ciąża pozamaciczna -Zawał mięśnia sercowego -Wady zastawkowe -Zator płucny -Tamponada serca, zaciskowe zapalenie osierdzia -Zaburzenia rytmu serca -wstrząs septyczny (posocznica Gramujemna, zakażenia grzybicze) -wstrząs anafilaktyczny (reakcja alergenu z przeciwciałami na powierzchni neutrofilów) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny FAZY WSTRZĄSU na podstawie wstrząsu hipowolemicznego spadek objętości wyrzutowej (SV) serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi (RR) I. Faza kompensacyjna (wyrównana): 1. odbarczenie baroreceptorów ↑ wydzielania katecholamin: ↑ częstości serca (HR), ↑ częstości oddechów centralizacja krążenia skurcz tętniczek obwodowych ( przepływu przez mięśnie, skórę, jelita i nerki), a rozszerzenie tętniczek centralnych (↑ przepływu przez naczynia mózgowe, wieńcowe i wątrobę) bladość, oziembienie powłok, poty, spadek diurezy obkurczenie naczyń nerkowych uruchomienie układu renina-angiotensyna-aldosteron autotransfuzja tkankowa (płyn tkankowy przechodzi do naczyń – do 10% utraconej krwi) mobilizacja rezerw energetycznych (glukozy z wątroby i wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej) 2. uruchomienie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) obkurczenie naczyń tętniczych przez angiotensynę II wzrost resorpcji nerkowej sodu (i za tym wody) przez aldosteron 3. wzrost wydzielania wazopresyny spadek wydalania wody przez nerki (ale Uwaga! – nadmiar wazopresyny obkurcza naczynia, w tym mózgowe i wieńcowe) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny FAZY WSTRZĄSU na podstawie wstrząsu hipowolemicznego – cd. II. Faza niewyrównana (zaawansowana, postępująca): obkurczenie łożyska tętniczego nie jest wystarczające ciśnienia tętniczego do 70 mm Hg i niedokrwienie (i niedotlenienie) tkanek obwodowych (hipoksja tkankowa) beztlenowe przemiany metaboliczne ( ATP, ↑ kwasu mlekowego i adenozyny) kwasica metaboliczna autoregulacja – uwalnianie adenozyny, która lokalnie rozszerza łożysko naczyniowe (działanie przeciwstawne do centralizacji krążenia) obwodowego oporu naczyniowego, zaleganie krwi na obwodzie powrotu żylnego, rzutu serca i RR ukrwienia (błędne koło) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny FAZY WSTRZĄSU na podstawie wstrząsu hipowolemicznego – cd. III.Zaawansowany wstrząs: UWAGA! Zagrożenie życia – gdy rzut minutowy i RR zmniejszają się poniżej poziomu pozwalającego na prawidłowy przepływ mózgowy i wieńcowy przepływu wieńcowego serca niedokrwienie mięśnia serca bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia przepływu przez mózg ( niepokój, lęk, zaburzenia świadomości, śpiączka) hipoksja uszkodzenie naczyń rozkurcz i ↑ przepuszczalności ściany naczyń dalszy ciśnienia tętniczego aż do wartości krytycznych (poniżej 50 mmHg) zaleganie krwi i uszkodzenie śródbłonka (przez hipoksję i zwolniony przepływ) wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) skaza krwotoczna ze zużycia na poziomie komórkowym – cykle beztlenowe upośledzenie ATP-az swobodny przepływ jonów i zwiększone uwalnianie wolnych rodników uszkodzenie komórek, zwiększenie przepuszczalności błon Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny NASTĘPSTWA WSTRZĄSU • uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego wchłanianie bakterii i substancji toksycznych do krwi • uszkodzenie krążenia płucnego i pneumocytów II rzędu obrzęk płuc upośledzenie wymiany gazowej • niedokrwienie nerek ostra martwica cewek nerkowych (ATN) niewydolność nerek • niedokrwienie trzustki produkcja MDF (myocardium depressing factor) – czynnik osłabiający mięsień sercowy • uszkodzenie komórek OUN obrzęk mózgu • niedokrwienia żołądka owrzodzenia • niedokrwienie wątroby upośledzenie czynności detoksykacyjnej, skaza krwotoczna Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny OBJAWY WSTRZĄSU