Gru*lica OUN

Dr n. med. Małgorzata Bednarek


Są to zapalenia opon m-rdz i mózgu wywołane
przez bakterie namnażajace się
wewnątrzkomórkowo. Dominuje w nich
limfocytarny odczyn komórkowy, który
warunkuje nieropny charakter zapalenia
Należa do nich:
• Gruźlica OUN
• Neuroborelioza
• Leptospiroza
• Kiła OUN
• Listeria monocytogenes,
• tularemia, brucelloza


Jest podostrym, lub przewlekłym (objawy narastają
w ciągu 2-4 tyg.) zakażeniem endogennym toczącym
się w oponach m-rdz, mózgu, przestrzeni
podpajeczynówkowej, rzadziej w rdzeniu i
korzeniach nerwowych
Postacie kliniczne:
• Zapalenie opon m-rdz
(meningitis tuberculosa)
• Zapalenie mózgu i opon m-rdz
(encephalomeningitis tuberculosa)
• Zapalenie rdzenia i korzeni nerwowych
(radiculomielitis tuberculosa)
• Gruźliczaki (tuberculoma)
• Ropnie gruźlicze (b.rzadko)

Mycobacterium tuberculosis
• Bakterie bezwględnie tlenowe
• Jedynym rezerwuarem jest człowiek
• Bardzo wolno rosnące (czas podziału komórki - 22-24
godz), kolonie widoczne po 2 tyg. inkubacji)
• Hydrofobowe (duża zawartość lipidów w ścianie
komórkowej) nie barwią się metodą Grama, wymagają
metody Ziehla-Nielsena)
• Oporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych
• Giną pod wpływem światła słonecznego
i promieniowania UV

Mycobacterium bovis lub Mycobacterium
africanum – w Polsce niespotykane

Zakażenie powszechne na świecie
◦ 30% populacji zakażonej prątkiem gruźlicy (2 miliardy
ludzi)
◦ Roczne ryzyko zakażenia w krajach biedniejszych =3-5%,
a w krajach rozwiniętych=0,01%
◦ 5%-8% jawna postać choroby najczęściej w 2 pierwszych
latach zakażenia (w tym 6% gruźlica OUN)

Współczynnik zapadalności w Polsce
21,6/100 tys (2009r).
W ciągu ostatnich 40 lat współczynnik zapadalności
zmniejszył się sześciokrotnie
Złe warunki socjalno-bytowe
 Wzrastające zagęszczenie ludności w aglomeracjach
miejskich
 Migracja ludności
 Nadużywanie alkoholu i środków psychotropowych,
 Cukrzyca, choroby przewlekłe
 Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności (zakażenie
HIV)


Droga zakażenia:

Pierwotne ognisko w oponach i mózgu u 25%
pacjentów
Szczyt zachorowań między 20-60 rokiem życia
Zawsze zachorowania sporadyczne
Częściej u osób z obniżoną odpornością



◦ krwiopochodna, zwykle z pierwotnego ogniska w płucach,
węzłach chłonnych lub gruźlica narządowa
◦ Przez ciągłość : gruźlicze zapalenie kości czaszki, gruźlica
kręgosłupa, wyrostków sutkowatych
Zakażenie OUN jest najczęściej zakażeniem
„popierwotnym”- wtórnym do ogniska w
płucach i innych narządach
 Może towarzyszyć pierwotnemu zakażeniu
(prosówka)
 Może występować samoistnie bez zajęcia
innych narządów (reaktywacja prątków z
ogniska Richa)
 Śmiertelność 11-50%,
 Trwałe uszkodzenia OUN u co piątego chorego

Proces zapalny przebiega na podstawie mózgu
 Towarzyszą mu zawały, udary niedokrwienne
mózgu w wyniku zapalenia naczyń tętniczych
i ich okluzji
 Często współistnieje wodogłowie zapalne










Zakażenie: droga oddechowa-prątki lokalizują się w
pęcherzykach płucnych i makrofagach
Przechodzą do UŚŚ i naczyń krwionośnych i
przedostają się do wątroby, śledziony, płuc, OUN
Po 2-4 tyg rozwija się odporność komórkowa
Uczulone limfocyty i wzbogacone makrofagi
przedostają się do miejsca zakażenia w OUN
Powstaje ziarnina gruźlicza
Otorbienie gruzełków – ogniska Richa (mogą być
nieme do końca życia)
Przy depresji odpornościowej reaktywacja zakażenia
Rozpad gruzełka, uwolnienie prątków do przestrzeni
podpajęczynówkowej
Rozsiew prątków z krążącym płynem m-rdz

Powolny,podstępny początek choroby
• I faza - wczesna ok. 2 tygodni- objawy mało specyficzne:
osłabienie, nadmierna męczliwość, stany podgorączkowe,
nocne poty, bóle mięśniowe, okresowe bóle głowy o miernym
nasileniu
• II faza - senność, zaburzenia zachowania, bóle głowy,
nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, u 25%
niedowłady, porażenia nn. czaszkowych (III, IV, VI,VII, VIII)
• III faza – głębokie zaburzenia świadomości, niedowłady ,
porażenia, drgawki, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czucia
powierzchownego i głębokiego


Ostry początek z wysoką gorączką – pogarsza
rokowanie
Przebieg choroby długi, a cofanie się zmian powolne
Objawy prodromalne – senność, apatia,
zmiany zachowania, stany podgorączkowe
 Gorączka 60-100%
 Bóle głowy 60%
 Objawy oponowe 70-100%
 Utrata przytomności 50%
 Porażenia nn. czaszkowych <40%
 Drgawki 15%
 Niedowłady ,porażenia połowicze
 Wodogłowie

