Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego 90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00 www.lodzkie.pl Złącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania z budżetu Województwa Łódzkiego pomocy finansowej jednostkom samorządu terytorialnego województwa łódzkiego w formie dotacji celowej, przeznaczonej na dofinansowanie zadań własnych gminy w zakresie realizacji małych projektów lokalnych realizowanych na terenach wiejskich. ………………………………… /pieczątka nagłówkowa urzędu wnioskującego/ …………………………………. /miejscowość, data/ ………………………..……………. Numer wniosku – nadaje Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego WNIOSEK o przyznanie pomocy finansowej jednostkom samorządu terytorialnego województwa łódzkiego w formie dotacji celowej, przeznaczonej na dofinansowanie zadań własnych gminy w zakresie realizacji małych projektów lokalnych realizowanych na terenach wiejskich Uwaga: wniosek należy wypełnić komputerowo natomiast wszystkie podpisy złożyć odręcznie I. INFORMACJE O GMINIE, Z KTÓRĄ ZOSTANIE ZAWARTA UMOWA: 1) Nazwa Gminy: ……………………………………………………………………………………. 2) NIP: ………………………………………………………………………………………………… 3) REGON: …………………………………………………………………………………………… 4) dokładny adres i dane kontaktowe: miejscowość ……………………, kod ……………….. ul. ……………………nr ……………. gmina ………………………., powiat ………………………….., województwo łódzkie 5) tel. ………………………. fax ……………….. e-mail: ………………………. www ………………………….. 6) Nazwa banku ……………………………………………………………………………… i numer rachunku bankowego: 7) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu ubiegającego się o pomoc finansową z budżetu Województwa Łódzkiego: ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. 1 Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego 90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00 www.lodzkie.pl 8) dane osoby odpowiedzialnej za przygotowanie wniosku (osoba do kontaktu) ………………………………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko, funkcja, telefon, e-mail/ 9) dane dotyczące koordynatora projektu ………………………………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko, funkcja, telefon, e-mail/ II. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY zł III. OPIS PROJEKTU 1. Nazwa projektu 2. Miejsce wykonywania projektu (dokładny opis) 3. Cel projektu 4. Uzasadnienie dla realizacji projektu 2 Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego 90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00 www.lodzkie.pl 5. Opis działań w tym dokładne wykazanie wkładu pracy własnej mieszkańców sołectwa 6. Harmonogram prac wraz z przewidywanym terminem realizacji zakończenia Lp. Wartość poniesionych kosztów (w zł) Zakres planowanych działań Zakończenie realizacji projektu Razem 3 projektu oraz jego Termin realizacji (max do 15.11.2016r.) Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego 90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00 www.lodzkie.pl 7. Źródła finansowania Źródła finansowania zł % Wnioskowana kwota pomocy finansowej Wysokość środków własnych Pozostałe źródła finansowania (podać jakie)…………………………………….. Ogółem 100% Oświadczam / oświadczamy, że: 1) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2) wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 2135 z późn. zmianami). …………………………………………. ........................................................ (pieczęć Gminy) ………………………………. (Skarbnik Gminy/ Miasta-Gminy) (pieczęć sołectwa) .………………………… Wójt/Burmistrz Gminy/ Miasta-Gminy) ……………………….. Sołtys Wsi Obowiązkowe załączniki: 1. Kalkulacja kosztów z podziałem na koszty bieżące i inwestycyjne (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku) 2. Deklaracja zabezpieczenia środków na realizację projektu (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku). 3. Plan rzeczowo-finansowy realizacji projektu 4. Budżet projektu 4