Lidia Cierpiałkowska
advertisement
Lidia Cierpiałkowska Helena Sęk ZDROWIE I ZABURZENIA Z PERSPEKTYWY ROZWOJOWEJ I PROCESUALNEJ. PRÓBA INTEGRACJI PODEJŚCIA SALUTOGENETYCZNEGO I PATOGENETYCZNEGO 1. WPROWADZENIE Zdrowie jest uznawane za istotną wartość, która wiążę się z poczuciem jakości życia, szczęścia, zadowolenia osób i ich rodzin, i warunkuje wszechstronny, dynamiczny rozwój społeczeństwa. Każde bardziej cywilizowane społeczeństwo angażuje ogromne siły i środki przede wszystkim na zabezpieczenie odpowiednich warunków rozwoju we wczesnym okresie życia dzieci, wychodząc z założenia, że dobry stan fizyczny i psychiczny w dzieciństwie w dużej mierze warunkuje kondycję zdrowotną ludzi w późniejszych okresach życia. Nagromadzone w dzieciństwie i adolescencji zasoby, szczególnie w postaci zrealizowanych zadań rozwojowych i strategii radzenia sobie z czynnikami ryzyka zaburzeń stanowią niebagatelne wyposażenie jednostki wykorzystywane w dorosłości i starości. Stąd między innymi większość programów prewencyjnych i profilaktycznych, o charakterze ogólnorozwojowym i/lub specyficznym, tj. dopasowanym do występujących na danym etapie rozwoju zewnętrznych lub wewnętrznych czynników ryzyka, kierowana jest do dzieci i młodzieży. Dokonując refleksji nad przemianami nauk stosowanych w ubiegłym stuleciu, m. in. takich jak: medycyna, psychologia czy pedagogika można stwierdzić, że upłynęło ono pod znakiem szczególnego zainteresowania, troski i dbałości o zdrowie fizyczne i psychiczne człowieka. W połowie lat 50-tych, ze względu na narastające zjawiska patologii społecznej, a w konsekwencji gwałtownie rozpowszechniające się problemy w zakresie funkcjonowania społecznego i psychicznego dzieci i dorosłych, zintensyfikowano prace na problematyką prewencji i profilaktyki zdrowia psychicznego, co zbiegło się wprowadzeniem pozytywnej definicji zdrowia definiowanego zazwyczaj zgodnie z założeniami Światowej Organizacji Zdrowia, jako: „pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie jedynie brak chorób i niedomagań” (ŚOZ, 1946). Zanim powstały pomysły podejmowania aktywności profilaktycznej przez odpowiednio wyszkolone grono specjalistów, różne grupy społeczne (rodzina, sąsiedzi czy szkoła) uaktywniały na poziomie mikro i makrospołecznym 2 mechanizmy i procesy, przejawiające się w konkretnych działaniach, które minimalizowały znaczenie czynników ryzyka lub wzbogacały jednostkę w potrzebne zasoby. Dzięki temu coraz więcej wiadomo o istocie różnych naturalnych zjawisk i procesów, które przeciwdziałają wystąpieniu problemów natury psychicznej czy społecznej u jednostki. Nadal wiele kwestii pozostaje nie wyjaśnionych i słabo poznanych. Istotne wydają się pytania: a)czy po wielu latach stosowania różnych programów profilaktycznych społeczeństwo, szczególnie jednak młodzież, jest zdrowsze i b)czy pojawiają się nowe, bardziej komplementarne koncepcje lub modele kształtowania się zdrowia i zaburzeń, które równocześnie wskazują na znaczenie, pozostających we wzajemnych związkach, czynników ryzyka i zasobów. Aktualnie można przedstawić kilka propozycji odpowiedzi na te pytania. 2. KONDYCJA ZDROWOTNA MŁODZIEŻY NA PRZEŁOMIE XXI WIEKU Wielu specjalistów uznało dwudziesty wiek równocześnie za najlepszy i najgorszy dla rozwoju zdrowia i zaburzeń u dzieci i młodzieży. Najlepszy, dlatego, że młodzież na całym świecie, szczególnie zaś w Stanach Zjednoczonych, Europie Zachodniej, a także niektórych krajach Europy Środkowej, miała korzystniejsze, niż dziesięć lat temu, warunki rozwoju, bowiem wychowywała się i dorastała w bardziej zamożnych i demokratycznych społeczeństwach. Jednocześnie można twierdzić, że był to wiek najgorszy dla dorastających, dlatego, że żyli w niespotykanej dotąd sytuacji tak wielkiego zagrożenia przemocą, chorobami, ubóstwem i innymi czynnikami, które nie tylko ograniczają rozwój potencjalnych możliwości adolescentów, ale znacznie zwiększają ryzyko pojawienia się nie przystosowawczych wzorców zachowania przenoszonych na okres dorosłości. Pomimo równoczesnego działania z jednej strony zasobów, z drugiej czynników ryzyka generalnie w populacji młodego pokolenia zaobserwowano: obniżenie ogólnego stanu zdrowia, osłabienie poczucia dobrostanu oraz wzrost zachorowalności na różne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (por. Compas, Hinden, Gerhardt, 1995; Reynolds, Gatz, 2001). Chociaż rozpowszechnienie problemów i zaburzeń natury psychicznej w młodszych grupach wiekowych wykazuje nieznaczne tendencje wzrostowe, to w okresie adolescencji w wzrost ten jest bardziej zauważalny i dynamiczny. Wyniki badań empirycznych zarówno poprzecznych, jak i podłużnych prowadzonych na populacji dzieci, młodzieży i dorosłych wskazują, że: 3 1) istotnie obniżył się średni wiek wystąpienia pierwszego epizodu depresji; w latach 70tych średni wiek wynosił około 30 lat, zaś w 90-tych obniżył się do 16 roku życia (Petersen, i in., 1993; Carson, Butcher, Mineka, 2003; Kessler, Avenevoli, Merikangas, 2001); 2) znacząco wzrosła liczba podjętych prób samobójczych i samobójstw, a także zgonów w wyniku doznania przemocy fizycznej ze strony członków rodziny i rówieśników (Garland, Zigler, 1993; McCauley Ohannessian, i in., 2005); 3) istotnie obniżył się wiek eksperymentowania z narkotykami, wiek pojawienia się problemów wynikających z ich nadużywania, w konsekwencji wzrosła liczba uzależnionych (chłopców i dziewcząt) od substancji psychoaktywnych (Jacobson, Jacobson, 2001; Nelson, Wittchen, 1998); 4) istotnie wzrosła liczba niechcianych ciąż i narodzonych dzieci, dynamicznie wzrasta też rozpowszechnienie chorób przenoszonych drogą płciową(Seligman, Walker, Rosenhan, 2003). Przytoczone wyniki badań nie pozostawiają wątpliwości, że XX wiek upłynął pod znakiem dynamicznie rozpowszechniających się w grupie adolescentów różnych problemów i zaburzeń natury psychicznej. Choć niektóre badania empiryczne potwierdzają pewien poziom skuteczności oddziaływań profilaktycznych (por. Ostaszewski, 2003), to należy jednak przyjąć, że mogą być one daleko niewystarczające lub nieadekwatne (nietrafne) do wpływu czynników zewnętrznych i/lub uwarunkowań wewnątrz psychicznych. Realizowane na rzecz zdrowia programy są albo w niewielkim stopniu dopasowane do występujących w środowisku rodzinnym i poza rodzinnym czynników ryzyka i poziomu zasobów, albo nie biorą pod uwagę przejawianych przez młodzież, a pochodzących z różnych etapów ich życia deficytów poznawczych, emocjonalnych czy behawioralnych, które w tym okresie rozwojowym stają się istotnym czynnikiem uaktywniającym konkretne psychopatologiczne zjawiska. 