Następstwa wirusowych zapaleń wątroby Dr hab. med. Anna Piekarska. Prof. UM Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi Formy następstw… 1.Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i typu C 2.Marskość pozapalna wątroby typu B i typu C i przewlekła niewydolność wątroby 3.Pierwotny rak wątroby (carcinoma hepatocellulare, HCC) 4.Nosicielstwo bezobjawowe HBV/mikroreplikacja/ Diagnostyka przewlekłych zakażeń HBV i HCV Czas trwania zakażenia HBV/HCV • • • < 3 miesięcy - Hepatitis virusalis B/C /acuta/ < 6 miesięcy - Hepatitis virusalis protracta B/C > 6 miesięcy Hepatitis chronica B/C Diagnostyka przewlekłych zakażeń HBV i HCV • • • • • • Zasady postępowania wywiad (dane epidemiologiczne) obraz kliniczny badania laboratoryjne: biochemia, serologia, PCR→ wiremia, genotypowanie, mutacje badania obrazowe: USG, CT,MR Badanie histopatologiczne wątroby fibroscan, elastografia PZW B/C Większość chorych (>90%) nie prezentuje żadnych objawów klinicznych Objawy „wątrobowe” • hepatomegalia, splenomegalia • znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i intelektualnej (HCV!) • „zespół przewlekłego zmęczenia” PZW B/C Objawy „pozawątrobowe” (układowe) • zmiany skórne (pajączki naczyniowe, vasculitis) • dolegliwości i objawy stawowe • choroby nerek (błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy) PZW B/C Diagnostyka laboratoryjna • ALAT i AspAT: stale lub okresowo ponad normę • GGTP w surowicy: często ponad normę (alkohol!) PZW B/C Rozpoznanie histopatologiczne 1. Biopsja wątroby met. Menghiniego (gruboigłowa) – zabieg mało ryzykowny 2. Biopsja cienkoigłowa jest nieprzydatna 3. Klasyfikacja METAVIR lub Scheuera (1994), która zawiera: -typ zmian z sugestią etiologii - aktywność zmian: GRADING - nasilenie włóknienia: STAGING Dgn. Hepatitis chronica B/C G3 S2 Nieinwazyjna ocena włóknienia w wątrobie • Fibroskan • Elastografia (USG) • Fibrotest Fazy przewlekłego zakażenia HBV Tolerancja immunologiczna Próba eliminacji wirusa HBeAg (+) < >< HBV-DNA 9 10 10 –10 kopii/ml Faza niskiej replikacji Faza reaktywacji HBeAg (-) / anty-HBe (+) >105 kopii/ml > <105 kopii/ml 107–108 kopii/ml ALAT zwykłe/ łagodne CH umiarkowane/ciężkie CH marskość przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg (+) zwykłe/łagodne CH umiarkowane/ciężkie CH stan stabilny marskość stan nieaktywnego nosicielstwa przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg (-) Źródło: Fattovich. Sem Liver Dis 2003 10 Przewlekłe zakażenie HBV (fazy przebiegu) – cz.I 1.Faza immunotolerancji: HBsAg+, HBeAg+, ↑↑HBV-DNA, ↑ ALAT, krótki okres u dorosłych, niewielkie zmiany w biopunktacie, 2. Faza immunoreaktywności z HBeAg+:↑ HBV- DNA, ↑ ALAT (okresowo), trwa miesiące/lata → serokonwersja „e” w 2-15% do anty-HBe+ (możliwa reserokonwersja) 3.Nieaktywne nosicielstwo HBV: anty-HBe+, ↓HBV-DNA, ALAT w normnie, ↓ HBsAg. Ryzyko marskości i HCC. Zanik HBsAg: 1-3% na rok Przewlekłe zakażenie HBV (fazy przebiegu) – cz.II 4.HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie watroby: HBsAg+, HBeAg-,anty-HBe+, ↑↓HBVDNA, ↑↓ ALAT, naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji, u 0,5% przyp. niewydolność wątroby 5. Zakażenie utajone (HBeAg-ujemne): anty-HBc dodatni, anty-HBs dodatni lub ujemny, HBV-DNA ujemny w surowicy, dodatni w wątrobie. Reaktywacja replikacji wirusa (cccDNA-HBV) w stanach immunosupresji. [wg Polskiej Grupy Ekspertów HBV, Przegl.Epidemiol. 