Wniosek o korzystanie z systemu Internet Banking

BANK SPÓŁDZIELCZY W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ
ul. Wrocławska 2 55-300 Środa Śląska
Wniosek o korzystanie z systemu Internet Banking
o korzystanie z systemu Internet Banking
o nadanie/zmianę uprawnień dla Użytkowników
1. Proszę o udostępnienie możliwości korzystania z systemu Internet Banking /* zmianę w systemie
Internet Banking /*
Dane Posiadacza rachunku:
Imię i Nazwisko/ Nazwa
Adres/ Siedziba
PESEL/ Regon
2. Proszę o umożliwienie dostępu do systemu dla następujących Użytkowników:
A. Użytkownicy
A1. Użytkownik
Nazwisko i imię
PESEL
Identyfikator
Nr telefonu do kontaktu
Status Użytkownika
Metoda pierwszego uwierzytelnienia 1/
Metoda autoryzacji 2/
Uprawnienia w kontekście Posiadacza rachunku
Klauzule akceptacji
Użytkownik oświadcza, że:
1) przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.,
(Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej z siedzibą przy ul. Wrocławskiej 2, 55-300
Środa Śl. jako Administrator Danych ma prawo przetwarzania jego danych osobowych w celu wykonywania Umowy,
2) przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz możliwość ich
poprawiania.
Podpis Użytkownika
A2. Użytkownik
Nazwisko i imię
PESEL
Identyfikator
Nr telefonu do kontaktu
Status Użytkownika 1/
Metoda pierwszego uwierzytelnienia 2/
Metoda autoryzacji
Uprawnienia w kontekście Posiadacza rachunku
Klauzule akceptacji
Użytkownik oświadcza, że:
1) przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.,
(Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej z siedzibą przy ul. Wrocławskiej 2, 55-300
Środa Śl. jako Administrator Danych ma prawo przetwarzania jego danych osobowych w celu wykonywania Umowy,
2) przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz możliwość ich
poprawiania.
Podpis Użytkownika
A3. Użytkownik
Nazwisko i imię
PESEL
Identyfikator
Nr telefonu do kontaktu
Status Użytkownika
Metoda pierwszego uwierzytelnienia /1
Metoda autoryzacji 2/
Uprawnienia w kontekście Posiadacza rachunku
Klauzule akceptacji
Użytkownik oświadcza, że:
1) przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.,
(Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej z siedzibą przy ul. Wrocławskiej 2, 55-300
Środa Śl. jako Administrator Danych ma prawo przetwarzania jego danych osobowych w celu wykonywania Umowy,
2) przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz możliwość ich
poprawiania.
Podpis Użytkownika
1
/ hasło przeznaczone do pierwszego logowania do poszczególnych kanałów systemu IB, dostarczane Użytkownikowi
za pomocą wiadomości SMS pod wskazany przez niego numer telefonu komórkowego lub wydawane Użytkownikowi
w postaci wydruku w poufnej kopercie,
2
/ lista haseł jednorazowych wydana w formie wydruku w poufnej kopercie lub za pomocą SMS;
podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy certyfikatu niekwalifikowanego wydanego przez Bank
w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym wywołujący skutki prawne
równoważne podpisowi zwykłemu,
3. Limity dla operacji dokonywanych za pośrednictwem systemu Internet Banking:
maksymalna kwota jednorazowego przelewu
maksymalna kwota dzienna wszystkich przelewów
4. Rachunki, do których Użytkownik uzyskuje dostęp za pośrednictwem systemu bankowości internetowej:
WSZYSTKIE W RAMACH UMOWY RACHUNKU
WYMIENIONE PONIŻEJ
Rachunki, do których Użytkownik uzyskuje dostęp za pośrednictwem systemu Internet Banking:
1.
2.
3.
stempel i podpis
pracownika Banku przyjmującego wniosek
data i podpis Posiadacza Rachunku /
przedstawiciela ustawowego osoby małoletniej