hipowolemicznego • wskaźnik wstrząsowy – HR/RR (skurczowe w mmHg) – gdy > 1 WSTRZĄS • ↑ HR i ↑ częstości oddechów • zmniejszone wypełnienie żył szyjnych • obniżenie temperatury ciała (najpierw części dystalnych) • blada, zimna, pokryta potem skóra • uczucie pragnienia, osłabienia, zimna • niepokój - zaburzenia psychoruchowe – do śpiączki włącznie • tętno nierówne, słabo wypełnione (nitkowate) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny NASILENIE WSTRZĄSU UMIARKOWANY ŚREDNIO CIĘŻKI CIĘŻKI Utrata 15% Utrata Utrata objętości krwi krążącej 20 – 40 % objętości krwi krążącej powyżej 40 % objętości krwi krążącej Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny OBJAWY WSTRZĄSU Głębokość wstrząsu Ciśnienie tętnicze Częstość pracy serca Oddech Umiarkowany prawidłowe powyżej 100/min nieznacznie chłodna, przyspieszony i blada, pogłębiony sucha zorientowany, pobudzony Średnio ciężki obniżone o 20-40 % przyspiesz przyspieszony i blada, ona do spłycony zimna, 120lepki pot 150/min. pobudzony, potem senny, splątany Bardzo ciężki obniżone, ponad często 140/min., nieoznaczalne tętno nitkowate przyspieszony, płytki, nieregularny Skóra zimna, sinoblada Stan psychoruchowy splątany, potem utrata świadomości Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny LECZENIE WSTRZĄSU Zasady ogólne: • leczenie tym skuteczniejsze, im wcześniej się go wdroży • leczenie przyczynowe (usunięcie czynnika wstrząsorodnego) • płynoterapia – 0,9% NaCl, PWE, Ringer (nie 5% glukoza, bo ↑ produkcji CO2 i nasilenie kwasicy); koloidy ??? • leczenie krwią lub preparatami krwiozastępczymi nie w początkowym okresie; tylko jako zwiększenie „pojemności tlenowej” • leczenie farmakologiczne ukierunkowane na zwiększenie obwodowego oporu naczyniowego (leki działające na receptor α-1) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny LECZENIE WSTRZĄSU Zasady szczegółowe Postępowanie ogólne: • Ułożenie chorego w pozycji leżącej, nogi unieść (wyjątek - niewydolność krążenia, krwawienia w obrębie głowy, czy płuc tułów ułożyć wyżej) • Zmierzyć ciśnienie tętnicze • Założyć 1-2 dostępy żylne do żył obwodowych i jedno wkłucie centralne; intensywna płynoterapia • Pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia grupy, morfologii, biochemii • Cewnik do pęcherza moczowego • Karta bilansowa • Tlenoterapia Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS KARDIOGENNY Przyczyny: • stany z zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego (niewydolność serca jako pompy) – rozległy zawał (>40% mięśnia lewej komory), ostre zapalenie mięśnia sercowego, tętniak lewej komory serca • stany z zaburzeniami podatności mięśnia sercowego (wsztrząs obturacyjny) – tamponada serca, zatorowość płucna, kardiomiopatia przerostowa • zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej – bakteryjne zapalenia wsierdzia, tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej, dużego stopnia stenoza aortalna, ostra niedomykalność aortalna, urazy serca Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS KARDIOGENNY Objawy kliniczne, gdy wskaźnik sercowy (cardiac index CI) < 2,2 l / min / m2 (norma CI = 3,5-4,5 l / min / m2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Objawy wstrząsu jak wyżej + objawy dodatkowe: Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) >10 cm słupa H2O Wypełnienie żył szyjnych Duszność Zmiany w zapisie EKG Ból zamostkowy Wilgotne rzężenia u podstawy płuc (obrzęk płuc), zastój w krążeniu małym w badaniu RTG klatki piersiowej UWAGA! Przy tamponadzie serca - ↑ ciśnienia rozkurczowego perfuzji wieńcowej (objawy zastoinowej niewydolności krążenia bez zmian osłuchowych nad płucami) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS KARDIOGENNY Leczenie • • • • tromboliza do 1 godziny od rozpoznania/angioplastyka/stent fibrynoliza nakłucie i drenaż