MEDYCYNA SĄDOWA

Paweł Zawadzki PZ 9. 08
MEDYCYNA SĄDOWA
Śmierć – to trwałe, nieodwracalne ustanie czynności życiowych organizmu. Decyduje o niej
zatrzymanie czynności najważniejszych układów: OUN, krążenia, oddychania.
Niepewne cechy śmierci – brak tętna i tonów serca, brak oddechu, zanik odruchów, głęboka
śpiączka, bierne ułożenie ciała, rozszerzenie źrenic, bladość, oziębienie kończyn.
Sposoby stwierdzenia zgonu:
1) w ośrodkach reanimacyjnych: rozpoznanie śmierci pnia mózgowego
2) podczas oględzin zwłok dokonywanych poza szpitalem: stwierdzenie znamion śmierci
- plamy opadowe
- stężenie pośmiertne
Wczesne zmiany pośmiertne tzw. niewątpliwe znamiona śmierci
1) bladość zwłok
2) wysychanie pośmiertne
3) oziębienie zwłok
4) plamy opadowe
5) stężenia pośmiertne
Bladość zwłok – zanik zabarwienia powłok w wyniku ustania krążenia, przemieszczania się
krwi do najniżej położonych części ciała i spadku napięcia tkankowego
Wysychanie pośmiertne – postępująca utrata wody ujawniająca się w postaci
żółtawobrunatnego, pergaminowatego stwardnienia powłok skórnych w miejscach
pozbawionych zrogowaciałego naskórka oraz w postaci zmatowienia powierzchni rogówki i
zwiotczenia gałki ocznej (czerwień wargowa, wargi sromowe).
Oziębienie zwłok – pośmiertna utrata ciepła w wyniku ustania procesów przemiany materii i
postępującego wyrównania temperatury zwłok z otoczeniem.
Plamy opadowe – sinowiśniowe zabarwienie powłok ciała pojawiające się w następstwie
ustania czynności serca i opadania krwi do sieci naczyń żylnych włosowatych najniżej
położonych części ciała (na początku przemieszczalne). Po 6 – 9 godzin. Na organach wew.
tzw. ociekliny.
Stężenia pośmiertne – skrócenie i usztywnienie mięśni w wyniku pośmiertnych przemian
m.in. zmniejszenia zawartości ATP w mięśniach i następczego wytworzenia nierozciągliwej
aktomiozyny. Ustępuje podczas autolizy i zmian gnilnych. Całe ciało 6 – 8 h.
Późne zmiany pośmiertne:
1) Autoliza
2) Gnicie
3) Zeszkieletowanie
4) Strupieszenie
5) Przeobrażenia tłuszczowo – woskowe
6) Przeobrażenia torfowe
Paweł Zawadzki PZ 9. 08
Autoliza – samotrawienie, samoistny rozkład tkanek lub komórek pod wpływem własnych
enzymów, następujący po śmierci klinicznej. Najczęściej w OUN.
Gnicie – rozpad tkanek w następstwie rozkładu złożonych związków organicznych, głównie
zawierających azot, pod wpływem enzymów bakterii, w większości beztlenowych. Sprzyja
temp. powyżej 0 i wilgoć. Przewód pokarmowy, jama ustna. Brzuch ponad poziom klatki
piersiowej, gałki oczne wypchnięte z oczodołów, wysunięty język, piankowata wątroba,
papkowaty mózg.
Zeszkieletowanie – całkowite zniszczenie części miękkich 3 – 5 lat. Na powietrzu 1,5 – 2 lata.
Strupieszenie – w zwłokach pozostających w pomieszczeniu suchym i przewiewnym oraz w
stosunkowo wysokiej temperaturze. Polega na szybkiej i znacznej utracie wody z powłok
skórnych i narządów wewnętrznych. Ok. roku.
