Zal_nr_10_do_Podrecznika
advertisement
ZAŁĄCZNIK NR 10 MATERIAŁ SZKOLENIOWY PRACA Z OSOBĄ CHORUJĄCĄ PSYCHICZNIE Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1 PRZYJAZNY ŚWIAT Wstęp W centrum naszego zainteresowania znalazł się młody człowiek z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Kto to jest młody człowiek i co to jest poważne zaburzenie psychiczne? Na potrzeby tego opracowania zajmiemy się osobami w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości czyli w wieku 15 – 25 lat. Jest to okres intensywnego rozwoju i znaczących przemian, jest to także czas szczególnego narażenia na wystąpienie kryzysów psychicznych. Wiele z kryzysów, o których mowa jest naturalnie wpisanych w ten okres a nawet prawidłowy warunkuje rozwój. Z poważnymi zaburzeniami psychicznymi mamy do czynienia wówczas, kiedy kryzys psychiczny osiąga poziom dezorganizujący życie psychiczne i funkcjonowanie społeczne oraz powoduje ludzkie cierpienie. Poważne zaburzenia psychiczne, rozumiane są zwykle jako choroby psychiczne. Poziom zaburzeń psychicznych jest tutaj na tyle głęboki, że w okresach ostrych epizodów chorobowych dochodzi do czasowego zniekształcenia oceny rzeczywistości i własnej osoby oraz znacznego ograniczenia zdolności kierowania własnym postępowaniem. Do poważnych zaburzeń psychicznych można zaliczyć niewątpliwie dwie ich grupy zawarte w Dziesiątej Edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – pierwsza to zaburzenia z grupy schizofrenii (rozdział F.2 wg ICD-10), druga to zaburzenia afektywne – czyli zaburzenia nastroju (F.3 wg ICD-10). Obie kategorie, charakterystyczne dla osób w młodym wieku, wyróżniają się głębokim i potencjalnie dysfunkcjonalnym charakterem a ponadto tendencją do przewlekłego i nawracającego przebiegu. Choroby z kręgu schizofrenii przebiegają najczęściej, w okresie zaostrzeń, w postaci stanu zwanego psychozą. Charakterystyczne są tutaj dwa rodzaje objawów zwane wytwórczymi – pierwszy to urojenia czyli fałszywe sądy, nie podlegające racjonalnym argumentom, którym towarzyszy najczęściej określony stan emocjonalny, drugi zwany omamami czyli halucynacjami, są zaburzeniami spostrzegania zmysłowego. Osoba podlegająca nim może na przykład słyszeć, bez rzeczywistego, zewnętrznego źródła dźwięku. W jednym i drugim przypadku to sam mózg, którego biochemia jest zaburzona, zniekształca lub „produkuje” niezwykłe treści myślenia lub zjawiska zmysłowe. W chorobach afektywnych objawy wytwórcze pojawiają się stosunkowo rzadko, natomiast patologicznie obniżony - depresyjny lub podwyższony - maniakalny nastrój, na tyle zniekształca myślenie i odczuwanie, że w znacznym stopniu wpływa na ocenę rzeczywistości oraz ogranicza kontrolę nad zachowaniem. Obie grupy zaburzeń, ze względu na swój uporczywy charakter, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2 PRZYJAZNY ŚWIAT z występującymi pogorszeniami, nawet mimo systematycznego leczenia, stanowią stałe źródło rozczarowań i cierpienia, tak w wymiarze indywidualnym jak i rodzinnym czy ogólnospołecznym. Osoby dotknięte tego typu zaburzeniami wymagają najczęściej nie tylko specjalistycznego leczenia, ale także długotrwałej opieki. Obie grupy poważnych zaburzeń psychicznych łączy początek ich występowania -pojawiają się najczęściej w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości. Na pozór pojawiają się nagle i niespodziewanie. W rzeczywistości młoda osoba od dawna walczy z nieokreślonym lękiem, własną nieufnością, wahaniami nastroju – od samoponiżenia do postawy wielkościowej, poczuciem braku zrozumienia, izolacji, osamotnienia. Walczy o harmonizację wewnętrznego świata myśli, uczuć i zachowań oraz o dopasowanie się do świata zewnętrznego. Kiedy zmagania te osiągają poziom niemożliwy do zniesienia przychodzi kryzys – psychotyczny, maniakalny albo depresja i rezygnacja z życia. Jak można sądzić poczucie dziwności i obcości świata połączone często z kryzysem tożsamości młodego człowieka, pogłębione przez osłabienie kontaktu z rzeczywistością