3. ŚCIEŻKI ROZWOJU ZDROWIA I CHOROBY Okres dorastania to szczególny czas rozwoju, który najczęściej charakteryzowany jest w kategoriach „burzy”, kryzysu czy przełomu. Wielu badaczy koncentruje swoją uwagę na tym okresie rozwojowym, między innymi ze względu na możliwości zaobserwowania w tym 4 stadium procesów związanych zarówno z pojawieniem się niektórych zaburzeń psychicznych, jak i zjawisk prowadzących do wyzdrowienia. W okresie tym bowiem, jak pokazuje Rys. 1, zaobserwować można bardzo wyraźne cztery procesy i mechanizmy, związane ze zdrowiem lub chorobą. Linia 1 pokazuje, że powstałe w okresie dzieciństwa problemy psychiczne mogą ulegać pogłębieniu lub przeobrazić się w inny typ zaburzeń. Na przykład wzorce zachowania opozycyjnobuntowniczego mogą pogłębić się i przyjąć postać aspołecznych zaburzeń osobowości. Tu Rys.1 Linia 2 zaś, że wchodzące w okres adolescencji zdrowe psychicznie dzieci, pomimo zmagania się z kryzysami w obszarze tożsamości, więzi czy autonomii, nadal rozwijają się optymalnie, dzięki czemu pogłębiają się i poszerzają ich osobiste możliwości i potencjały. Z perspektywy badań nad uwarunkowaniami zdrowia i choroby ogromną uwagę badaczy przykuwają dwa pozostałe zjawiska. Linia 3 pokazuje bowiem taką sytuację, w której dochodzi do załamania się mechanizmów podtrzymujących zdrowie i przekształcenie się ich w patomechanizmy, prowadzące do pogłębiającej się dezadaptacyjności wzorców zachowania aż do stanu pojawienia się określonego zespołu zaburzeń psychicznych. Takie zjawisko obserwuje się w przypadku schizofrenii, depresji czy zaburzeń psychosomatycznych. Jeszcze ciekawsze, choć bardzo mało wyjaśnione zjawisko, polegające na pojawieniu się u dzieci i młodzieży z problemami natury psychicznej procesów i mechanizmów salutogentycznych, obrazuje linia 4. Nie dysponujemy wystarczająco przekonującymi wyjaśnieniami na przykład zanikania w okresie wczesnodziecięcym bądź adolescencji lęków separacyjnych i pojawienia się całej gamy zachowań eksploracyjnych i autonomicznych, bądź warunków przekształcania się zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytami uwagi na wzorce zachowania polegające na bardziej konfrontacyjnych strategiach radzenia sobie ze stresem i równoważenia procesów pobudzenia z hamowaniem w obszarze aktywności poznawczej i emocjonalnej. We współczesnej wiedzy o zdrowiu i zaburzenia ciągle jeszcze dominuje koncentracja na wyjaśnianiu mechanizmów patogenetycznych. Istnieją jednak pewne propozycje, które uwzględniają zarówno aspekty patologii jak i zdrowia i na dodatek wykorzystują wiedzę o rozwoju człowieka. Ostatni z możliwych procesów, zachodzących w okresie adolescencji, odzwierciedla linia 5. Wskazuje, że w tym okresie rozwoju mogą zarówno pojawić się jak i zaniknąć określone mechanizmy psychopatologiczne, powodujące u osoby najpierw ujawnienie się zespołu zachowań dezadaptacyjnych, które ulegną 5 przekształceniu na zachowania adaptacyjne. Proces ten jest obserwowany w przypadku niektórych zachowań o charakterze antyspołecznym. 3. MODELE PSYCHOPATOLOGII ROZWOJOWEJ Psychopatologia rozwojowa jest najbardziej dynamicznie rozwijającą się w ostatnich latach dziedziną wiedzy i badań empirycznych, która, jak nam się wydaje, proponuje odmienne od pozostałych modeli psychopatologii spojrzenie na istotę i uwarunkowania zdrowia i choroby, zdrowienia i pogłębiania się problemów oraz zaburzeń psychicznych. Za największy dorobek ostatnich kilku lat uznaje się koncepcje rozwojowe, które zajmują szczególne miejsce pośród pozostałych nurtów badawczych, bowiem uwzględniają zróżnicowany wpływ czynników biologicznych, społecznych i psychicznych w genezie i mechanizmie powstania problemów natury psychicznej na różnych etapach cyklu życia jednostki. Rozwojowo-historyczny sposób wyjaśniania zjawiska powstawania zaburzeń należy rozpatrywać w szerszym kontekście współczesnych koncepcji psychopatologii rozwojowej. W modelu tym dominują badania empiryczne o charakterze prospektywnym, w których odchodzi się od prostego „sumowania” stałego oddziaływania dwóch lub więcej zmiennych na wystąpienie wzorców dezadaptacyjnych zachowań. Uznaje się bowiem, że ich wzajemne oddziaływania mogą przybierać inną postać na różnych etapach życia dziecka, gdyż są one zależne zarówno od wartości każdej ze zmiennych, jak i od ogólnej organizacji systemu związków między wszystkimi czynnikami ryzyka i zasobami. Takie założenie pozostaje w opozycji do utrzymywanych przez lata twierdzeń o możliwości ustalenia określonych ścieżek rozwoju, zwanych często „scenariuszami” pojawiania się zaburzeń psychicznych (por. Windle, Davies, 2003). Współczesne modele psychopatologii rozwojowej często czerpią podstawowe założenia z koncepcji Cicchettie’go i Rogoscha (2004), wskazującej na konieczność przyjęcia określonych założeń podejścia systemowego, w wyjaśnianiu mechanizmów powstania różnych problemów i zaburzeń natury psychicznej u dzieci i młodzieży. Generalnie psychopatologia rozwojowa, wywodząca się z badań nad przebiegiem normalnego rozwoju, próbuje wyjaśnić po pierwsze, jak dochodzi do pojawienia się nieprzystosowawczych wzorów zachowania u dziecka w kontekście niezrealizowanych zadań rozwojowych, oraz po drugie, jakie konfiguracje wzajemnych związków między czynnikami (o charakterze ryzyka i 6 zasobów) biologicznymi, społecznymi i psychicznymi wpływają na ich zanikanie (przemijanie) tych nie adaptacyjnych zachowań, a jakie na ich stabilizowanie się. Przyjmuje się jednocześnie założenia o ekwipotencjalności i ekwifinalności. Hipoteza o ekwipotencjalności wskazuje, że te same zaburzenia mogą być spowodowane inną