Przeobrażenia tłuszczowo – woskowe – polega na przemianie tkanki tłuszczowej w masy
tłuszczowo – woskowe. Środowisko wilgotne. Sprzyja brak powietrza. Od 6 tyg. do kilku lat.
Przeobrażenia torfowe – polega na wygarbowaniu powłok skórnych i demiralizacji tkanki
kostnej. Zachodzi w zwłokach na torfowiskach.
Ustalanie czasu śmierci:
- obserwacja plam opadowych i stężenia pośmiertnego
- mierzenie temperatury zwłok (odbyt, udo)
- stan wypełnienia pęcherza i zaleganie jedzenia w żołądku
- reakcja na bodźce mechaniczne (młoteczkiem w mięśnie)
- podrażnienia prądem elektrycznym
- obserwacja procesu autolizy (niektórzy)
- reakcja źrenic na różne środki
URAZY MECHANICZNE
Rumień – w wyniku uderzenia dużą powierzchnią narzędzia (otwarta dłoń) przy użyciu
ograniczonej siły. Krótkotrwałe przekrwienie widoczne po kilku godzinach po uderzeniu
Wybroczyny śródskórne – na skutek silniejszego uderzenia twardym lub elastycznym
narzędziem. Mieszczą się na granicy warstwy brodawkowej.
Otarcia naskórka – nierzadko odpowiadają kształtowi narzędzia (powierzchni przyłożonej).
Słabo widoczne, dopiero po pewnym czasie brunatne.
Sińce i podbiegnięcia krwawe – różnokształtne zasinienia. Odpowiadają krwotokom
podskórnym. Po 2 – 3 dniach zabarwienie oliwkowe, potem zielonkawe i zółtawe.
Stłuczenia – często połączone z sińcami, polegają na uszkodzeniu tkanek leżących głębiej,
rozerwaniu ich struktury, nieraz ze zmiażdżeniem lub krwotokami do śródtkankowych
przestrzeni anatomicznych.
Paweł Zawadzki PZ 9. 08
Rany tłuczone – w wyniku uderzeń narzędziami tępymi, tępokrawędzistymi. Przybierają
kształt podłużny, osełkowaty w kształcie litery L lub V. Brzegi tych ran wykazują otarcie
naskórka.
Rany miażdżone – narzędzie tępe. Powstaje obszar uszkodzenia skóry i podłoża. Często
połączone z uszkodzeniami kości leżącymi głębiej.
Rany kąsane – są zadane zębami więc mogą być zbiorem poszczególnych ran miażdżonych.
Rany darte – przeważa płatowe oddzielenie uszkodzonej skóry lub powłok. Powstają w
przypadku ostrego kąta natarcia narzędzia tępokrawędzistego.
Pęknięcia z rozciągania – w przypadkach dużych sił naprężenia.
Rany cięte – zadane narzędziami ostrymi jak noże, szkło, żyletki. Często obficie krwawiące,
kształtu linijnego o brzegach równych, zasadniczo bez otarcia naskórka.
Rany kłute – zadane narzędziami kończystymi, ostrymi, spiczastymi (broń biała).
Ograniczona powierzchnia wkłucia, wykazują rąbek otarcia naskórka i przechodzą w kanał
wkucia.
Rany kłuto – cięte – zadane narzędziem ostrokończystym (scyzoryk, bagnet). Obok kanału
wkłucia mają cechy ran ciętych. Obecność „jaskółek” w kształcie litery V.
Rany rabane – zadane z dużą siłą narzędziem o dużej masie (siekiera, tasak). Obejmują
podłoże łącznie z uszkodzeniami kości i narządów wewnętrznych.