2013,67, 2] Przewlekłe zakażenie HBV, HCV (rokowanie) Po zakażeniu HBV • rozwój pwzw B u 7% dorosłych i u 90 % niemowląt • 1,3%/rok chorych z pwzw B rozwija marskość → tj. 25-40% zakażonych • w przebiegu marskości HBV+ → 3-4% pacjentów rozwija HCC! Po zakażeniu HCV: • rozwój pwzw C u 80% zakażonych • ryzyko marskości ≈30% po 20 latach • ryzyko HCC u 2-8% zakażonych rocznie 14 Okresy kliniczne marskości wątroby • Marskość wątroby w okresie wydolności – wiele lat • Marskość wątroby w okresie niewydolności - przeżycie 5 letnie <20% Okresy kliniczne marskości wątroby • • • • Bez żylaków przełyku Z żylakami przełyku, bez krwawienia Z wodobrzuszem Z krwotokiem z żylaków przełyku Objawy kliniczne marskości wątroby w okresie niewydolności • • • • Żółtaczka Wodobrzusze Obrzęki Rozszerzone naczynia powłok brzusznych (głowa meduzy) • Krwawienia (zmniejszenie syntezy wątrobowych cz. Krzepniecia) • Encefalopatia wątrobowa Marskość wątroby w okresie niewydolności: nadciśnienie wrotne Rak wątrobowokomórkowy-HCC (1) • 6-te miejsce pod względem częstości występowania na świecie • Polska: 2-3 tys. przypadków rocznie • W Azji i Afryce HCC wiąże się z HBV, zaś w Europie (w tym Polska) w przebiegu HCV • HCC u osób zakażonych HCV bez zaawansowanej patologii wątroby występuje rzadko i wiąże się z innymi czynnikami (leki, alkohol) Rak wątrobowokomórkowy-HCC (2) • HCC stanowi 90% pierwotnych nowotworów wątroby • 90% chorych z HCC ma stwierdzoną marskość wątroby • HCC występuje u pacjentów HIV+ w młodszym wieku i ma bardziej agresywny przebieg Czynniki ryzyka HCC- grupy chorych wymagających monitorowania Rekomendacje EASL-EORTC 2011 1. Chorzy z marskością wątroby w stopniu A i B (wg Childa) 2. Chorzy z marskością wątroby w stopniu C czekający na transplantację 3. Zakażeniu HBV bez marskości, z aktywną choroba wątroby lub rodzinnym wywiadem HCC 4. Zakażeniu HCV bez marskości, z zaawansowanym włóknieniem F3 Rekomendacje PTH 2008 •WZW B: •-Azjaci: mężczyźni powyżej 40 rż, kobiety powyżej 50 rż •-Marskość HBV •-HCC w rodzinie •-Afrykanie powyżej 20 rż •-współistnienie zakażenia HBV z innymi chorobami wątroby •-wysoki poziom wiremii (HBV DNA) •Inne choroby wątroby: •-WZW C/marskość •-marskość alkoholowa •-hemochromatoza (GH) •-pierwotna marskość żółciowa •-niedobór Alfa1-antytrypsyny •-NAFLD •AIH Ryzyko 2,5%/r ok 28%/rok 34%/rok Ryzyko < 0,2%/ rok Zasady postępowania diagnostycznego wg EASL-EORTC Największe trudności diagnostyczne: - Zmiana ogniskowa w wątrobie przy prawidłowym poziomie AFP - Nieprawidłowy poziom AFP ( >20ng/ml) przy braku zmian ogniskowych w USG wątroby - Zmiana ogniskowa w USG, która nie potwierdza się w CT - Niejednoznaczny opis CT z kontrastem - Odległe terminy badań diagnostycznych potwierdzających/wykluczających HCC Klasyfikacja HCC wg BCLC (Barcelona-Clinic Liver Cancer) •Stage 0 •Guz do 2 cm •Stage A •Do 3 guzów o śr≤ 3 cm •Stage B •Stage C •Duży pojedynczy guz lub zmiany wieloogniskowe, bez inwazji naczyń, rozsiewu pozawątrobowego i ogólnych objawów ch. Nowotworowej •Naciek naczyń, rozsiew •Końcowe stadium ch. nowotworowej •Stage D Leczenie wg EASL-EORTC Metody selektywnej destrukcji guza A. Trwałe: - Chemoablacja: przezskórne iniekcje do guza: alkoholu (PEI) lub kwasu acetowego (PAI) - Termoablacja: ablacja śródmiąższowa laserem (LITT), krioterapia,ablacja mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA) B. Paliatywne: - Chemoembolizacja dotętnicza (TACE) - Radioembolizacja Zapotrzebowanie na przeszczep wątroby 528% Dekompensacja marskości 279% Śmierć z powodu HCV 223% HCC 68% Marskość 61% 0 100 200 300 400 500 600 Szacunkowy wzrost od 1998 do 2008 (%) Davis et al. Hepatology. 1998. 30