Zmiany oczne w przebiegu chorób zakaźnych

Rozdział 23
Zmiany oczne w przebiegu
chorób zakaźnych
Piotr Karol Borkowski, Joanna Brydak-Godowska
Wstęp
ciśnienie tętnicze i cukrzyca współistniejące z chorobami
zakaźnymi.
W niektórych jednostkach chorobowych typowy obraz zmian dna oka jest najważniejszym elementem właściwego rozpoznania, choroba może dotyczyć tylko gałki
ocznej (np. w toksoplazmozie ocznej, ostrej martwicy siatkówki), w innych zajęcie oka jest tylko elementem dodatkowym choroby (np. półpasiec oczny), ale pacjenci z tymi
schorzeniami są leczeni na oddziałach zakaźnych. Badanie
dna oka wziernikiem nie wymaga drogiego, specjalistycznego sprzętu, jest łatwe, tanie, nieobciążające, trwa krótko,
więc powinno być częściej wykonywane, także przez lekarzy chorób zakaźnych.
Wielu chorobom zakaźnym i pasożytniczym towarzyszą
zmiany w narządzie wzroku. Leczenie tych schorzeń wymaga współpracy lekarzy okulistów i lekarzy chorób zakaźnych.
Skierowanie pacjenta przez okulistę do lekarza chorób
zakaźnych zawsze powinno zawierać pełen opis badania
okulistycznego, gdyż z reguły lekarze chorób zakaźnych
nie mają nawet możliwości wykonania badania przedmiotowego. Interpretacja badań serologicznych należy do lekarza chorób zakaźnych, ale bez szczegółowego opisu badania okulistycznego ustalenie właściwego rozpoznania
może być niemożliwe.
Badanie okulistyczne powinno zawierać ocenę przedniego odcinka oka: spojówki, rogówki, twardówki, komory
przedniej, tj. przestrzeni między rogówką a tęczówką. Dokładna ocena przedniego odcinka oka oraz soczewki i ciała
szklistego jest możliwa podczas badania w lampie szczelinowej. Bardzo ważna jest ocena dna oczu, która powinna
być wykonana po rozszerzeniu źrenic lekiem krótko działającym, np. Tropikamidem. Nieprzezierność ośrodków
optycznych – rogówki, soczewki i ciała szklistego – może
uniemożliwić badanie tylnego odcinka. Dno oczu jest jedynym miejscem, gdzie przyżyciowo można ocenić stan
naczyń. Bada się je wziernikiem (oftalmoskopem) lub soczewką Volka z użyciem lampy szczelinowej, co umożliwia uzyskanie obrazu stereoskopowego. Badanie dna oczu
uwzględnia ocenę tarczy nerwu wzrokowego (barwa, granice, zagłębienie), kaliber i przebieg naczyń siatkówki,
plamkę i jej okolice oraz obwód siatkówki. Wiele chorób
zapalnych oczu daje wtórnie podwyższenie ciśnienia śródgałkowego (jaskra wtórna).
Poza zakaźnymi i pasożytniczymi chorobami oczu
wskazaniami do badania dna oka w praktyce lekarza chorób zakaźnych są bóle i urazy głowy, utrata przytomności
(choroby OUN) oraz schorzenia układowe, takie jak nad-
Zmiany zapalne w odcinku
przednim gałki ocznej
Zapalenie spojówek jest jedną z najczęstszych przyczyn
tzw. czerwonego oka. Charakterystyczne jest przekrwienie
spojówki na skutek stanu zapalnego, który mogą powodować różne czynniki niezakaźne (np. alergia, niedobór łez),
zakaźne lub choroby autoimmunologiczne (pemfigoid).