POSTRZAŁY
1)
2)
3)
4)
Przestrzały ze zranieniami przenikającymi
Postrzały ślepe z tkwiącym w ciele pociskiem
Postrzały z odbicia tzw. rykoszetu
Postrzały styczne i smugowate otarcia skóry
Otwory ran wlotowych i wylotowych – na brzegach zranienia wlotowego spotyka się:
 wewnętrzny rąbek zabrudzenia – jest następstwem otarcia na brzegach wlotu
resztek smaru, sadzy i cząstek metalicznych, jakie niesie za sobą pocisk.
 zewnętrzny rąbek otarcia naskórka - powstaje na skutek mechanicznego
ocierania naskórka przez wnikający pocisk.
 rąbek osmalenia (przy strzałach z pobliża) oraz różnej średnicy pole wbitych
resztek nie spalonego prochu – są wynikiem bezpośredniego działania
wysokiej temperatury, gazów prochowych i resztek drobin prochu spalonego i
niespalonego
Otwór stożka we wlocie odpowiada dosyć dokładnie kalibrowi pocisku. Wyróżniamy
obrażenia postrzałowe:
- z przyłożenia broni
- z bezpośredniego pobliża (do 20 – 30 cm) > objaw Paltauffa
- z pobliża względnego
- z oddali
Paweł Zawadzki PZ 9. 08
Rany wylotowe są większe od ran wlotowych. Mają pęknięte lub rozszarpane obrzeża
na skutek mechanizmów unoszenia i napięcia skóry od wewnątrz przez pocisk.
RAŻENIA PRĄDEM ELEKTRYCZNYM
Powstaje znamię prądu – okrągłe, owalne lub podłużne albo linijne uwypuklenie
naskórka o konsystencji twardawej, wysyconej, stanowiące odbicie przylegającej powierzchni
przewodnika. Cechuje się zatarciem struktury naskórka, tworzą się tzw. łany zbóż.
Objawami rażenia prądem są:
- spadek ciśnienia krwi
- cechy wstrząsu
- bezdech
- odruchowe zatrzymanie czynności serca
WYSOKA TEMPERATURA
1) Przegrzanie – bóle i zawroty głowy, wzrost ciśnienia, wymioty
2) Udar słoneczny – przekrwienie skóry twarzy, obrzęk mózgowia
3) Oparzenia :
 I stopień: 40 – 50 stopni, powstaje rumień
 II stopień: 70 – 80 stopni, powstanie pęcherzy na naskórku i skórze właściwej
 III stopień: powyżej 70 – 80 stopni, martwica sięgająca tkanki podskórnej
 IV stopień: zwęglenie, ok. 400 stopni
Występuje „obkurczenie” zwłok aż do ich miniaturyzacji; pozycja kolankowo –
łokciowa; powstają pęknięcia; przepalenia kości i rozstępowanie się szwów kostnych.
Cechy przyżyciowości: pył i sadza w drogach oddechowych lub w treści żołądka,
obrzęk w błonie śluzowej gardła, zatory tłuszczowe w płucach, wykazanie hemoglobiny
tlenkowęglowej.
NISKA TEMPERATURA
Upośledzenie utlenienia tkankowego; ograniczenie czynności enzymatycznych;
przesunięcie elektrolitów z krwi do tkanek; krew spływa do dużych pni naczyniowych >
migotanie komór serca, zatrzymanie krążenia i śmierć.
Objawy:
- jasnoczerwone plamy opadowe
- przekrwienie narządów wewnętrznych
- wybroczyny i nadżerki na błonie śluzowej żołądka
- tzw. plamki Wiszniewskiego
Wyróżniamy:
 rumień – jako wyraz zwężenia a później poszerzenia naczyń obwodowych
 pęcherze – na skutek uszkodzenia ścian naczyniowych i powstania przesięku z
rozwarstwieniem naskórka i skóry
 martwica – na skutek długotrwałej anemizacji; nieodwracalny
Paweł Zawadzki PZ 9. 08
UDUSZENIA GWAŁTOWNE
Uduszenie – to stan w którym dochodzi do zahamowania zaopatrzenia tkanek w tlen,
niezależnie od przyczyny tego zjawiska. Do uduszenia gwałtownego zalicza się wszystkie
przypadki śmierci będące wynikiem zamknięcia dopływu tleny atmosferycznego do płuc, do
którego dochodzi wskutek bezpośredniego działania pozaustrojowego czynnika
mechanicznego.