związane z objawami choroby i koniecznością intensywnego leczenia, które buduje kolejne bariery w komunikacji, pozbawia zdolności do bycia we wspólnocie. Jak w takiej sytuacji pomóc choremu i wydostać go z pułapki ? „Proces umożliwienia pacjentom wyrażenia siebie i odzyskiwania własnej aktywności dokonuje się przez rozbudzenie ciekawości, przez zwiększenie kompetencji i budowanie poczucia przynależności do grupy”, pisze Andrzej Cechnicki [1]. Zwraca także uwagę na potrzebę dynamicznej oceny choroby i procesu leczenia: „Dobra diagnoza powinna, uwzględniając fazowość choroby, ocenić: co, komu, w jakim momencie i w jakiej formie leczenia przyniesie korzyść”, a także włączenia w proces samego pacjenta: „Należy uwzględnić jego oczekiwania i >>odtajemniczyć<< proces leczenia, gdyż leczenie dokonuje się z pacjentem, a nie dla pacjenta”. Każda faza choroby ma swą specyfikę w postępowaniu terapeutycznym: - spokój, cisza, redukcja bodźców, stałość środowiska, indywidualny kontakt, dyrektywna postawa, proste komunikaty, możliwe do przewidzenia zachowania otoczenia, stabilność, ciągłość, pewność, zaufanie, skupianie uwagi na jednym problemie, nadawanie ważności myślom, uczuciom, spostrzeżeniom, tolerancja, zrozumienie – charakterystyczne dla ostrej fazy choroby, - wsparcie, zaangażowanie, dialog, wyjaśnianie, jasne odgraniczanie osób poprzez uznawanie różnic w opiniach, uczuciach i zachowaniach, racjonalność, jednoznaczność nakazów i zakazów – kiedy ostre Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3 PRZYJAZNY ŚWIAT objawy ustępują i możliwa jest stopniowa aktywizacja, częsty w tym okresie jest spadek energii, sprawności intelektualnej oraz depresja, - autonomia, odpowiedzialność, ruchliwość i elastyczność ról, zmienność warunków, intelektualna i emocjonalna stymulacja, otwartość – oto zasady stosowane w fazie aktywnego włączania pacjenta we wspólne działania. Kluczową rolę w procesie włączania pacjenta w przestrzeń wspólną odgrywa osoba terapeuty. Jego umiejętnością powinno być z jednej strony towarzyszenie podopiecznemu w jego chorobie, akceptowanie i rozumienie go, próby nadania sensu przeżyciom chorego - porządkowanie w ten sposób jego wewnętrznego świata, z drugiej jednak powinien być wrażliwy na jego sytuację w świecie zewnętrznym – samotność, bezdomność, bezrobocie, społeczne odrzucenie, słabe więzi rodzinne, zniszczone więzi społeczne, trudności w dotarciu do placówki medycznej, załatwieniu sprawy w urzędzie, niemożności powrotu do szkoły, na uczelnię, wszechobecnej komercjalizacji. Ważnym zadaniem terapeuty – opiekuna osoby chorej psychicznie, będzie scalenie tych dwóch perspektyw – słabego, opuszczonego człowieka i chaotycznej, nieco zepsutej rzeczywistości, w której musi funkcjonować. Rola opiekuna Koncepcja roli opiekun młodej osoby chorującej psychicznie związana jest ze specyficzną sytuacją młodego człowieka, którego osobisty rozwój i funkcjonowanie w rolach społecznych zostaje powstrzymane przez pojawiający się kryzys psychiczny. Kryzys ten obejmuje szereg składowych: - objawy choroby – wytwórcze, ubytkowe, depresyjne, zaburzenia funkcji poznawczych, - kryzys tożsamości i zaburzenia samooceny, - dezintegrację życia rodzinnego, - konsekwencje leczenia w tym związane z hospitalizacją, - utrudnienia w komunikacji oraz izolację społeczną, - osłabienie zdolności do realizacji planów edukacyjnych i zawodowych. Koncepcja ta wiąże się także z modelem środowiskowej opieki psychiatrycznej, w którym poza oddziaływaniem na indywidualne (biologiczne i psychologiczne) funkcjonowanie pacjenta - istotna rolę odgrywa wzmocnienie jego zasobów środowiskowych i oparcia społecznego. W tym modelu asystent osoby chorującej psychicznie uczestniczy w procesie zdrowienia pacjenta w ramach wielospecjalistycznego zespołu, koordynuje jego dostęp do różnorodnych placówek oraz podejmuje Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4 PRZYJAZNY ŚWIAT interwencje środowisku pacjenta, które mają na celu ułatwienie powrotu