Lekarz chorób zakaźnych powinien odróżnić przekrwienie
powierzchowne (spojówkowe) oka, które nie wymaga konsultacji lekarza okulisty od przekrwienia głębokiego świadczącego o zapaleniu rogówki lub tęczówki, które wymaga
już specjalistycznego leczenia okulistycznego. Makroskopowo przekrwienie powierzchowne charakteryzuje się rozszerzeniem naczyń spojówki zmniejszającym się w kierunku rąbka rogówki, co świadczy o stanie zapalnym ograniczonym tylko do spojówki. Chory może zgłaszać poczucie ciała obcego w oku. Rozszerzenie naczyń wokół rąbka
rogówki świadczy o zajęciu rogówki i jest już typowe dla
przekrwienia głębokiego (nastrzyk głęboki). Oko jest czer291
Część II • Choroby narządów i układów
Ryc. 23.1. Wybroczyny podspojówkowe u chorego z włośnicą (patrz: Atlas
rycin kolorowych, tom II).
Podsumowanie
• Reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca przy zajęciu gałęzi ocznej nerwu V może powodować zmiany w powiekach i rogówce– wtedy mówimy o półpaścu ocznym.
• W niektórych przypadkach występuje zapalenie tęczówki z typowym obrazem sektorowego jej zaniku
i wtórnie podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym.
• Leczenie przyczynowe – acyklowir miejscowo i/lub
ogólnie oraz leczenie objawowe.
• Zmętnienia w rogówce mogą powodować trwałe upośledzenie widzenia.
Ryc. 23.2. Ostra martwica siatkówki. Widoczne białawe ogniska martwi-
cy, wylewy krwi do siatkówki, zapalenie naczyń tętniczych (patrz: Atlas rycin
kolorowych, tom II).
Diagnostyka, leczenie
Objawy oczne są cennym uzupełnieniem pełnego obrazu klinicznego, nie mają znaczenia prognostycznego. Leczenie – patrz rozdział 37.
Rokowanie
Rokowanie w samej chorobie – patrz rozdział 37.
Larwy poza mięśniami giną. Objawy oczne ustępują samoistnie, nie pozostawiając śladu.
Włośnica
Podsumowanie
• W przebiegu inwazji T. spiralis u ok. 1/4 chorych obserwuje się obrzęki powiek, wylewy podspojówkowe i podpaznokciowe.
• Zajęcie mięśni gałkoruchowych może powodować ból
przy ruchach gałek ocznych i ich porażenie.
• Zmiany te wraz ze zdrowieniem pacjenta ustępują samoistnie bez pozostawienia śladów
Definicja, etiologia, epidemiologia
Patrz też rozdział 37.
Etiopatogeneza
Zmiany patologiczno-immunologiczne są związane
z nadwrażliwością typu wczesnego i zapaleniem naczyń
(odczyn toksyczno-alergiczny) w okresie wędrówki i osadzania się larw.
Przebieg kliniczny, objawy
W inwazji włośniem krętym do zmian ocznych dochodzi w około 1/4 przypadków. Występują one w okresie osadzania się larw – powyżej 7-14. dnia od spożycia zarażonego mięsa. Najczęściej obserwuje się obrzęki powiek jako
odczyn uczuleniowy w odpowiedzi na antygeny pasożytów i charakterystyczne drobne wybroczyny podspojówkowe, często skojarzone z wybroczynami podpaznokciowymi i/lub skórnymi. Niekiedy w mięśniach gałkoruchowych
obserwuje się zmiany o charakterze angiomiositis, którym
może towarzyszyć ból przy ruchach gałek ocznych i porażenie mięśni gałkoruchowych.
Zmiany w odcinku
tylnym gałki ocznej
Zapalenie tylnego odcinka oka dotyczy błony naczyniowej
(tzw. naczyniówki) i siatkówki. Przyczyną zapaleń są infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze, a także
schorzenia o podłożu idiopatycznym.
Lekarze chorób zakaźnych najczęściej spotykają się
z zapaleniami o podłożu wirusowym lub pasożytniczym.