Wyróżniamy:
1) zagardlenie – polegające na mechanicznym uciśnięciu narządów szyi i zahamowanie
wymiany gazowej
a) powieszenie – typowe [ punkt zawieszenia z tyłu głowy] i nietypowe [punkt
zaczepienia z boku lub przodu]. Są 3 mechanizmy: uciśnięcie tętnic szyjnych;
zamknięcie drogi dostępu powietrza do płuc; odruchowe podrażnienie
receptorów nerwu błędnego. Objawy: przekrwienie narządów jamy brzusznej,
złamanie chrząstki tarczowej, pęknięcie błony tętnic szyjnych, wybroczyny na
chrząstkach międzykręgowych [objaw Simona].
b) zadzierzgnięcie – polega na zaciśnięciu narządów szyi przez pętle a siłę
zaciskową stanowi siła ręki z reguły obcej. Utrudnienie lub uniemożliwienie
odpływu krwi z głowy przy zachowanym jej dopływie. Objawy: sinica twarzy;
wybroczyny w spojówkach oczu i jamie ustnej; przekrwienie mózgu i opon
mózgowych; złamanie chrząstek krtani.
c) zadławienie – doprowadzenie do uduszenia się ofiary przez bezpośredni ucisk
ręką na narządy szyi (obie ręce lub noga). Objawy: zastój krwi w obrębie
głowy; sinica twarzy; otarcia naskórka i podbiegnięcia krwawe; przekrwienie
mózgu.
2) zamknięcie otworów nosowych i jamy ustnej lub zatkanie dróg oddechowych przez
ciało obce
3) uniemożliwienie ruchów oddechowych – przysypanie; przygniecenie; kolankowanie
4) brak tlenu w otoczeniu
5) utonięcie – to uduszenie w następstwie zatkanie dróg oddechowych wodą lub innymi
płynami. Okresy: oporu; wydatnych ruchów oddechowych; drgawkowy lub
zamartwiczy; oddechów końcowych. Objawy: grzybek piany, rozdęcie płuc, treść
pienista w żołądku.
DZIECIOBÓJSTWO – [bierne i czynne]
Czy urodziło się żywe ? – próba wodna płuc; próba żołądkowo – jelitowa
Jak długo żyło ? – próby hydrostatyczne; obecność smółki w jelitach; stan pępowiny; błony
szkliste w płucach
Dojrzałość noworodka – zachowana pępowina; wymiary i waga; obecność jądra kostnienia w
dolnej nasadzie kości udowej i kości piętowej; stopień rozwoju skóry.
Przyczyny śmierci – zespół niedotlenienia; okołoporodowe urazy mechaniczne; wady
rozwojowe; zakażenia śródmaciczne; konflikt serologiczny.
Technika sekcji noworodka:
 dokonanie pomiarów określających stopień dojrzałości i donoszenia
 oględziny i sekcja łożyska
Paweł Zawadzki PZ 9. 08








badanie pępowiny
dokonanie oględzin skóry
zbadanie jądra kostnienia
dokonanie ciecia koszyczkowego czaszki
otworzenie powłoki ciała cięciem bródkowym
zbadanie zachowania krążenia płodowego
wykonanie prób wodnych
pobranie smółki, soku płucnego itp.
WYPADKI DROGOWE
Przechodnie
1) potrącenie
2) potrącenie skośne z odrzuceniem ciała
3) przejechanie
4) wleczenie i ewentualne rolowanie
Motocykliści i rowerzyści – obrażenia mózgoczaszki; zmiażdżenia i złamania kończyn
Kierowcy i pasażerowie – zgniecenie obojczyka i klatki piersiowej [pasy]; naruszenia
kręgosłupa szyjnego