konfiguracją wzajemnych związków między występującymi u jednostki zasobami i zagrożeniami biopsychospołecznymi, natomiast hipoteza o ekwifinalności utrzymuje, że podobny splot wzajemnych związków między czynnikami biopsychospołecznymi na różnych etapach życia może prowadzić do uaktywnienia mechanizmów zdrowia lub zaburzeń psychicznych. Jeśli już uaktywnią się mechanizmy patogenetyczne, to może dojść do utrwalania się nie adaptacyjnych wzorców zachowania, prowadzących do powstania jakiegoś zaburzenia, opisanego w podręcznikach diagnostycznych DSM-IV (APA, 1994) czy ICD-10 (ŚOZ, 2000). Psychopatologia rozwojowa szczególną uwagę poświęca porównywaniu nie przystosowawczych form zachowania do normy rozwojowej, która jest definiowana na dwa sposoby, albo w kategoriach zadań rozwojowych, z którymi dziecko w określonym etapie życia powinno poradzić sobie czy je zrealizować, albo w kategoriach powszechności (częstości) lub rzadkości występowania pewnego zachowania czy sposobu doświadczania emocjonalnego w konkretnym wieku dziecka (tzw. norma ilościowa) (por. Kazdin, 2003; Kendall, 2004; Compas, Hinden, Gerhardt, 1995). Choć często podkreśla się, że psychopatologia rozwojowa nie odwołuje się do żadnej konkretnej teorii psychologicznej, to łatwo w niektórych koncepcjach zauważyć wpływy podejścia life-span czy psychodynamicznego (por. Cicchetti, 1993; Cicchetti, Rogosch, 2002). Na przykład Achenbach (1993, por. także Kendall, 2004) wyróżnił dwa główne mechanizmy intrapsychiczne kształtowania się zaburzeń, które stały się podłożem do wyodrębnienia dwóch podstawowych grup problemów natury psychicznej, tj. eksternalizacji i internalizacji problemów. Pierwszy z nich wiąże się z nie adaptacyjnymi wzorcami zachowania wynikającymi z niedostatków samokontroli emocjonalnej i doświadczania nasilonych afektów negatywnych (co zwiększa tendencje do uaktywniania się zachowań typy acting out), drugi natomiast wiąże się z nadmiarem kontroli ściśle powiązanej z mechanizmami obronnymi tłumienia i zaprzeczania (zwanymi też strategiami radzenia sobie ze stresem) u dziecka. Tu Rys. 2 7 U podstaw psychopatologii rozwojowej leżą założenia, że pojawienie się zaburzeń i problemów natury psychicznej u dzieci i młodzieży są wynikiem: 1) dynamicznie zmieniających się w cyklu życia jednostki interakcji między jej wrodzonymi skłonnościami i wydarzeniami stresowymi, występującymi w środowisku czy to w znaczeniu zadań normatywnych (zadania rozwojowe) czy nie normatywnych; 2) powstania, na różnych etapach życia dziecka, mechanizmu „błędnego koła”, wzmacniającego działanie czynników ryzyka i osłabiającego działanie zasobów, co podtrzymuje procesy utrwalania się nie adaptacyjnych wzorców zachowania; 3) powstania nie adaptacyjnych wzorów zachowania, polegających na eksternalizacji lub internalizacji problemów psychicznych oraz na ujawnieniu się innych problemów zdrowotnych. Rozwojowe modele kształtowania się zaburzeń i problemów natury psychicznej i/lub somatycznej dzieci wskazują na cztery potencjalne grupy czynników ryzyka: biologiczne, psychiczne, społeczne rodzinne i poza rodzinne oraz normatywne i nie normatywne czynniki stresowe, które pozostają we wzajemnych, dynamicznych związkach. Czynniki te powodują powstanie nie przystosowawczych wzorców zachowań polegających na eksternalizacji (uzewnętrznianiu) i internalizacji (uwewnętrznianiu) problemów. Wyniki badań wskazują, że eksternalizacja problemów współwystępuje z zachowaniami opozycyjnobuntowniczymi, niekontrolowaniem zachowań, wagarowaniem, zaburzeniami socjalizacji, i z uzależnieniem pojawiającym się już w okresie adolescencji, natomiast zjawisko internalizacji problemów wiąże się z zaburzeniami lękowymi, zespołem depresyjnym, poczuciem alienacji oraz z uzależnieniem ujawniającym się u jednostki w późniejszym okresie życia (Kim, Hetherington, Reiss, 1999; Sher, Trull, Bartholow, Vieth, 2003). W ostatnich latach poszukiwania empiryczne zmierzają do wyjaśnienia znaczenia różnych czynników osobowościowych, jako istotnych zmiennych pośredniczących między niewydolnym wychowawczo środowiskiem rodzinnym a ryzykiem pojawienia się zaburzeń u dzieci. Do czynników osobowościowych pośredniczących w powstaniu wielu zaburzeń zalicza się: 1) neurotyczność - uczuciowość negatywną; 2) impulsywność - odhamowanie, 3) ekstrawersję – towarzyskość. Istotne, z perspektywy wielu badań empirycznych, dla pojawienia się zachowań związanych z piciem, zespołów lękowych, depresyjnych okazały się wysoki neurotyzm, niski poziom ugodowości oraz wysoki poziom lęku, natomiast pojawienie się zachowań agresywnych i opozycyjno-buntowniczych była warunkowana wysoką 8 impulsywnością, poszukiwaniem wrażeń, agresywnością i psychotycznością (Sher, 2000; Sher, Trull, Bartholow, Vieth, 2003; Windle, Searles, 1990). Deficyty poznawcze i emocjonalne u dzieci i młodzieży przejawiającej różne problemy i zaburzenia psychiczne zawsze pozostawały w centrum zainteresowania wielu badaczy, choć uzyskiwane rezultaty wcale nie były jednoznaczne (por. Nigg i inni, 2004). Część badań potwierdza różnice między dziećmi z problemami i bez problemów adaptacyjnych, wskazując, że tzw. dzieci problemowe charakteryzują się: niższym poziomem inteligencji ogólnej, obniżonym poziomem rozwoju funkcji werbalnych i niewerbalnych, przejawiających się w upośledzeniu percepcji przestrzennej. Gorzej rozwinięte funkcje wykonawcze tych dzieci współwystępują ze sztywnym i mało elastycznym podejściem do rozwiązywania problemów i utrzymywania aktywności ukierunkowanej na osiągnięcie celu ((por. Compas, Hinden, Gerhardt, 1995). Oddziaływania rodziców alkoholików należy rozważać z perspektywy ich niespecyficznych i specyficznych aspektów funkcjonowania. Te niespecyficzne aspekty związane są ze stylem sprawowania przez nich funkcji rodzicielskich, natomiast specyficzne konsekwencje dla rodziny i związku małżeńskiego wiążą się z cechami będącymi bezpośrednimi i pośrednimi skutkami choroby przewlekłej występującej u jednego z rodziców np. alkoholizmu, zaburzeń psychicznych czy chorób somatycznych. Rodzice z problemami psychicznymi stanowią bardzo