i podejmowanie nowych zadań i ról społecznych. Zadaniem asystenta młodej osoby chorującej psychicznie jest w szczególności: - współudział w leczeniu osoby z zaburzeniami psychicznymi poprzez uczestnictwo w planowaniu i realizacji terapii w wymiarze indywidualnym i społecznym, prowadzenie stałej oceny jej postępów oraz wybór adekwatnych oddziaływań psychospołecznych, - stała dostępność dla pacjenta, zapewniająca ciągłość i udostępnienie właściwych form opieki zdrowotnej i oparcia społecznego, - integracja i koordynacja dostępności oddziaływań różnych placówek i specjalistów (nawet w przypadku bogatej oferty środowiskowej, brak koordynacji może spowodować nieuzyskanie pomocy zgodnej z potrzebami, np. z powodu niedostatecznej informacji lub współpracy między placówkami), - edukowanie otoczenia pacjenta w sprawach dotyczących problemów związanych z chorobą, - tworzenie i rozwijanie sieci oparcia społecznego, - kontakt ze szkołą/uczelnią i pomoc w powrocie do placówki oświatowej oraz reintegracji z grupą rówieśniczą, - ułatwienie kontaktu z systemem orzeczniczym bądź urzędem pracy, - ułatwienie kontaktu z pracodawcą i pomoc w uzyskaniu zatrudnienia. Cel kształcenia Celem ogólnym kształcenia jest uzyskanie kompetencji i doświadczenia w zakresie psychiatrycznej opieki środowiskowej, niezbędnych do uczestnictwa w leczeniu oraz aktywizacji społecznej i zawodowej młodej osoby dotkniętej poważnym kryzysem psychicznym, w tym dostępie do różnorodnych placówek edukacyjnych i zakładów pracy, koordynowania jego dostępu do różnorodnych placówek terapeutycznych i rehabilitacyjnych oraz podejmowanie interwencji w środowisku pacjenta. Cele szczegółowe Oczekiwany zakres umiejętności: - nawiązania kontaktu z osobą przeżywającą kryzys związany z zaburzeniem psychicznym, - motywowanie do leczenia - rozwiązywania podstawowych problemów związanych z sytuacją osoby chorującej psychicznie Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5 PRZYJAZNY ŚWIAT - współdziałania w leczeniu osoby z zaburzeniami psychicznymi w ramach zespołu interdyscyplinarnego - prowadzenie interwencji środowiskowych dotyczących pacjenta, jego rodziny oraz szerzej rozumianej społeczności lokalnej, - integracja i koordynacja dostępności oddziaływań różnych placówek i specjalistów - pośrednictwo w udostępnianiu i efektywnym wykorzystania świadczeń oferowanych przez system opieki, - współpraca z innymi ośrodkami i informowanie ich o sytuacji pacjenta, - dyspozycja osobowa umożliwiającą stała dostępność dla pacjenta, zapewniająca ciągłość udostępniania właściwych form pomocy zdrowotnej i oparcia społecznego Oczekiwany zakres wiedzy: - elementarna wiedza z zakresu biologicznych i psychospołecznych aspektów opieki psychiatrycznej, - zdolność oceny potrzeb i zasobów indywidualnych i społecznych osoby chorującej psychicznie, - współpraca i wsparcie rodziny pacjenta, - formułowanie planu adekwatnych oddziaływań psychospołecznych związanych z edukacją bądź pracą zawodową, - współdziałanie w realizacji wyznaczonych celów terapii i aktywizacji w wielospecjalistycznym zespole, - monitorowanie postępów leczenia i aktywizacji - rozumieniu sytuacji zdrowotnej, psychospołecznej osoby chorującej psychicznie - promowania zdrowia psychicznego, prozdrowotnych stylów i zachowań życiowych, oraz życzliwych postaw wobec chorych w ich środowisku i wspólnocie lokalnej. Metoda I. Pobyt pacjenta w placówce leczniczej: 1. Spotkanie opiekuna z zespołem terapeutycznym w celu wyłonienia pacjentów wymagających indywidualnego procesu aktywizacji społecznej. 2. Spotkanie pacjent – opiekun – lekarz prowadzący: Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 6 PRZYJAZNY ŚWIAT a. przedstawienie pacjentowi opiekuna i jego roli w procesie dalszego leczenia, wsparcia i aktywizacji, b. przedstawienie przez pacjenta własnych problemów związanych z chorobą i leczeniem oraz potrzeb i planów w zakresie leczenia, kontaktów społecznych, nauki czy pracy, c. zapewnienie pacjenta przez zespół terapeutyczny o gotowości do dalszej pomocy i przedstawienie planu postępowania w zakresie leczenia i aktywizacji po przeprowadzonych konsultacjach. 