skierowanie do instytutu oka

KONSULTACJA OPTOMETRYCZNA
❑❑ Kompleksowe badanie optometryczne ukierunkowane
na dobór optymalnej korekcji okularowej (stworzenie
modelu widzenia, pomiar refrakcji, pomiary i ocena
widzenia obuczonego, przestrzennego i akomodacji)
+AutoRefraktoKeratoTonometr z Pachymetrią; TonoREF
III (Pomiar mocy refrakcji i krzywizny rogówki wraz z
pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz grubości
rogówki)
❑❑ Dobór okularów pryzmatycznych - kompleksowe
badanie optometryczne ukierunkowane na dobór
optymalnej pryzmatycznej korekcji okularowej
(stworzenie modelu widzenia, pomiar refrakcji,
pomiary i ocena widzenia obuczonego, przestrzennego
i akomodacji) +AutoRefraktoKeratoTonometr z
Pachymetrią; TonoREF III (Pomiar mocy refrakcji
i krzywizny rogówki wraz z pomiarem ciśnienia
wewnątrzgałkowego oraz grubości rogówki)
❑❑ Konsultacja optometryczna ukierunkowana na
wybór optymalnej metody korekcji (okulary,
soczewki, kontaktowe, chirurgia refrakcyjna) w
zależności od wymagań wzrokowych pacjenta zawiera Kompleksowe badanie optometryczne
(stworzenie modelu widzenia, pomiar refrakcji,
pomiary i ocena widzenia obuczonego i akomodacji)
+AutoRefraktoKeratoTonometr z Pachymetrią TonoREF
III (Pomiar mocy refrakcji i krzywizny rogówki wraz z
pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz grubości
rogówki) + Topografia rogówki Keratograph M5
❑❑ Kwalifikacja do soczewek twardych i ortokorekcji.
❑❑ Badanie na synoptoforze
❑❑ Konsultacja w zakresie rehabilitacji narządu wzroku
chorych z jaskrą młodzieńczą, z jaskrą z otwartym
kątem przesączania
❑❑ Irydotomia laserowa YAG dla chorych z jaskrą z
zamykającym się katem przesączania
❑❑ Kapsulotomia YAG – dla pacjentów z zaćmą wtórną po
wszczepie sztucznej soczewki
❑❑ Obwodowa irydoplastyka laserowa (laser Valon)
❑❑ Irydoplastyka laserowa dla chorych z jaskrą
DANE LEKARZA KIERUJĄCEGO
❑❑ Fotokoagulacja ogniskowa zmian siatkówki –
telefon kontaktowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adres email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
z zamykającym się katem przesączania
odwarstwienia siatkówki, przedarcia siatkówki
w krótkowzroczności, po wylewie krwi do gałki ocznej
❑❑ Panfotokoagulacja siatkówkowa w przedarciach
siatkówki, w retinopatii cukrzycowej
INIEKCJE DOSZKLISTKOWE
❑❑ Iniekcja doszklistkowa preparatem Avastin
❑❑ Iniekcja doszklistkowa preparatem Eylea
❑❑ Iniekcja doszklistkowa preparatem Lucentis
❑❑ Iniekcja doszklistkowa preparatem Ozurdex
DROBNE ZABIEGI
❑❑ Usunięcie ciała obcego z rogówki
❑❑ Usunięcie ciała obcego ze spojówki
❑❑ Sondowanie dróg łzowych – diagnostyka niedrożności
❑❑ Zamknięcie punktu łzowego – zatyczki
❑❑ Inne drobne zabiegi
UWAGI DODATKOWE:
ZABIEGI
KWALIFIKACJA DO ZABIEGÓW
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do terapii 2RT Retinal
Rejuvenation
................................................
siatkówki
rogówki
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do zabiegów refrakcyjnych
4/4
................................................
Nazwa ulicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer lokalu. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DANE PACJENTA
Imię. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr pesel
telefon kontaktowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ROZPOZNANIE
....................................................................................................