Gałka oczna jest blada, niebolesna. Objawy subiektywne to
obniżenie ostrości wzroku i ubytki w polu widzenia zależ294
Rozdział 23 • Zmiany oczne w przebiegu chorób zakaźnych
Ryc. 23.3. Po lewej: Aktywne zapalenie siatkówki u chorej z infekcją CMV i po przeszczepieniu nerki, widoczne ogniska martwiczego zapalenia siatkówki, zlokalizo-
wanego wzdłuż łuków naczyniowych, i wybroczyny w siatkówce. Po prawej: to samo oko po wygaśnięciu zapalenia. Widoczne ogniska zaniku siatkówkowego i wysypany
barwnik (patrz: Atlas rycin kolorowych, tom II).
wybroczyny i wylewy krwi do siatkówki, masywny odczyn
zapalny w ciele szklistym. W 30% przypadków zmiany są
obustronne, stan zapalny w drugim oku może wystąpić kilka tygodni później.
ne od lokalizacji i wielkości ogniska zapalnego w siatkówce, widzenie przez mgłę, obecność mętów. Ogniska zapalne
w siatkówce mogą być pojedyncze lub mnogie, o nieostrych
granicach (świeże) lub granicach wyraźnych (stare), mogą
im towarzyszyć wybroczyny i zapalenie naczyń siatkówki
oraz wysięk w ciele szklistym.
Leczenie
Acyklowir ogólnie przez minimum 6 tygodni, nawet
do 6-12 miesięcy. Przyspiesza on ustępowanie zmian siatkówkowych i zapobiega rozwojowi choroby. Ze względu
na niekorzystną farmakokinetykę acyklowir należy podawać doustnie co najmniej 4-5 razy dziennie. Jego analog, tj. walacyklowir, po podaniu doustnym utrzymuje się
dłużej i w wyższych stężeniach, czyli ma 3-5 razy wyższą
biodostępność, podaje się go tylko 3 razy dziennie. Stosuje
się również kortykosteroidy ogólnie, zależnie od odczynu
w ciele szklistym. W leczeniu miejscowym stosuje się glikokortykosteroidy i leki rozszerzające źrenicę. Chorzy wymagają częstych kontroli okulistycznych ze względu na ryzyko powstania otworów w martwiczo zmienionej siatkówce. W przypadkach ich powstania stosuje się fotokoagulację laserową jako profilaktykę odwarstwienia siatkówki.
U chorych, u których leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, leczeniem z wyboru jest zabieg usunięcia ciała szklistego i podania oleju silikonowego. Śródoperacyjnie istnieje
możliwość endofotokoagulacji siatkówki oraz diagnostycznego pobrania próbek ciała szklistego, ewentualnie podania doszklistkowego acyklowiru w postaci implantu.
Ostra martwica siatkówki (acute
retinal necrosis – ARN)
Definicja, etiologia, diagnostyka
Postępująca martwica siatkówki z towarzyszącym zapaleniem naczyń tętniczych siatkówki i odczynem zapalnym w ciele szklistym wywołana ostrą infekcją wirusami
z rodziny Herpesviridae, najczęściej wirusem z grupy Herpes simplex i Varicella zoster. Rozpoznanie opiera się na
charakterystycznym obrazie klinicznym.
Epidemiologia
Dotyczy osób zdrowych bez uchwytnych zaburzeń
czynności układu immunologicznego, częściej mężczyzn,
pomiędzy 20. a 60. rokiem życia.
Etipatogeneza
Nie jest jasna. Nie jest związana z pierwotnym zakażeniem wirusami.
Przebieg, obraz kliniczny
Pojedyncze lub mnogie białożółte nacieki zapalne postępujące z obwodowej części siatkówki, głównie wzdłuż
naczyń, w kierunku tylnego bieguna. Zmienione zapalnie
naczynia, częściej tętnicze, dają obraz osłonek wzdłuż naczyń, czyli pochewek. Naczynia mogą być zwężone oraz ulegać zakrzepicy i ostatecznie stać się niedrożne. Częste są
Rokowanie
Rokowanie jest złe. Zmiany pozapalne w siatkówce są
nieodwracalne. Ostrość wzroku jest znacznie obniżona.
W cienkiej, atroficznej siatkówce powstają otwory prowadzące do odwarstwienia.
295