Przewlekłe zakażenie HBV (fazy przebiegu)

Następstwa wirusowych zapaleń
wątroby
Dr hab. med. Anna Piekarska. Prof. UM
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi
Formy następstw…
1.Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu
B i typu C
2.Marskość pozapalna wątroby typu B i typu
C i przewlekła niewydolność wątroby
3.Pierwotny rak wątroby (carcinoma
hepatocellulare, HCC)
4.Nosicielstwo bezobjawowe
HBV/mikroreplikacja/
Diagnostyka przewlekłych zakażeń
HBV i HCV
Czas trwania zakażenia HBV/HCV
•
•
•
< 3 miesięcy - Hepatitis virusalis B/C
/acuta/
< 6 miesięcy - Hepatitis virusalis
protracta
B/C
> 6 miesięcy Hepatitis chronica B/C
Diagnostyka przewlekłych zakażeń
HBV i HCV
•
•
•
•
•
•
Zasady postępowania
wywiad (dane epidemiologiczne)
obraz kliniczny
badania laboratoryjne:
biochemia, serologia, PCR→
wiremia, genotypowanie, mutacje
badania obrazowe: USG, CT,MR
Badanie histopatologiczne wątroby
fibroscan, elastografia
PZW B/C
Większość chorych (>90%) nie
prezentuje żadnych objawów klinicznych
Objawy „wątrobowe”
• hepatomegalia, splenomegalia
• znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i
intelektualnej (HCV!)
• „zespół przewlekłego zmęczenia”
PZW B/C
Objawy „pozawątrobowe” (układowe)
• zmiany skórne (pajączki naczyniowe,
vasculitis)
• dolegliwości i objawy stawowe
• choroby nerek (błoniaste kłębuszkowe
zapalenie nerek, zespół nerczycowy)
PZW B/C
Diagnostyka laboratoryjna
• ALAT i AspAT: stale lub okresowo ponad
normę
• GGTP w surowicy: często ponad normę
(alkohol!)
PZW B/C
Diagnostyka laboratoryjna
FAŁSZYWIE DODATNIE:
• odczyny kiłowe (nieswoiste)
• odczyny reumatoidalne
• odczyn LE
STAŁA lub OKRESOWA obecność
autoprzeciwciał: ANA, AMA, ASMA (najwyższe
wartości w Lupoid Hepatis (AIH)
PZW B/C
Rozpoznanie histopatologiczne
1. Biopsja wątroby met. Menghiniego
(gruboigłowa) – zabieg mało ryzykowny
2. Biopsja cienkoigłowa jest nieprzydatna
3. Klasyfikacja METAVIR lub Scheuera
(1994), która zawiera: -typ zmian z
sugestią etiologii
- aktywność zmian: GRADING
- nasilenie włóknienia: STAGING
Dgn. Hepatitis chronica B/C G3 S2
Fazy przewlekłego zakażenia HBV
Tolerancja
immunologiczna
Próba
eliminacji wirusa
HBeAg (+)
<
><
HBV-DNA
9
10
10 –10 kopii/ml
Faza niskiej
replikacji
Faza
reaktywacji
HBeAg (-) / anty-HBe (+)
>105 kopii/ml
>
<105 kopii/ml
107–108 kopii/ml
ALAT
zwykłe/
łagodne CH
umiarkowane/ciężkie CH
marskość
przewlekłe zapalenie
wątroby HBeAg (+)
zwykłe/łagodne
CH
umiarkowane/ciężkie CH
stan stabilny
marskość
stan nieaktywnego
nosicielstwa
przewlekłe zapalenie
wątroby HBeAg (-)
Źródło: Fattovich. Sem Liver Dis 2003
10
Przewlekłe zakażenie HBV
(fazy przebiegu) – cz.I
1.Faza immunotolerancji: HBsAg+, HBeAg+,
↑↑HBV-DNA, ↑ ALAT, krótki okres u dorosłych,
niewielkie zmiany w biopunktacie,
2. Faza immunoreaktywności z HBeAg+:↑ HBV-
DNA, ↑ ALAT (okresowo), trwa miesiące/lata →
serokonwersja „e” w 2-15% do anty-HBe+ (możliwa
reserokonwersja)
3.Nieaktywne nosicielstwo HBV: anty-HBe+,
↓HBV-DNA, ALAT w normnie, ↓ HBsAg. Ryzyko
marskości i HCC. Zanik HBsAg: 1-3% na rok
Przewlekłe zakażenie HBV
(fazy przebiegu) – cz.II
4.HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie
watroby: HBsAg+, HBeAg-,anty-HBe+, ↑↓HBVDNA, ↑↓ ALAT, naprzemienne okresy zaostrzeń i
remisji, u 0,5% przyp. niewydolność wątroby
5. Zakażenie utajone (HBeAg-ujemne):
anty-HBc dodatni, anty-HBs dodatni lub ujemny,
HBV-DNA ujemny w surowicy, dodatni w wątrobie.
