Transplantacja serca Małgorzata Sobieszczańska
advertisement
Transplantacja serca Małgorzata Sobieszczańska-Małek Wstęp Przeszczep serca (OHT) jest uznaną metodą leczenia pacjentów ze skrajną niewydolnością serca. Pierwszy zabieg wykonał Christiaan Nethling Barnard 3.12.1967r. W Polsce pierwszy zabieg transplantacji serca został wykonany w Łodzi 4.01.1969 przez zespół prof. Jana Molla. Jednakże początkowe efekty przeszczepów były złe, co było wynikiem złej kwalifikacji chorych do tego zabiegu ( nie oceniano nadciśnienia płucnego oraz nie wykluczano chorych z aktywną infekcją) oraz niedostatecznością leczenia immunosupresyjnego, która oparta była głównie na glikokortykosteroidach oraz azatioprynie. Przełom nastąpił w latach 80, kiedy do użytku klinicznego wprowadzono cyklosporynę A, co w połączeniu z udoskonaleniem techniki operacyjnej i dopracowaniu zasad kwalifikacji przyczyniło się do poprawy wyników przeszczepów serca i pełnej akceptacji tej metody leczenia. Obecnie do transplantacji kwalifikujemy chorych z zaawansowaną niewydolnością serca w przypadku wyczerpania możliwości leczenia farmakologicznego i inwazyjnego. Szczegółowe wskazania przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Wskazania do transplantacji serca 1. Wstrząs kardiogenny wymagający wspomagania krążenia farmakologicznego (podawania amin katecholowych) i/lub zastosowanie mechanicznego wspomagania serca (kontrapulsacja wewnątrzaortalna, wspomaganie jedno- lub obukomorowe). 2. Przetrwała niewydolność serca w IV klasie zaawansowania wg skali Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA), z nawracającymi zaostrzeniami (z frakcją wyrzutową lewej komory < 20%, maksymalnym pochłanianiem tlenu (VO2max) <12 ml/kg/min) 3. Niestabilna choroba wieńcowa bez możliwości rewaskularyzacji z nawracającymi bólami wieńcowymi 4. Nawracające, ciężkie komorowe zaburzenia rytmu oporne na standardowe leczenie, w tym prowadzące do częstych wyładowań kardiowertera/defibrylatora („burze elektryczne”) Przeciwwskazania do transplantacji serca wyszczególniono w tabeli 2. Tabela 2. Przeciwwskazania do transplantacji serca Nieodwracalne nadciśnienie płucne (ciśnienie skurczowe w t. płucnej > 60mmHg, gradient przepłucny > 15mmHg, opór płucny > 6j. Wooda) 1 Współistniejące inne zaawansowane choroby istotnie wpływające na długość życia Wiek >70 lat (Świat), >65 lat (Polska) Zaawansowane choroby płuc przebiegające z zaburzeniami wentylacji: FEV <50%, FEV1 < 1l/min Nieodwracalna niewydolność nerek: eGFR <40 ml/kg/min Nieodwracalna niewydolność wątroby: wskaźnik protrombiny <60% Aktywna choroba wrzodowa żołądka (do czasu wyleczenia) Uchyłkowatość jelit z towarzyszącym stanem zapalnym (do czasu wyleczenia) Cukrzyca insulinozależna z powikłaniami narządowymi Aktywna infekcja (czasowe p/wskazania) Choroba nowotworowa aktywna lub w okresie remisji o długości w zależności od typu nowotworu Ciężka otyłość BMI >30 Zaawansowana osteoporoza Zaburzenia psychiczne, brak współpracy medycznej, nadużywanie substancji toksycznych, alkoholu Fizjologia serca przeszczepionego Funkcja hemodynamiczna przeszczepionego serca związana jest z techniką operacyjną. Obecnie zabieg transplantacji serca polega na połączeniu serca dawcy z sercem biorcy na wysokości wielkich naczyń przeszczep bikawalny lub na wysokości przedsionków z pozostawieniem różnej ich fragmentów - przeszczep biatrialny. W związku z tym dochodzi do zmiany warunków napełniania komór, co często prowadzi do powstania niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych w szczególności zastawki trójdzielnej. U większości biorców serca obserwuje się w różnym okresie od transplantacji powstanie zaburzeń przewodzenia w obrębie prawej odnogi pęczka Hisa. Przeszczep wykonywany metodą bikawalną jest obecnie najczęściej wykonywany, gdyż pozwala na odtworzenie stosunków anatomicznych, rzadziej występuje niedomykalność zastawki trójdzielnej i zaburzenia przewodzenia. Odtworzonej ciągłości naczyń nie towarzyszy odtworzenie ciągłości nerwów. Ze względu na brak hamującego działania nerwu błędnego szybsza jest czynność serca w spoczynku ( średnia czynność serca wynosi ok. 80-100/min). Z kolei ze względu na brak stymulacji współczulnej wolniej przyrasta czynność serca w trakcie wysiłku. Brak jest również efektu chronotropowego w przypadku obniżenia wartości ciśnienia tętniczego czy po zastosowaniu niektórych leków np z grupy antycholinergicznych, wazodilatacyjnych, naparstnicy, nitratów. Pacjenci pozbawieni są bólów wieńcowych. 2 Leczenie immunosupresyjne Zastosowanie leczenia immunosupresyjnego u biorców przeszczepu serca jest oparte na tych samych zasadach co u biorców innych narządów unaczynionych. Podstawową zasadą jest stosowanie najmniejszych skutecznych dawek leków immunosupresyjnych, co pozwala na wykorzystanie różnych mechanizmów działania oraz zmniejszenie wystąpienia efektów ubocznych. Ryzyko odrzucania narządu maleje w czasie. Największe jest w pierwszych 6 do 12 miesiącach i wtedy staramy się osiągać najwyższe stężenia leków. Różnorodność schematów leczenia immunosupresyjnego wynika z konieczności jego indywidualizacji oraz z faktu, że w przypadków biorców serca w chwili przeszczepu nie jest prowadzone typowanie tkankowe. W okresach późniejszych należy unikać wysokich dawek leków gdyż z intensywnym leczeniem immunosupresyjnym związane jest zwiększone ryzyko infekcji oraz rozwoju niewydolności nerek, nowotworów. Indukcja immunosupresji Celem indukcji jest intensyfikacja leczenia immunosupresyjnego w okresie w którym ryzyko ostrego odrzucania jest największe. Z klinicznego punktu widzenia zastosowanie indukcji pozwala na opóźnienie włączenia inhibitorów kalcineuryny. W pierwszym okresie po transplantacji funkcja nerek może być obniżona w