3. Konsultacja rodzinna (pacjent i jego rodzina) przeprowadzona przez zespół terapeutyczny z udziałem opiekuna. 4. Konsultacja opiekuna z zespołem terapeutycznym – omawianie następujących kwestii: a. ograniczenia związane z chorobą: – objawy choroby, objawy uboczne leczenia, b. osobowość, mocne i słabe strony, c. deficyty poznawcze, d. zaplecze rodzinne, system wsparcia, e. wskazania do dalszego leczenia: - hospitalizacja w warunkach oddziału rehabilitacji psychiatrycznej (całodobowa) lub - hospitalizacja dzienna - oddział dzienny lub - leczenie w warunkach ambulatoryjnych - zespół leczenia środowiskowego lub poradnia zdrowia psychicznego (psychoterapia indywidualna, grupowa, grupa wsparcia), f. wskazania do rehabilitacji (ośrodek wsparcia, warsztat terapii zajęciowej, mieszkanie chronione, specjalistyczne usługi opiekuńcze) g. kontynuacja lub podjęcie nauki. h. podjęcie pracy: - kontakt z urzędem pracy, - rynek wspieranego zatrudnienia (zakład aktywności zawodowej, zakład pracy chronionej, firma społeczna itp.) lub - otwarty rynek pracy. 5. Spotkanie pacjent – opiekun – lekarz prowadzący – omówienie procesu terapii i aktywizacji psychospołecznej. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 7 PRZYJAZNY ŚWIAT II. Coaching – praca opiekuna z pacjentem - projektowanie i towarzyszenie pacjentowi na kolejnych etapach zdrowienia i aktywizacji: 1. Na każdym etapie leczenia i rehabilitacji – aktywizacji społecznej i zawodowej weryfikowany jest przez opiekuna z udziałem pacjenta, lekarza prowadzącego i innych terapeutów oraz rodziny chorego, założony plan postępowania: a. podstawą procesu aktywizacji jest systematyczny udział pacjenta w procesie leczenia z udziałem psychofarmakoterapii – kontakt z prowadzącym psychiatrą; w zależności od potrzeb leczenie psychiatryczne może odbywać się w ramach różnorodnych struktur terapeutycznych, jednak miejscem docelowym prowadzonego leczenia psychiatrycznego powinna być poradnia zdrowia psychicznego (indywidualne porady psychiatryczne plus ewentualnie psychologiczne plus ewentualnie grupa ambulatoryjna). b. pacjent będąc leczonym psychiatrycznie powinien być jednocześnie wspierany w ramach dostępnych form aktywizacji społecznej i zawodowej – ułatwienie dostępu i koordynacja procesu leczenia, rehabilitacji i innych form aktywizacji społecznej (edukacja) jest zadaniem opiekuna młodej osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, c. na każdym etapie leczenia i aktywizacji społecznej, w tym edukacyjnej i zawodowej, opiekun młodej osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi szuka osób kluczowych dla pacjenta i współpracuje z nimi w celu osiągnięcia możliwie najlepszych rezultatów, d. pewne założone pierwotnie etapy aktywizacji mogą zostać pominięte: - pacjent z pominięciem etapu hospitalizacji na oddziale dziennym lub leczenia w zespole leczenia środowiskowego może trafić do poradni zdrowia psychicznego (wizyty u psychiatry oraz udział w grupie terapeutycznej), - bez konieczności pobytu w warsztacie terapii zajęciowej chory może trafić do zakładu aktywności zawodowej), e. założony czas poświęcony na pobyt w danej placówce leczniczej lub rehabilitacyjnej może zostać skrócony lub wydłużony (zaplanowany krótki etap pośredni np. warsztat terapii zajęciowej, ze względu na przebieg choroby i ujawniane deficyty, musi na długo stać się etapem docelowym), Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 8 PRZYJAZNY ŚWIAT f. mimo prognozowanego szybkiego postępu w procesie aktywizacji społecznej i zawodowej może wystąpić na tyle poważne pogorszenie i regres w społecznych kompetencjach, że pacjent z indywidualnej terapii ambulatoryjnej i pracy w zakładzie aktywności zawodowej, musi trafić do hospitalizacji dziennej i pod opiekę specjalistycznych usług opiekuńczych. 