Metodyka wykonywania badań TK jamy brzusznej w zależności od
advertisement
Metodyka wykonywania badań TK jamy brzusznej w zależności od wskazań klinicznych Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej Ś.U.M. Badania TK pochodzą z pracowni SP CSK oraz dzięki uprzejmości pacjentów TK jamy brzusznej Metodyka badania zawsze ustalana zależnie od rozpoznania kierującego UWAGA! Czasem nazwa badania nie pokrywa się z celem badania, np: • Skierowanie na TK jamy brzusznej u pacjenta z rakiem esicy; • cel badania – ocena stopnia zaawansowania. TK jamy brzusznej bez przygotowania • Wykonywane w trybie pilnym ( po urazie, w podejrzeniu niedrożności) • Zwykle bez wypełnienia pętli jelitowych kontrastem natomiast po wzmocnieniu kontrastem podanym dożylnie • Kontrast powinien zostać podany dożylnie nawet wtedy, gdy pacjent nie ma oznaczonego poziomu kreatyniny a istnieje merytoryczne uzasadnienie do jego podania (lokalizacja źródła krwawienia w SAH, podejrzenie obecności tętniaka/rozwarstwienia, TK żołądka i dwunastnicy TK żołądka i dwunastnicy • po wypełnieniu kontrastem najlepiej negatywnym • przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek. • Toposcany AP i boczny, od zarysu kopuł przepony do talerzy biodrowych • Skanowanie w fazie tętniczej (smart praep) i żylno-wrotnej -30 sekund później TK żołądka i dwunastnicy • Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym wykonujemy warstwą 5 mm. • Po wzmocnieniu kontrastem warstwa grubości 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25 mm • Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe Chłoniak żołądka GIST żołądka TK jelita cienkiego Enterokliza TK • Enterokliza – kontrast podany przez sondę dojelitowo Enterografia TK • Enterografia – kontrast podany doustnie • Spiralne TK j. brzusznej (MSCT) po rozciągnięciu pętli jelitowych roztworem środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie lub roztworem laktulozy (1000 ml wody i 300 ml laktulozy 667mg/ml podawane doustnie w 50 min.), zalecane i.v. podanie Buscopanu • dobry obraz zmian w świetle przewodu pokarmowego • uwidocznienie ściany jelita i tkanek otaczających TK jamy brzusznej dla oceny jelita cienkiegoEnterografia/Enterokliza TK • po wypełnieniu kontrastem (negatywnym lub pozytywnym) pętli jelitowych (woda, wodny r-r laktulozy, wodny 2-3% roztwór jodowych kontrastów lub zawiesina barytowa do TK) • przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek. Enterografia/Enterokliza TK • Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do górnego brzegu spojenia łonowego, pole duże. • Skanowanie w ~ 50 sekundzie po i.v. podaniu kontrastu (tak zwana faza jelitowa) Enterografia TK • Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym wykonujemy warstwą 5 mm. • Po wzmocnieniu kontrastem warstwa grubości 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25 mm • Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe Badania przewodu pokarmowego z pozytywnym i negatywnym zakontrastowaniem światła jelit Wskazania do wypełnienia jelit pozytywnym kontrastem • Utrwalone zwężenie światła jelita • Poszukiwanie przerwania ciągłości ściany jelita, przetok międzypętlowych i zewnętrznych • Ocena ropni międzypętlowych Przetoki międzypętlowe i zewnętrzne zawsze musi być zakontrastowana całość pętli jelitowych w badanym obszarze