przebiegu zespołu małego rzutu w wyniku długotrwałej niewydolności serca, zabiegu w krążeniu pozaustrojowym i stosowania amin katecholowych. W/g ostatnich danych Międzynarodowego Stowarzyszenia Przeszczepiania Serca i Płuc (ISHLT 2013) leczenie indukcyjne jest stosowane w połowie kardiologicznych ośrodków transplantacyjnych. Najczęściej stosowane są leki z grupy inhibitorów interleukiny: basiliximab (Simulect), daclizumab (Zenapax – wycofany w krajach Unii Europejskiej) lub przeciwciała poliklonalne (globulina antytymocytarna np. ATGAM lub Thymoglobulin). Na świecie w wybranych przypadkach stosowany jest alemtuzab (Campath) – w Polsce nie zarejestrowany dla biorców serca oraz już coraz rzadziej stosowane ze względu na objawy uboczne p/ciało monoklonalne OKT3. Decyzja o zastosowaniu indukcji oraz wybór jej rodzaju zależy od praktyki ośrodka transplantacyjnego i przyjętych własnych schematów. Zazwyczaj stosowana jest u pacjentów uczulonych (PRA >10%), graniczną wydolnością nerek, pacjentów ze stosowanym mechanicznym wspomaganiem krążenia u których występuje potencjalnie ryzyko wysokiego PRA ze względu na częste przetoczenia krwi oraz kontakt krwi z urządzeniem. 3 Główne schematy leczenia imunosupresyjnego W przypadku pacjentów nie uczulonych, prawidłową funkcją przeszczepu, prawidłową wydolnością nerek i wątroby w okresie okołooperacyjnym stosuje się schemat trójlekowy oparty na inhibitorze kalcineuryny (cyklosporyna, takrolimus), inhibitorze proliferacji limfocytów (mykofenolan mofetilu, azatiopryna), glikokortykosteroidzie. Inhibitory kalcineuryny Inhibitory kalcineuryny cyklosporyna lub takrolimus są podstawą immunosupresji co najmniej w pierwszym roku po transplantacji. Nie wykazano przewagi żadnego z tych leków w zakresie poprawy przeżycia pacjentów. Natomiast w grupie która otrzymała takrolimus w pierwszym roku po transplantacji notuje się mniej epizodów ostrego odrzucania komórkowego. Wybór leku zależy od sytuacji klinicznej. W przypadku włączenia cyklosporyny należy liczyć się z większą tendencja do rozwoju nadciśnienia, większych zaburzeń lipidowych, natomiast przy stosowaniu takrolimusu obserwuje się większą tendencję do rozwoju cukrzycy. Oba leki mają potencjalne działanie nefrotoksyczne, choć istnieją doniesienia o mniejszym działaniu nefrotoksycznym takrolimusu u biorców serca Cyklosporyna W zależności od zastosowaniu indukcji immunosupresji terapia rozpoczynana jest 1-2 lub 4 dobie. Rozpoczynamy dawkowanie przez podanie 4-10mg/kg/dobę, tak by osiągnąć stężenie leku we krwi 200350ng/ml. Wśród biorców serca opieramy się na oznaczeniach stężenia minimalnego (C0). Powyżej 1 roku po przeszczepieniu docelowe stężenia są niższe 100-200ng/ml. Przy wyborze dawki leku trzeba brać pod uwagę oprócz okresu po przeszczepieniu ryzyko odrzucania przeszczepu u danego pacjenta, funkcję nerek, ryzyko zakażeń. Cyklosporyna jest w postaci kapsułek, syropu oraz dożylnej. Dożylna dawka powinna stanowić 1/3 dobowej dawki doustnej. Takrolimus Rozpoczęcie terapii powinno odbyć się w 1-2 lub 4 dobie w zależności od stosowania indukcji. Dawka początkowa powinna wynosić 0,15 – 0,30mg/kg/dobę. Dobierając dawkę opieramy się na oznaczeniach stężeń minimalnych (C0), które w pierwszym roku po przeszczepie powinny być w zakresie 10-20ng/ml, natomiast powyżej 1 roku 5-10ng/ml. Takrolimus jest w postaci kapsułek i iniekcji. W przypadku konieczności podawania dożylnego dawka powinna stanowić 1/3 dawki dobowej i być podawana w 24-godzinnym wlewie. Od niedawna coraz szerzej jest wprowadzana postać takrolimusu do stosowania raz na dobę. Wykazano bezpieczeństwo konwersji z dawki stosowanej dwukrotnie na postać podawaną 1 raz na dobę przy zachowaniu tej samej dawki dobowej. Wydaje się, że największą korzyść z tej formy podania leku odniosą 4 pacjenci mający problem z kilkakrotnym przyjmowaniem leków w ciągu doby. Najczęstszym wskazaniem do zamiany cyklosporyny na takrolimus są nawracające epizody odrzucania komórkowego oraz działania niepożądane po cyklosporynie: nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, hirsutyzm, przerost dziąseł. Inhibitory proliferacji limfocytów Azatiopryna – w przeszłości powszechnie stosowana obecnie zastąpiona u biorców serca przez mykofenolan mofetilu głównie ze względu na zależną od dawki supresję szpiku, szczególnie leukopenię (zwłaszcza po dołączeniu allopurinolu). Poza tym często obserwowano uszkodzenie wątroby i zapalenie trzustki. Lek był stosowany w dawce 50-100mg/dobę Mykofenolan mofetilu Zastąpił azatioprynę ze względu na mniejsze objawy toksyczne oraz wyższą skutecznść. W badaniach Hosenpuda z 2001r wykazano, że zastosowanie mykofenolanu mofetilu (w porównaniu do azatiopryny) wraz z cyklosporyną i glikokortykosteroidami powoduje zwiększenie odsetka osób żyjących w pierwszym roku po transplantacji serca oraz zmniejszenie ilości epizodów ostrego odrzucania. Dostępny na rynku mykofenolan sodu pełni podobną funkcję ale nie został jak dotąd zarejestrowany do stosowania u pacjentów po transplantacji serca. Zalecane dawkowanie u pacjentów po przeszczepie serca wynosi 20003000mg/dobę. Rutynowe oznaczanie stężenia kwasu mykofenolowego celem ustalenia dawki leku nie jest zalecane, ale w sytuacjach gdy zastosowanie rutynowej dawki nie przynosi spodziewanego efektu klinicznego należy przyjąć, stężenie poniżej 1,5 μg/ml jako subterapeutyczne. Działania niepożądane to głównie podrażnienie błony śluzowej jelit objawiające się biegunką. Innym objawem ubocznym jest supresja szpiku głównie dotycząca układu białokrwinkowego. Glikokortykosteroidy Jedna z najlepiej znanych grup leków o działaniu nieswoistym przeciwzapalnym stosowano zarówno w leczeniu jak i zapobieganiu epizodom ostrego odrzucania komórkowego. Stosowane są w okresie