STOSOWANE LECZENIE
Data
Opis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................................
....................................................................................................
Pieczątka i podpis
Instytut Oka sp. z o.o. Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Siatkówki. Al. Niepodległo°ci 18, 02-653 Warszawa,
tel.: (22) 489 55 60 ; 515 144 403 [email protected] instytutoka.pl
REGON 362585023 NIP 521 37 07 513 KRS 0000577562 Nr ksi˛gi rej. 000000180794, V cz. kodu org. 01
IO-Skierowanie-1606.indd 4-1
Miasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kod pocztowy . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................................................................
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do zabiegów powiekowych
odmłodzenia siatkówki – wczesna postać AMD,
cukrzycowy obrzęk plamki
Nazwa placówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
estetycznej
ZABIEGI LASEROWE
❑❑ Zabieg 2RT – Retinal Rejuvenation Theraphy, terapia
Placówka kierująca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Opis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
soczewki
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do operacji usunięcia zaćmy
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do operacji zeza
❑❑ Ocena narządu wzroku przed zabiegami medycyny
Imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do zabiegów w chorobach
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do zabiegów refrakcyjnych
SKIEROWANIE
DO INSTYTUTU OKA
❑❑ SLT – selektywna trabekuloplastyka laserowa dla
WYNIKI BADAŃ:
❑❑ Dołączono skany badań
Instytut Oka sp. z o.o. Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Siatkówki. Al. Niepodległo°ci 18, 02-653 Warszawa,
tel.: (22) 489 55 60 ; 515 144 403 [email protected] instytutoka.pl
REGON 362585023 NIP 521 37 07 513 KRS 0000577562 Nr ksi˛gi rej. 000000180794, V cz. kodu org. 01
1/4
04.07.2016 18:06
CEL SKIEROWANIA
Przedni odcinek oka
❑❑ Konsultacja okulistyczna
❑❑ Konsultacja optometryczna
❑❑ Diagnostyka
❑❑ Kwalifikacja do zabiegu
❑❑ Zabieg
Tylny odcinek oka
❑❑ Konsultacja okulistyczna
❑❑ Konsultacja optometryczna
❑❑ Diagnostyka
❑❑ Kwalifikacja do zabiegu
❑❑ Zabieg
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
DIAGNOSTYKA SCHORZEŃ ROGÓWKI
❑❑ Pakiet rogówka: wstępna ocena refrakcji (bez doboru
korekcji), kompleksowe badanie okulistyczne, OCT
przedniego odcinka gałki ocznej
❑❑ AutoRefraktoKeratoTonometr z Pachymetrią (Tonometria
wykonywana jest z uwzględnieniem grubości rogówki)
– pomiar mocy refrakcji i krzywizny rogówki wraz z
pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz grubości
rogówki – TonoREF III
❑❑ Badanie śródbłonka rogówki z pachymetrią –
Mikroskop spekularny EM 3000
❑❑ Topografia rogówki z opcją dynamicznej oceny
filmu łzowego oraz analizy gruczołów Meiboma
(Meibografią) – Keratograph 5M
