Ropne zapalenia opon mózgowo

Ropne zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych
i mózgu
dr n. med. Małgorzata Bednarek
DEFINICJA
Ropne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i
mózgu jest ostrą chorobą zakaźną:
- o etiologii bakteryjnej,
- objawiającą się stanem zapalnym opony miękkiej i
pajęczynówkowej mózgu i rdzenia, oraz wypełnionej
płynem m- rdz przestrzeni międzyoponowej.
- występującą endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń
epidemicznych.
- Objętą obowiązkiem diagnostyki i leczenia w warunkach
szpitalnych
Ropne zapalenie opon m-rdz - podział
1.
Pierwotne – ograniczone wyłącznie do OUN
2.
Wtórne – ogniska pierwotne poza OUN (zatoki
oboczne nosa, migdałki podniebienne, zastawki
serca, skóra)
Ropne zapalenie opon m-rdz –
drogi zakażenia
1.
Droga kropelkowa
2.
Droga naczyń krwionośnych
3.
Droga naczyń chłonnych
4.
Bezpośredni kontakt przez blaszkę sitową do jamy czaszki
Etiologia RZOM
Etiologia RZOM w zależności od wieku
Osoby dorosłe
Noworodki
Dieci starsze
< 2 m-ca życia
> 2 mca
Bakterie Gram(-)
Streptococcus
Neisseria meningitdis
50 - 60%
Pneumoniae
30% - 45%
35%-45%
Paciorkowce grupy B
Neisseria meningitidis
Streptococcus
10 - 25%
30% - 40%
pneumoniae
10% - 30%
L. Monocytogenes
Haemophilus influenzae
S. aureus, S. epidermidis
2 - 10%
10% - 20%
5% - 15%
S. aureus, S. epidermidis
S. aureus, S. epidermidis
L. Monocytogenes
5%
5%
5%
Etiologia RZOM w USA w 1986 roku
Etiologia RZOM w USA w 1995 roku
RZOM – zależność pomiędzy etiologią, a
czynnikami predysponującymi

Ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie płuc – S.
pneumoniae, HIB

Uraz czaszki ze złamaniem podstawy czaszki, z płynotokiem – S.
pneumoniae, HIB. (skłonność do nawrotów)

Uraz czaszki penetrujący do mózgu – S. aureus, S. epidermidis,
tlenowe pałeczki G[-]

Neutropenia, agranulocytoza – S. pneumoniae, H. influenzae

Zabieg neurochirurgiczny – P. aeruginisa, S. aureus (często
metycylinooporny) MRSA

Alkoholizm i wiek > 60 lat - S. pneumoniae
Patogeneza RZOM

Stymulacja cytokin prozapalnych przez antygeny ściany komórkowej i
otoczki polisacharydowej bakterii – oddziaływanie na neutrofile

Pokonanie bariery krew – płyn m-rdz przez wzbudzone granulocyty
obojętnochłonne przy udziale adhezyn

Adhezja ( przyleganie ) granulocytów do endotelium

Diapedeza (przedostawanie się) neutrofili do płynu m-rdz

Uszkodzenie bariery krew płyn m-rdz – przedostanie się do przestrzeni
podpajęczynówkowej granulocytów, bakterii , mediatorów reakcji
zapalnej – nasilenie procesu zapalnego

Degranulacja z wytworzeniem wolnych rodnikówtlenowych i
uwolnienie enzymów proteolitycznych
Ropne zapalenie opon m-rdz diagnostyka

Podstawowym badaniem w diagnostyce zapaleń opon mrdz jest badanie płynu m-rdz uzyskanego drogą punkcji
lędźwiowej

Punkcja lędźwiowa wykonywana jest w warunkach
szpitalnych

Punkcja lędźwiowa poprzedzona powinna być badaniem
okulistycznym dna oka i badaniem neurologicznym
Punkcja lędźwiowa –
technika wykonania
Wskazania do wykonania punkcji lędźwiowej