okołooperacyjnym, zwykle 1000mg bursztynianu metylprednisolonu, a następnie 3x125mg w okresie pierwszych 24 godzin po zabiegu. W czasie gdy pacjent może przyjmować leki doustne ich podawanie jest kontynuowane, w przeliczeniu na prednison 1mg/kg/dobę, stopniowo zmniejszając dawkę do 15-25mg w pierwszym miesiącu po transplantacji. U pacjentów u których ryzyko odrzucania jest niewielkie a przeważają korzyści z ich odstawienia ( normalizacja ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej, utrzymanie masy kostnej, redukcja wagi ciała, zmniejszenie odsetka powikłań infekcyjnych) można 5 zmniejszyć stosowaną dawkę. U większości pacjentów po 12 miesiącach od transplantacji można odstawić glikokortykosteroidy. Inhibitory sygnału proliferacji (inhibitory białka mTOR) Ewerolimus i syrolimus są lekami będącymi alternatywą dla leków hamujących proliferację limfocytów lub inhibitorów kalcineuryny ( w późniejszym okresie po transplantacji). Wskazaniem do konwersji jest przede wszystkim niewydolność nerek (z obniżoną dawką inhibitora kalcineuryny), nowotwory, waskulopatia naczyń wieńcowych, nawracające epizody odrzucania komórkowego, choroba cytomegalowirusowa (konwersja z inhibitora proliferacji limfocytów). Tylko ewerolimus jest zarejestrowany u biorców serca do łącznego stosowania z cyklosporyną A. Leki te dawkuje się w zależności od stężenia minimalnego we krwi. Stężenie docelowe dla ewerolimusu wynosi 3 – 8ng/ml, syrolimusu 4 – 12ng/ml. Powikłania po wykonanym przeszczepie Ostre odrzucanie komórkowe Ostre odrzucanie komórkowego jest jednym z najczęstszych powikłań wczesnego okresu po transplantacji serca. Czynnikami predysponującymi do jego wystąpienia jest młody wiek biorcy, płeć żeńska (i biorcy i dawcy), biorca rasy czarnej, wieloniezgodność w układzie HLA między dawcą i biorcą do badania której dochodzi retrospektywnie. Do objawów, które mogą sugerować wystąpienie odrzucania są: zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność w trakcie wysiłku i w spoczynku, duszność nocna, kołatania serca, zasłabnięcia, bóle w nadbrzuszu. W badaniu przedmiotowym możemy nie stwierdzić odchyleń od stanu prawidłowego, ale mogą występować objawy obukomorowej niewydolności serca (objawy późne), zaburzenia rytmu. Ponieważ u części pacjentów epizody odrzucania mogą rozwijać się w sposób bezobjawowy, jako „złoty standard” diagnostyczny uznaje się wykonywanie protokolarnych biopsji endomiokardialnych. W różnych ośrodkach transplantacyjnych przyjmuje się różne schematy, jednak najczęściej zalecanym i stosowanym jest schemat wykonywania badań: co tydzień w pierwszym miesiącu po przeszczepie, co 2 tygodnie w okresie następnych 6 tygodni, 1 raz w miesiącu do 6 miesiąca, co 3 miesiące do czasu zakończenia 1 roku. W drugim roku 1-2 razy w roku, a następnie 1 raz w roku. Schemat ten jest modyfikowany w zależności od przebiegu potransplantacyjnego pacjenta, zastosowanej indukcji, stosowanych glikokortykosteroidów oraz praktyki ośrodka. Biopsje są oceniane na podstawie skali opracowanej przez ISHLT (International Society for Heart nad Lung Transplantation) w 1990r modyfikowanej w 2004r, w której oceniana jest obecność skupisk limfocytów, z naciekaniem i niszczeniem kardiomiocytów w próbce. Klasyfikację 6 ISHLT przedstawiono w tabeli przedstawiono na rycinach 1, 2, 3. Tabela 3. Klasyfikacja (modyfikacja 2004) odrzucania Stopień Stopień 0 Stopień 1: zmiany łagodne Stopień 2: średniozaawansowane Stopień 3: ciężkie 3. Zmiany histopatologiczne komórkowego ISHLT 1990 Opis zmian Brak zmian Śródmiąższowy lub okołonaczyniowy naciek limfocytów 2 lub więcej ogniska naciekania z uszkodzeniem kardiomiocytów Rozsiany naciek z wieloogniskowym uszkodzeniem kardiomiocytów z/bez obrzękiem, ogniskamimkrwotocznymi i stanem zapalnym naczyń Rycina 1. Prawidłowy obraz biopsji mięśnia sercowego 7 Rycina 2. Ostre odrzucanie komórkowe w stopniu 1 (ACR 1) Rycina 3. Ostre odrzucanie komórkowe w stopniu 2 (ACR 2) 8 Obecnie coraz częściej, zwłaszcza w późniejszym okresie po transplantacji rezygnuje się z wykonywania protokolarnych biopsji, a decyzja o jej wykonaniu najczęściej jest podejmowana w następujących sytuacjach klinicznych: 1. Obniżenie frakcji wyrzutowej w badaniu echokardiograficznym z/bez cechami niewydolności serca – celem różnicowania z waskulopatią tętnic wieńcowych 2. Wystąpienie zaburzeń rytmu i przewodzenia 3. Przy indywidualizacji (minimalizacja) immunosupresji w przebiegu leczenia niewydolności nerek, zakażeń 4. W przypadku podejrzenia złej współpracy z pacjentem, niesystematyczne przyjmowanie leków Wykonywanie biopsji wiąże się w/g różnych autorów z 0,5 – 5% powikłań do których należą: perforacja prawej komory, tamponada serca, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie zastawki trójdzielnej, zakażenia, przetoki prawej komory, krwiaki, przetoki tętniczo-żylne w miejscu wkłucia. Leczenie odrzucania przeszczepu Leczenie rozpoczynamy u pacjentów bezobjawowych lub o niewielkim nasileniu objawów przy rozpoznaniu stopnia 2 lub przy stopniach niższych gdy występują objawy niewydolności lewokomorowej lub niestabilności hemodynamicznej (rzut serca <4 l/min lub indeks sercowy < 2l/min/m2,, spadek saturacji w tętnicy płucnej < 50%, wzrost ciśnienia w t. płucnej lub ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze). Leczenie polega na podanie pulsów metylprednisolonu przez 3 dni w dawce 5001000mg/dobę w jednej dawce. Możliwe również jest zwiększenie dawki doustnego glikokortykosteroidu do 1mg/kg masy ciała. W przypadku braku poprawy klinicznej i utrzymujących się cechach odrzucania w kontrolnej biopsji wykonanej po 7 dniach, w zależności od sytuacji klinicznej można powtórzyć kolejny kurs leczenia metylprednisolonem lub wprowadzić leczenie drugiego rzutu jakim