Opis merytoryczny dokumentu : Faktura VAT Nr 1234/TM5/S/07

UWAGA! PONIŻSZY OPIS POWINIEN ZNAJDOWAĆ SIĘ NA ODWROCIE DOKUMENTY
FINANSOWEGO, NP. FAKTURY.
W PRZYPADKU GDY PONIŻSZA TREŚĆ NIE ZMIEŚCI SIĘ NA ODWROCIE OPISYWANEJ FAKTURY,
NALEŻY SPORZĄDZIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 ORAZ UMIEŚCIĆ NASTĘPUJĄCĄ INFORMACJĘ NA
FAKTURZE:
„BRAKUJĄCY OPIS ZNAJDUJE SIĘ W ZAŁĄCZNIKU NR 1 DO NINIEJSZEJ FAKTURY, KTÓRY JEST
JEJ INTEGRALNĄ CZĘŚCIĄ”
ZAŁĄCZNIK DO FAKTURY MUSI MIEĆ WYRAŹNE ODNIESIENIE, IŻ STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ
FAKTURY NR.......... Z DNIA.......... DOTYCZĄCEJ ZADANIA POD NAZWĄ ........ REALIZOWANEGO W
RAMACH „NARODOWEGO PROGRAMU PRZEBUDOWY DRÓG LOKALNYCH – ETAP II
BEZPIECZEŃSTWO – DOSTĘPNOŚĆ - ROZWÓJ” ZGODNIE Z UMOWĄ Z WOJEWODĄ MAZOWIECKIM
NR ...... Z DNIA ...... 2012 ROKU.
Opis merytoryczny dokumentu: Faktura VAT nr .............. z .................. 2012 roku.
Potwierdzam wykonanie pracy, zgodnie z umową Nr.......... z .............2012 roku oraz protokołem odbioru
robót nr .............. z .................. 2012 roku.
..............................................................
(data, podpis i pieczątka imienna kierownika jednostki lub osoby upoważnionej)
Powyższa umowa została zawarta w trybie przetargu ............................zgodnie z artykułem ........ ustawy
z 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 roku Nr 133, poz. 759, z późn. zm.).
..............................................................
(data, podpis kierownika działu zamówień publicznych lub osoby upoważnionej, pieczątka imienna)
Sprawdzono pod względem merytorycznym:
Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym
......................................................
(data, podpis, pieczątka imienna)
......................................................
(data, podpis, pieczątka imienna)
Zapłacono przelewem, ............. 2012 roku
Wyciąg bankowy nr ………………………
Zatwierdzono do wypłaty sumę ............. zł,
słownie ................. zł (dział ........... rozdział
.................. § ..................).
...........................................................
(data, podpis, pieczątka imienna pracownika
księgowości)
..........................................................
(data i podpis Skarbnika/Naczelnika Wydziału
Księgowości/Głównego Księgowego lub osoby
upoważnionej oraz pieczątka imienna)
.............................................................
(data, podpis, pieczątka imienna
Skarbnika/Burmistrza lub osoby upoważnionej)
Faktura dotyczy zadania pod nazwą ........................ realizowanego w ramach „Narodowego Programu
Przebudowy Dróg Lokalnych – Etap II Bezpieczeństwo – Dostępność – Rozwój”, zgodnie z umową z
Wojewodą Mazowieckim Nr ...../2012 z .................. 2012 roku oraz aneksem Nr ...../2012 z ..................
2012 roku / aneksami Nr ...../2012 z ……, Nr ...../2012 z …… do powyższej umowy* (punkt ......
harmonogramu rzeczowo-finansowego – załącznika nr 1 do wymienionej umowy / aneksu Nr ...*).
*zapis stosowany tylko w przypadku zawarcia aneksu/ -ów do umowy wykonawczej
Faktura obejmuje wydatki:
- kwalifikowane, w kwocie: ..................... zł,
- niekwalifikowane, w kwocie: ................. zł.**
**zapis stosowany tylko w przypadku, gdy faktura obejmuje zarówno wydatki kwalifikowane i
niekwalifikowane
Źródła finansowania (wydatki kwalifikowane):
- środki z budżetu państwa:
- środki własne:
- w tym środki partnera - ...............:
..............zł – ……… %,
..............zł – ……… %.
..............zł – ……… %.