heterogeniczną grupę. Różnią się oni w znacznym stopniu pod względem stylu sprawowania funkcji rodzicielskich, jak stopnia zróżnicowania w zakresie uaktywniania specyficznych zdarzeń stresowych wynikających z ich choroby, takich jak: stosowania agresji, przemocy czy zaniedbania dzieci. Analiza literatury opisującej znaczenie rodziny w procesie rozwoju dziecka pozwala na sformułowanie dwóch wniosków: po pierwsze, interakcja rodzic – dziecko jest zdeterminowana przez dwa główne wymiary rodzicielstwa, tj. opiekowanie się, czyli ciepło i wsparcie oraz kontrolę, czyli nadzór i dyscyplinę; po drugie, zmienne rodzinne, takie jak: usposobienie rodziców, ich wzajemne relacje, relacje z rodzeństwem oraz kontekst społeczno-kulturowy, w jakim rodzina funkcjonuje, wyznaczają interakcje między rodzicem a dzieckiem. Badania empiryczne wskazują, że rodzice z problemami natury psychicznej i przewlekłymi chorobami psychicznymi różnią się w zakresie sprawowania funkcji rodzicielskich W tej prezentacji zaakcentowano wzajemne powiązania różnych czynników, które prowadzą do odmiennych form patologii. Sprawą przyszłości jest natomiast pokazanie, jaką funkcję pełnią w tym procesie zasoby, jakie dzieci i młodzież, a potem dorośli zdobywają oraz kiedy układy 9 czynników ryzyka, zasobów i deficytów prowadzą do zachowania zdrowia lub do załamania procesów zdrowotnych. Pewne przygotowanie do takiego myślenia mogą być studia i badania empiryczne wskazujące na współdziałanie tych czynników w dynamice procesów salutogenetycznych i patogenetycznych(por. Kim, Hetherington, Reiss, 1999; McCauley Ohannessian, i in., 2005). 4. CHARAKTERYSTYKA PODEJŚCIA PATOGENETYCZNEGO I SALUTOGENETYCZNEGO. PRÓBA INTEGRACJI Powyżej przedstawiono współczesne i najbardziej złożone modele wyjaśniania zaburzeń i odporności na różne konfiguracje czynników ryzyka, pojawiające się w ciągu życia człowieka. Nawet w tych najbardziej złożonych modelach częściej stawia się pytanie o przyczyny i mechanizmy zaburzeń wprowadzając dodatkowo pojęcie zasobów. Wynika to z tego, że jest niezwykle trudno jednocześnie prezentować podejście patogenetyczne i salutogenetyczne. Gdy stawiamy pytania o patomechanizm zaburzeń myślimy o sytuacjach trudnych i o stresorach lub wymaganiach w kategoriach patogenów, czyli jako o przyczynie zaburzeń lub o czynnikach ryzyka. Najczęściej analizujemy wówczas współdziałanie czynników ryzyka genetycznego, sytuacyjnego, środowiskowego, podmiotowego, behawioralnego, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń i choroby. Tymczasem jak stwierdzono ryzyko podobnie jak kryzysy mogą sprzyjać rozwojowi i zdrowiu (Sęk, 2004). W podejściu patogenetycznym bardziej też poszukujemy czynników usposabiających do powstania zaburzeń, i wówczas najczęściej zgodnie z modelem podatność-stres ( por. Carson, Butcher, Mineka, 2003; Seligman, Walker, Rosenhan, 2003) poszukujemy w cechach biologicznych jednostki i jej osobowości deficytów i defektów w funkcjonowaniu. Predyspozycje jednostki działają w interakcji z czynnikami zewnętrznymi i pozostają w różnych jakościowych wzajemnych relacjach z zasobami indywidualnymi i środowiskowym. Dopiero włączenie w ten model zasobów wrodzonych i wyuczonych, które powstają w różnych fazach życia i także ulegają przemianom umożliwią, naszym zdaniem, doskonalenie modeli wyjaśniających procesy powstawania zaburzeń, ale też procesy utrzymywania zdrowia (ścieżka 1) i jego rozwoju lub zdrowienia (ścieżka 3). Pod koniec wieku XX postawiono pytanie o przyczynę utrzymywania się zdrowia mimo działania stresorów, sytuacji trudnych i wymagań, czyli otwarto problem salutogenezy 10 i mechanizmów ochrony zdrowia i zdrowienia (Antonovsky, 1979, 1987). W modelu salutogenezy jaki zaproponował jego twórca (op. cit.) zdrowie ujmuje się na kontinuum, które rozciąga się pomiędzy biegunami pełnego zdrowia i dobrostanu, a głęboką chorobą i cierpieniem. Na tym kontinuum można wyznaczyć poziomy zdrowia bio-psychospołecznego. Według Antonovskyego (1979) poziom zdrowia wynika z procesów równoważenia w przebiegu wzajemnego oddziaływania pomiędzy stresorami (patogenami, czynnikami ryzyka) a zasobami człowieka i wzorami zachowań w określonym kontekście. Do czynników salutogenetycznych zaliczył przede wszystkim uogólnione zasoby odpornościowe i poczucie koherencji. Zauważył także, że stresory o określonych właściwościach mogą sprzyjać zdrowiu. W modelu patogenetycznym w wersji podatność- stres uznano te czynniki za bufory hamujące działanie czynników ryzyka. W modelu salutogenetycznym przyjmują one postać jednego z głównych czynników w genezie zdrowia. Ogólne zasoby odpornościowe są w tym podejściu bardzo szeroko ujmowane. Należą do nich właściwości jednostki, grupy, środowiska, i kultury wyróżniające się cechą funkcjonalną polegającą na możliwości uniknięcia stresorów i usprawnianiu procesu radzenia z wymaganiami w ten sposób, że zapobiegają przekształceniu się napięcia w chroniczny stan stresu i procesy patologiczne. Pomagając zwalczać stresory sprzyjają ochronie zdrowia i procesom zdrowienia. Najbardziej rozbudowaną grupą zasobów są cechy psychiczne jednostki, które jako zasoby odpornościowe określa się też często potencjałami zdrowia, albo zdolnością zdrowotną. Wśród tych cech na czoło wysuwają się cechy struktury ja, zwłaszcza samoakceptacja, poczucie tożsamości, poczucie sprawstwa i kontroli, wszelkie kompetencje ( np. komunikacyjne, emocjonalne, zaradcze), inteligencję i wiedzę. W tradycyjnych i nowoczesnych badaniach nad stresem nazywano to i badano jako te struktury osobowości, które gwarantują odporność ogólną i specyficzną na stres. Antonovsky (1995) nawiązuje więc do wszystkich osiągnięć w tym zakresie. Trzeba też dodać, że zasoby mogą mieć zarówno charakter wrodzonych predyspozycji jak i uogólnionych i sprawdzonych kompetencji. Kluczem do zdrowia, czyli najważniejszymi potencjałami zdrowia można zgodnie koncepcją Antonovskyego (1995) określić zmienne poczucia koherencji: poczucie zrozumiałości, zaradności i sensowności, Poczucie koherencji zawiaduje zasobami w taki sposób, że jednostka znajdując się w konkretnej sytuacji obciążeń znajduje i stosuje trafne sposoby sprostania wymaganiom i skutecznego radzenia sobie z zagrożeniami. Liczne badania empiryczne potwierdziły prozdrowotną funkcję poczucia koherencji, jednakże nie udało się wyjaśnić mechanizmów działania tej złożonej zmiennej osobowościowej w 11 interakcji z wymaganiami, patogenami i zasobami oraz strategiami radzenia sobie z czynnikami ryzyka.