Uwaga wyjątek ! Krwawienie z kanału przetoki zewnętrznej – jest wskazaniem do podania kontrastu negatywnego - na tym tle dobrze widoczne przekrwienie i krwawienie z uszkodzonych naczyń Wskazania do wypełnienia jelit negatywnym kontrastem • Ocena zmian śródściennych • Podejrzenie nieprawidłowego unaczynienia ściany – zmiany zapalne, niedokrwienne i malformacje naczyniowe • Guzy i polipy Bogato unaczynione polipy w zespole Peutz-Jeghers Guz neuroendokrynny w jelicie krętym - wzmocnienie w fazie tętniczej dopełniające się w fazie żylnej TK jamy brzusznej dla oceny jelita grubego • po wypełnieniu kontrastem (negatywnym lub pozytywnym) pętli jelitowych (woda, wodny r-r laktulozy, wodny 2-3% roztwór jodowych kontrastów lub powietrzem – kolonografia TK) • Przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek. Kontrasty w badaniu jelita grubego • Powietrze – doskonały kontrast negatywny – warunkiem zastosowania idealne oczyszczenie jelita z zawartości • Woda – sprawdza się wyłącznie w podaniu doodbytniczym, wymaga opróżnienia jelita z zawartości • Wodny roztwór laktulozy – stosowany jak w enterografii TK ale po nieco dłuższym czasie 1,5-2 godzin od podania doustnego, dodatkowo można podać 1 litr wody (po wodnym roztworze laktulozy) TK jamy brzusznej dla oceny jelita grubego • Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do górnego brzegu spojenia łonowego, pole duże. • Skanowanie w ~ 50-60 sekundzie od podania kontrastu. TK jamy brzusznej dla oceny jelita grubego • Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym wykonujemy warstwą 5 mm. • Po wzmocnieniu kontrastem warstwa grubości 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25 mm • Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe Wskazania do wypełnienia jelit negatywnym kontrastem • Ocena zmian śródściennych • Podejrzenie nieprawidłowego unaczynienia ściany – zmiany zapalne, niedokrwienne i malformacje naczyniowe, Aktywny proces zapalny Wskazania do wypełnienia jelit pozytywnym kontrastem • Utrwalone zwężenie światła jelita • Poszukiwanie przerwania ciągłości ściany jelita, przetok międzypętlowych i zewnętrznych • Nowotwory o niskim pochłanianiu • Ocena ropni międzypętlowych Konieczne zakontrastowanie wszystkich obszarów zainteresowania i dostosowanie grubości warstwy do oczekiwanej patologii Rekonstrukcje z serii wykonanych warstwą 5 i 2,5 mm tłuszczak Nowotwór stanowiący ubytek wypełnienia gruczolakorak Badanie dla oceny jelita grubego, zakontrastowano jelito cienkie…gdzie jest nowotwór? Nowotwór z rozpadem o pochłanianiu zbliżonym do mas kałowych Kolonografia TK • Przygotowanie pacjenta jak do klasycznej koloskopii • Bezpośrednio przed badaniem, na stole do TK wypełnienie jelita grubego powietrzem, po i.v. podaniu 1 mg Buscopanu • Skanowanie na plecach i na brzuchu po i.v. podaniu kontrastu 1,2-1,5 ml/k.g. c.c. w 60 sek. • Warstwa 1,25 mm z wtórną rekonstrukcją do 0,625 • Rekonstrukcje wielopłaszczyznowe oraz 3D Źródła pomyłek Kolonografia TK - wskazania • Zwężenie jelita uniemożliwiające tradycyjną kolonoskopię – jeśli to możliwe w dniu nieudanej koloskopii • Stan po naświetlaniach miednicy małej ryzyko perforacji • Coraz częściej screening (wykonywany w systemie niskodawkowym, bez wzmocnienia kontrastowego) Tomografia komputerowa trzustki TK jamy brzusznej w OZT badanie