jest zastosowanie globuliny antytymocytarnej. Powinno rozważyć się również konwersję leczenia immunosupresyjnego (np z cyklosporyny na takrolimus, lub z mykofenolanu na ewerolimus czy syrolimus). W sytuacjach ciężkiego, nawracającego odrzucania stosuje się plazmaferezę. Poszukiwane są alternatywne do biopsji metody nieinwazyjnego rozpoznawania ostrego odrzucania komórkowego. Wiele biomarkerów (NTproBNP, troponina, CPK) koreluje z histologicznym rozpoznaniem odrzucania, ale ze względu na swoją niska specyficznośc nie weszły do rutynowego klinicznego użycia. Pomocne w rozpoznaniu może być badanie echokardiograficzne zwłaszcza oceniające funkcję skurczową i rozkurczową prawej i lewej komory, ruch pierścienia mitralnego i 9 trójdzielnego. Wykonywane są elektrokardiogramy wewnątrzsercowe dzięki elektrodom wszczepionym w trakcie przeszczepu (ośrodki niemieckie). Jednakże największe nadzieje wzbudza badanie ekspresji genów, w którym oceniana jest ekspresja 20 genów, pozwalająca stwierdzić ryzyko ostrego odrzucania komórkowego w stopniu ≥ 2. Negatywna wartość predykcyjna tego badania wynosi 99,6%. Test ten ma swoje ograniczenia: nie jest skuteczny u osób poniżej 15 r. życia, we wczesnym okresie poniżej 55 dnia po przeszczepie lub przy stosowaniu dużych dawek glikokortykosteroidów. Odrzucanie humoralne Od wielu lat zwłaszcza od modyfikacji oceny biopsji w skali ISHLT endomiokardialnej zwraca się uwagę na histologiczne i immunologiczne cechy odrzucania humoralnego. Znaczenie obecności tego zjawiska i jego leczenie nie jest do końca poznane. Rozpoznanie mikroskopowe odrzucania humoralnego przeszczepionego serca wymaga uwzględnienia zarówno zmian obserwowanych w rutynowym barwieniu preparatów biopsji serca hematoksyliną i eozyną (HE), jak i zmian, które widoczne są po zastosowaniu barwień immunohistochemicznych (IHC). Według wytycznych ISHLTBłąd! Nie zdefiniowano zakładki., do cech sugerujących AMR w rutynowym barwieniu HE należą: obrzęk komórek śródbłonka naczyń kapilarnych, pojawieniem się makrofagów i granulocytów w miejscach uszkodzonego śródbłonka oraz obrzęk tkanki śródmiąższowej. W skrajnych przypadkach może dochodzić do częściowej lub całkowitej destrukcji ścian naczyń kapilarnych. W równocześnie wykonanym badaniu IHC stwierdza się wykładniki aktywacji układu dopełniacza, czego wyrazem jest obecność C3, C3d i C4d w śródbłonku naczyń kapilarnych oraz pojawienie się wewnątrznaczyniowych CD68+ makrofagów. Rycina 4. Na początku roku 2013, sekcja histopatologiczna ISHLT, opublikowała propozycję nowej klasyfikacji AMR wyróżniając 5 kategorii pAMR (pathologic antibody –mediated rejection). Na ocenę biopsji składa się opis obecności lub braku zmian histologicznych sugerujących AMR w rutynowym barwieniu HE (histolopathologic AMR, H+) oraz barwieniu IHC (C4d i/lub CD68) i w zależności od efektu rozpoznanie pAMR (immunopathologic AMR, I+). Do rozpoznania nie jest obecnie konieczne wykazanie obecności przeciwciał przeciwko dawcy (DSA). Klasyfikację odrzucania humoralnego w/g klasyfikacji ISHLT 2013 przedstawiono w tabeli 4. 10 Rycina 4. Odrzucanie humoralne obecność C4d (pAMR 1 I+) Obrazy biopsji endomiokardialnych dzięki uprzejmości dr hab. med. M. Pronickiego. Zakład Patologii Instytut “Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” Tabela 4. Klasyfikacja odrzucania humoralnego Stopień pAMR 0 pAMR 1 (H+) pAMR 1(I+) pAMR 2 pAMR 3 Opis zmian brak cech histologicznych i immunopatologicznych sugerujących odrzucanie humoralne (H-, I-) obecne cechy histologiczne sugerujące odrzucanie humoralne, badanie IHC negatywne brak cech histologicznych sugerujących odrzucanie humoralne, badanie IHC w kierunku C4d i/lub CD68 pozytywne obecne cechy histologiczne sugerujące odrzucanie humoralne, badanie IHC w kierunku C4d i/lub CD68 pozytywne ciężkie odrzucanie humoralne: śródmiąższowe wylewy krwi, częściowa lub całkowita destrukcja ścian naczyń kapilarnych, nacieki zapalne, bardzo nasilony obrzęk śródmiąższowy, badanie IHC w kierunku C4d i/lub CD68 pozytywne. 11 Waskulopatia allograftu Waskulopatia allograftu zwana również chorobą naczyniową przeszczepionego serca często utożsamiana jest z przewlekłym procesem odrzucania przeszczepionego serca. Charakterystyczną cechą choroby naczyń graftu odróżniającą ją od zmian miażdżycowych w chorobie wieńcowej jest proliferacja błony wewnętrznej naczyń wieńcowych, mająca charakter koncentryczny, obejmująca całą długość naczyń zarówno tętniczych jak i żylnych. W typowym obrazie waskulopatii nie stwierdza się obecności zwapnień i blaszek miażdżycowych. Istnieje wiele badań definiujących waskulopatię jako zwężenie 30-70% tętnic wieńcowych stwierdzane w koronarografii. Jednakże ze względu na rozsiany charakter zmian rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania waskulopatii na podstawie tylko badania angiograficznego oceniającego przepływ w odcinkach nasierdziowych jest trudniejsza niż ocena zmian miażdżycowych w natywnych naczyniach. Wielu pacjentów rozwija bezobjawowe uszkodzenie serca przy niewielkich zmianach w tętnicach wieńcowych stwierdzanych w koronarografii. W związku z tym rutynowo wykonywana koronarografia uzupełniana jest dodatkowymi badaniami i pomiarami pozwalającymi określić obecność i stopień zaawansowania zmian. Do najczęściej stosowanych należą: ocena rezerwy przepływu wieńcowego (ang. coronary flow reserve), ultradźwiękowa ocena tętnic wieńcowych (ang. intravascular ultrasound IVUS) z/bez komputerową analizą ( ang. quantitative coronary angiography – QCA). Rekomendowane przez ISHLT podział zmian w tętnicach wieńcowych przedstawiono w tabeli 5. Tabela 5. Klasyfikacja zmian w tętnicach wieńcowych (CAV) Stopień ISHLT CAV o ISHLT CAV 1 (łagodne) Opis zmian Bez zmian w koronarografii LTW < 50% lub