(Sęk, Pasikowski, 2001). 4.1. Komplementarność, czy synteza podejścia patogenetycznego i salutogenetycznego Sądzimy, że najlepiej uda się wyjaśnić mechanizmy i dynamikę procesów zdrowia i choroby, gdy spróbujemy powiązać podejście patogenetyczne i salutogenetyczne. Antonovsky (1987, 1995) był zwolennikiem myślenia w kategoriach komplementarności obu podejść. Podejścia te uzupełniają się, jego zdaniem, w tym sensie, że pozwalają spojrzeć na dane z innej perspektywy, powodują stawianie innych pytań i sugerują alternatywne hipotezy wyjaśniania procesów zdrowia vs choroby. Autor ten nie podał reguł postępowania przy sprawiedliwym dzieleniu uwagi na podejścia saluto- i patogenetyczne, chodziło mu raczej o sprowokowanie zdolności do myślenia w obu kategoriach. Sam przestrzegał przed błędem porzucenia myślenia zgodnie z podejściem patogenetycznym (op. cit., s.29). Ponieważ jednak prace nad koncepcjami zdrowia i mechanizmów salutogenetycznych pojawiały się wyjątkowo rzadko autor podobnie jak inni badacze są zmuszeni do koncentracji przez pewien czas na jednym podejściu.1 Wynikiem takiej okresowej koncentracji są nowe koncepcje i nowe badania między innymi nad problematyką zasobów odpornościowych i zasobnością (por. koncepcję Rosenbauma ,1900 o learned resourcefulness oraz koncepcję czynników ochronnych i skutecznego radzenia sobie -resilience - Manghama i in, 1995, przedstawioną w ruchu promocji zdrowia), o których piszemy poniżej. Dzięki nagromadzonej wiedzy możemy już podejmować próby nowego określenia owej komplementarności. Widać to wyraźnie w modelu podatność - stres, w którym w trakcie analizy mechanizmów zaburzeń bierze się jednocześnie także pod uwagę zasoby. Jeszcze wyraźniej przedstawiono to w analizie zaburzeń psychosomatycznych odwołującej się do działania stresu wydarzeń życiowych (por. Sęk, 2005). W każdej grupie zmiennych jak ocena sytuacji, typ osobowości, styl behawioralny i właściwości kontekstu społecznego wyodrębniono zasoby i deficyty, które pozostając w interakcji warunkują procesy zdrowia lub jego załamania. Interakcję czynników patogenetycznych (czynniki ryzyka, deficyty oraz defekty) z czynnikami salutogenetycznymi (zasoby jednostki i środowiska) można przedstawić w taki sposób, że umożliwia to równoczesne uwzględnianie w diagnozie i terapii lub prewencji czynników prozdrowotnych i antyzdrowotnych oraz wykorzystanie ich w koncepcjach wyjaśniających mechanizmy zdrowia i zaburzeń psychicznych, społecznych i somatycznych, jeżeli ten podział ma oczywiście sens przy tak całościowym podejściu. Przedstawiono to na 12 rysunku 3. Tu Rys.3 Wydarzenia i sytuacje życiowe stawiają człowieka w ciągu całego życia przed zmieniającymi się zadaniami, wymaganiami i stresorami, co obciąża jego mechanizm regulacji i wymaga przystosowywania się i adaptacji do tych wymagań (patrz fragment środkowy schematu). Te procesy adaptacji – wymagającej samoregulacji - prowadzą do rozwoju zdrowia i jego ochrony, gdy człowiek zaspokaja swoje potrzeby i zgodnie z wymogami uspołecznionej kultury realizuje cele i zadania życiowe, specyficzne dla różnych okresów swojego życia. Procesy regulacji mogą nie być wystarczająco sprawne lub prowadzić do dezadaptacji, gdy człowiek nie zaspokaja potrzeb i nie realizuje celów i zadań życiowych zgodnie w wymogami uspołecznionej kultury. Mówimy wówczas o różnych formach dezadaptacji, przybierających postać różnych form patologii bio-psycho-społecznej w zależności od formy i treści zakłóceń w procesie adaptacji do wymagań. Procesy zdrowia i choroby zależą więc od sprawności procesów adaptacyjnych na poziomie funkcji biologicznych, intrapsychicznych, interpesonalnych i społecznych. Można też powiedzieć, że poziom (stan) zdrowia/choroby zależy od sprawności procesów dynamicznego równoważenia możliwości i wymagań, które uwarunkowane są jednoczesnym oddziaływaniem różnorodnych czynników ryzyka i zasobów odpornościowych, co przedstawiono w bocznych fragmentach schematu. Uwzględniono odpowiednio różne poziomy funkcjonowania człowieka. Każdy z bloków czynników ryzyka i zasobów można wypełnić bardzo różnorodną treścią. Tak więc o stanie zdrowia, który może zmieniać się dynamicznie w czasie, decydują procesy konfrontacji i zestrajania zasobów decydujących o odporności i zagrożeń, także podatności w procesie radzenia sobie organizmu i psychiki ze stawianymi wymaganiami. Owe procesy i konfiguracje właściwości jednostki oraz jej otoczenia nie są jeszcze w psychologii dokładnie poznane. W naukach biologicznych badających mechanizmy stresu wyróżniono procesy wspomagające normalizację różnych dysfunkcji lub hamujące rozprzestrzenianie się zaburzeń, albo też zwalczające i niszczące patogeny. W mechanizmach psychologicznych można wyróżnić takie oddziaływania, poznawcze, motywacyjne i/lub emocjonalne, które niszczą, ograniczają, zmniejszają działanie czynników ryzyka i bodźców uszkadzających poprzez wykorzystanie zasobów odpornościowych. Gdy chcemy rozpoznać, opisać i wyjaśnić zaburzenie badamy czynniki sprawcze, czyli patogeny, poszukujemy rozwojowo adekwatnego mechanizmu działania czynników środowiskowych i sytuacyjnych oraz osobowościowych (np. gotowości do eksternalizacji lub 13 internalizacji) – deficytów, defektów i zasobów. Gdy chcemy uzyskać wszechstronny model wyjaśniający patomechanizmy i procesy zdrowienia lub zapobiegania zaburzeniom trzeba uwzględnić jednocześnie mocne strony jednostki i jej środowiska – czyli konfigurację zasobów odpornościowych. Na znaczenie czynników ochronnych zwracano szczególna uwagę w prewencji i miało to na celu doskonalenie programów profilaktycznych. W sytuacji wysokiego ryzyka działano równocześnie na zmniejszenie czynników zagrażających i wspomagano zasoby jednostki i środowiska. W sytuacji niskiego i średniego ryzyka rozwijano przede wszystkim zasoby, wychodząc z założenia, że jednostka dzięki zasobom przeciwstawi się ryzyku. 