osierdzia (perikardiocenteza) leczenie objawowe – zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen: leki przeciwbólowe, B-adrenolityki, kwas acetylosalicylowy, dopamina, dobutamina • kontrapulsacja śródaortalna: balon poniżej lewej tętnicy podobojczykowej – napełnianie podczas rozkurczu = ↑ ciśnienia rozkurczowego – opróżnianie balonu = ciśnienia końcoworozkurczowego ( oporu = ↑ objętości wyrzutowej) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny JAKI TO WSTRZĄS? Odróżnienie wstrząsu kardiogennego od hipowolemicznego Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny zapadnięte żyły wypełnione obwodowe obniżone ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) podwyższone Leczenie: • Terapia ogólna wstrząsu • Nitrogliceryna podjęzykowo lub dożylnie w pompie Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY Przyczyna • reakcja alergenu z przeciwciałami degranulacja komórek tucznych uwolnienie histaminy i leukotrienów • alergeny: – – – – antybiotyki (penicyliny!) koloidy środki kontrastowe leki miejscowo znieczulające (???) Efekt: • rozszerzenie naczyń obwodowych i wzrost ich przepuszczalności Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY Objawy wstrząsu + objawy dodatkowe: • Pokrzywka • Ból głowy • Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle brzucha) • Skurcz oskrzeli • Obrzęk krtani • Zatrzymanie krążenia • Rozszerzenie naczyń krwionośnych • ↑ przepuszczalności naczyń • kurczliwości serca Leczenie: • przerwanie kontaktu z alergenem • terapia ogólna wstrząsu, tlenoterapia • leki przeciwhistaminowe I generacji • kortykosteroidy, adrenalina, wodorowęglany • leki działające na receptor α-1 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS SEPTYCZNY Przyczyna: • uogólniona infekcja bakteryjna, szczególnie bakteriami Gram- (endotoksyny / egzotoksyny) Efekt: • uszkodzone komórki wydzielają mediatory (cytokiny + NO + leukotrieny + tromboksany) odpowiedzialne za: – – – – – – – rozszerzenie naczyń wzrost przepuszczalności naczyń (uszkodzenie śródbłonka) wzrost temperatury otwarcie połączeń tętniczo-żylnych obrzęk śródmiąższowy Bezpośrednia aktywacja czynnika XII wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny Bakterie G (+) Staphylococcus aureus Enterococcus faecium Streptococcus pneumoniae G (-) Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp. Escherichia coli Acinetobacter baumanii Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny Wstrząs septyczny a sepsa SIRS Sepsa Ciężka sepsa Wstrząs septyczny MODS (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) SIRS + udokumentowane zakażenie sepsa + hipotonia, hipoksemia + oliguria + kwasica mleczanowa + zaburzenia orientacji, śpiączka, pobudzenie + zaburzenia funkcji wątroby, koagulopatia ciężka sepsa + hipotonia (pomimo prawidłowej resuscytacji płynowej) (MODS, multiorgan dysfunction syndrome) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS SEPTYCZNY Objawy wstrząsu + objawy dodatkowe: • Wzrost temperatury ciała • Hiperwentylacja zasadowica oddechowa • W początkowej fazie rozszerzenie łożyska naczyniowego skóry (działanie toksyn bakteryjnych)- skóra jest ciepła i sucha (w początkowej fazie) Leczenie: • terapia ogólna wstrząsu • antybiotyki o szerokim spektrum działania, posiewy • opanowanie źródła zakażenia • profilaktyka zmian zakrzepowo-zatorowych • leki działające na receptor α-1 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS SEPTYCZNY A GORĄCZKA Wstrząs septyczny Gorączka wskaźnik wstrząsowy >1 HR/RR >1 ↑ HR ↑ ↓ RR norma Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSTRZĄS NEUROGENNY Przyczyny: • urazy rdzenia kręgowego • urazy z nasilonym bólem • znieczulenie ogólne (w czasie operacji) Efekt: • wzmożone wydzielanie substancji naczyniorozszerzających z zakończeń nerwowych (głównie Acetylocholiny) Leczenie: • przyczynowe • leki działające na receptor α-1 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny Zasady leczenia preparatami krwi Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny RODZAJE PREPARATÓW Krew pełna konserwowana Składniki krwi: • Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) – dawniej „Masa erytrocytarna” Koncentrat Krwinek Czerwonych Napromieniowany Koncentrat Krwinek Czerwonych Uniwersalny Koncentrat Krwinek Czerwonych Przemywany Koncentrat Krwinek Czerwonych Filtrowany (ubogoleukocytarny) Koncentrat Krwinek Czerwonych bez kożuszka leukocytarnopłytkowego • Koncentrat Krwinek Płytkowych – dawniej „Masa płytkowa” Ubogoleukocytarny Koncentrat Krwinek Płytkowych • Koncentrat Granulocytarny • Świeżo mrożone osocze (FFP) • Krioprecypitat (VIII, vWF, fibrynogen, XIII, fibronektyna) Produkty krwiopochodne: • Koncentrat czynnika VIII, IX • Koncentrat czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX i X) • Albuminy • Immunoglobuliny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KREW PEŁNA KONSERWOWANA • ważność 35 dni (w płynie CPDA) • hematokryt od 36 do 44% • temperatura przechowywania – 2-6 °C • wskazania: - masywne krwawienia z utratą > 25% objętości krwi krążącej przy braku odpowiednich składników krwi - transfuzja wymienna u noworodków (krew przechowywana do 5 dni) • przeciwwskazania: − nie stosować u chorych z niedokrwistością, jako zwiększenie zdolności przenoszenia tlenu − nie stosować w celu korygowania poziomu czynników krzepnięcia, krwinek płytkowych i białych − nie stosować jako wypełnienia łożyska naczyniowego, gdy wystarczają środki krwiozastępcze (0,9% NaCl, Ringer, HES, dekstran) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSKAZANIA DO PRZETACZANIA KRWI I JEJ POCHODNYCH – OGÓLNE • Przywrócenie objętości krwi krążącej w stanach nagłej jej utraty • Przywrócenie lub zwiększenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew w niedotlenieniu • Dostarczania tlenu do tkanek w stanach zaburzonego mikrokrążenia • Uzupełnianie niedoborów poszczególnych składników krwi Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny WSKAZANIA DO PRZETACZANIA KRWI I JEJ POCHODNYCH - OGÓLNE • Przywrócenie prawidłowej czynności krwiotwórczej – przeszczepienie szpiku kostnego, przetaczanie komórek macierzystych i immunokompetentnych, podawanie interferonu itp. • Usuwanie z ustroju nieprawidłowych lub znajdujących się w nadmiarze komórek, przeciwciał, białek i innych związków za pomocą transfuzji wymiennej, plazmaferezy itp. • Wypełnianie aparatów do krążenia pozaustrojowego • Autotransfuzje Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KREW I JEJ SKŁADNIKI • Krew i jej składniki należą do grupy środków leczniczych, które są często stosowane w praktyce szpitalnej • Liczba zabiegów przetoczeń preparatów krwi przekracza 1,5 mln rocznie • Przetaczanie niesie jednak ryzyko wystąpienia groźnych powikłań, niekiedy zagrażających życiu • Dlatego przy ustalaniu wskazań do przetoczenia najważniejszym czynnikiem jest stan kliniczny chorego, a wyniki badań laboratoryjnych, takich jak hemoglobina, hematokryt, liczba płytek krwi mają znaczenie drugorzędne Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny DONACJA Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) uzyskiwany jest z pobrania pełnej krwi od zdrowego dawcy z wykorzystaniem zamkniętych, sterylnych, jednorazowych zestawów pojemników z tworzywa sztucznego pobrana krew (450 ml) antykoagulant (CPDA) (63 ml) jedna jednostka krwi pełnej (513 ml) jedna jednostka osocza (200 ml) jedna jednostka koncentratu krwinek czerwonych (313 ml) Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KONCENTRAT KRWINEK CZERWONYCH (KKCz) • ważność 35 dni • hematokryt od 65 do 75% • napromienianie skraca czas ważności do 28 dni • przemywanie skraca czas ważności