jedna z gałęzi głównych tt.wieńcowych <70% lub zwężenie jakiejkolwiek gałęzi <70% bez dysfunkcji graftu ISHLT CAV 2 LTW ≥50%; w 1 gałęzi t.wieńcowej ≥70% lub (średniozaawansowane) pojedynczej gałęzi zwężenie ≥ 70% w naczyniach w zakresie 2 systemów bez dysfunkcji graftu ISHLT CAV 3 (ciężkie) LTW ≥50% lub zwężenie ≥ 70% w co najmniej 2gałęziach tt.wieńcowych lub zwężenie w 1 gałęzi ≥70% w zakresie 3 systemów lub CAV 1 lub CAV2 z dysfunkcja graftu 12 Legenda: LTW-pień lewej t. wieńcowej, gałęzi główne: proksymalne (33%) części t. przedniej zstępującej, okalającej, prawej t. wieńcowej; dysfunkcja graftu: w badaniu echokardiograficznym frakcja wyrzutowa ≤45% lub cechy restrykcji Wg danych rejestru ISHLT czynnikami predysponującymi do rozwoju waskulopatii są: starszy wiek dawcy, nadciśnienie tętnicze u dawcy, młody wiek biorcy, wywiad choroby wieńcowej u biorcy, wydłużony czas niedokrwienia narządu oraz niezgodność w obrębie HLA-DR u dawcy i biorcy. Z okresu już po transplantacji do czynników ryzyka należą nawracające epizody ostrego odrzucania komórkowego zwłaszcza wymagające leczenia pulsami methylprednisolonu, zakażenie wirusem cytomegalii. Pierwotny proces powstawania zmian dotyczy komórek śródbłonka naczyń wieńcowych. Niezależnie od specyficznych antygenów komórki dendrytyczne biorcy łączą się z komórkami śródbłonka graftu, migrują do wnętrza ściany naczynia, przyłączają antygeny a następnie prezentują je limfocytom T biorcy. Zaktywowane komórki T przemieszczają się do warstwy podśródbłonkowej i dodatkowo stymulują przewlekły proces zapaleny powodując wtórną dysfunkcję śródbłonka. W początkowej fazie tego procesu występuje skurcz naczyń mający charakter czynnościowy, jednakże z biegiem czasu dochodzi do utrwalenia tego procesu i wystąpienia zmian morfologicznych, których konsekwencją jest przewlekłe niedokrwienie mięśnia sercowego. Oprócz czynników immunologicznych istotne znaczenie mają czynniki nieimmunologiczne takie jak klasyczne czynniki rozwoju miażdżycy tj.: nadwaga, palenie tytoniu, zaburzenie gospodarki lipidowej. Do czasu wystąpienia jakiegokolwiek epizodu niedokrwienia (zawał mięśnia sercowego, nagła śmierć sercowa, zaburzenia rytmu, spadek frakcji wyrzutowej) choroba naczyniowa graftu nie daje wyraźnych objawów klinicznych. Zatem znalezienie odpowiedniej metody diagnostycznej odgrywa kluczowa rolę w jej wczesnym rozpoznaniu i leczeniu. Niestety żadna z nieinwazyjnych metod diagnostycznych nie wykazała na tyle wysokiej czułości i specyficzności, która korelowałaby z występowaniem choroby naczyniowej graftu. Wiele ośrodków transplantacyjnych u pacjentów niskiego ryzyka oraz tych u których po 5 latach po transplantacji nie stwierdza się zmian w koronarografii, jako badania screeningowe można zastosować techniki nieinwazyjne, na podstawie których kwalifikuje się pacjentów do wykonania koronarografii ewentualnie uzupełnionej o ultradźwiękowe obrazowanie naczyń wieńcowych (IVUS). Do najczęściej wykonywanych badań należą echokardiograficzna próba dobutaminowa, scyntygraficzna próba dipirydamolowa lub dobutaminowa. Pewne nadzieje pokładane są w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości i jest coraz więcej opracowań mówiących o jej 13 wysokiej skuteczności chociaż do jej wykonania konieczne jest jak do koronarografii zastosowanie kontrastu co czyni tą metodę nieco mniej atrakcyjną. Ryciny 5, 6. Rycina 5. Porównanie obrazu prawej tętnicy wieńcowej w angiografii i tomografii komputerowej Rycina 6. Projekcje objętościowe 14 Jednakże żadna z tych metod nie jest rekomendowana przez ISHLT i nadal złotym standardem rozpoznania pozostaje koronarografia tętnic wieńcowych uzupełniona przez ich ultrasonograficzną ocenę. Nie należy zapominać przed wykonaniem badań kontrastowych o potencjalnie nefrotoksycznym działaniu kontrastu nawet niskojodowego. W związku z tym konieczne jest nawodnienie chorego przed i po badaniu. Nie wykazano przewagi innych działań nefroprotekcyjnych np zastosowania N-acetylocysteiny, teofiliny, dopaminy w tej grupie pacjentów. Waskulopatia przebiega w sposób skryty w odnerwionym sercu. Niejednokrotnie objawami zwiastującymi jej występowanie są wysiłkowe duszności, nadmierne pocenie się, bóle w nadbrzuszu, zasłabnięcia i utraty przytomności. Często jej jedynym objawem może być nagły zgon w przebiegu zawału, progresja niewydolności serca. W związku z trudnościami diagnostycznymi waskulopatii i złym rokowaniem związanym z jej wystąpieniem bezwzględnie konieczna jest profilaktyka. Inhibitory reduktazy HMG-CoA – w badaniach wieloośrodkowych udowodniono, że zastosowanie statyn w pierwszym roku po transplantacji prowadzi do zmniejszenia liczby epizodów odrzucania przeszczepu z klinicznymi objawami niewydolności serca. W związku z czym ich stosowanie jest zalecane już w pierwszych tygodniach po transplantacji bez względu na stężenie cholesterolu w surowicy. W okresach późniejszych dawka powinna być modyfikowana w zależności od stężenia cholesterolu. Przy wyborze preparatu u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne oparte na preparatach z grupy inhibitorów kalcineuryny należy wziąć pod uwagę interakcje międzylekowe powodujące wystąpienie mialgii i rabdomiolizy mogącej prowadzić do ciężkiego uszkodzenia nerek. Cyklosporyna i takrolimus są inhibitorami CYP3A4 który bierze udział w metaboliźmie większości statyn. Niższe ryzyko objawów ubocznych występuje przy stosowaniu statyn z grupy hydrofilnej (prawastatyna, fluwastatyna, rosuwastatyna), wyższe z grupy lipofilnej (simwastatyna, lowastatyna, atorwastatyna) i przy leczeniu skojarzonym (statyna + pochodna kwasu fibrynowego), która z tego względu nie jest zalecana. Pacjenci po OHT nie są wolni od powstawania typowych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Stwierdzenie zwężenia powyżej 70% w koronarografii kwalifikuje chorego do angioplastyki (PTCA) tego naczynia. Preferowana jest angioplastyka z jednoczasowym wszczepieniem stentu powlekanego. Rycina. 