4.2. Procesy zdrowia, zaburzeń i zdrowienia a interakcja patogenów i salutogenów Poza modelem salutogenetycznym Antonovskyego (1995) zgromadzono wcześniej wiedzę o odporności na stres, a w nowszych wersjach zajmują się tym wspomniani już badawcze zasobów dwóch powiązanych ze sobą koncepcji: resilience (Mahden i inni 1995; Klohnen, 1996; Masten, 2001; Fredrickson, 2003, 2004) i resourcefulness ( Rosenbaum, 1990). Oba te podejścia są mało znane w literaturze polskiej z zakresu psychologii zdrowia, dlatego też poświęcimy im nieco więcej uwagi. Termin resilience trudno dosłownie przetłumaczyć na język polski, tak aby zachować istotę jego znaczenia. Chodzi tu zarówno o proces jak i właściwości, dzięki którym jednostka radzi sobie skutecznie ze stresem życia nawet o dużym nasileniu i ze znacznymi przeciwnościami2. Dlatego można użyć opisowego terminu zdolność do skutecznego radzenia sobie z wymaganiami i przeciwnościami. W słowie resilient ważne są dwie charakterystyki pogodny i elastyczny. Chodzi tu więc o umiejętności wzbudzania pozytywnych emocji, i elastycznego stosowania zachowań zaradczych, dopasowanych do potrzeb i kontekstu sytuacyjnego. Resilience to taka właściwość jednostki, która charakteryzuje się zdolnością do oderwania się (bounce-back) od negatywnych doświadczeń i elastycznej adaptacji do ciągle zmieniających wymagań życia (Fredrickson i in. 2003). Ta zdolność do efektywnej adaptacji jest właściwością dynamicznie rozwijającą się i odnawiającą się u człowieka. Po przezwyciężeniu doświadczeń, człowiek jest zdolny powrócić do zrównoważonego funkcjonowania. Można z pewnym przybliżeniem powiedzieć, że jest to potencjał zdrowienia. Właściwość tę człowiek rozwija w ciągu życia w toku doświadczeń. Właściwość skutecznej adaptacji do trudnych i zagrażających sytuacji jest ponadto uwarunkowana umiejętnością rozwiązywania problemów i komunikowania się, tworzenia realistycznych planów. Stwierdzono też, że osoby takie cechuje ciekawość, zdolność do 14 zaangażowania. Tym kompetencjom poznawczym towarzyszą kompetencje emocjonalne: zdolnością do regulacji impulsów i silnych emocji, zdolnością do wzbudzania pozytywnych emocji, co też wiąże się z poczuciem humoru. Jest to także umiejętność spostrzegania problemów jako wyzwań i szans oraz radzenia sobie proaktywnego. Wreszcie zależy też od kompetencji społecznych: zdolności tworzenia i kultywowania więzi, umiejętności mobilizowania oraz dawania różnych rodzajów wsparcia społecznego. (Fredrickson i in. op. cit.). Wykazano, że osoby posiadające powyższy zespół zdolności do adaptacji, dlatego chronią się przed zaburzeniami nastroju typu depresyjnego, gdyż są zdolne do aktywowania pozytywnych stanów emocjonalnych. Pośrednikiem w tym procesie ochrony zdrowia był w sytuacjach trudnych nie kontrolowalnych proces przeżywania pozytywnego afektu. Resilience jako właściwość podmiotu działa za pośrednictwem aktywowanych pozytywnych emocji, a nie wprost. Byłby to konkretny przykład na to jak funkcjonują zasoby w zetknięciu ze stresem i czynnikami ryzyka. W późniejszych badaniach (Tugade, i in. 2004) zespół ten wykazał, że świadome doświadczanie pozytywnych emocji wpływa na poziom dobrostanu poprzez elastyczne i skuteczne radzenie sobie ze stresem. W niektórych pracach przedstawiono poszerzone rozumienie resilience jako zdolność jednostek i systemów (rodzin, grup, i społeczności) do skutecznego radzenia sobie z przeciwnościami i ryzykiem. Ta zdolność rozwija się i zmienia w czasie, jest podtrzymywana przez ochronne właściwości jednostki, systemu i środowiska, wpływa na utrzymanie i rozwój zdrowia (Magham i in. 1995). Współcześnie wskazuje się na trzy najistotniejsze grupy zasobów uaktywniających potencjały zdrowia: zasoby indywidualne, tj. zrównoważony temperament, zdolności poznawcze, społeczne i emocjonalne jednostki; zasoby rodzinne, czyli adekwatne do wymagań rozwojowych relacje rodzic-dziecko, pełna struktura rodziny, występujące w niej rytuały i rutyny oraz role rodzinne; zasoby środowiskowe, tj. obecność odpowiednich dorosłych, relacje z konstruktywnymi rówieśnikami oraz bezpieczne sąsiedztwo i szkoła (Masten, 2001; Shiner, Masten, Tellegen, 2002). W koncepcji resourcefulness chodzi natomiast o powstały w toku doświadczania i uczenia się społecznego zespół umiejętności, który sprawia, że jednostka reguluje swoje reakcje emocjonalne i poznawcze dzięki czemu minimalizuje dysfunkcjonalny wpływ stresu na zachowania w sytuacjach trudnych i ryzykownych. Ta zasobność (potencjał zasobów) zawiera zdaniem Rosenbauma (1990) umiejętność kontroli emocji, umiejętność wyboru właściwych sposobów rozwiązania problemu, umiejętność odraczania gratyfikacji i spostrzeganą samoskuteczność. Znaczenie tego zespołu kompetencji badano przede 15 wszystkim w sytuacjach trudnych zadaniowo. Stwierdzono między innymi, że osoby „zasobne w umiejętności zaradcze” dostrajają swoje strategie radzenia sobie do wymogów sytuacji. Osoby posiadające bardziej rozwinięte umiejętności zaradcze stosują w czasie przygotowania do egzaminów głównie strategie racjonalne rozwiązywania problemów, ale także mobilizują wsparcie, podczas gdy studenci ze słabiej wykształconymi zasobami zaradczymi w okresie przygotowania stosowali myślenie życzeniowe i dystansowanie się od problemów egzaminu. Natomiast w sytuacji niepowodzenia studenci zasobni częściej się odwracali do zaistniałego zdarzenia i wykorzystywali redefinicję znaczenia tych wydarzeń. Koncepcja ta w ujęciu Rosenbauma (op. cit.) i jego współpracowników koncentruje się na znaczeniu procesów samoregulacyjnych, dzięki, którym jednostka elastycznie dostraja do konkretnych wymagań i obciążeń zadaniowych i egzystencjalnych najbardziej trafne strategie radzenia sobie, aby zachować zdrowie i zapobiec patologii. Bardzo szeroko ujmuje natomiast potencjał zasobów Celiński i Antoniazzi (2001), który zastosował koncepcje resourcefulness głównie do wyjaśniania i