Leczenie biologiczne w psychiatrii

Oliwia Gawlik-Kotelnicka
Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Farmakoterapia
Elektroterapia
Światłolecznictwo,
Psychochirurgia
Inne
deprywacja snu
Leki
przeciwpsychotyczne
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwlękowe
Leki nasenne
Leki stabilizujące nastrój
Leki prokognitywne
Inne
Działanie
terapeutyczne w psychozach
(wpływ przeciwpsychotyczny);
Działanie
lecznicze w stosunku do takich objawów/zespołów
jak:
urojenia,
omamy,
podniecenie ruchowe wtórne do objawów psychotycznych,
zespół maniakalny,
objawy negatywne w schizofrenii.
Wskazania:
Schizofrenia
Zaburzenia schizoafektywne
Inne psychozy urojeniowe
Depresje psychotyczne
Zespoły maniakalne
Zaburzenia psychotyczne w schorzeniach OUN,
uzależnieniach,
Zaburzenia zachowania, stany dysforyczne, agresji,
Lęk, niepokój, zaburzenia snu,
Zespoły abstynencyjne w niektórych uzależnieniach
•Szeroki zakres działania na przekaźnictwo dopaminergiczne w OUN (rec. D2):
układ mezolimbiczny, nigrostriatalny, guzowo-lejkowy;
• neuroleptyki silne lub słabe;
• Część leków wykazuje wpływ:
•Cholinolityczny,
•Przeciwhistaminowy,
•Noradrenolityczny,
•Antagonistyczny
do receptorów 5-HT2;
•Inne.
Haloperidol,
Chlorpromazyna,
Chlorprotiksen,
Flupentiksol,
Perazyna,
Sulpiryd,
Zuklopentiksol.
Wpływ
przeciwdopaminowy w znacznym stopniu ograniczony do rec. D2
w układzie mezolimbicznym;
Antagonistyczny wpływ na rec. 5HT2A;
Część leków wykazuje działanie cholinolityczne (klozapina!),
noradrenolityczne.
•Klozapina,
•Risperidon,
•Olanzapina,
•Amisulpryd,
•Ziprasidon,
•Arypiprazol,
•Kwetiapina,
•Sertindol,
•Asenapina.
Zatrucia
barbituranami, anksjolitykami, narkotykami,
alkoholem;
Przebyty złośliwy zespół poneuroleptyczny (I generacja);
Choroba Addisona (adrenolityki);
Padaczka (klozapina);
Granulocytopenia (klozapina, olanzapina);
Parkinsonizm (dopaminolityki w układzie nigrostriatalnym);
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania, miastenia
(cholinolityki);
Niewydolność wątroby, nerek;
Inne.
Indywidualizacja;
Najniższa
skuteczna dawka terapeutyczna;
Powolne zwiększanie dawek, powolne odstawianie
leku;
Leczenie epizodu – kilka tygodni (miesięcy),
najczęściej leczenie podtrzymujące, ew. formy depot;
Monitorowanie stanu somatycznego.
Dopaminolityczne:
akatyzja, dystonie, parkinsonizm polekowy, późne dyskinezy;
hiperprolaktynemia;
Adrenolityczne:
ortostatyczne spadki ciśnienia krwi, tachykardia, zawroty głowy;
Cholinolityczne:
zaburzenia akomodacji, zaparcia, wysychanie jamy ustnej, zaburzenia
seksualne, tachykardia zatokowa, wzrost ciśnienia śródgałkowego;
zaburzenia procesów poznawczych, zespół antycholinergiczny ośrodkowy;
Przeciwhistaminowe:
Spadek ciśnienia krwi, sedacja, wzrost masy ciała;
Mechanizmy
złożone:
agranulocytoza, reakcje alergiczne, zaburzenia przewodnictwa, drgawki,
złośliwy zespół poneuroleptyczny.
Zespół
powstaje w wyniku blokady receptorów dopaminergicznych w
mózgu (podwzgórze, zwoje podstawy mózgu, układ nigrostriatalny –
istota czarna i prążkowie).
0,2%
leczonych neuroleptykami, śmiertelność do 20%.
Depot,
polipragmazja, młodzi mężczyźni, u osób wyniszczonych,
odwodnionych, z uszkodzonym OUN i schorzeniami neurologicznymi;
Hipertermia, objawy pozapiramidowe, tachykardia, tachypnoe, wzrost
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia świadomości, wzrost CPK
powyżej 400 j. M/l;
Postępowanie
w ZZN
• natychmiast odstawić neuroleptyk!,
• monitorować podstawowe funkcje życiowe,
• nawadniać i obniżać temperaturę ciała,
•dantrolen, benzodiazepiny, bromokryptyna, amantadyna.