7. Wykonywana jest również rewaskularyzacja chirurgiczna ale ze względu na charakter zmian w tętnicach wieńcowych, ich rozsiany charakter i zazwyczaj mały przepływ w dystalnych odcinkach tętnic, zabiegi te obarczone są wyższym ryzykiem. W przypadkach gdy zmiany dotyczą głównie drobnych naczyń śródmięśniowych i towarzyszy im dysfunkcja graftu 15 (CAV3) należy rozważyć u tych chorych retransplantację. Rycina 7. Obrazowanie stentu u pacjenta po transplantacji serca – porównanie angiografii i tomografii komputerowej Obrazy angiograficzne i tomograficzne dzięki uprzejmości dr hab. med. C. Kępki Klinika Choroby Wieńcowej i Ultraskturalnych Chorób Serca Instytut Kardiologii Niewydolność serca Niewydolność serca w zależności od okresu po przeszczepieniu ma różną przyczynę i przebieg. Dotyczyć może zarówno funkcji skurczowej jak i rozkurczowej obu komór. Najczęstszą przyczyną niewydolności jest oprócz pierwotnej niewydolności graftu rozwijającej się w pierwszych dniach i tygodniach po transplantacji, ostre odrzucanie przeszczepu najczęściej występujące w pierwszym roku po transplantacji oraz waskulopatia, która może wystąpić w każdym okresie po zabiegu. Biopsja endomiokardialna, echokardiografia, koronarografia pomagają w rozpoznaniu etiologii pogorszenia funkcji serca. Wczesna niewydolność graftu – rozwija się we wczesnym okresie po transplantacji i jest rozpoznawana w przypadku wystąpienia niewydolności wymagającej podawania wlewu z co najmniej jednej amin katecholowych i/lub zastosowania mechanicznego wspomagania serca ( kontrapulsacja wewnątrzaortalna, sztuczne komory, ciągłe pozaustrojowe 16 natlenianie krwi z użyciem oksygenatora membranowego - ECMO) w okresie pierwszych 24godzin po OHT. Najczęściej spowodowana jest nadostrym odrzucaniem, uszkodzeniem poreperfuzyjnym lub nieoptymalnym doborem serca dawcy, niedoszacowaniem nadciśnienia płucnego u biorcy. Nadostre odrzucanie jest spowodowane obecnością w krążeniu biorcy przeciwciał reagujących z antygenami znajdującymi się na komórkach śródbłonka dawcy co może prowadzić do natychmiastowej reakcji odrzucania przeszczepionego narządu. Najczęstszą przyczyną są przeciwwciała przeciwko cząsteczkom MHC ( np powstałe u wieloródek lub u osób po wielu transfuzjach krwi), antygenom grupowym układu ABO (przeszczepy niezgodne grupowo). Obecnie ze względu na możliwość stosowania testu cytotoksycznego między surowicą biorcy a limfocytami dawcy, nadostre odrzucanie występuje bardzo rzadko. Uszkodzenie poreperfuzyjne związane jest najczęściej z wydłużonym czasem niedokrwienia sięgającym powyżej 4 godzin. Może występować przejściowo w czasie 12-24godzin po zabiegu, w przypadku nasilonych zmian dochodzi do nieodwracalnego niedokrwienia i martwicy kardiomiocytów dający charakterystyczny obraz w biopsji endomiokardialnej. Suboptymalne serce dawcy – ze względu na zmniejszającą się liczbę transplantacji coraz częściej rozszerzane są kryteria akceptacji dawców (np dawcy powyżej 55 r. ż. lub z łagodnym przerostem mięśnia lewej komory). Inną przyczyną może być zbyt duża różnica wagowa między pacjentami, przekraczająca 30%. Późna niewydolność serca najczęściej spowodowana jest procesem ostrego odrzucania przeszczepu lub niedokrwieniem mięśnia sercowego w przebiegu waskulopatii tętnic wieńcowych lub sporadycznie bez istotnej wywołującej ją przyczyny. Wiele epizodów ostrego odrzucania komórkowego jest asymptomatycznych, wykrywanych jedynie podczas protokolarnych biopsji. O ile we wczesnym okresie po transplantacji epizody ostrego odrzucania komórkowego występują najczęściej jako niedostosowania immunosupresji do danego okresu po przeszczepieniu, zbyt wczesne minimalizowanie immunosupresji, interakcje lekowe powodujące obniżenie stężenia leków immunosupresyjnych, to w późniejszym okresie najczęstszą przyczyną ich wystąpienia jest niesystematyczne przyjmowanie leków przez pacjenta. Przewlekłe odrzucanie humoralne jest również przyczyną wystąpienia późnej niewydolności serca. Czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia odrzucania humoralnego jest występowanie p/ciał anty HLA przed transplantacją, pozytywny cross-match, płeć żeńska, wieloródki i retransplantacja. 17 Zastosowanie we wczesnym etapie rozwoju niewydolności serca leczenia przyczynowego ( np. w przypadku ostrego odrzucania pulsów metylprednizolonu, konwersja immunosupresji, zwiększenie dawki prednizolonu czy wykonanie zabiegu na naczyniach wieńcowych w przypadku zmian) oraz leczenia objawowego typowego dla niewydolności serca najczęściej powoduje poprawę funkcji lewej komory. Jednakże w przypadku braku możliwości leczenia przyczynowego dochodzi do powstania nieodwracalnych zmian związanych z procesami włóknienia i powstania rozkurczowej niewydolności serca opornej na leczenie farmakologiczne. Wówczas w przypadku braku przeciwwskazań należy rozważyć kwalifikację do retransplantacji. Powikłania związane ze stosowanym leczeniem immunosupresyjnym. Zakażenia Dzięki doskonaleniu technik operacyjnych, stosowaniu różnych protokołów leczenia immunosupresyjnego wydłuża się czas przeżycia po transplantacji serca. Jednakże konsekwencją długiego leczenia immunosupresyjnego jest rozwój zakażeń i nowotworów, które występują w zwiększającej się częstotliwości w późnym okresie po przeszczepieniu. Zakażenia są drugą pod względem częstości przyczyn zgonów pacjentów po transplantacji serca. Czynnikami ryzyka rozwoju zakażeń jest intensywność immunosupresji oraz ekspozycja na czynniki zakaźne. W okresie bezpośrednio po transplantacji serca największa część