Guzy tarczycy

Guzy tarczycy
Marcin Dębski
Epidemiologia (guzki tarczycy)
•
•
•
•
•
USA 4-7%
Polska 6%
Incydentaloma (usg) 13-50%
>60rż kobiety >50%
Autopsja >50%
Czynniki sprzyjające
• Proliferacja tyreocytów:
- TSH
- TSI, FSH, LH, HCG, GH, IGF-1
- Goitrogeny
• Hamowanie proliferacji:
- jod
Postępowanie
•
•
•
•
•
•
Wywiad
Ocena hormonalna
Usg
BAC
Scyntygrafia z jodochwytnością
Ocena objawów miejscowych (rtg klp,
tchawicy, foniatra, spirometria)
Ryzyko nowotworu
• Przebyte naświetlanie głowy lub szyi (małe
dawki – np. naświetlanie ca sutka)
• Wiek <20 i >60
• Powiększenie węzłów
• Chrypka
• Twardość guza
• Wywiad rodzinny
Ocena hormonalna
• TSH, fT4, fT3
• P/ciała anty-TPO, TBII, anty-TG
Usg
• Ocena wielkości wola
• Ocena guzków (zmiana palpacyjna –usg)
• Ocena węzłów
• Podejrzane o złośliwość: hipoechogeniczne,
nierówny brzeg, mikrozwapnienia,
nieprawidłowe unaczynienie centralne,
twarde guzki w elastografii
BAC
•
•
•
•
Zmiany podejrzane w usg
Guzkowa postać Gravesa
Obciążający wywiad
>1cm średnicy
• Zmiany złośliwe 4-5%
• 10% niejednoznaczne (neoplasia follicularis, guz z
komórek Hürthla/oksyfilny/onkocytarny)
Scyntygrafia z jodochwytnością
• Kwalifikacja do leczenia 131-I
• Subkliniczna nadczynność tarczycy
• Guz autonomiczny
• Niska jodochwytność: leki, kremy z alg
Guzy złośliwe
• 5% zmian palpacyjnych
•
•
•
•
•
75% to nowotwory zróżnicowane
5-10% rak anaplastyczny
5-10% rak rdzeniasty
Chłoniak (Ch. Hashimoto)
Inne: mięsak, przerzut (nerka,sutek)
Guzy złośliwe
• Komórki pęcherzykowe:
 Rak brodawkowaty 60-80% ( meta naczynia
chłonne) (bez niedoboru jodu)
 Rak pęcherzykowy 10-30% (meta naczynia
krwionośne) (niedobór jodu)
 Rak anaplastyczny 5-10% (meta obie drogi)
(rozwój na bazie raka brodawkowatego)
• Komórki okołopęcherzykowe C:
 Rak rdzeniasty 5-10% (meta naczynia chłonne)
Rak pęcherzykowy
• Wrasta do naczyń i nacieka torebkę; tym
różni się od nowotworu pęcherzykowego
• Rozpoznanie dopiero w preparacie
histopatologicznym
Ca occultum (mikrorak)
•
•
•
•
•
Utajniony rak tarczycy
Postać raka brodawkowatego
Guz <1cm
Pojedyncze ognisko
Nie nacieka torebki
Rak rdzeniasty
• Kalcytonina (warunki podstawowe i test z
pentagastryną)
• ACTH (objawy Z. Cushinga)
• VIP (biegunki)
• Serotonina (zaczerwienienie twarzy)
• Somatostatyna
• CEA
Rak rdzeniasty
• Mutacja protoonkogenu Ret (kinazy
tyrozynowe – różnicowanie i rozwój
komórek)
• Mutacja somatyczna – sporadyczny rak
rdzeniasty (75%)
• Mutacja germinalna – dziedziczny rak
rdzeniasty (MEN 2A 15%, FTMC – 7%,
MEN 2B 3%)
MEN 2
• A
 Rak rdzeniasty
 Pheo
 Rozrost przytarczyc
• B
 Rak rdzeniasty
 Pheo
 Nerwiaki, postawa marfanoidalna
• FMTC
Leczenie wola guzkowego
•
•
•
•
Operacja
131- I
Tyreostatyki
L-tyroksyna (łagodna zmiana, <35rż,
skuteczność 15-50%)
• Iniekcje etanolu i tetracykliny
Operacja
•
•
•
•
•
•
•
•
Zmiana złośliwa
Zmiana podejrzana o złośliwość
Wielokrotne(2x) niediagnostyczne BAC
Guzki >3cm
Duże wole (K>35ml, M>50ml)
Objawy uciskowe
Szybki wzrost zmiany 20%/rok
Brak zgody na 131-I
Leczenie raka tarczycy 1
• Totalna strumectomia z zmodyfikowaną
limfadenektomią (wyjątek jednoogniskowy rak
brodawkowaty < 1cm)
• 131-I (chory w niedoczynności, TSH>30,
odstawić L-tyroksynę na 4 tyg. lub
rekombinowane TSH)
Leczenie raka tarczycy 2
• Supresyjna dawka L-tyroksyny ( raki
zróżnicowane, bo mają receptor dla TSH)
TSH<0.1 przy niewyleczonej chorobie i dużym ryzyku
wznowy
TSH 0,1-2,0 w chorego w remisji
• Substytucyjne dawki l- T4 – po operacji
wola łagodnego, raka niskozróżnicowanego
i rdzeniastego
• Naświetlania
Monitorowanie 1
• Rak wysokozróżnicowany
Badanie fizykalne, USG szyi, stężenie TSH
i fT3, stężenie tyreoglobuliny (powyższe co
6 miesięcy przez 5 lat, potem co 12),
scyntygrafia całego ciała radiojodem, RTG
klatki piersiowej (co 12 miesięcy), inneUSG jamy brzusznej, CT-w/g
indywidualnych wskazań
Monitorowanie 2
• Rak rdzeniasty
Badanie fizykalne, USG szyi, stężenie
kalcytoniny, stężenie antygenu
karcinoembrionalnego, RTG klatki
piersiowej, inne badania – w/g
indywidualnych wskazań- scyntygrafie, CT.
Katechotlaminy w moczu
Wapń
Algorytm postępowania w przypadku wola guzowatego
Badanie podmiotowe i przedmiotowe. Ocena czynników ryzyka
nowotworu złośliwego. Ocena stanu czynnościowego tarczycy. USG
tarczycy. Badanie immunologiczne.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG.
Guz łagodny.
Guz złośliwy
Guz podejrzany
Scyntygrafia tarczycy z jodochwytnością.
Obserwacja
Operacja
Leczenie farmakologiczne l-T4, aspiracja torbieli, obliteracja
torbieli, wstrzyknięcia etanolu do guzka; leczenie radiojodem ;
leczenie tyreostatykiem ( wyłącznie w wybranych przypadkach
przy nadczynności tarczycy)
Badanie histopatologiczne.
Badanie immunohistochemiczne
Guz łagodny
Obserwacja,
suplementacja l- T4
Guz złośliwy –
specjalistyczne
leczenie
onkologiczne