Warunki poprawy sluchu u chorych operowanych z powodu
advertisement
204 DOKTORATY / DOCTORS THESES Warunki poprawy słuchu u chorych operowanych z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego Hearing improvement in patients operated on chronic otitis media Maciej Wiatr Otolaryngol Pol 2009; 63 (2): 204-206 ©by Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 15.01.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 18.01.2009 Katedra i Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: prof. dr hab. med. J. Składzień Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: dr med. Maciej Wiatr adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii Uniwersytet Jagieloński Collegium Medicum ul. Śniadeckich 2 31-501 Kraków tel. (+12) 424-79-00 fax (+12) 424-79-25 e-mail [email protected] prof. dr hab. med. Jacek Składzień prof. dr hab. med. Marek Kaciński prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk Publiczna obrona – 26.11.2008 Zatwierdzona decyzją Rady Wydziału lekarskiego CM UJ 18.12.2008 Promotor: Recenzenci: Hasła indeksowe: przewlekłe zapalenie ucha środkowego, ossikuloplastyka, chirurgia ucha Key words: chronic otitis media, ossiculoplasty, otosurgery Przewlekłe zapalenie ucha środkowego jest charakteryzowane przez niedosłuch przewodzeniowy, ubytek błony bębenkowej oraz stale lub okresowo obecny wyciek z ucha. Najmniej zaawansowane zmiany w uchu środkowym obserwuje się w przewlekłym prostym zapaleniu ucha środkowego. Inne rodzaje przewlekłych stanów zapalnych ucha środkowego, zwłaszcza przebiegające z obecnością perlaka lub ziarniny charakteryzują się tendencją do niszczenia struktur kostnych ucha środkowego, co poza upośledzeniem słuchu może prowadzić do rozwoju powikłań usznopochodnych wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych. Jedynym skutecznym i trwałym sposobem leczenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego jest zabieg operacyjny. Na przestrzeni dziesięcioleci zmieniały się standardy postępowania u chorych z tym schorzeniem. Początkowo operacje ucha polegały na usuwaniu nieprawidłowych tkanek, bez rekonstrukcji układu kosteczek słuchowych, co zwykle prowadziło do znacznego upośledzenia słuchu. Przełom w chirurgii ucha środkowego nastąpił w połowie XX w. Na ziemiach polskich wiązało się to z pionierskimi odkryciami profesora Jana Miodońskiego. Zmieniła się wtedy koncepcja operacji ucha środkowego. Po usunięciu zmian chorobowych zaczęto podejmować działania zmierzające do rekonstrukcji aparatu przewodzącego dźwięk w uchu środkowym i poprawy słuchu. Zaproponowano wówczas poszczególne typy operacji tympanoplastycznych, aktualne do dnia dzisiejszego. W obrębie tych zabiegów wyróżniono te związane z plastyką przewodu słuchowego zewnętrznego (kanaloplastyka), błony bębenkowej (myringoplastyka) i układu kosteczek słuchowych (ossikuloplastyka). Ostatnio często podnosi się także kwestię dążenia do odtworzenia anatomii i fizjologii przestrzeni ucha środkowego. Badania zmierzające do ustalenia „złotych standardów” postępowania w poszczególnych sytuacjach klinicznych zmian w uchu środkowym trwają do dnia dzisiejszego. Celem pracy jest ocena warunków poprawy słuchu u chorych z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. Ocenie poddano dolegliwości zgłaszane przez chorych w badaniu przedoperacyjnym, takie jak: szum, dzwonienie, ból ucha, obecność wycieku z ucha. Rozważano wpływ na końcowy efekt operacji usznych zmian obserwowanych w uchu środkowym, tj. rozmiaru perforacji błony bębenkowej, a także obecności zrostów, ziarniny czy perlaka w uchu środkowym. Poprawę słuchu badano po różnych typach tympanoplastyk, rozpatrując także rodzaj użytego w rekonstrukcji materiału, tj. domodelowaną kosteczkę własną chorego czy rurkę wentylacyjną. Szukano także związku między wielkością rezerwy ślimakowej mierzonej przed operacją a prognozowaniem stopnia poprawy słuchu po operacji rekonstrukcyjnej ucha środkowego oraz zależności między nasileniem niedosłuchu odbiorczego a skutecznością operacji tympanoplastycznych. Przeprowadzono prospektywną analizę chorych operowanych po raz pierwszy z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Kryterium włączenia do badania spełniało 147 chorych operowanych w latach 2004–2007. Grupę kontrolną stanowiło 24 chorych, u których poza perforacją błony bębenkowej nie stwierdzono innych nieprawidłowości. Leczenie u tych pacjentów sprowadzało się do myringoplastyki. Pozostałych chorych podzielono na dwie duże grupy. Pierwszą stanowili chorzy bez ossikuloplastyki, u których łańcuch kosteczek pozostawał nieuszkodzony, ale obserwowano nieprawidłowości wyściółki ucha środkowego takie jak: zrosty, ziarnina. Część Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9 DOKTORATY / DOCTORS THESES operowanych skarżyła się także na wyciek z ucha. Grupa „bez ossikuloplastyki” liczyła 41 chorych. Drugą dużą grupę tworzyli chorzy „z ossikuloplastyką”. Liczyła ona 82 operowanych. Pacjentów tych podzielono na podgrupy celem analizy stosunkowo często spotykanych „sytuacji podstawowych” w rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych. Rozważano rekonstrukcję z użyciem własnych tkanek chorego (chrząstka, domodelowana kosteczka), dodatkowo rozpatrywano także chorych, u których jako protezkę typu PORP stosowano rurkę wentylacyjną umieszczoną na główce strzemiączka. Chorych oceniano wykorzystując uprzednio przygotowany kwestionariusz (w celu stosowania analizy statystycznej) opisujący badaną grupę. Miarą skuteczności przeprowadzonego leczenia było zamknięcie średniej rezerw y ślimakowej obliczanej jako średnia arytmetyczna dla 500 Hz, 1000 Hz i 2000 Hz. Poziom słuchu oceniany przedoperacyjnie zestawiono z wynikami uzyskanymi po 6 i 12 miesiącach od przeprowadzonego leczenia operacyjnego. W analizie uwzględniono chorych operowanych przez dwóch operatorów reprezentujących tę samą „szkołę” i poziom zaawansowania w chirurgii ucha środkowego, tak więc w tym aspekcie rozpatrywana grupa była jednorodna. Wyniki podano jako istotne statystycznie dla p (α) < 0,05. Stopień niedosłuchu w grupie kontrolnej zależał od wielkości ubytku błony bębenkowej i nie osiągał znacznych wartości. W związku z tym obserwowane zamknięcie średniej rezerw ślimakowych nie było u tych chorych statystycznie znamienne. Zaznaczyła się jednak w yraźna tendencja do poprawy słuchu. Średnia rezerw ślimakowych uległa zmianie z 24,77 dB przed operacją ucha do 17,83 dB po 12-miesięcznej obserwacji. Przeprowadzając analizę wariancji uzyskanych wyników między utworzonymi grupami obserwowano istotną poprawę słuchu u chorych, gdzie uszkodzenie łańcucha kosteczek słuchowych było względnie niewielkie. Ponadto istotnego zmniejszenia rezerwy ślimakowej w porównaniu z innymi grupami nie notowano w przypadku obecności ziarniny w uchu środkowym, co wskazuje na ten rodzaj nieprawidłowości jako czynnik rokowniczo niekorzystny. W analizie wariancji uzyskanych w yników w zależności od upływającego czasu stwierdzono istotną poprawę, wyrażającą się zamknięciem średniej rezerw ślimakowych u chorych należących do następujących grup: „bez ossikuloplastyki, bez wycieku”, „bez ossikuloplastyki, z wyciekiem”, „bez ossikuloplastyki, ze zrostami”, „z ossikuloplastyką, domodelowana kosteczka na strzemiączku, perlak”, „z ossikuloplatyką, rurka wentylacyjna na strzemiączku”. Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9 Rozpatrując wielopolowe tablice kontyngencji w przypadku grup, gdzie stwierdzono znamienną poprawę słuchu przedstawiono odsetek wyników zadowalających i niezadowalających w każdej z utworzonych grup. Z wynikami przed rozpoczęciem leczenia zestawiono te obserwowane po 6 i 12 miesiącach obserwacji. W grupach, w których uzyskano istotną zależność poprawy słuchu od czasu zaobserwowano wzrost liczby chorych w grupie wyników zadowalających z kilkunastu, kilkudziesięciu procent przed rozpoczęciem leczenia do około 70-80% po 12-miesięcznej obserwacji. Jednocześnie notowano zmniejszenie liczby chorych w grupie wyników niezadowalających w tym samym przedziale czasu. Takie spojrzenie na wyniki operacji usznych jest oryginalne. Wraz ze wzrostem zakresu uszkodzenia łańcucha kosteczek słuchowych osiągana poprawa słuchu jest mniejsza. U pacjentów należących do grup, gdzie zniszczenie łańcucha kosteczek i zaawansowanie miejscowe zmian chorobowych były na tyle duże, iż pozwalały tylko na utworzenie „małego ucha” nie obserwowano istotnej poprawy słuchu. Powyższe obserwacje podkreślają niezmiernie istotną rolę właściwej diagnostyki i kwalifikacji chorych do optymalnego leczenia chirurgicznego. Najgorsze wyniki notowano u pacjentów ze zniszczeniem suprastruktury strzemiączka. Zachowanie nieuszkodzonego strzemiączka ma zasadnicze znaczenie dla uzyskania poprawy słuchu, stwarza możliwość domodelowania własnej kosteczki chorego i umieszczenia jej na strzemiączku, a pod odtworzoną błoną bębenkową. Daje też możliwość użycia protezki typu PORP. Nie obserwowano istotnego wpływu dolegliwości takich jak szum, ból ucha, dzwonienie na końcowy rezultat operacji usznych. U 70% chorych w rekonstrukcji błony bębenkowej stosowano ochrzęstną, u pozostałych wykorzystano powięź mięśnia skroniowego. Nie obserwowano istotnej przewagi jednego z tych materiałów. Liczne prace z piśmiennictwa światowego podkreślają zalety, a także wady stosowania powięzi czy ochrzęstnej. W praktyce klinicznej kryterium często decydującym o wykorzystaniu jednego z wymienionych materiałów są preferencje operatora, jak również dostępność materiału do przeszczepienia. Analizowaną populację chorych podzielono w zależności od przedoperacyjnych wartości przewodnictwa kostnego (jako średnia dla 500 Hz, 1000 Hz i 2000 Hz) na trzy grupy. Istotną poprawę słuchu już po 6 miesiącach od leczenia operacyjnego obserwowano w grupie z prawidłowym przewodnictwem kostnym. Poprawę obserwowano również przy wartościach przewodnictwa kostnego zawierających się między 21 a 40 dB, ale występowała ona przy dłuższej, 12-miesięcznej obserwacji. Głębszy niedosłuch odbiorczy (≥ 41 dB) 205 206 DOKTORATY / DOCTORS THESES współistniał z brakiem istotnej poprawy słuchu po wykonaniu operacji usznych. Podsumowaniem prowadzonych rozważań są poniższe wnioski: 1. Nie znaleziono korelacji statystycznych i wpływu objawów, takich jak szum uszny, dzwonienie i ból ucha na końcowy rezultat poprawy słuchu po operacji ucha środkowego. 2. Skuteczne zamknięcie perforacji błony bębenkowej czy usunięcie zrostów z jamy bębenkowej pozwalają uzyskać istotną poprawę słuchu po leczeniu operacyjnym ucha środkowego. U chorych z perlakiem przy niewielkim uszkodzeniu łańcucha kosteczek słuchowych obserwuje się istotną poprawę słuchu po przeprowadzonej ossikuloplastyce. Obecność zmian ziarninowych jest niekorzystnym czynnikiem rokow- niczym u chorych z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. 3. Domodelowana własna kosteczka chorego jest dobrym i uznanym materiałem w ossikuloplastyce. Rurka wentylacyjna stosowana jako proteza typu PORP jest również skuteczną alternatywą w rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych. 4. Głęboki niedosłuch odbiorczy jest niekorzystnym czynnikiem poprawy słuchu u chorych z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. 5. Wielkość rezerwy ślimakowej mierzona przed operacją ucha często nie odzwierciedla nasilenia zaawansowania procesu chorobowego i tylko na jej podstawie nie można prognozować poprawy słuchu po leczeniu operacyjnym. Otolar yngologia Polska tom 63, nr 2, mar zec – k wiecień 20 0 9