Reaktywacja replikacji wirusa (cccDNA-HBV) w
stanach immunosupresji.
[wg Polskiej Grupy Ekspertów HBV, Przegl.Epidemiol. 2013,67, 2]
Przewlekłe zakażenie HBV, HCV
(rokowanie)
Po zakażeniu HBV
• rozwój pwzw B u 7% dorosłych i u 90 % niemowląt
• 1,3%/rok chorych z pwzw B rozwija marskość →
tj. 25-40% zakażonych
• w przebiegu marskości HBV+ → 3-4% pacjentów
rozwija HCC!
Po zakażeniu HCV:
• rozwój pwzw C u 80% zakażonych
• ryzyko marskości ≈30% po 20 latach
• ryzyko HCC u 2-8% zakażonych rocznie
14
Okresy kliniczne marskości
wątroby
• Marskość wątroby w okresie
wydolności – wiele lat
• Marskość wątroby w okresie
niewydolności
- przeżycie 5 letnie <20%
Okresy kliniczne marskości
wątroby
•
•
•
•
Bez żylaków przełyku
Z żylakami przełyku, bez krwawienia
Z wodobrzuszem
Z krwotokiem z żylaków przełyku
Objawy kliniczne marskości
wątroby w okresie niewydolności
•
•
•
•
Żółtaczka
Wodobrzusze
Obrzęki
Rozszerzone naczynia powłok brzusznych
(głowa meduzy)
• Krwawienia (zmniejszenie syntezy
wątrobowych cz. Krzepniecia)
• Encefalopatia wątrobowa
Marskość wątroby w okresie
niewydolności: nadciśnienie wrotne
Rak wątrobowokomórkowy-HCC
(1)
• 6-te miejsce pod względem częstości
występowania na świecie
• Polska: 2-3 tys. przypadków rocznie
• W Azji i Afryce HCC wiąże się z HBV, zaś
w Europie (w tym Polska) w przebiegu HCV
• HCC u osób zakażonych HCV bez
zaawansowanej patologii wątroby występuje
rzadko i wiąże się z innymi czynnikami (leki,
alkohol)
EPIDEMIOLOGIA RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO
Czynniki ryzyka HCC
Marskość wątroby
Zapalenia
WZW C
WZW B
24
Rak wątrobowokomórkowy-HCC
(2)
• HCC stanowi 90% pierwotnych nowotworów
wątroby
• 90% chorych z HCC ma stwierdzoną
marskość wątroby
• HCC występuje u pacjentów HIV+ w
młodszym wieku i ma bardziej agresywny
przebieg
Postępowanie z guzem wątroby
(1)
Zmiana ogniskowa < 1 cm
1. Powtórzyć USG wątroby za 3 miesiące
2. Brak powiększenia zmiany w ciągu 2 lat
(standardowy skrining co 6-12 miesięcy)
3. Powiększenie zmiany → diagnostyka
szczegółowa odpowiednio do wielkości
zmiany
Postępowanie z guzem wątroby
(2)
Zmiana ogniskowa 1-2 cm
1. 4-fazowe CT i MRI z kontrastem
2. W jednym lub obu badaniach wzmocnienie
zmiany po podaniu kontrastu w fazie
tętniczej badania (18-25 s) i szybki
wypływ środka cieniującego w fazie żylnej
(„washout”): a) tak → HCC
b) nie → biopsja
Postępowanie z guzem wątroby
