Formularz zgłoszenia podejrzenia wystąpienia działania niepoŜądanego produktu leczniczego weterynaryjnego strona 1/2 Tylko do uŜytku wewnętrznego: POUFNE POUFNE Numer zgłoszenia: WYPEŁNIONY FORMULARZ PROSIMY PRZESŁAĆ LISTOWNIE, FAKSEM LUB E-MAILEM NA ADRES: Biofaktor Biuro Rejestracji Ul Wąwozowa 17/7, 02-796 Warszawa Fax: (022) 409 – 68 – 31 Telefon: (022) 409 – 68 – 30, 795–128–650 Adres e-mail: [email protected] Dotyczy: Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: Farmaceuta inne Lekarz weterynarii Reakcji: u zwierzęcia: u człowieka Nazwisko i adres właściciela/ nr zwierzęcia * Naruszenia okresu karencji Telefon: Fax: ZagroŜenia dla środowiska Dane pacjenta: * w przypadku reakcji w człowieka nazwisko i adres osoby, u której wystąpiła reakcja Zwierzę (zwierzęta): Gatunek Rasa Człowiek (ludzie): Płeć: (w przypadku reakcji u ludzi podać jedynie wiek i płeć) Status Męska: śeńska: POUFNE POUFNE POUFNE Braku skuteczności Wiek: Powód leczenia: Sterylizowana/y: CięŜarna Produkty lecznicze weterynaryjne podane przed wystąpieniem reakcji (jeśli podawano więcej niŜ 3 produkty proszę zastosować dodatkowy formularz) 1 POUFNE Masa ciała: 2 3 Nazwa zastosowanego produktu leczniczego weterynaryjnego Postać farmaceutyczna i moc POUFNE (np. tabletki 100mg) Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu POUFNE POUFNE Numer serii Data zakupu lub nr faktury Droga/miejsce podania Dawka/sposób podawania Długość leczenia (lub ekspozycji) POUFNE Początek: Koniec: Kto podał produkt? (lek. wet., właściciel, inne) POUFNE Czy myśli Pani (Pan), Ŝe reakcję Czas spowodował podany produkt? Tak / Nie Tak / Nie Tak / Nie Formularz zgłoszenia podejrzenia wystąpienia działania niepoŜądanego produktu leczniczego weterynaryjnego POUFNE Data wystąpienia reakcji / / Czas pomiędzy podaniem leku a wystąpieniem reakcji Liczba zwierząt leczonych: (w min., godz. lub dniach) Liczba zwierząt, u których wystąpiła reakcja: strona 2/2 Czas trwania reakcji (w min., godz. lub dniach) Liczba zwierząt padłych ( poddanych eutanazji): Czy zastosowano leczenie po wystąpieniu reakcji? Jeśli tak, to jakie środki zastosowano i jaki był rezultat? Dodatkowe dane (proszę dołączyć dodatkowe dokumenty, jeśli to konieczne np. informacje o przeprowadzanych badaniach dodatkowych lub rezultaty badań lub kopie orzeczeń lekarskich, w przypadku reakcji u człowieka). POUFNE POUFNE POUFNE POUFNE POUFNE POUFNE Opis reakcji (reakcji u człowieka lub zwierzęcia, braku skuteczności, niewystarczającego okresu karencji, zagroŜenia dla środowiska) – proszę opisać: REAKCJA U CZŁOWIEKA (w przypadku reakcji u ludzi proszę wskazać rodzaj ekspozycji): • Kontakt z leczonym zwierzęciem • Przypadkowe spoŜycie POUFNE • Kontakt ze skórą • Przypadkowe wprowadzenie do oka • Przypadkowe wstrzyknięcie w palec w rękę w staw inne • Inne (w tym takŜe celowe podanie) POUFNE Podana ilość (jeśli moŜliwa do oceny): Pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczam, Ŝe dane zamieszczone w tym formularzu są zgodne z prawdą. POUFNE POUFNE Data: Miejscowość: Nazwisko i podpis osoby zgłaszającej: Dane do kontaktu (telefon) (jeśli inne niŜ podane na stronie 1) Dane przekazywane firmie Biofaktor Sp. z o. o. ul. Czysta 4, 96-100 Skierniewice w ramach systemu monitorowania działań niepoŜądanych, są przetwarzane za zgodą zgłaszającego wyłącznie w celu, w jakim zostały zebrane. Dane osobowe jak równieŜ dane objęte tajemnicą lekarską dotyczące zgłaszanych przypadków są odpowiednio zabezpieczone przed ich udostępnieniem osobom nieupowaŜnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem przepisów o ochronie danych osobowych i medycznych, zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem. Biofaktor Sp. z o.o. nie przekazuje danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą lekarską podmiotom trzecim, chyba Ŝe wynika to z obowiązujących przepisów prawa. W szczególności dotyczy to przekazywania raportów o działaniach niepoŜądanych do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, ul. Ząbkowska 41, 03-736 Warszawa oraz do European Medicines Agency 7, Westferry Cirrus, Canary Wharf, Londyn, E14 4HB Wielka Brytania. Zgłaszający ma prawo do wglądu do swoich danych osobowych przetwarzanych przez Biofaktor Sp. z o.o. oraz do dokonania ich zmian i poprawiania, a takŜe do Ŝądania ich usunięcia w wypadkach wskazanych w przepisach o ochronie danych osobowych. PV_form_BIrev02