do 24 godzin • dodatek płynu wzbogacającego (Adsol, Sagm, Nutricel) wydłuża czas ważności do 42 dni, ale zmniejsza hematokryt do 50-65% • temperatura przechowywania – 2-6 °C • przetoczenie jednej jednostki KKCz podnosi przeciętnie: stężenie Hgb o 1g/dl liczbę erytrocytów o 500 tysięcy/ l hematokryt o 3-4% • przetoczenie KKCz wymaga świadomej zgody pacjenta, jest zlecane przez lekarza, a wykonywane przez lekarza lub przez pielęgniarkę po uprzednim przeszkoleniu i w obecności lekarza podczas toczenia • przed przetoczeniem KKCz konieczne jest wykonanie próby zgodności serologicznej dawcy i biorcy krwi (tzw. próby krzyżowej) • próba krzyżowa jest ważna 48 h Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KONCENTRAT KRWINEK CZERWONYCH (KKCz) • wskazania: − leczenie niedokrwistości w stanie normowolemii przy niskiej liczbie czerwonych krwinek i konieczności zwiększenia zdolności przenoszenia tlenu − transfuzja wymienna noworodków wskazanie bezwzględne Hgb < 7 g/dl (Ht 21%) wskazanie względne Hgb < 8 g/dl (Ht 25%) • przeciwwskazania: − leczenie niedokrwistości niedoborowej (np. niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12) • czas przetoczenia 1 j. KKCz – maksymalnie 4 godziny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KONCENTRAT KRWINEK CZERWONYCH (KKCz) Rodzaje KKCz - KKCz bez kożuszka leukocytarno-płytkowego – podawany osobom, które wykazują objawy nietolerancji - KKCz uniwersalny – krwinki z grupy O (brak antygenów z układu ABO na powierzchni krwinek), zawieszone w osoczu grupy AB (brak przeciwciał przeciwko antygenom układu ABO) – stosowany jest między innymi do transfuzji wymiennej u dzieci urodzonych z konfliktem serologicznym - KKCz napromieniowany (25 Gy) – preparat pozbawiony czynnych krwinek białych, co zapobiega wystąpieniu zjawiska „przeszczep przeciwko gospodarzowi” (GVHD); ma skrócony czas przydatności do użycia z 35 do 28 dni; używany jest między innymi do transfuzji dopłodowych, u chorych z niewydolnością układu immunologicznego, u chorych leczonych immunosupresyjnie - KKCz przemywany – zwykły KKCz wypłukany roztworem soli fizjologicznej i 2-3 krotne odwirowany, co ma na celu wypłukanie z zawiesiny maksymalnej ilości białek osocza; ma skrócony czas przydatności do użycia z 35 do 24 godzin; podaje się osobom uczulonym na białko oraz chorym z nocną napadową hemoglobinurią - KKCz filtrowany – KKCz przepuszczony przez filtr zatrzymujący w 99,9% leukocytów; stosowany jest u chorych z obecnymi przeciwciałami limfocytotoksycznymi, wywiadem wstrząsów i odczynów poprzetoczeniowych, a także u noworodków Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KREW UNIWERSALNA KKCz grupy 0 Rh minus Osocze grupy AB Taką krew pełną można przetoczyć wszystkim pacjentom! Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KKCz ZGODNE Dawca grupy 0 Biorca 0, A, B, AB Dawca grupy A Biorca A, AB Dawca grupy B Biorca B, AB Dawca grupy AB Biorca AB Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny OSOCZE ŚWIEŻO MROŻONE (FFP) • Zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia • Objętość jednostki około 200-250 ml • Temperatura przechowywania – -18 – -25 ºC • Czas przechowywania – 1rok • Wskazania: chorzy krwawiący z jednoczesnym niedoborem wielu czynników krzepnięcia w przebiegu chorób wątroby, DIC, zaburzenia krzepnięcia wywołane masywnym przetoczeniem krwi lub innych płynów (przy przetoczeniu > 10 j. KKCz – 1 j. FFP na 1 j. KKCz) chorzy z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia w celu natychmiastowego odwrócenia działania antykoagulantów • Przeciwwskazania: nie wolno stosować FFP w celu wyrównania objętości krążącej krwi nie wolno stosować FFP jako źródła białka • Zamawiając osocze nie piszemy układu Rh! Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny FFP ZGODNE A A AB O A B AB B B O O O Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH • Otrzymuje się dwiema metodami: konwencjonalną – metoda zlewania z użyciem separatora – metoda aferezy 1j. koncentratu = 5j. koncentratu otrzymywanego metodą konwencjonalną • Temperatura przechowywania – 20-24 ºC • Czas przechowywania – 5-7 dni • Objętość zamawianego preparatu zależy od masy ciała i ilości własnych płytek • Przetacza się płytki krwi zgodne w układzie ABO • U dorosłych zwykle przetaczamy 4-6j koncentratu, u dzieci 1j na 10kg ciężaru ciała – przy płytkach krwi uzyskiwanych metodą zlewania • Przetoczenie wykonuje się niezwłocznie po otrzymaniu płytek krwi na oddział szpitalny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH • Wskazania: małopłytkowość spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek małopłytkowość z rozcieńczenia, zwykle po przetoczeniu 15-20j KKCz małopłytkowość spowodowana zwiększonym niszczeniem nieprawidłowości funkcji krwinek płytkowych • Najczęściej podajemy przy ilości płytek < 20 tyś • Liczba płytek zapewniająca bezpieczeństwo wykonania zabiegu chirurgicznego > 50 tys./μl • Przeciwwskazania: profilaktyczne stosowanie w przypadku masywnych przetoczeń gwałtowne niszczenie płytek krwi w krążeniu biorcy z ITP lub DIC małopłytkowość w wyniku sepsy lub hipersplenizmu • Przetoczenie Koncentratu Krwinek Płytkowych: 1 j. otrzymanych metodą aferezy lub 4-6 j. otrzymanych metodą zlewania powinno spowodować zwiększenie liczby płytek krwi o 30-50 tyś./ l Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny KONCENTRAT GRANULOCYTARNY • Otrzymywany metodą leukaferezy i następnie napromieniowaniu • Objętość około 200-300ml • Temperatura przechowywania – 22-24 ºC • Czas przechowywania – 24 h • Wymagane jest wykonanie próby krzyżowej ze względu na zawartość erytrocytów • Przetoczenie wykonuje się niezwłocznie po otrzymaniu płytek krwi na oddział szpitalny • Wskazania są bardzo ograniczone: gorączka utrzymująca się 24-48 h w przebiegu posocznicy bakteryjnej z neutropenią < 500/ l hipoplazja linii białokrwinkowej szpiku; należy przetaczać tylko tym chorym, u których istnieje szansa odnowy szpiku • Leczenie powinno trwać co najmniej 4 dni Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny INNE PREPARATY KRWIOPOCHODNE Produkt Zawartość Wskazania, uwagi Świeżo mrożone osocze (FFP) Wszystkie czynniki krzepnięcia II, VII, IX, X, XI, XII, XIII oraz ciepłochwiejne V i VIII, układ dopełniacza, nie zawiera elementów morfotycznych Chorzy krwawiący, w przebiegu chorób wątroby, koagulopatie ze zużycia (DIC), w celu natychmiastowego odwrócenia działania doustnych leków przeciwzakrzepowych, wrodzone niedobory czynników krzepnięcia Krioprecypitat Czynnik VIII, XIII, fibrynogen, czynnik von Willebranda Hemofilia A, niedobór czynnika XIII, hipofibrynogenemia, choroba von Willebranda Koncentraty czynników zespołu protrombiny Czynniki II, VIII, IX, X Niedobór poszczególnych czynników Albuminy (5%, 20% i 25%) Precypitat osocza Hipoalbuminemia, oparzenia, lecznicza plazmafereza Immunoglobuliny Przeciwciała IgG (ponadto IgM i IgA) Hypo/agammoglobulinemia oraz choroby immunologiczne (iv), zapobieganie chorobom zakaźnym (im) Immunoglobulina antyRh IgG anty-Rh Zapobieganie chorobie hemolitycznej noworodków wywołanej przez przeciwciała anty-D, leczenie ITP u chorych RhD-dodatnich Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny ZASADY PRZETACZANIA KRWI • • • • • • • • • • • • Przed każdym przetoczeniem wykonujemy próbę zgodności (ocena obecności przeciwciał biorcy przeciwko antygenom dawcy). Po otrzymaniu próby zgodności możemy rozpocząć transfuzję (bez wykonywania próby krzyżowej przetaczanie tylko ze wskazań życiowych) Próba zgodności ważna jest 48 h Osocze i płytki krwi przetaczamy bez próby krzyżowej Konieczna jest zgoda chorego-biorcy na przetaczanie Należy sprawdzić grupę