Skierowanie na badanie RTG.USG.TK.MR

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
ZAKŁAD RADIOLOGII LEKARSKIEJ I RADIODIAGNOSTYKI
41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 13-15, tel (032) 370 42 47, fax (032) 271 07 30
Data wystawienia skierowania
Data wpływu skierowania
Pieczęć jednostki kierującej z nr umowy z NFZ
Termin badania
SKIEROWANIE NA BADANIE
RTG/USG/TK/MR
Imię
Rodzaj badania
Nr badania
Nazwisko
Data urodzenia
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miasto
Województwo
Ubezpieczony w
Waga ciała
Nr ubezpieczenia
PESEL
Pacjent hospitalizowany (nazwa oddziału)
Kod jednostki SK1
Pacjent poradni specjalistycznej (nazwa poradni)
Rozpoznanie kliniczne
Kod (ICD 10)
Co badanie ma wyjaśnić
Dokumentacja badań obrazowych (RTG, TK, USG, MR). Prosimy o dostarczenie oryginalnych badań łącznie z opisami (klisze, płyty CD)
Przebyte zabiegi operacyjne, istotne dane kliniczne, ewentualne uczulenie na radiologiczne środki kontrastowe.
Pacjent chodzący/ leżący. Badanie pierwsze/ kolejne. Transport własny/ zewnętrzny.
Lekarz radiolog decyduje o obszarze i sposobie wykonania badania zgodnie z §4 pkt 1,5 Rozp. Min. Zdrowia z dn. 25.08.2005r.
(Dz. U. 2005, nr 194, poz 1625) oraz art. 33c ust. 9 Ustawy z dn. 29.11.2000r. –Prawo atomowe (Dz. U. 2001. nr 3, poz. 18 z póź. zm.)
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania
I dożylne podanie środka kontrastowego.
Data i czytelny podpis pacjenta
Podpis i pieczęć lekarza z nr prawa wykonywania zawodu
Rejestracja telefoniczna: (032) 370 42 63, po godz, 1500 (032) 370 42 44
Uwagi dla lekarza kierującego na badania diagnostyczne
1
2
3
4
5
6
7
8
Badania wykonuje się na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza pracującego w zakładzie ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej lub lekarza pracującego w szpitalu.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnianie rubryk skierowania.
W świetle obowiązujących przepisów wymagana jest zgoda pacjenta na wykonanie badania.
Prosimy o dopilnowanie tej formalności.
Decyzję o sposobie wykonania badania i ilości procedur podejmuje lekarz radiolog.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania rezonansu magnetycznego są wszczepione u pacjenta urządzenia
elektryczne i elektroniczne, w szczególności rozruszniki serca, pompa insulinowa, wszczepiony aparat słuchowy a także klipsy
metalowe wewnątrzczaszkowe oraz metaliczne ciało w oku.
Metalowe endoprotezy, szwy, i ciała obce w innej lokalizacji są względnym przeciwwskazaniem do badania MR. W przypadku
wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny z Kierownikiem Pracowni MR.
Względnym przeciwwskazaniem do wykonania badania TK jest ciąża, natomiast do badania MR jest pierwszy trymestr ciąży.
W przypadku chorób alergicznych lub uczulenia na radiologiczne środki kontrastowe pacjent powinien poinformować lekarza
kierującego, lekarza radiologa, technika wykonującego badanie czy sekretarkę- w momencie zgłoszenia się na badanie.
Przychodząc na badanie pacjent powinien przynieść ze sobą wyniki i zdjęcia z poprzednich badań TK/MR oraz wyniki i
zdjęcia z innych badań (USG, zdjęcia rentgenowskie).
W większości przypadków pacjent powinien zgłosić się do badania na czczo lub pozostawać 6 godzin przed badaniem bez
jedzenia i 3 godziny przed badaniem bez picia.
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA / KODY PROCEDUR
TK- badanie głowy – bez kontrastu
kod 5.03.00.0000025
TK- badanie głowy – z kontrastem
kod 5.03.00.0000026
TK- badanie głowy – bez kontrastu i z kontrastem (łącznie)
kod 5.03.00.0000027
TK- badanie jednej lub więcej okolic anatomicznych – bez kontrastu
kod 5.03.00.0000028
TK– badanie jednej lub więcej okolic anatomicznych – z kontrastem
kod 5.03.00.0000029
TK- badanie jednej lub więcej okolic anatomicznych – bez kontrastu i z kontrastem (łącznie)
kod 5.03.00.0000030
TK – badanie wielofazowe głowy – z kontrastem
kod 5.03.00.0000031
TK – badanie wielofazowe jednej lub więcej okolic anatomicznych – z kontrastem
kod 5.03.00.0000032
Angiografia TK
kod 5.03.00.0000004
REZONANS MAGNETYCZNY / KODY PROCEDUR
MR – badanie mózgu/ pnia, kanału kręgowego, układu mięśniowo-szkieletowego – bez kontrastu
kod 5.03.00.0000035
MR – badanie innych narządów i części ciała – bez kontrastu
kod 5.03.00.0000036
MR - badanie mózgu/pnia, kanału kręgowego, układu mięśniowo-szkieletowego
-bez kontrastu i z kontrastem (łącznie)
kod 5.03.00.0000044
MR - badanie innych narządów i części ciała – bez kontrastu i z kontrastem (łącznie)
kod 5.03.00.0000045
MR – badanie serca z badaniem perfuzyjnym w warunkach obciążenia adenozyną
kod 5.03.00.0000039
Angiografia MR
kod 5.03.00.0000005