ankieta przed badaniem rentgenowskim, tomografii komputerowej

ANKIETA
PRZED BADANIEM RENTGENOWSKIM
TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ TK/CT, UROGRAFII,
BADANIEM Z DOśYLNYM PODANIEM KONTRASTU JODOWEGO
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie poniŜszej ankiety. Informacje podane objęte są tajemnicą
zawodową, nie będą wykorzystywane do innych celów niŜ medyczne.
Nazwisko …………………………………………………………… Płeć
K
M
Imię …………………………………………………………………
Wzrost ………….. cm
Data urodzenia/PESEL ……………………………………………
Waga …………….kg
Badanie tomografii komputerowej TK/ Urografii/ badanie rtg z doŜylnym podaniem kontrastu
jodowego wykonuje się przy pomocy promieniowa rentgenowskiego i jest ono obarczone ryzykiem
związanym z jego działaniem oraz moŜliwością niepoŜądanego działania środków kontrastowych.
Badanie moŜe być wykonane wyłącznie na zlecenie lekarza – skierowanie powinno zawierać wszystkie
dane niezbędne do prawidłowego wykonania procedury (DU.05.194.1625 dn. 25.08.2005).
W przypadku podania doŜylnego kontrastu mogą wystąpić działania niepoŜądane. Do takiego
badania Pacjent powinien być nawodniony, tzn. pić płyny przynajmniej przez 6 godzin przed badaniem.
Na 2 godz. przed badaniem nie naleŜy spoŜywać pokarmów. Po podaniu doŜylnym środka
kontrastowego moŜe pojawić się uczucie gorąca, metalicznego smaku w ustach, zaczerwienie twarzy,
w przypadku niepokojących odczuć naleŜy powiadomić o tym personel medyczny. Pełne informacje
na temat środka kontrastowego są zawarte w ulotce firmowej preparatu.
Według zaleceń producentów środków kontrastowych Pacjentki karmiące nie powinny karmić
przez 24 godziny. Do badania jamy brzusznej i miednicy małej moŜe być konieczne podanie doustne
rozcieńczonego środka kontrastowego. Po jego szybkim podaniu doustnym moŜe wystąpić biegunka.
Dla prawidłowego uzyskania obrazów konieczna jest pełna współpraca badanego z personelem
medycznym. W przypadku badania dzieci lub osób niespokojnych, z ograniczonym kontaktem, moŜliwe
jest wykonanie badania w znieczuleniu.
Przeciwwskazaniem bezwzględnym do wykonania badania w przypadku badań rutynowych jest ciąŜa.
Przeciwwskazaniem bezwzględnym do podania jodowego środka kontrastowego jest:
brak pisemnej, świadomej zgody na wykonanie badania, ostre wole toksyczne tarczycy, ciąŜa, uczulenie na Jod
(konieczne jest zgłoszenie takiego faktu personelowi medycznemu Pracowni)
Przeciwwskazaniem względnym moŜe być uczulenie na leki, środki kontrastowe wcześniej podawane, ostra
i przewlekła niewydolność krąŜenia, nerek i wątroby, wywiad alergiczny, niewyrównana nadczynność tarczycy,
zaŜywanie leków z grupy β-blokerów, grupy biguanidów, Interleukiny 2/ Interferonu.
Wszystkie zaistniałe sytuacje naleŜy zgłosić personelowi medycznemu Pracowni przed wykonaniem badania.
W przypadku wątpliwości, naleŜy je wyjaśnić z lekarzem kierującym na badanie lub z personelem medycznym
Pracowni.
Nie naleŜy rezygnować z przyjmowania leków stosowanych przewlekle poza lekami wymienionymi
wyŜej.
Pełne informacje, co do zaŜywania leków przed badaniem naleŜy uzyskać u lekarza kierującego
na badania.
Dla bezpieczeństwa pacjentów zaleca się pozostanie na obserwacji w Pracowni bezpośrednio
po wykonaniu badania z doŜylnym podaniem kontrastu przez okres 15-30 minut.
W trosce o Państwa bezpieczeństwo prosimy o rzetelne i czytelne wypełnienie ankiety.
Podane przez Pana(nią) informacje pozwolą na uniknięcie ewentualnych powikłań związanych
z badaniem.
Proszę zaznaczyć krzyŜykiem prawidłową odpowiedź - X
Czy jest Pan(i) uczulona na Jod, preparaty Jodu?
TAK
NIE
Czy kiedykolwiek wystąpiły reakcje alergiczne (lub inne powikłania) na leki, środki kontrastowe,
pokarmy?
Jeśli TAK, proszę wymienić jakie:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Czy jest Pan(i) na czczo?
Jeśli nie, ile godzin pozostaje Pan(i) bez posiłku/ spoŜywania płynów:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Czy choruje Pan(i) na choroby tarczycy?
Czy choruje Pan(i) na choroby nerek?
Czy choruje Pan(i) na nadciśnienie tętnicze, niewydolność krąŜenia?
Czy choruje Pan(i) na cukrzycę?
Jeśli Tak, proszę wymienić jakie leki Pan(i) przyjmuje:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Czy kiedykolwiek miała Pan(i) wykonane badanie TK/ MR /ANGIOGRAFIĘ
Jeśli Tak, kiedy było/były wykonane badania?
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Czy po podaniu środka kontrastowego wystąpiły reakcje uczuleniowe?
Czy jest Pani (dotyczy kobiet) w ciąŜy?
Czy została Panu (Pani) przekazana informacja o moŜliwości podania doŜylnego środka
kontrastowego?
Czy aktualnie przebywa Pan(i) w szpitalu?
Jeśli Tak, proszę podać placówkę, oddział:
........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
W przypadku wystąpienia niepokojących objawów po wykonaniu badania z doŜylnym podaniem
kontrastu, naleŜy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
Oświadczam, Ŝe treść ankiety jest dla mnie zrozumiała, a zakreślone odpowiedzi są zgodne z prawdą.
TAK
NIE
Podpis pacjenta/opiekuna prawnego:
...............................................................
(data, podpis)
Podpis dziecka po ukończeniu 16r. Ŝycia:
......................................................................
(data, podpis)