krwi, numer preparatu, załączoną dokumentację, datę ważności, wynik próby krzyżowej Ogrzać preparat KKCz do temperatury pokojowej (nie wolno używać gorącej wody) FFP rozmrażamy w łaźni wodnej, a nie „pod kranem z gorącą wodą” Szybkość transfuzji – zwykle 4-5ml/min (1ml = ok.15 kropli), jeśli szybciej ogrzać krew do temperatury ciała pacjenta Baczna obserwacja – zwłaszcza pierwsze 15 min Nie dodawać leków do przetaczanej krwi Dokumentacja Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny ZASADY PRZETACZANIA KRWI • W obecności lekarza, należy przetoczyć szybko ok. 20-30 ml preparatu w ciągu 30-60 s i obserwować reakcję chorego • Przetaczamy KKCz w powolnym wlewie kroplowym z szybkością 50 ml/min u dorosłych i 15 ml/min u dzieci; nie dłużej niż 4 godziny • Biorca powinien być nadal obserwowany przez lekarza lub upoważnioną przez niego pielęgniarkę • U chorych przed- lub po przeszczepieniu narządu KKCz przetaczamy przez filtr antyleukocytarny • Decyzję o przetoczeniu podejmuje się na podstawie oceny stanu klinicznego, a nie tylko wybranych wskaźników hematologicznych Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny DRUKI Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE • jest to zróżnicowana grupa niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i/lub jej składników, pojawiających się na ogół w trakcie transfuzji lub w krótkim czasie po jej zakończeniu • występują u około 6-8% biorców krwi lub preparatów krwiopochodnych • najczęstrze są niehemolityczne odczyny gorączkowe (2%), jako następstwo obecności przeciwciał przeciwleukocytarnych (przeciwciała przeciw antygenom HLA) biorcy, które nie stanowią poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia • niezgodność w układzie AB0, powoduje ostry odczyn hemolityczny z hemolizą wewnątrznaczyniową, z niebezpieczeństwem DIC i ostrą niewydolnością nerek Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE Najczęstsza przyczyna Postępowanie Rodzaj Objawy Zapobieganie Ostry odczyn hemolityczny Gorączka, dreszcze, wstrząs, Niezgodność układu DIC, bóle w klatce głównego AB0 piersiowej i ok. lędźwiowej, hemoglobinemia, hemoglobinuria Opóźniony odczyn hemolityczny Gorączka, wzrost bilirubiny Na ogół dotyczy Monitorować Ht, czynność nerek, pośredniej we krwi, niezgodności poza układ krzepnięcia urobilinogenu w moczu, układem AB0, spadek Ht występuje 3-10 dni po przetoczeniu Unikać błędów w dokumentacji Odczyn gorączkowy niehemolityczny Gorączka, dreszcze, rzadko spadek ciśnienia krwi Przeciwciała przeciw leukocytom lub białkom osocza Przerwać transfuzję, leczenie przeciwgorączkowe Przed transfuzją podać leki przeciwgorączkowe, stosować preparaty ubogoleukocytarne Odczyn alergiczny Pokrzywka, rzadziej spadek ciśnienia lub odczyn anafilaktyczny Przeciwciała przeciw białkom osocza Przerwać transfuzję, podać leki Przed transfuzją podać leki antyhistaminowe, jeśli ciężki antyhistaminowe, stosować odczyn – adrenalinę, sterydy przemywane krwinki czerwone Przeciążenie krążenia Duszność, nadciśnienie, Przetoczenie krwi za obrzęk płuc, zaburzenia szybkie lub rytmu serca nadmierna objętość Pobudzenie diurezy, krwioupust, w Unikać szybkiego i objętościowo razie konieczności nadmiernego przetaczania wspomaganie układu krążenia i oddechowego Obrzęk płuc pochodzenia poza-sercowego Duszność, obrzęk płuc, hipotensja, gorączka Przeciwciała przeciw leukocytom Wspomagać ciśnienie krwi i oddychanie Stosować przemywane krwinki czerwone, unikać niepotrzebnych transfuzji Posocznica bakteryjna Wstrząs, dreszcze, gorączka Zakażony preparat krwi Przerwać transfuzję, korygować ciśnienie krwi, antybiotykoterapia Zachować środki ostrożności podczas pobierania i przechowywania krwi Przerwać transfuzję, nawodnić, Unikać błędów w dokumentacji, kontrola parametrów odpowiednie oznaczanie próbek życiowych, wspomaganie