Główne:
Depresje
w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych,
Dystymia,
Depresje o innych przyczynach (somatycznych, organicznych
OUN, w uzależnieniach),
Profilaktyka nawrotów zaburzeń depresyjnych nawracających;
1. Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin;
2. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI;
3. Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny:
wenlafaksyna, duloksetyna.
4. Leki gł. receptorowych mechanizmach działania: mirtazapina,
mianseryna, trazodon;
5. Inhibitory monoaminooksydazy: moklobemid;
6. Inne: tianeptyna, agomelatyna, bupropion, reboksetyna, wortioksetyna,
inne.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
Nieselektywne
5HT;
Wpływ
in.
hamowanie doneuronalnego wychwytu NA i
na przewodnictwo cholinergiczne, histaminowe, dopaminergiczne i
Doksepina,
Klomipramina,
Amitryptylina.
Opipramol.
Pierwotnie
wybiórcze hamowanie zwrotnego
wychwytywania serotoniny (wzmaganie przewodnictwa
serotoninergicznego);
Niewielkie
oddziaływanie na inne
układy neuroprzekaźnikowe;
•Fluoksetyna
– rejestracja u dzieci
•Fluwoksamina
,
– interakcje lekowe!,
•Citalopram,
•Escitalopram,
•Sertralina
– najbezpieczniejsza kardiologicznie
•Paroksetyna.
,
Jaskra,
Zaburzenia
rytmu serca,
Zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca,
Znaczne nadciśnienie tętnicze i znaczna hipotonia,
Choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, guz
chromochłonny nadnerczy,
Ciężkie uszkodzenie wątroby, nerek, układu
krwiotwórczego,
Zaburzenia oddawania moczu,
Zatrucia alkoholem, lekami,
Nadwrażliwość na lek
Działanie
cholinolityczne: zatrzymanie moczu, suchość w jamie
ustnej, zaburzenia akomodacji, zaparcia, napad jaskry, tachykardia,
zaburzenia świadomości, osłabienie procesów poznawczych;
Działanie przeciwhistaminowe: zwiększenie masy ciała, sedacja,
hipotensja;
Blokada α1-adrenergiczna: hipotensja, sedacja, bóle i zawroty głowy;
Hamowanie wychwytu DA: pobudzenie, zaostrzenie psychozy;
Hamowanie wychwytu serotoniny: nudności, biegunki, spadek masy
ciała, zaburzenia funkcji seksualnych;
Blokada kanałów sodowych: zaburzenia rytmu i przewodzenia w
mięśniu sercowym;
Mechanizmy immunologiczne: zmiany skórne, hematologiczne, zab.
funkcji wątroby;
Inne: akatyzja, parkinsonizm (SSRI).
Indywidualizacja
wyboru leku:
Obraz kliniczny depresji,
Wiek, stan somatyczny pacjenta,
Dotychczasowe leczenie,
Stosowanie
terapeutycznych dawek leków przez
6-8 tygodni kuracji;
Profilaktyka wtórna;
Stopniowe zwiększanie dawki i stopniowe
odstawianie.
•SSRI,
Klomipramina, Moklobemid, Wenlafaksyna, Lit i in. (polipragmazja,
wysokie dawki);
•gwałtowny i duży wzrost poziomu serotoniny w synapsie nerwowej;
•Objawy zespołu serotoninergicznego :
• Zaburzenia świadomości- przymglenie
• Objawy hipomanii;
• Drżenia i skurcze mięśni, zaburzona koordynacja ruchów;
• Wzmożone odruchy ścięgniste i okostnowe, klonus;
• Dreszcze, poty i hipertermia
• Biegunka
• Drgawki
• CPK niższe niż w ZZN.
•Postępowanie w zespole serotoninergicznym:
• natychmiastowe odstawienie leków mogących wywołać zespół ;
• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych ;
• podawanie leków zmniejszających napięcie mięśniowe – BDZ;
• nawadnianie (wlewy kroplowe) i obniżanie temperatury ciała;
• Zmniejszenie ciśnienia tętniczego poprzez podanie nifedypiny.
