ANKIETA

ANKIETA
WNmp/060/2/Z1/SU
MEDYCYNA PRACY
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa
Ulica
REGON Nr domu/lokalu
Miejscowość
NIP Kod pocztowy
lub
KRS
Osoba upoważniona przez Ubezpieczającego do kontaktu (właściciel, pracownik BHP, inna osoba posiadająca odpowiednie upoważnienia)
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
e-mail
Struktura zatrudnienia
Rodzaje stanowisk pracy
Liczba osób zatrudnionych
na 12 miesięcy przed datą
wypełnienia ankiety
Liczba osób zatrudnionych ogółem
Szacowana liczba osób kierowanych
na badania w okresie 12 miesięcy
od daty wypełnienia ankiety
pracownicy biurowi
pracownicy fizyczni
stanowiska z wymaganą książeczką
do celów sanitarno-epidemiologicznych
stanowiska z wymaganym świadectwem
kwalifikacji dot. kierowców
RAZEM:
Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące na stanowisku pracy
Rodzaj zagrożenia na stanowisku pracy
Liczba osób
zatrudnionych
Rodzaj zagrożenia na stanowisku pracy
stanowiska decyzyjne
mikroklimat zimny
praca z komputerem
czynniki chemiczne: arsen / benzen / chlor / chrom / winylobenzen (styren) / chlorek
kierowanie samochodem
kierowanie wózkiem widłowym
kierowanie maszyną w ruchu
pyły: azbest / metale twarde / tworzywa sztuczne / pyły
zwierzęce i roślinne
praca zmianowa (nocna)
czynniki biologiczne HBV
praca na wysokości do 3 metrów
czynniki biologiczne HCV
praca na wysokości powyżej 3 metrów
dźwiganie ciężarów
stały wysiłek głosowy
promieniowanie RTG
hałas
promieniowanie UV
praca w słuchawkach
laser
wibracja miejscowa
monotonia pracy
wibracja ogólna
narażenie życia
mikroklimat gorący
inne, jakie:
Liczba osób
zatrudnionych
Aktualny zakład opieki zdrowotnej świadczący profilaktyczną opiekę medyczną dla pracowników
Nazwa
Lokalizacja
Miejscowość Data
Podpis właściciela, pracownika BHP, innej osoby
posiadającej odpowiednie upoważnienia
SALTUS Ubezpieczenia
81-743 Sopot, ul. Władysława IV 22, e-mail: [email protected], www.s-u.pl
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie zarejestrowane w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku,
VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000117377, NIP: 118-01-30-637, REGON: 011132747
Zarząd: Grzegorz Buczkowski, Krzysztof Kosznik, Katarzyna Bieranowska; kapitał zakładowy: 19 000 000,00 zł