oddechu, pobudzanie diurezy, leczenie przeciwwstrząsowe i przeciw DIC Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny ZESPÓŁ TRALI (transfusion-related acute lung injury) • Zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ARDS) wywołany przetoczeniem preparatów krwiopochodnych (najczęściej masywnym) • lepsze rokowanie niż w przypadku ARDS o innej etiologii (80% wyzdrowień przy prawidłowym leczeniu) • 0,16% chorych mających przetoczenia (0,02% na 1 j. preparatu); 7% wszystkich powikłań poprzetoczeniowych • leczenie – tlenoterapia (ew. oddychanie wspomagane), płynoterapia Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE Postępowanie: • Przerwać toczenie • Płyny dożylne – 0,9% NaCl • Diuretyki • Leki przeciwwstrząsowe • Tlenoterapia Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE • W przypadku stwierdzenia odczynu poprzetoczeniowego przesyłamy do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa: – pojemnik z resztą przetaczanej krwi, – próbkę krwi z krzyżówki, – próbkę krwi pobraną od pacjenta po wystąpieniu odczynu, – wypełniony formularz zgłoszenia wystąpienia odczynu poprzetoczeniowego. W związku z możliwością wystąpienia późnego odczynu hemolitycznego pojemnik po toczeniu oraz próbka krwi z krzyżówki powinny być przechowywane przez tydzień po przetoczeniu. Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny ZAKAŻENIA PO PRZETOCZENIU • Przetoczenia preparatów krwi zawierające komórki – Zgodnie z obowiązującymi zasadami oznaczania grupy krwi i przetaczania krwi i jej pochodnych każdy pojedynczy preparat krwi po pobraniu od dawcy powinien być badany na obecność przeciwciał antyHIV, anty-HCV, HBs-Ag, kiły (test TPHA) – Ryzyko zakażenia istnieje pomimo ujemnych wyników badań serologicznych, ponieważ między zakażeniem a wytworzeniem przeciwciał mija zwykle kilka tygodni - okno serologiczne („przerwa diagnostyczna”) • Pochodne osocza – Poszczególne frakcje osocza otrzymuje się z gromadzonego (mieszanego) osocza wielkiej liczby dawców pełnej krwi. Badania serologiczne wykonuje się w pojedynczych próbkach przed zmieszaniem, ponieważ w gromadzonym osoczu maleje czułość testów. Niemożliwe jest całkowite wykluczenie ryzyka zakażenia. Zakażenie wirusowe stanowi jedno z najpoważniejszych późnych powikłań poprzetoczeniowych Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny TEST PYTANIE 1 W warunkach prawidłowych przekracza: A. 0,5 B. 1,0 C. 1,5 D. 2,0 E. 2,5 wskaźnik Allgöwera nie Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny TEST PYTANIE 1 W warunkach prawidłowych przekracza: A. 0,5 B. 1,0 C. 1,5 D. 2,0 E. 2,5 wskaźnik Allgöwera nie Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny TEST PYTANIE 2 Przetoczenie jednej jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) powoduje: A. zwiększenie stężenia hemoglobiny o 1 g/dl B. zwiększenie hematokrytu o 3-4% C. zwiększenie liczby erytrocytów o 500 tysięcy/µl D. przetoczenie KKCz nie powoduje zmian w składzie krwi E. prawidłowe a, b i c Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny TEST PYTANIE 2 Przetoczenie jednej jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) powoduje: A. zwiększenie stężenia hemoglobiny o 1 g/dl B. zwiększenie hematokrytu o 3-4% C. zwiększenie liczby erytrocytów o 500 tysięcy/µl D. przetoczenie KKCz nie powoduje zmian w składzie krwi E. prawidłowe a, b i c Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny TEST PYTANIE 3 Próba krzyżowa ważna jest: A. 12 godzin B. 24 godziny C. 36 godzin D. 48 godzin E. 64 godziny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny TEST PYTANIE 3 Próba krzyżowa ważna jest: A. 12 godzin B. 24 godziny C. 36 godzin D. 48 godzin E. 64 godziny Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytut Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawski Uniwersytet Medyczny DZIĘKUJĘ