przewidywania procesu zdrowienia w toku różnych interwencji terapeutycznych i rehabilitacyjnych. Autorzy ci w nawiązaniu do badań Rosenbauma i jego następców znacznie poszerzyli zespół zasobów zaradczych. Główną role wprawdzie nadal odgrywają procesy regulacji i kontroli, ale autorzy ci odwołują się podobnie jak badacze resilience co właściwości motywacyjnych i kompetencji emocjonalnych. Głównym ich wkładem jest stworzenie wielowymiarowej skali badania zasobności w procesach zdrowienia, składającej się z 18 wymiarów. Badania nad zasobnością i kompetencjami skutecznego radzenia sobie z ryzykiem i stresem są prowadzone w bardzo różnych grupach osób zdrowych, z zaburzeniami psychicznymi i chorych somatycznie, bardzo istotne jest też fakt, że wiele studiów i badań poświęcono zwłaszcza resilience dzieciom i młodzieży dorastającej wskazując zarówno na rozwojowe mechanizmu kształtowania się tych umiejętności jak i funkcjonowania w sytuacjach różnych przeciwności. Możemy, więc mówić o symetrycznym nurcie tworzenia rozwojowych modeli salutogenetycznych (Garmezy, 1993: Staudinger, Marsiske, Baltes,1993; Werner, 1993). W przyszłości należałoby wykorzystać tę wiedzę w tworzeniu syntez uwzględniających wzajemną interakcję czynników prozdrowotnych i antyzdrowotnych w różnych fazach życia człowieka i wyjaśniających mechanizmy osiągania i ochrony zdrowia oraz zdrowienia jak i powstawania i utrwalania się zaburzeń. 5. PODSUMOWANIE 16 Jak pokazują badania epidemiologiczne i ewaluacyjne związane z tworzeniem i realizacją programów prewencji zaburzeń u dzieci, młodzieży i dorosłych skuteczność tych działań nie jest zadawalająca. Generalnie na progu XXI wieku nie udało się zahamować różnych form patologii pojawiającej się zwłaszcza w okresie dorastania. Być może jest tak, że w stosunku do coraz bardziej komplikującej się konfiguracji czynników biorących udział w mechanizmach patogenetycznych i salutogenetycznych interwencje zdrowotne są albo niewystarczające, nietrafne lub zbyt uproszczone i nie uwzględniają specyfiki czynników sprawczych, usposabiających, modyfikujących procesy zdrowia i choroby współdziałających w konkretnej sytuacji wymagań i obciążeń życiowych w różnych okresach rozwojowych. Nagromadzono znaczną wiedzę w różnych dziedzinach psychologii teoretycznej i stosowanej zajmujących się zaburzeniami, zdrowiem, rozwojem i znaczeniem kontekstu społecznego. W każdej z tych dziedzin zawarta jest wiedza, która przydatna jest zarówno w diagnozie zdrowia vs. choroby jak i planowaniu różnych form pomocy. To, czego prawdopodobnie brakuje są syntetyczne, systemowe modele scalające wiedzę z tych dziedzin. Sądzimy, że najbardziej potrzebne są rozwojowe modele mechanizmów regulacji zdrowia i choroby w cyklu życia człowieka, z uwzględnieniem znaczenia różnych systemów społecznych, w których ten złożony proces przebiega. Potrzebne są nowoczesne badania nad przemianami zachodzącymi w obu kierunkach od zdrowia do choroby i od choroby do zdrowia. Dotychczas wiemy jedynie, że współdecyduje o tym gra sił czynników uszkadzających i zagrażających zdrowiu oraz sił ochraniających i wspomagających procesy zdrowia. Wiemy, że zależy to między innymi od kompetencji zaradczych (adaptacyjnych) wspomaganych przez zbiór właściwości człowieka i jego środowiska, które określono zbiorczo zasobami odpornościowymi i zasobnością zaradczą. Niektóre z tych czynników proi antyzdrowotnych mają charakter dziedziczny i wrodzony, większość jednak powstaje w toku zdobywania doświadczenia i uczenia się społecznego. Potrzebna nam jest wiedza o procesach zachodzących w toku konfrontacji człowieka ze zmieniającymi się wymaganiami życia. 17 1/ Obecny tekst jest wynikiem współdziałania autorek, z których każda jest bardziej skoncentrowana na modelu pato- lub salutogenetycznym. Stałe dyskusje pokazały jednak, jakie można popełnić błędy, gdy przyjmujemy jednostronne podejście. Konieczność współdziałania osób o różnych preferencjach w tym zakresie lub różnych nastawień u tej samej osoby zajmującej się profesjonalnie psychologią zdrowia i zaburzeń była między innymi przedmiotem naszych wcześniejszych rozważań. (Cierpiałkowska, Sęk, 2002) Empirycznym dowodem są w tym względzie prospektywne badania Fredrickson o jej współpracowników nad osobami, które uczestniczyły w ataku terrorystycznym 11 września 2001. Osoby zbadano przed tym wydarzeniem pod względem resilience i po traumie. Osoby cechujące się wysoką zdolnością skutecznej adaptacji cechowały się po traumie 11 września wyższą zdolnością do przeżywania wdzięczności, miłości, przyjaźni i tzw. pokryzysowym wzrostem. Słabiej były też u nich nasilone objawy po traumatycznym stresie. 2/ Bibliografia: Antonovsky, A. (1979). Health, stress and doping: New perspectives on mental and physical well-being. San Frasncisco: Jossey Bass Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey Bass. Antonovsky, A. (1995). Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Warszawa: Wydawnictwo Instytutu Neurologii i Psychiatrii. Achenbach, T.M. (1993). Conceptualization of developmental psychopathology. W: M. Levis, S.M. Miller (red.). Handbook of developmental psychopathology (t. 5, s. 2-38). New York: Plenum Press. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4rt ed., rev.). Washington, DC: Author. Aspinwall, L.G. (1998). Rethinking the role os positice affect in self-regulation. Special Issue: Positive affect and self-regulation. Motivation & Emotion, 1, 22, 1-32 Carson, R.C., Butcher, J.N., Mineka, S. (2003). Psychologia zaburzeń. Człowiek we współczesnym świecie (tom 1 i 2). Gdańsk: Wydawnictwo Gdańskie. 18 Cichetti, D. (1999). A developmental psychopathology perspective on drug abuse W: M.D. Glantz & Ch.R. Hartel (red.). Drug Abuse. Origins & Interventions (s. 97-118). Washington: American Psychological Association. Cichetti, D., Rogosch, F.A., (2002). A developmental psychopathology perspective on adolescence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1, 6-19. Cierpiałkowska L, Sęk H. (2002). Orientacja na dobrostan i orientacja na cierpienie w rozwiązywaniu współczesnych problemów zdrowotnych. w: J. Brzeziński, H. Sęk (red.), Kolokwia Psychologiczne: Psychologia w obliczu zachodzących przemian społecznokulturowych (177-196). Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora. Cierpiałkowska, L. Sek, H. (2005). Psychologia kliniczna i psychopatologia – wzajemne zależności. W: H. Sęk (red.) Psychologia kliniczna (s. 65 – 81 t.1). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Compas, B. E., Hinden, B.R., Gerhardt, C.A. (1995). Adolescent development: pathways and processes of risk and resilience. Annual Review of Psychology, 46, 265-293. Fredrickson, B. L., Tugade M. M., Waugh, C. E., Larkin, G. R. (2003). What good are positive emotions in crises? A prospective study of resilience and emotions following the terrorist attack on the United States on September 11th, 2001. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 2, 365-376 Fredrickson, B. L. (2004) Resilient individuals use positive emotions to bounce-back from negative emotional experiences. Journal of Personality and Social Psychology, 86, 320 – 333. Garland, A.F., Zigler, E. (1993). Adolescent suicide prevention: current research and social policy implication. American Psychologist, 48, 169-182. Garmezy, N. (1993). Children in poverty: Resilience despite risk. Psychiatry, 56,127-136. Jacobson, S.W., Jacobson, J.L. (2001). Alcohol and drug-related effects on development: A new emphasis on contextual factors. Infant Mental Health Journal, 22(3), 416-430. Kazdin, A.E. (2003). Psychotherapy for children and adolescents. Annual Reviews of Psychology, 54, 253-276. Kendall, P.C., (2004). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Kessler, R.C., Avenevoli, S., Merikangas, K.R. (2001). Mood disorders in children and adolescents: An epidemiologic perspective. Biological Psychiatry, 49(12), 1002-1014. 19 Kim, J. E., Hetherington, E.M., Reiss, D. (1999). Associations among family relationships, antisocial peers, and adolescent’s externalizing behaviors: Gender and family type differences. Child Development, 70(5), 1209-1230. Klohnen, E.C. (1996). Conceptual analysis and measurement of the construct of egoresiliency. Journal of Personality and Social Psychology 70, 1067-1079. Nelson, C.B., Wittchen, H.U. (1998). DSM-IV alcohol disorders in a general population sample of adolescents and young adult. Addiction, 93(7), 1065-1077. Mangham, C., Mc Graht, P., Reid, G., Stewart M. (1995). Resilience: Relevance to health promotion. Detailed analysis. Raport niepublikowany, Dalgousie: Atlantic Health Promotion Centre. Masten, A. S. (2001). Ordinary magic Resilience processes in development. American Psychologist, 56, 227 – 238. McCauley Ohannessian, Ch., Hesselbrock, J.K., Kuperman, S., Bucholz, K.K., Schuckit, M.A., Nurnberger, J.I. (2005). The relationship between parental psychopathology and adolescent psychopathology: An examination of gender patterns. Journal of Emotional and Behavioral disorders, 13(2), 67-76. Ostaszewski, K. (2003). Skuteczność profilaktyki używania substancji psychoaktywnych. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar. Petersen, A.C., Compas, B.E., Brooks-Gun, J., Stemmler, M., Ey, S., Grant, K.E. (1993). Depression in adolescent. American Psychologist, 48, 15155-168. Reynolds, Ch. S., Gatz, M. (2001). Age-related differences and change in positive and negative affect over twenty-five years. Journal of Personality and Social Psychology, 80, 136-151. Rosenbaum, M. (1990). From helplessness to resourcefulness. W: M. Rosenbaum (red.). Learned resourcefulness (s. 1-33). New York: Springer Publishing Company. Seligman, M.E.P., Walker, E.F. i Rosenhan, E.F. (2003). Psychopatologia. Poznań: Zysk i Ska Wydawnictwo. Serap, A. (2004). The effects situation and learned resourcefulness on coping response. Social Behavior and Personality, 2,31, 22- 34. Sęk, H. (2004). Psychologia ryzyka, zdrowie i zachowania zdrowotne w kontekście rozwoju psychoseksualnego oraz jego zaburzeń. W: M. Beisert (red.), Seksualność w cyklu życia człowieka (s. 61-84). Poznań: Zakład Wydawniczy K. Domke. Sęk, H. (2005). Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna w psychologii klinicznej. W: H. 20 Sęk (red.) Psychologia kliniczna (s. 39 – 54, t.1). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Sęk, H. Pasikowski, T. (red.). Zdrowie – stres – zasoby. Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora. Sher, K.J., Trull, T.J., Bartholow, B.D., Vieth, A. (2003). Osobowość, a alkoholizm: teorie, metody i procesy etiologiczne. W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. (s. 77 – 132). Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Sher, K. J. (2000). Charakterystyka psychologiczna dzieci alkoholików. W: Badania nad dziećmi alkoholików. Alkohol a zdrowie (s. 164-183). Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Shiner, R.L., Masten, A.S., Tellegen, A. (2001). A developmental perspective on personality in emerging adulthood: Childhood antecedents and concurrent adaptation. Journal of Personality and Social Psychology, 83, 5, 1165-1177. Staudinger, U. M., Marsiske, M., Baltes, P.B. (1993). Resilience and level of reserve capacity in later adulthood: Perspectives from life-span theory. Development and Psychopathology, 5, 541-566. Światowa Organizacja Zdrowia (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków – Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne ”Vesalius”. Tugade, M.M., Fredrickson, B.L., Feldman Barrett, L. (2004). Psychological resilience and positive emotional granularity: Examining the benefits of positive emotions on coping and health. Journal of Personality, 72, 6, 1162-1187. Werner, E. (1993). Risk, resilience and recovery. Perspectives from the Kauai longitudinal study. Development and Psychopathology 5, 503-515. Windle, M., Searles, J.S., (1990). Children of alcoholics: Critical perspectives. New York: Guilford Press. Windle, M., Davies, P.T. (2003). Teoria rozwojowa i związane z nią badania. W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. (s. 209 – 254). Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 21