Pochodne
benzodiazepiny:
chlorodiazepoksyd,
alprazolam,
klorazepat,
diazepam,
lorazepam,
klonazepam
Inne:
buspiron
hydroksyzyna
•substancje z wysokim powinowactwem do podjednostki:
• α1 – sedacja;
α3 – gł. działanie przeciwlękowe;
• α2 – gł. miorelaksacja; α5 – działanie amnestyczne
• α1, 2 i 3 – też działanie przeciwdrgawkowe
Główną
interakcją BZD jest wzmacnianie działanie innych leków o efekcie
uspokajającym oraz alkoholu.
Działania
niepożądane i powikłania:
1.Nadmierne uspokojenie - senność, brak koncentracji, zła koordynacja, słabość
mięśni, splątanie;
2.Zaburzenia pamięci.
3.Paradoksalny efekt pobudzający.
4.Depresja, niestabilność emocjonalna.
5.Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na depresyjne oddziaływanie
benzodiazepin - może to wywołać splątanie, amnezję, zaburzenia równowagi,
pseudodemencję”;
6.Benzodiazepiny przenikają przez łożysko – zespół słabości mięśniowej,
nieumiejętności ssania, potem zespól odstawienny u noworodka!
Uzależnienie!
– stosować regularnie jedynie przez 2-4 tyg.
Leki
przeciwpsychotyczne: chlorprotiksen;
TLPD: klomipramina, opipramol;
SSRI;
Inne leki przeciwdepresyjne: moklobemid,
wenlafaksyna;
Leki β-adrenolityczne: propranolol.
Pochodne
benzodiazepiny
estazolam,
lormetazepam,
midazolam,
nitrazepam,
temazepam
lorazepam;
„Leki
na Z”:
zolpidem,
zopiklon,
zaleplon.
Hydroksyzyna;
Leki
przeciwpsychotyczne:
Chlorprotiksen,
Promazyna;
Prometazyna;
Melatonina;
Klometiazol.
Leki
stabilizujące nastrój:
Sole
litu,
Karbamazepina,
Walproiniany,
Lamotrygina,
Topiramat,
Gabapentyna,
Atypowe leki przeciwpsychotyczne.
Profilaktyka
nawrotów zaburzen afektywnych:
CHAD,
Zaburzenie
schizoafektywne (typ dwubiegunowy),
Cyklotymia;
Leczenie
epizodów afektywnych:
Hipomania,
mania, epizod mieszany,
Depresja w przebiegu CHAD,
Depresja inna niż w CHAD (potencjalizacja leczenia) ,
Inne:
Potencjalizacja
leczenia schizofrenii i in.;
Zespoły bólowe – karbamazepina,
Inne zaburzenia emocji, kontroli impulsów.
Poprawa procesów poznawczych, gł. pamięci (?)
1.Leki
nootropowe: piracetam, cholina, lecytyna i in.;
2.Leki
poprawiające krążenie mózgowe: pentoksyfilina, winpocetyna,
nicergolina, cynaryzyna;
3.Inhibitory
acetylocholinesterazy - AChEI: donepezil,
riwastygmina, galantamina;
4.Antagonista
5.Inne:
receptora NMDA: memantyna.
cerebrolizyna.
Działanie w otępieniu alzheimerowskim:
•Poprawa
funkcji poznawczych (otępienie łagodne i umiarkowane);
•Zmniejszenie nasilenia zaburzeń psychotycznych;
•Redukcja pobudzenia, zaburzeń snu i czuwania, zaburzeń świadomości.
Zaczynać od dawek małych
i zwiększać je stopniowo
w ciągu kilku tygodni.
6 miesięcy braku poprawy
w zakresie funkcji poznawczych
– zaniechanie stosowania AChEI.
Leczenie
uzależnień:
Disulfiram,
Naltrekson,
Akamprozat,
Metadon;
Leki
dopaminergiczne:
Amantadyna,
Bromokryptyna;
Dekstroamfetamina i metylfenidat;
Inne:
modafinil, sildenafil, klonidyna i in.
