dane organizacji

Stowarzyszenie Edukacja przez Internet
Tadeusza Kościuszki 11, 25-310 Kielce
tel.: 41 310 70 90 fax: 41 310 81 91
e-mail: [email protected], www.epi.org.pl
Biuro projektu Kielce:
Inkubator Technologiczny Kieleckiego Parku Technologicznego
ul. Olszewskiego 6/1.21, 25 – 663 Kielce
Biuro projektu Łagów:
ul. Rakowska 5, 26-025 Łagów
________________________________________________________________________________
DANE ORGANIZACJI UCZESTNICZĄCEJ ORAZ DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Trasa 78 – ze śląskiego w świętokrzyskie”
1
Nazwa instytucji
2
NIP
3
REGON
4
Typ instytucji
Mikroprzedsiębiorstwo (w ramach którego zatrudnionych jest od 2 do 9 pracowników)
Małe przedsiębiorstwo (w ramach którego zatrudnionych jest od 10 do 49 pracowników)
Średnie przedsiębiorstwo (w ramach którego zatrudnionych jest od 50 do 249 pracowników)
Duże przedsiębiorstwo (w ramach którego zatrudnionych jest powyżej 249 pracowników)
5
Wielkość instytucji
6
Ulica
7
Nr budynku
8
Nr lokalu
9
Miejscowość
10
Obszar
11
Kod pocztowy
12
Województwo
13
Powiat
14
Telefon kontaktowy
15
Adres poczty elektronicznej
16
Czy do tej pory Państwa organizacja korzystała ze wsparcia Inkubatora
Trzeciego Sektora lub innego centrum wsparcia?
Obszar miejski
Obszar wiejski
Tak
Nie
W imieniu __________________________________________________________________________
(nazwa organizacji)
deklarujemy udział naszej organizacji w projekcie pt. „Trasa 78 – ze śląskiego w świętokrzyskie”, realizowanym przez Centrum
Rozwoju Inicjatyw Społecznych CRIS, Stowarzyszenie Edukacja przez Internet oraz Miasto Gliwice w ramach Priorytetu V,
Działania 5.4, Poddziałania 5.4.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w okresie od 01.01.2012 – 31.12.2014. Projekt jest
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczamy, że nasza organizacja spełnia warunki kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
Ponadto oświadczamy, że odpowiedzialność za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością jest nam znana.
................................................
Data
........................................................
Czytelny podpis przedstawiciela/-li organizacji
Projekt „Trasa 78 – ze śląskiego w świętokrzyskie” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego