Wniosek - Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego

Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego
90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00
www.lodzkie.pl
Złącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania z
budżetu Województwa Łódzkiego pomocy
finansowej
jednostkom
samorządu
terytorialnego województwa łódzkiego w formie
dotacji
celowej,
przeznaczonej
na
dofinansowanie zadań własnych gminy w
zakresie realizacji małych projektów lokalnych
realizowanych na terenach wiejskich.
…………………………………
/pieczątka nagłówkowa urzędu wnioskującego/
………………………………….
/miejscowość, data/
………………………..…………….
Numer wniosku – nadaje Urząd Marszałkowski
Województwa Łódzkiego
WNIOSEK
o przyznanie pomocy finansowej jednostkom samorządu terytorialnego województwa
łódzkiego w formie dotacji celowej, przeznaczonej na dofinansowanie zadań
własnych gminy w zakresie realizacji małych projektów lokalnych realizowanych na
terenach wiejskich
Uwaga: wniosek należy wypełnić komputerowo natomiast wszystkie podpisy złożyć odręcznie
I. INFORMACJE O GMINIE, Z KTÓRĄ ZOSTANIE ZAWARTA UMOWA:
1) Nazwa Gminy: …………………………………………………………………………………….
2) NIP: …………………………………………………………………………………………………
3) REGON: ……………………………………………………………………………………………
4) dokładny adres i dane kontaktowe:
miejscowość ……………………, kod ……………….. ul. ……………………nr …………….
gmina ………………………., powiat ………………………….., województwo łódzkie
5) tel. ………………………. fax ………………..
e-mail: ………………………. www …………………………..
6) Nazwa
banku
………………………………………………………………………………
i numer rachunku bankowego:
7) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania
podmiotu ubiegającego się o pomoc finansową z budżetu Województwa Łódzkiego:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
1
Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego
90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00
www.lodzkie.pl
8) dane osoby odpowiedzialnej za przygotowanie wniosku (osoba do kontaktu)
…………………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko, funkcja, telefon, e-mail/
9) dane dotyczące koordynatora projektu
…………………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko, funkcja, telefon, e-mail/
II. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY
zł
III. OPIS PROJEKTU
1. Nazwa projektu
2. Miejsce wykonywania projektu (dokładny opis)
3. Cel projektu
4. Uzasadnienie dla realizacji projektu
2
Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego
90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00
www.lodzkie.pl
5. Opis działań w tym dokładne wykazanie wkładu pracy własnej mieszkańców sołectwa
6. Harmonogram prac wraz z przewidywanym terminem realizacji
zakończenia
Lp.
Wartość
poniesionych
kosztów (w zł)
Zakres planowanych działań
Zakończenie realizacji projektu
Razem
3
projektu oraz jego
Termin
realizacji
(max do
15.11.2016r.)
Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego
90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8, tel.42-663-30-00
www.lodzkie.pl
7. Źródła finansowania
Źródła finansowania
zł
%
Wnioskowana kwota pomocy finansowej
Wysokość środków własnych
Pozostałe źródła finansowania (podać
jakie)……………………………………..
Ogółem
100%
Oświadczam / oświadczamy, że:
1) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.
2) wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym
do oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych ( t. j. Dz. U. z 2015r. poz. 2135 z późn. zmianami).
………………………………………….
........................................................
(pieczęć Gminy)
……………………………….
(Skarbnik
Gminy/ Miasta-Gminy)
(pieczęć sołectwa)
.…………………………
Wójt/Burmistrz
Gminy/ Miasta-Gminy)
………………………..
Sołtys Wsi
Obowiązkowe załączniki:
1. Kalkulacja kosztów z podziałem na koszty bieżące i inwestycyjne
(zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku)
2. Deklaracja zabezpieczenia środków na realizację projektu
(zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku).
3. Plan rzeczowo-finansowy realizacji projektu
4. Budżet projektu
4