Leki psychotropowe a ciąża
- kategorie ryzyka ciążowego wg FDA
Leki
przeciwdepresyjne
Bupropion
C
Citalopram
C
Doksepina
C
Duloksetyna
C
Escitalopram
C
Fluoksetyna
C
Fluwoksamina
C
Klomipramina
C
mianseryna
B
Mirtazapina
C
Paroksetyna
D
Sertralina
C
Trazodon
C
Wenlafaksyna
C
Leki
przeciwpsychotyczne
Arypiprazol
C
Asenapina
C
Chloropromazyna
C
Chlorprotiksen
C
haloperidol
C
Klozapina
B
kwetiapina
C
Lewomepromazyna C
Olanzapina
C
Risperidon
C
Sertindol
C
Ziprasidon
C
zuklopentiksol
C
Leki stabilizujące nastrój
gabapentyna
C
karbamazepina
D
walproinian
D
lamotrygina
C
lewetiracetam
C
lit
D
okskarbazepina
C
topiramat
D
Leki przeciwlękowe
i/lub nasenne
buspiron
B
diazepam
D
hydroksyzyna
C
klonazepam
D
klorazepat
D
lorazepam
D
midazolam
D
oksazepam
D
zaleplon
C
zolpidem
C
zopiklon
C
Leki psychotropowe a karmienie piersią
- kategorie ryzyka laktacyjnego wg prof. Hale’a
Leki
przeciwdepresyjne
Bupropion
L3
Citalopram
L2
Doksepina
L5
Duloksetyna
L3
Escitalopram
L2
Fluoksetyna
L2
Fluwoksamina
L2
Klomipramina
L2
Mirtazapina
L3
Moklobemid
L4
Paroksetyna
L2
Sertralina
L1
Trazodon
L2
Wenlafaksyna
L2
Leki
przeciwpsychotyczne
Arypiprazol
L3
Asenapina
L3
Chloropromazyna L3
haloperidol
L3
Klozapina
L3
kwetiapina
L2
Olanzapina
L2
Risperidon
L2
Sulpiryd
L2
Ziprasidon
L2
zuklopentiksol
L3
Leki stabilizujące nastrój
gabapentyna
L2
karbamazepina
L2
walproinian
L4
lamotrygina
L2
lit
L4
okskarbazepina
L3
topiramat
L3
Leki przeciwlękowe
i/lub nasenne
buspiron
L3
diazepam
L3
hydroksyzyna
L2
klonazepam
L3
klorazepat
L3
lorazepam
L3
midazolam
L2
oksazepam
L2
zaleplon
L2
zolpidem
L3
zopiklon
L2
Stosowane
w psychiatrii od 1938r.;
Wciąż niejasny mechanizm działania;
Stosowane głównie w leczeniu głębokich
zaburzeń depresyjnych;
Preferowane, gdy bezwzględnie
przeciwwskazane jest leczenie farmakologiczne i
gdy konieczne jest szybkie uzyskanie efektu
leczniczego.
Depresja
z wybitnie nasilonymi myślami i tendencjami
samobójczymi lub osłupieniem;
Bezwzględne somatyczne przeciwwskazania do
jakichkolwiek leków psychotropowych;
Depresja lekooporna;
Ostra
mania;
Schizofrenia lekooporna;
Agitowana depresja, która wymusiłaby stosowanie polipragmazji i
unieruchomienia;
Ostra katatonia;
Depresja psychotyczna;
Poważne zaburzenia psychiczne u kobiet w ciąży,
złośliwy zespół poneuroleptyczny.
Wzmożone
ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
Świeży zawał serca lub mózgu;
Świeży krwotok wewnątrzczaszkowy;
Miejscowe uszkodzenie mózgu;
Duży tętniak mózgu / aorty;
Odklejenie siatkówki, jaskra z zamkniętym kątem;
Phaeochromocytoma;
Zakrzepowe zapalenie żył;
Choroby zwiększające ryzyko znieczulenia ogólnego.
Kwalifikacja
psychiatry,
anestezjologa, internisty, neurologa,
ew. okulisty
(dno oka);
Pisemna zgoda pacjenta;
Krótkotrwałe dożylne znieczulenie
ogólne, zwiotczenie;
Zabiegi jedno-/dwustronne,
skroniowe/czołowe;
Seria 10-15 zabiegów
(2-3 zabiegi w tygodniu),
ew. zabiegi podtrzymujące.
Zaburzenia
pamięci, zwykle przemijające;
Bóle głowy, mięśni;
Nudności, wymioty;
Stany splątania;
Rzadko
poważne powikłania:
Zaburzenia
rytmu serca;
Ostry epizod wieńcowy;
Pęknięcie tętniaka.
Z
wyboru w depresji zimowej (w przebiegu
choroby afektywnej sezonowej), pomocniczo w
innych zaburzeniach nastroju;
Nie są znane żadne szczególne
przeciwwskazania;
2500-10000 luksów na poziomie oczu pacjenta
przez 30-120 minut;
Wpływ na rytm wydzielania melatoniny
i na przekaźnictwo serotoninergiczne
Powtarzalna
przezczaszkowa stymulacja
magnetyczna – rTMS;
Stymulacja nerwu błędnego;
Metody chirurgiczne;