wstępne, mało prawdopodobne powikłania naczyniowe • Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. • Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym - warstwa 5 mm. • Skanowanie po dożylnym podaniu rozpuszczalnego w wodzie środka cieniującego, 1-1,2 ml /kg.cc. • Prędkość podawania kontrastu 2,5-3,5 ml/sek. • Skanowanie w 50-60 sekundzie od początku podawania kontrastu. • Grubość warstwy po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, wtórne rekonstrukcje do 1,25. Dwufazowe TK jamy brzusznej/Angio-TK Podejrzenie powikłań naczyniowych w przebiegu OZT • Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. • Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym warstwa 5 mm. • Dożylne podanie rozpuszczalnego w wodzie środka cieniującego, 1,2-1,5 ml /kg.cc. • Prędkość podawania kontrastu 3,5-4,0 ml/sek. TK jamy brzusznej/Agio-TK Podejrzenie powikłań naczyniowych w przebiegu OZT • Pierwsze skanowanie w fazie tętniczej (funkcja smart praep) • Kolejne skanowanie 30 sek. później, w fazie żylno-wrotnej, • Grubość warstwy po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja do 1,25mm/angio-TK 1,25 na 0,625mm. • Konieczne rekonstrukcje wielopłaszczyznowe Badanie dwufazowe dla oceny naczyń tętniczych i żylnych Tętniak rzekomy Zwężenie żyły wrotnej Tomografia wielofazowa trzustki w nowotworach i różnicowaniu nowotworów z przewlekłym zapaleniem trzustki TK wielofazowe trzustki w diagnostyce raka trzustki i dla oceny resekcyjności • 30 minut przed badaniem pacjent otrzymuje do wypicia 1000 ml wodnego (2-3%) roztworu jodowego środka kontrastowego lub wody. • Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do górnego zarysu talerzy biodrowych, pole duże. • Badanie przed wzmocnieniem wykonujemy warstwą 5 mm. • Kolejne skanowania odbywają się po dożylnym podaniu środka cieniującego, 1,2-1,5 ml /kg.cc. prędkość podawania 3,5-4,0 ml/sek. TK wielofazowe trzustki • skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep), ograniczone do obszaru trzustki (z wyjątkiem podejrzenia GEP NET – wtedy obejmuje wątrobę i trzustkę), warstwą 1,25mm. • Kolejne 20 sekund później, w fazie miąższowej trzustki, warstwa 1,25; obejmuje obszar trzustki. • skanowanie w 60 sekundzie obejmuje obszar od kopuł przepony do górnego zarysu talerzy biodrowych, warstwą 2,5 mm, wtórna rekonstrukcja na 1,25 mm. Faza tętnicza Niewielka różnica pochłaniania między guzem i miąższem trzustki Faza miąższowa Maksymalna różnica pochłaniania między guzem i niezmienionym miąższem trzustki Faza żylna Różnica pochłaniania między guzem a miąższem trzustki ulega zmniejszeniu Guz głowy trzustki przed i po dożylnym podaniu kontrastu – skanowanie w 60 sekundzie. Guz izodensyjny z miąższem trzustki Badanie 3-fazowe trzustki: tętnicza, żylna w 31 sek. i opóźniona 4 (?!) minuty później Tomografia Komputerowa w ocenie wątroby TK jamy brzusznej badanie wielofazowe wątroby • Pacjent 30 minut przed badaniem otrzymuje do wypicia 1000 ml wodnego (2-3%) roztworu jodowego środka kontrastowego lub wody. • Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. • Badanie przed wzmocnieniem kontrastowymwarstwa 5 mm. • Kolejne skanowania po dożylnym podaniu środka cieniującego, 1,2 ml /kg.cc.(stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5 – 3,5 ml/sek, TK jamy brzusznej • Skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep). • Kolejne w fazie żylno-wrotnej, 30 sekund później, • Dla potwierdzenia naczyniaków wątroby skanowanie opóźnione w 180, przy dużych i bardzo dużych naczyniakach opóźnienie rośnie do 10-15 min. • Grubość warstwy skanowania po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, przerekonstruować do 1,25. TK wątroby – najczęstsze patologie • • • • • • • Torbiele Naczyniaki FNH Gruczolak Przerzuty Rak wątrobowokomórkowy Rak dróg żółciowych Torbiele wątroby • Wrodzone lub nabyte • Zwykle o surowiczej zawartości, rzadziej powikłane z zawartością krwi lub zakażone • Najczęstsze zmiany ogniskowe wątroby - 2-5% populacji • Spełniają kryterium torbieli prostej, zwykle zlokalizowane podtorebkowo • Problem diagnostyczny mogą stanowić torbiele < 1cm – do różnicowania z przerzutami torbielowatymi (śluzotwórczy gruczolakorak j.g. i jajnika) • Konieczne: faza natywna, tętnicza i wrotna Faza tętnicza, wrotna i opóźniona (trzecia minuta wyrównanie pochłaniania w małym naczyniaku) Tętnicza, wrotna i 3-cia minuta Badanie wielofazowe: zbyt mała ilość kontrastu i nietypowe czasy opóźnień FNH w Tomografii Komputerowej • Zmiana często jest izododensyjna względem miąższu wątroby • Blizna centralna (u 35-50%) • Po wzmocnieniu kontrastowym w TK ulega szybkiemu i intensywnemu wzmocnieniu (poza blizną centralną, która wzmacnia się z opóźnieniem – po kilku minutach zlewa się resztą zmiany) • konieczna faza natywna, tętnicza, wrotna i opóźniona Badania obrazowe • Wzmocnienie zmiany w badaniach dynamicznych: tętnica zaopatrująca wyraźnie widoczna, wzmocnienie dające obraz „koła ze szprychami” FNH w wielofazowym badaniu TK mała ilość kontrastu, badanie wykonano grubą warstwą Cd rekonstrukcje MPR z badania wielofazowego Gruczolak w TK • Od izo- do hypodensyjnego w fazie natywnej • W fazie tętniczej wczesne intensywne wzmocnienie, zależnie od zawartości tłuszczu i/lub obszarów pokrwotocznych możliwa niejednorodność • W fazie wrotnej ulega szybkiemu wypłukaniu, może być izodensyjny do miąższu wątroby • Małe gruczolaki trudne do zróżnicowania z FNH bez blizny, duże – z HCC • Konieczna faza natywna, tętnicza, wrotna. Przerzuty w obręb wątroby • 30% pacjentów, którzy umierają z powodu nowotworu złośliwego ma przerzuty w wątrobie • Ponad 20% chorych umiera z powodu przerzutów a nie zmiany pierwotnej • Najczęstsze przerzuty do wątroby z nowotworów: jelita grubego, żołądka, trzustki, sutka, płuc Badania obrazowe • Większość zmian przerzutowych w wątrobie jest hypodensyjna – kluczowa faza wrotna • Hyperdensyjne są nowotwory przewodu pokarmowego, HCC i bogato unaczynione zmiany (np. czerniak) – kluczowa faza tętnicza • Zwapnienia w przerzutach z raków śluzotwórczych – kluczowa faza natywna • Torbielowate meta z raków śluzotwórczych i leiomyosarcoma Badania obrazowe • Większość przerzutów (hipowaskularyzowanych) w TK najlepiej widoczna w fazie wrotnej • Przerzuty hiperwskularyzowane (czerniak, nowotwory neuroendokrynne, guz jasnokomórkowy nerki) najlepiej widoczne w fazie tętniczej, w pozostałych fazach mogą być izodensyjne) • Konieczne: faza natywna, tętnicza, wrotna i opóźniona dla różnicowania z naczyniakami (opcjonalnie) TK wielofazowe w HCC • TK – guz hypodensyjny w fazie natywnej, • u 25% zwapnienia, wzmocnienie od fazy tętniczej, powoli ulega wypłukaniu, guz dobrze zróżnicowany hipodensyjny we wszystkich fazach badania Rak z komórek nabłonka dróg żółciowych cholangiocarcinoma - CCC Pacjent 30 minut przed badaniem otrzymuje do wypicia 1000 ml wodnego (2-3%) roztworu jodowego środka kontrastowego lub wody. Toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże. Badanie przed wzmocnieniem kontrastowym- warstwa 5 mm. Kolejne skanowania po dożylnym podaniu środka cieniującego, 1,2 ml /kg.cc.(stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5 – 3,5 ml/sek, TK jamy brzusznej • Skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep). • Kolejne w fazie żylno-wrotnej, 30 sekund później, • skanowanie opóźnione w 180 sek., • Grubość warstwy skanowania po dożylnym podaniu kontrastu 2,5 mm, przerekonstruować do 1,25. Badania obrazowe • W postaci wnękowej może być widoczne wyłącznie poszerzenie śródwątrobowych dróg żółciowych przy wąskich drogach zewnątrzwątrobowych • Nawet bez masy guza obraz powyższy pozawala rozpoznać CCC • W postaci obwodowej zwykle obszar hipo- lub izodensyjny • Konieczne: faza natywna, tętnicza, wrotna, opcjonalnie opóźniona Ocenę ułatwia wypełnienie pętli jelitowych kontrastem pozytywnym Angio-TK • toposcany AP i boczny, zakres badania od kopuł przepony do talerzy biodrowych, pole duże, • zazwyczaj seria bez wzmocnienia kontrastem jest pomijana • środek cieniujący podawany jest dożylnie ( po wypełnieniu żołądka i XII-cy wodą) z prędkością 3-4 ml/sek. • skanowanie pojedyncze lub dwukrotne- w fazie tętniczej (smart praep) i żylnej (30 sek. później) • Grubość warstwy 1,25 mm, wtórna rekonstrukcja do 0,625 mm • ocena obrazów 2D oraz rekonstrukcji 3D (MIP, VR) Angio-TK Skanowanie pojedycze • 1-1,2 ml/k.c.c kontrastu o stężeniu ~350 mg/ml • Patologie aorty (tętniak, rozwarstwienie, zapalenie) • zator tętniczy • zespół więzadła łukowatego (badanie na wydechu) Skanowanie podwójne • 1,5 ml/k.c.c. kontrastu o stężeniu 350 mg/ml • krwawienie z przewodu pokarmowego • malformacje naczyniowe • ocena resekcyjności nowotworów trzustki • ocena naczyń do przeszczepu wątroby Angio-TK dla oceny rozgałęzień tętnic trzewnych: zator tętnicy krezkowej górnej, dolnej i pnia trzewnego. Rekonstrukcje VR aorty brzusznej. SP CSK S.U.M. TK wielofazowe nadnerczy i nerek TK nadnerczy i nerek • po wypełnieniu kontrastem (najczęściej pozytywnym) pętli jelitowych • Toposcan AP i boczny od kopuł przepony do spojenia łonowego (jeśli oceniane są w całości drogi moczowe) • Przed i po dożylnym podaniu kontrastu w ilości 1,0-1,2 ml/kg c.c. (stężenie 350 mg/ml) z prędkością 2,5-3,5 ml/sek. TK wielofazowe nadnerczy i nerek • skanowanie w fazie tętniczej (Smart Praep), obejmuje wątrobę i nerki warstwą 1,25mm. • Kolejne 30 sekund później, w fazie żylnowrotnej dla oceny wątroby i pozostałych narządów jamy brzusznej. • skanowanie opóźnione: 15 minut po podaniu kontrastu- nadnercza, lub od 7 minuty nerki Badanie wielofazowe nadnerczy Do wyliczenia wypłukiwania kontrastu z nadnerczy konieczne są pomiary gęstości w różnych fazach badania: Wypłukiwanie bezwzględne =100% x (j.H. wrotna- j.H. opóźniona) : (j.H. wrotna - j.H. natywna) Wypłukiwanie względne =100% x (j.H.wrotna – j.H. opóźniona) : j.H. wrotna Opóźniona – to znaczy w 15 minucie od podania kontrastu Konieczne fazy: natywna, tętnicza, żylno-wrotna i opóźniona