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w tym min:
•
•
•
•
Podejrzenie zapalenia opon lub zapalenia mózgu
Podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego przy prawidłowej TK
Diagnostyka chorób nowotworowych (przy braku przeciwwskazań
neurologicznych)
Diagnostyka niektórych chorób metabolicznych
Przeciwwskazania do wykonania
nakłucia lędźwiowego

Objawy zagrażającego wgłobienia pnia mózgu (nieadekwatna bradykardia,
nieregularny oddech, wysokie ciśnienie tętnicze)

Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN ( niedowłady, porażenia) – przed PL
należy wykonań badania obrazowe

Asymetria źrenic albo szerokie źrenice

Zaburzona reakcja odruchowa oczno-głowowa ( objaw lalki)

Stan drgawkowy

ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa

zmiany ropne w okolicy wkłucia

zaburzenia krzepnięcia krwi
Powikłania nakłucia lędźwiowego

Wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego -
zejście śmiertelne pacjenta

Przejściowe parestezje, drętwienia KKD

Nagłe zatrzymanie oddechu – b. rzadko

Krwiak rdzenia lub ropień – b. rzadko

Zespół popunkcyjny 5-10%
objawy: bóle głowy,wymioty, sztywność karku
przyczyna: podciśnienie PMR w następstwie jego wycieku do przestrzeni nad
lub podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony
leczenie: podanie dużej ilości płynów (często drogą dożylną), leki przeciw
bólowe, leżenie w łóżku
Badanie płynu mózgowo - rdzeniowego
Płyn m-rdz
L. kom
w1 mm3
Rodzaj komórek
Białko
(mg%)
Glukoza
(mg%)
Prawidłowy
<4
limfocyty
<45
>40
Ropny
Kilkakilkadziesią
t tys.
granulocyty
↑
Wirusowy
kilkaset
limfocyty
Gruźliczy
do 1000
limfocyty
(>200)
(0)
N/
N
Ropne zapalenie opon m-rdz – diagnostyka
bakteriologiczna
1.
Badanie płynu mózgowo- rdzeniowego
u
u
u
Bakterioskopia bezpośrednia po wybarwieniu metodą Grama
Szybkie testy lateksowe określajace antygeny bakteryjne
Posiew płynu m-rdz i uzyskanie antybiogramu
2.
Posiew krwi i uzyskanie antybiogramu
3.
Wymaz z gardła i ewentualnych ognisk ropnych poza OUN
RZOM – diagnostyka cd.

Morfologia krwi – leukocytoza

Białka ostrej fazy zapalnej (CRP, Prokalcytonina)

Stężenie kwasu mlekowego w PMR
Ropny wysięk w RZOM
Obrzęk mózgu w RZOM

TOKSYCZNY - zaburzenia metabolizmu komórkowego spowodowane
hipoksemią, niedociśnieniem, niedokrwieniem, prowadzące do zaburzeń
elektrolitowych i uwolnienia substancji neuroprzekaźnikowych

NACZYNIOWY - wzrost przepuszczalności bariery krew / płyn m-rdz i
przenikanie surowiczych makromolekuł do PMR

ŚRÓDMIĄŻSZOWY - wzrost oporu odpływu PMR z powodu upośledzenia
jego resorbcji przez ziarnistości pajęczynówki powoduje zaburzenia w
przepływie krwi przez naczynia mózgowe co doprowadza do niedotlenienia
tkanki mózgowej i kwasicy
Symptomatologia RZOM
1. Gorączka do 39-400C z dreszczami
2. Silne, rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach
przeciwbólowych,
u małych dzieci niepokój i długotrwały płacz
3. Nudności i wymioty niezależne od przyjmowania posiłków
4.Zaburzenia świadomości
- zamroczenie, całkowita utrata przytomności
5. Pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą
6. Szybko narastające cechy wstrząsu septycznego
•
sinica, duszność zlanie zimnym potem, spadek RR
7. Drgawki kloniczno toniczne (głownie u dzieci), stan padaczkowy
8. Afazja – motoryczna lub mieszana
8. Badaniem przedmiotowym
- dodatni zespół objawów oponowych
• ułożenie odgięciowe
• u niemowląt uwypuklone, tętniące, napięte ciemie przednie
Objawy oponowe
Efekt leczenia RZOM zależy od:

