View

…….……………., dnia ……… 2014 r.
OFERTA
na udzielanie świadczeń diagnostycznych w zakresie badań
tomografii komputerowej
NAZWA PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE:
……………………………………………………………………...……………………………
ADRES: …………………………………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………….………..
NIP: ………………………………………REGON:………………………………………...…
TELEFON:
………………………………..
FAX:
………………………………………
e – mail: …………………………………………………………………………………………
Lp.
Cena jednostkowa – brutto
Przedmiot zamówienia:
Badania w trybie planowym
1.
2.
bez kontrastu
z kontrastem
bez kontrastu
Tomografia Komputerowa klatki piersiowej
z kontrastem
Tomografia Komputerowa mózgu
3.
Tomografia Komputerowa kości czaszki
bez kontrastu
4.
Tomografia Komputerowa kręgosłupa
bez kontrastu
5.
Tomografia Komputerowa jamy brzusznej
6.
Angio TK tętnic mózgowych
7.
Angio TK żył mózgowych
8.
Angio TK tętnic szyjnych
bez kontrastu
z kontrastem
bez kontrastu
z kontrastem
bez kontrastu
z kontrastem
z kontrastem
Badania w trybie dyżurowym
9.
Tomografia Komputerowa mózgu
bez kontrastu
z kontrastem
1
Opłaty dodatkowe
10.
Wykonanie dokumentacji na CD
11.
Wykonanie rekonstrukcji 3D
12.
Opieka lekarza anestezjologa
Składający ofertę oświadcza, że:
1)
Zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia, warunki konkursu ofert i projekt umowy.
2)
Zawarta umowa o udzielanie świadczeń będzie wykonywana w okresie 12 miesięcy
od dnia jej zawarcia.
..................................................................................................................................
Podpis/y osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentacji Przyjmującego Zamówienie
2