Jest częstym przejawem gruźlicy pierwotnej
 Może się rozwinąć w ciągu 3-4 tyg od
zakażenia
 Narastanie objawów szybsze i bardziej
gwałtowne niż u ludzi dorosłych

Może występować niezależnie od zapalenia
opon lub mu towarzyszyć
 Jest litą masą ziarniny gruźliczej,
 mogą być gruźliczaki pojedyńcze lub mnogie
 Objawy kliniczne podobne do objawów guza
mózgu: narastające bóle głowy, nudności,
wymioty, niedowłady, zaburzenia osobowości
i zachowania

Podstawowym badaniem jest ocena płynu
m-rdz
 Badanie biochemiczne płynu m-dz:
 Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem
 wodojasny, lekko opalizujący, lub mętny, siatka włóknika
 Pleocytoza - <1000 kom/ul z przewagą komórek
jednojądrzastych (60-85%)
 Białko - podwyższone (60-500 mg%)
 Glukoza -obniżona (20-40 % stężenia w surowicy krwi)
 Stężenie kwasu mlekowego - podwyższone > 4 mmol/l
 Chlorki - poziom obniżony

Badania bakteriologiczne płynu m-rdz (mała czułość)
• Preparat bezpośredni barwiony met Ziehla – Neelsena
• Posiew na podłoże Lowensteina-Jensena (trwa do 10 tyg)
• Posiewy na pożywkach płynnych w połączeniu z klasycznymi
stałymi należą do nich radiometryczny Bactec 460 i
fluorescencyjny Bactec MGIT 960(2-6 tyg)
• Wykrywanie zamplifikowanej sekwencji RNA żywego prątka
• Identyfikacja gatunkowa prątków na podstawie wzorca
kwasów mikolowych bakteriimet chromatografii cieczowej
• Badanie materiału genetycznego met Real-Time PCR
PMR – materiał skąpoprątkowy – badania powinny być
wykonywane w specjalistycznych pracowniach
mikrobakteriologicznych, 20-30% brak potwierdzenia
bakteriologicznego





Badania biochemiczne surowicy krwi
• Hiponatremia, hipochloremia -zmniejszenie wydzielania
hormonu antydiuretycznego (SIADH)
• Wzrost OB i CRP
• Umiarkowana niedokrwistość
Test tuberkulinowy – nie ma znaczenia diagnostycznego, w
>60% ujemny
Testy IGRA – mierzenie stężenia INF gamma wydzielanego
przez limfocyty pobudzone przez antygeny prątków gruźlicy
RTG klp - jedynie pomocne
Diagnostyka obrazowa
• CT, MR
Czas leczenia od 7 m-cy do 2 lat (zwykle
12 m-cy)
 Leczenie przyczynowe
• Izoniazyd (INH)
• Rifampicyna (RMP)
• Pyrazynamid (PZA)
• Etambutol (EMB)
• Streptomycyna (SM) – przy lokalizacji poza OUN
 Czas leczenia
• 3-4 leki przez 2-3 mce
• 2 leki przez 7-10 mcy


Leczenie objawowe
• Przeciwobrzękowe (20% Mannitol)
• Przeciwzapalne – kortykosteroidy przez 1-2 m-ce
• Przeciwbólowe
W trakcie terapii konieczne monitorowanie
aktywności aminotransferaz, GGTP, stężenia
bilirubiny, kwasu moczowego, kreatyniny,
morfologii krwi, badanie pola widzenia i słuchu
Śmiertelność – 20-30%
 Następstwa
• Porażenia nn czaszkowych
• Niedowłady, porażenia połowicze
• Wodogłowie

 Zaburzona cyrkulacja płynu m-rdz
 Zaburzona resorpcja do zatoki strzałkowej
• Zespoły otępienne
• Zaburzenia psychiczne
• Uszkodzenie wzroku, słuchu

Etiologia

Czynniki ryzyka: zaburzenia odporności komórkowej

Zakażenie szerzy się przez środki spożywcze, głownie
pochodzenia zwierzęcego
◦ Listeria monocytogenes - Gram dodatnia, pozbawiona
otoczki pałeczka niezarodnikująca
◦ 13 serotypów różniących się antygenami rzęskowymi H i
somatycznymi O
◦ U ludzi zakażenia wywołują serotypy 1/2a 4b , w Polsce typ 1
◦ Noworodki
◦ Kobiety ciężarne
◦ Osoby po przeszczepach narządów, z chorobami
nowotworowymi
◦ Zakażenie HIV i AIDS
◦ Osoby starsze

Postacie kliniczne
◦ Zapalenie opon m-rdz
◦ Zapalenie mózgu z zajęciem pnia mózgu
◦ Ropień mózgu – zlokalizowany we wzgórzu, moście, lub
rdzeniun przedłużonym



Objawy kliniczne: jak w innych zapaleniach opon
m-rdz, stan pacjenta ciężki
Przebieg choroby ostry lub podostry
Rokowanie
◦ Śmiertelność 20-30%
◦ Niedowłady, ataksja móżdżkowa
◦ wodogłowie

Diagnostyka

Leczenie :
◦ Badania bakteriologiczne płynu m-rdz lub innych materiałów
biologicznych (wymaz z pęcherzyków, wód płodowych,
moczu, smółki )
◦ Badania serologiczne: odczyn wiązania dopełniacza,
hemaglutynacji biernej, aglutynacji
◦ Badania obrazowe – TK, NMR
◦ Przyczynowe
 Amoksycycliny + aminoglikozydy
 Karbapenemy (meropenem)
◦ Objawowe
 Glikokorykosteroidy
 20% Mannitol
Czas leczenia:3-6 tyg