❑❑ Tomografia Optyczna Koherentna Przedniego Odcinka
– ASOCT drugiej generacji (film łzowy, rogówka,
komora przednia, kąt przesączania, soczewka) –
CASIA2
– Pomiar mocy refrakcji i krzywizny rogówki wraz z
pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz grubości
rogówki – TonoREF III
❑❑ Specjalistyczna ocena powierzchni oka
❑❑ Tomografia Optyczna Koherentna Przedniego Odcinka
– ASOCT drugiej generacji (film łzowy, rogówka,
komora przednia, kąt przesączania, soczewka) –
CASIA2
❑❑ Test Schirmera
❑❑ Ocena kliniczna gruczołów Meiboma i lipidów filmu
łzowego
Pozostałe badania
❑❑ Specjalistyczna ocena powierzchni oka – EasyTear
View+ oraz TearLab
❑❑ Test Schirmera
❑❑ Czas przerwania filmu łzowego nieinwazyjny
i inwazyjny z fluoresceiną
❑❑ Ocena kliniczna gruczołów Meiboma i lipidów filmu
łzowego
❑❑ Nieinwazyjna diagnostyka adenowirusowego
zapalenia spojówek i rogówki – AdenoPlus®
❑❑ Nieinwazyjna diagnostyka w kierunku zespołu
Sjögrena
❑❑ Analizy biomarkerów filmu łzowego – InflammaDry®
❑❑ Badanie mikrobiologiczne zeskrobin z rogówki wraz
antybiogramem
❑❑ Badanie w kierunku nużeńca i/lub zeskrobiny
z rogówki wraz z antybiogramem
❑❑ Posiew z worka spojówkowego wraz z antybiogramem
❑❑ Badania histopatologiczne
❑❑ Kwalifikacja do soczewek terapeutycznych wraz
z dopasowaniem
❑❑ Badanie kwalifikacyjne do zabiegu crosslinking (CXL) –
ocena progresji stożka rogówki
❑❑ Badanie kontrolne przed zabiegiem chirurgii
refrakcyjnej rogówki
DIAGNOSTYKA ZESPOŁU „SUCHEGO OKA”
❑❑ Pakiet suche oko: wstępna ocena refrakcji (bez doboru
korekcji), kompleksowe badanie okulistyczne, testy
diagnostyczne w kierubku Zespołu Suchego Oka i
zaburzeń powierzchni oka
❑❑ Topografia rogówki z opcją dynamicznej oceny
filmu łzowego oraz analizy gruczołów Meiboma
(Meibografią) – Keratograph 5M
❑❑ AutoRefraktoKeratoTonometr z Pachymetrią (Tonometria
DIAGNOSTYKA JASKRY
❑❑ Pakiet JASKRA: perymetria zdwojonej częstotliwości
❑❑ Autofluorescencja (FAF) – Spectralis HRA + OCT2
❑❑ GCA – badanie komórek zwojowych siatkówki (Cirrus
❑❑ GCA - badania komórek zwojowych siatkówki (Cirrus
❑❑ GDX – ocena stopnia ścienczenia włókien nerwowych
DIAGNOSTYKA CHORÓB SIATKÓWKI
❑❑ Pakiet SIATKÓWKA: tomografia siatkówki Spectralis
(FDT Matrix), pachymetria, tonometria, GDX+OCT
(Cirrus HD-OCT 5000), HRT, kompleksowe badanie
okulisty z analizą wyników badań i konsultacją
specjalistyczną
HD-OCT 5000)
siatkówki
z multicolor
❑❑ Mikroperymetria z cyfrową fotografią dna oka (Maia)
❑❑ Angiografia fluoresceinowa oka (FA) – Spectralis HRA
+ OCT2
HD-OCT 5000)
HRA+OCT2 (druga generacja tomografii), pole
widzenia Medmont, USG w projekcji “B”, kompleksowe
badanie okulisty z analizą wyników badań
❑❑ HRT II – tomograficzne obrazowanie tarczy nerwu
wzrokowego
❑❑ SL-OCT – wykonanie próby ciemniowej, nieinwazyjna
gonioskopia przedniego odcinka oka z soczewką
❑❑ UBM – Ultrabiomikroskopia biometria oraz ocena
wnętrza gałki ocznej
❑❑ USG – Ultrasonografia gałki ocznej w projekcji A+B