wieku pacjenta i wydolności jego układu immunologicznego

czasu jaki upływa od początku choroby do włączenia leczenia

czynnika etiologicznego Oporność na antybiotyki )
Schemat leczenia RZOM

Leki przeciwzapalne
preparaty sterydowe np. dexamethazon
niesterydowe leki przeciwzapalne

Dexamethazon 15 – 30 min przed 1 dawką antybiotyku

Antybiotykoterapia - antybiotyki bakteriobójcze, szerokowidmowe,
przenikające przez barierę krew / płyn m-rdz
Cefalosporyny III generacji
Ceftriakson (Rocephin)
Ceftazidim (Fortum)
Penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania
Carbenicylina, Azlocylina, Piperacylina
Penicylina krystaliczna
Przy braku skuteczności leczenia dodatkowo Aminoglikozydy
Netromycyna
Amikacyna

Leki przeciwobrzękowe: 20% Mannitol, Dexaven, Furosemid

Leki przeciwdrgawkowe: Relanium, lub Luminal, lub Rivotril
Cechy „dobrego” antybiotyku




Aktywność przeciwbakteryjna - 85% ropnych zapaleń oponm-rdz w naszej
szerokości geograficznej jest wywołanych przez S pneumoniae i N..
menigitidis, aktywność przeciwbakteryjna stosowanych leków musi być
skierowana przeciw tym patogenom.
Bakteriobójczość, terapia szerokowidmowa (monoterpia wyjątkowo, nigdy
jako leczenie pierwszego rzutu
Przenikanie antybiotyku przez barierę krew-mózg i jego stężenie w PMR.
Penetracja antybiotyków przez tę barierę jest uwarunkowana wielkością
cząsteczki leku oraz obecnością stanu zapalnego. W wyniku skutecznego
leczenia stopniowo łagodnieje stan zapalny, ale jednocześnie przenikanie
leków przez barierę krew-mózg ulega zmniejszeniu.
Dawkowanie i droga podania (maksymalne i pozajelitowe). - antybiotyki
uważane za dobrze przenikające do PMR osiągają w nim ok. 50% stężenia w
surowicy. Uzyskanie stężeń terapeutycznych w OUN wymaga więc
zastosowania najwyższych możliwych dawek.
Przyszłością będą antybiotyki bakteriobójcze, a nie bakteriolityczne
Schemat leczenia RZOM cd.

Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
Nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7… dniu hospitalizacji celem oceny
skuteczności leczenia.
Dokanałowe podanie leków: wyjątkowo po urazach i zabiegach
neurochirurgicznych.
Następstwa RZOM

I. Zaburzenia neuroradiologiczne
1. Wodogłowie wewnętrzne
2. Zarostowe zapalenie
pajęczynówki
3. Poszerzenie przestrzeni
płynowych zewnątrzmózgowych
a.wodniaki podoponowe
b.wodogłowie zewnętrzne
4. Ogniskowe uszkodzenie tkanki
mózgowej
a.ropnie mózgu
b.ogniska krwotoczne i
niedokrwienne
c. blizny oponowo-mózgowe
5. Zaniki korowe i/lub korowopodkorowe

II. Zaburzenia neurologiczne
1. Uszkodzenie nerwów
czaszkowych
2. Zaburzenia słuchu
3. Padaczka

III. Zmiany psychopatologiczne

IV. Zgon.
Powikłania RZOM