infekcji wynika z rozwoju przetrwałego, nie rozpoznanego zakażenia u biorcy co zwłaszcza może wystąpić u osób kwalifikowanych w trybie pilnym, długo przebywających w oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej, u których np prowadzone jest mechaniczne wspomaganie serca. Inną przyczyną zakażeń wczesnego okresu po OHT jest infekcja przeniesiona wraz z przeszczepionym narządem. W późniejszym okresie, w pierwszym półroczu gdy pacjent jest intensywnie leczony immunosupresyjnie może dojść do rozwoju infekcji oportunistycznych wywołanych na przykład przez: Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma, Cryptococcus, wirusy grupy Herpes czy wiusowego zapalenia wątroby. Biorców serca wyróżnia zakażenie wirusem cytomegalii, które może wywierać efekt bezpośredni lub pośredni. Wyróżniamy postać płucną objawiającą się zakażeniem górnych dróg oddechowych, śródmiąższowym zapaleniem płuc, postać brzuszną z biegunkami, zapaleniem wątroby i trzustki, postać mózgowa (zapalenie mózgu, z. Guillain-Barre, zapalenie siatkówki). Zakażenie bardzo często obejmuje narząd przeszczepiony, w związku z tym u biorców serca zakażenie może objawiać się niewydolnością serca przeszczepionego, wysiękiem w osierdziu, wzrostem ryzyka ostrego 18 odrzucania komórkowego a w efekcie pośrednim rozwojem zmian w naczyniach wieńcowych. Zakażenie wirusem cytomegalii wpływa na wzrost komórek mięśni gładkich naczyń poprzez zahamowanie białka p53. Spadek aktywności białka p53 nasila proliferację mięśni gładkich co powoduje wzrost grubości błony wewnętrznej i zmniejszenie światła przepływu przez naczynia wieńcowe. Biorcy serca otrzymują profilaktykę przeciwko zakażeniu wirusem CMV zgodnie z ogólnymi zasadami stosowania u biorców przeszczepów unaczynionych. Nadciśnienie tętnicze U pacjentów po transplantacji serca nadciśnienie tętnicze wynika z aktywacji przez inhibitory kalcineuryny (częstsze działanie cyklosporyny) układu renina-angiotensyna, układu współczulnego. Zwiększone jest wchłaniania cewkowego sodu co powoduje przewodnienie. Wazokonstrykcja jest wynikiem skurczu mięśniówki gładkiej naczyń i zaburzenia czynności komórek śródbłonka (zmniejszenie uwalniania tlenku azotu, wytwarzania prostacykliny a wzrost wydzielania endoteliny). Dlatego w pierwszym okresie leczenia zaleca się podawanie leków z grupy blokerów kanału wapniowego oraz inhibitorów enzymu konwertującego. Cukrzyca Wystąpienie cukrzycy związane jest z podawaniem dużych dawek kortykosteroidów w pierwszym okresie po transplantacji ale również z powstaniem pod wpływem inhibitorów kalcineuryny (przede wszystkim takrolimusu) oporności komórek na insulinę. U biorców serca cukrzyca jest jednym z czynników ryzyka powstania waskulopatii tętnic wieńcowych toteż bardzo istotna jest jej dokładna kontrola. Często przy prawidłowej glikemii porannej dochodzi do hiperglikemii w godzinach popołudniowych, która może być łatwo przeoczona przez chorego. C h opartych na takrolimusie w po w zależności od autorór 8–36%. Diabetogenny ł takrolimusu lnym hamowaniem genu transkrypcyjnego dla insuliny, co w konsekwencji zmniejsza tworzenie i wydzielanie insuliny. Kon ł Szc serca. Niewydolność nerek W/g danych ISHLT niewydolność nerek opisywana jako stężenie kreatyniny powyżej 221 μmol/l (2,5mg%) lub stosowanie dializ czy transplantacja nerki, dotyczy w pierwszym roku po transplantacji serca ok. 6,6% pacjentów, w 5 roku ok. 15% natomiast po 10 latach po 19 transplantacji 26,4% pacjentów. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek jest stosowanie inhibitorów kalcineuryny. Blokowanie kalcineuryny, zależnej od wapnia fosfatazy serynotreoninowej, jest odpowiedzialne zarówno za działanie immunosupresyjne jak i nefrotoksyczne leków z tej grupy. Nefrotoksyczność inhibitorów kalcineuryny ma dwojaki charakter: czynnościowy (wczesny) spowodowany skurczem tętniczek doprowadzających kłębuszka oraz strukturalny (późny) będący wynikiem powtarzających się epizodów czynnościowych, kiedy dochodzi do utrwalenia zmian, przebudowy naczyń czego wynikiem jest niedokrwienie i uszkodzenie kłębuszków nerkowych. Poza tym cyklosporyna ma również bezpośrednie toksyczne działanie na komórki kanalików nerkowych. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na progresję niewydolności nerek należą: stan wydolności nerek przed zabiegiem transplantacji serca, przebieg okołotransplantacyjny (czas trwania zabiegu, stosowanie amin katecholowych, hemodiafiltracja), cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, uogólniona miażdżyca. Zastosowanie modelu immunosupresji z minimalizacją dawek inhibitorów kalcineuryny w oparciu o mykofenolan mofetilu lub everolimus może poprawić funkcję wydzielniczą nerek z niewielkim ryzykiem wystąpienia ostrego lub przewlekłego odrzucania allograftu. Jednakże w pierwszym roku po transplantacji taki schemat nie jest zalecany. W przypadku szybko postępującej niewydolności nerek (obniżanie eGFR poniżej 4 ml/min/ 1,73m2 na rok), rozwoju nieodwracalnego uszkodzenia (eGFR poniżej 30 ml/min/ 1,73m2 , proteinuria powyżej 500mg / dobę) w przypadku biorców serca wskazana jest kwalifikacja do transplantacji nerki z pominięciem etapu dializ. Nowotwory Do rozwoju choroby nowotworowej może dojść w wyniku reaktywacji choroby u osoby z chorobą nowotworową w wywiadzie, przeniesienia nowotworu od dawcy oraz rozwojem choroby de novo (najczęstsze). Kwalifikacja pacjenta z choroba nowotworową w wywiadzie jest zawsze trudna i wymaga ścisłej współpracy kardiologa-transplantologa z onkologiem. Dla poszczególnych typów nowotworów należy przestrzegać różnego okresu karencji od okresu zaprzestania leczenia onkologicznego. U biorców serca często dochodzi do nawrotu raka płuca, skóry, trzustki, chłoniaków i nowotworów pęcherza i u