(3)
Zmiana ogniskowa > 2 cm
1. 4-fazowe CT lub MRI z kontrastem
2. W wykonanym badaniu wzmocnienie zmiany
po podaniu kontrastu w fazie tętniczej
badania (18-25 s) i szybki wypływ środka
cieniującego w fazie żylnej („washout”):
a) tak → HCC
b) nie → biopsja
Postępowanie z guzem wątroby
(2)
Klasyfikacja HCC
1. Wg.Okudy (stopień I → III):
- wielkość guza w przekroju poprzecznym
- wodobrzusze (obecne ↔ brak)
- albuminy (≤30 g/dlg, >30 g/dl)
- bilirubina (>3 mg/dl, <3 mg/dl)
2. BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): O→D
- stan sprawności wg WHO: 0/spr-5/zgon
- niewydolność wątroby wg.Child’a (A-C)
- stopień Okudy (1-3)
- zaawansowanie guza (poj.→odl.przerzuty)
Leczenie HCC (1)
Metody zapewniające trwałe wyleczenie
(5-letnie przeżycie dotyczy 40-70%:
-resekcja guza
-przeszczep wątroby
-ablacje (chemoablacja, termoablacja)
Metody paliatywne
- embolizacja (mediana przeżycia 11→20
miesięcy)
- leczenie systemowe (Sorafenib – hamuje
angiogenezę oraz proliferację komórek neo)
Resekcja guza wątroby (2)
Kwalifikacja do resekcji –poj.guz,śr.do 2 cm:
- pacjenci bez marskości wątroby
- pacjenci z marskością wątroby w okresie
wydolności: Child A,Meld <10,bez żylaków
przełyku i splenomegalii, bez nadciśnienia
wrotnego: HVPG<10 mmHg,PLT >100 tys,
bilirubina w normie
Śmiertelność okołooperacyjna 2-3%
Ryzyko nawrotu HCC po resekcji wynosi 70%
w ciągu 5 lat
Transplantacja wątroby (3)
Kryteria mediolańskie kwalifikacji do OLT:
- 1 zmiana o śr. ≤ 5 cm
- 3 zmiany o śr. ≤ 3 cm
- po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC
Kryteria UCSF kwalifikacji do OLT
- poj. guz o śr. ≤ 6,5 cm
- dwa lub trzy guzy o śr. ≤ 4,5 cm i suma
średnic guzów jest poniżej 8 cm
- po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC
Kryterium „Up to seven”
- siedem jest sumą śr.(w cm) i liczby zmian
Metody selektywnej destrukcji
guza
A. Trwałe:
- Chemoablacja: przezskórne iniekcje do
guza: alkoholu (PEI) lub kwasu acetowego
(PAI)
- Termoablacja: ablacja śródmiąższowa
laserem (LITT), krioterapia,ablacja
mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA)
B. Paliatywne:
- Chemoembolizacja dotętnicza (TACE)
- Radioembolizacja
Zapotrzebowanie
na przeszczep
wątroby
528%
Dekompensacja
marskości
279%
Śmierć z powodu
HCV
223%
HCC
68%
Marskość
61%
0
100
200
300
400
500
600
Szacunkowy wzrost od 1998 do 2008 (%)
Davis et al. Hepatology. 1998.
34