❑❑ Tomograficzna ocena progresji jaskry – Spectralis
HRA+OCT2 (druga generacja tomografii)
❑❑ FDT Matrix – perymetria zdwojonej częstotliwości
❑❑ Mikroperymetria (Maia)
❑❑ Perymetria komputerowa statyczna lub kinetyczna
(Medmont, Centerfield)
❑❑ Gonioskopia – badanie kąta tęczówkoworogówkowego
❑❑ Pachymetria – badanie centralnej grubości rogówki
❑❑ Pascal – dynamiczna tonometria konturowa
❑❑ Tonometria bezdotykowa „air-puff” z odpowiedzią
rogówkową
❑❑ Tomografia siatkówki – Spectralis HRA+OCT2
(tomografia drugiej generacji)
❑❑ Angio-OCT – nieinwazyjna (bezkontrastowa)
ocena krążenia w siatkówce (Cirrus HD-OCT 5000 z
Angioplex)
❑❑ Autofluorescencja (FAF) – Spectralis HRA + OCT2
z multicolor
❑❑ Mikroperymetria z cyfrową fotografią dna oka (Maia)
❑❑ Angiografia fluoresceinowa oka (FA) – Spectralis HRA
+ OCT2
❑❑ Badanie obwodu siatkówki
❑❑ Badanie pola widzenia (Medmont, Centerfield)
❑❑ Przeglądowa ocena siatkówki w tylnym biegunie wraz
z oceną plamki (Cirrus HD-OCT 5000)
❑❑ GCA – badanie komórek zwojowych siatkówki (Cirrus
HD-OCT 5000)
❑❑ Kolorowe zdjęcie dna oka skanerem konfokalnym
(Eidon)
❑❑ Krzywa dobowa metodą Pascal
❑❑ Krzywa dobowa metodą bezdotykową “air-puff”
❑❑ USG w projekcji “B”
❑❑ Kolorowe zdjęcie dna oka skanerem konfokalnym
OKULISTA DZIECIĘCY
❑❑ Kompleksowe badanie okulistyczne wraz z oceną
z odpowiedzią rogówkową
(Eidon)
DIAGNOSTYKA AMD – ZWYRODNIENIE
PLAMKI
❑❑ Pakiet AMD do terapii 2RT: tomografia siatkówki
z autofluorescencją FAF, mikroperymetria (Maia),
widzenie barw, autorefraktometria, badanie ostrości
wzroku, konsultacja specjalisty wraz kompleksowym
badaniem przedniego i tylnego odcinka oka (po
poszerzeniu źrenic) oraz analizą wyników badań.
przedniego i tylnego odcinka oraz pomiarem ciśnienia
wewnątrzgałkowego
❑❑ Diagnostyka i leczenie zaburzeń ustawienia gałek
ocznych. Specjalistyczne badanie w kierunku choroby
zezowej
❑❑ Tomografia siatkówki – Spectralis HRA+OCT2
❑❑
❑❑
❑❑
❑❑
❑❑ Angio-OCT – nieinwazyjna (bezkontrastowa)
❑❑ Badanie w kierunku retinopatii wcześniaczej
(tomografia drugiej generacji)
Badanie na synoptoforze
Dobór korekcji okularowej
Ćwiczenia ortoptyczne
Kwalifikacja do soczewek terapeutycznych wraz
z dopasowaniem
ocena krążenia w siatkówce (Cirrus HD-OCT 5000 z
Angioplex)
wykonywana jest z uwzględnieniem grubości rogówki)
2/4
Instytut Oka sp. z o.o. Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Siatkówki. Al. Niepodległo°ci 18, 02-653 Warszawa,
tel.: (22) 489 55 60 ; 515 144 403 [email protected] instytutoka.pl
REGON 362585023 NIP 521 37 07 513 KRS 0000577562 Nr ksi˛gi rej. 000000180794, V cz. kodu org. 01
IO-Skierowanie-1606.indd 2-3
Instytut Oka sp. z o.o. Centrum Leczenia Jaskry i Chorób Siatkówki. Al. Niepodległo°ci 18, 02-653 Warszawa,
tel.: (22) 489 55 60 ; 515 144 403 [email protected] instytutoka.pl
REGON 362585023 NIP 521 37 07 513 KRS 0000577562 Nr ksi˛gi rej. 000000180794, V cz. kodu org. 01
3/4
04.07.2016 18:06