tych pacjentów okres karencji powinien wynosić 5 lat. Natomiast transplantacja u pacjentów z przebytym szpiczakiem mnogim, rakiem sutka stadium III i raka jelita grubego stadium D bez względu na czas zakończenia leczenia nie jest rekomendowane. Rozwój nowotworu de novo występuje 5 do 8 - krotnie częściej niż w populacji ogólnej. Czynnikami ryzyka są przede wszystkim fakt 20 stosowania leczenia immunosupresyjnego oraz zakażenie wirusami onkogennymi. Niektóre rodzaje nowotworów u chorych po transplantacji serca występują znacznie częściej niż u biorców innych narządów są to: nowotwory skóry (w tym czerniak) i chłoniaki (potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna). Wg raportu ISHLT z 2014r w 1 roku po transplantacji serca nowotwór jest rozpoznany u 2,6% pacjentów, 5 lat po OHT u 14,2%, w 10 lat – u 27,7% pacjentów. Śmiertelność pacjentów po transplantacji serca, u których stosowano leczenie p/nowtworowe bez redukcji dawek leków immunosupresyjnych wynosi ok. 70%. Dlatego postępowaniem z wyboru przy potwierdzonym histologicznie nowotworze jest modyfikacja leczenia immunosupresyjnego. Na przykład w przypadku rozpoznania chłoniaków lepsze rokowanie może dać odstawienie glikokortykosteroidów oraz zmniejszenie dawek cyklosporyny. W wielu doniesieniach podkreśla się rolę inhibitorów mTOR i antyproliferacyjne działanie syrolimusu i everolimusu. Podsumowanie pozasercowych późnych powikłań u pacjentów po transplantacji serca przedstawiono w tabeli 6. Tabela 6. Późne pozasercowe powikłania u pacjentów po transplantacji serca Powikłanie Nadciśnienie tętnicze Przewlekła niewydolność nerek Hiperlipidemia Powikłania kostne Osteoporoza Jałowa martwica kości Choroba nowotworowa Choroba limfoproliferacyjna Nowotwory płuc i skóry Powikłania ze strony przewodu pokarmowego Choroby żołądka i dwunastnicy Zap pęcherzyka żółciowego Zap uchyłków jelita grubego Zap trzustki Biegunka Czynniki sprzyjające Cyklosporyna, steroidy Inhibitory kalcineuryny Steroidy, inhibitory kalcineuryny Steroidy, cyklosporyna Steroidy Cyklosporyna Leki immunosupresyjne, wirusy onkogenne Steroidy, zakażenie CMV Cyklosporyna, mykofenolan mofetilu, zakażenie CMV Steroidy, zakażenie CMV Steroidy, mykofenolan mofetilu, zakażenie CMV Mykofenolan mofetilu, zakażenie CMV 21 Zaburzenia gospodarki węglowodanowej Hiperglikemia Narząd wzroku Zaćma Jaskra Bradykardia, zab przewodzenia przedsionkowo-komorowego Niedomykalność zastawki trójdzielnej Steroidy, inhibitory kalcineuryny zwłaszcza takrolimus Steroidy Typ operacji, ostre odrzucanie, waskulopatia Typ operacji, powtarzające się biopsje endomiokardialne Program transplantacji serca w Polsce W 2014r w Polsce funkcjonuje 6 ośrodków transplantacyjnych: Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii ŚUM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii Instytut Kardiologii w Aninie, Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologi im. Jana Pawła II w Krakowie, Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardiotorakochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Klinika Kardiochirurgii Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka". Na przełomie lat 1990 - 2000r wykonywano ok. 120 przeszczepów serca rocznie. Od 2005r zmniejsza się liczba transplantacji serca w Polsce mimo zwiększenia liczby Ośrodków. Od kilku lat wykonywane jest ok 80 przeszczepów rocznie. W 2013r przekroczono tą liczbę wykonując 87 zabiegów. Biorąc pod uwagę, że w połowie 2014r na aktywnej liście oczekujących na transplantacje serca było 320 biorców, jest to liczba bardzo mała. Piśmiennictwo Mancini D., Lietz K.: Selection of Cardiac Transplantation Candidates in 2010. Circulation 2010; 122: 173-183 Grimm M., Rinaldi M., Yonan N.A. et al.: Superior prevention of acute rejection by tacrolimus vs. Cyclosporine in heart transplant recipients – a large European trial. Am J Transplant 2006; 6: 1387 Kobashigava J.A., Patel J., Furukawa H. et al.: Five-year results of a randomized, single-center study of tacrolimus vs microemulsion cyclosporine in heart transplant aptients. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 434 Mehra MR., Crespo-Leiro MG, Dipchand A et al.: International Society for Heart and Lung Transplantation working formulation of a standarized 22 nomenaclature for cardiac allograft vasculopathy – 2010. J Heart Lung Transplant 2010; 29: 717 Mehra MR, Crespo-Leiro MG, Dipchand A et al.: International Society for Heart and Lung Transplantation working formulation of a standarized nomenclature for cardiac allograft vasculopathy – 2010. J Heart Lung Transplant 2010; 29: 717-27 C. Kępka, M. Sobieszczańska-Małek, J. Pręgowski, et al.: Usefulness of dual−source computed tomography for the evaluation of coronary arteries in heart transplant recipients. Kardiologia Polska 2012; 70, 11: 1111– 1119 Constanzo MR, Dipchand A, Starling R et al.: International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010; 29(8): 914-56 Mehra MR, Raval NY. Metaanalysis of statins and survival in de novo cardiac transplantation. Transplant Proc 2004; 36(5): 1539-41] Colombo P, Bruschi G, Sacco A et al.: Percutaneous coronary interventions in cardiac allograftvVasculopathy: A single-center experience. Transplantation Proceedings 2010; 42: 1286-1290 Bhama JK, Nguyen DQ, Scolieri S et al.: Surgical revascularization for cardiac allograft vasculopathy: Is still an option? J Thoracic Cardiovasc Surg 2009; 137: 1488-1492] Wyzgał J., Santorski G. Cukrzyca po przeszczepieniu narządów. Czelej, Lublin 2008: 8–10 Davidson J.A. Diabetes after transplantation revised guide- lines target early treatment. Diabetes Voice 2005; 50 (1): 25–27 Journal of Heart and Lung Transplantation 2014 Oct; 33(10): 996-1008 Biuletyn POLTRANSPLANTU 2013 23