2. Miejscem gdzie odbywają się regularne spotkania pacjenta z opiekunem, w miarę potrzeb z udziałem terapeutów czy rodziny, w celu udzielenia wsparcia, bieżącego omawiania potrzeb i postępów oraz planowania dalszego procesu terapii i aktywizacji jest Powiatowy Ośrodek Wsparcia (POW). 3. Dążeniem opiekuna jest stworzenie na terenie POW grupy terapeutycznej, złożonej z młodych osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, w ramach której, z udziałem opiekuna, omawiane byłyby trudności i sposoby radzenia sobie uczestników na poszczególnych etapach terapii i aktywizacji. Grupa taka miałaby różnorodne zadania: a. grupy wsparcia – kontaktów społecznych w grupie rówieśniczej – usprawniania komunikacji, b. grupy wsparcia – samopomocy, c. grupy aktywizacji – rozwijania zainteresowań, d. grupy edukacyjnej – poznawanie i rozwijanie postaw prozdrowotnych. 4. Postuluje się aby dla populacji liczącej 150 tys. mieszkańców tworzony był jeden – specjalny ośrodek wsparcia przeznaczony dla młodych osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Zakres merytoryczny szkoleń 1. Stres, fizjologiczna i patologiczna reakcja na stres; radzenie sobie ze stresem. Kryzys psychiczny; interwencja kryzysowa. Naturalną tendencją człowieka jest dążenie do zachowania równowagi fizycznej i psychicznej, a w konsekwencji dobrego samopoczucia. Będąc narażonym na stale zmieniające się warunki otoczenia oraz bodźce płynące z wnętrza własnego organizmu wykształca różnego rodzaju mechanizmy adaptacyjne. Pojęcie stresu jest powszechnie używane nie tylko w naukach biologicznych czy psychologii, ale także w języku codziennym, zyskując w tym ostatnim przypadku odmienne znaczenie. Hans Selye [2] określił stres jako wspólną wszystkim organizmom określoną reakcję biologiczną, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 9 PRZYJAZNY ŚWIAT występującą w interakcji z różnego typu bodźcami środowiskowymi. Te ogólnoustrojową reakcję wiązał między innymi ze wzrostem produkcji hormonów. Stres jest więc reakcją organizmu na różnego rodzaju czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, fizyczne i psychiczne. Czynniki te, powodujące reakcję stresową noszą miano stresorów. Selye rozróżnia dwa aspekty stresu: fizjologiczny i psychologiczny – fizjologiczny odnosi się do relacji pomiędzy intensywnością bodźca a poziomem pobudzenia fizjologicznego. Dzieli także stres na dobry i zły. 1. Dystres (stres zły) - kiedy stres jest tak ciężki lub trwa tak długo, że wywołuje dezorganizację działania; 2. Eustres (stres dobry) – działanie, mimo chwilowego dyskomfortu, prowadzi do rozwoju osobowości. W sensie fizjologicznym stres dobry i zły nie różnią się od siebie, jeśli chodzi o pobudzenie (aktywację) organizmu do walki z nim. Natomiast w sensie psychologicznym pojawia się zróżnicowanie: stres zły (dystres) rozumiany jest jako niosący cierpienie i dezintegrację, natomiast stres dobry (eustres) rozumiany jest przez Selyego jako czynnik motywujący do wysiłku, mimo trudności, i prowadzący do rozwoju własnej osobowości i osiągnięć życiowych. Wszystko zależy od oceny poznawczej, od tego, jaki sens nadajemy stresowi. Interesującą koncepcją stresu jest koncepcja salutogenetyczna A. Antonovsky’ego [3], która zakłada, że brak homeostazy i uporządkowania jest stanem normalnym dla ludzkiego organizmu. Twórca tej koncepcji proponuje kontinuum zdrowia-choroby, odnoszące się zarówno do sfery fizycznej, jaki i psychicznej. A. Antonovsky duże znaczenie przywiązuje do tzw. zasobów odpornościowych człowieka, które definiuje jako wszelkie, fizyczne (odporność), materialne (pieniądze), poznawcze i emocjonalne (wiedza, intelekt, osobowość), postawy i relacje interpersonalne, które umożliwiają skuteczne przezwyciężanie lub unikanie różnych stresorów. Wspólnym czynnikiem ułatwiającym utrzymanie zdrowia jest poczucie koherencji, rozumiane jako określony sposób postrzegania świata. Poczucie koherencji jest tym silniejsze, im większe są ogólne zasoby odpornościowe wpływające na spójne i korzystne doświadczenie życiowe. Podstawowe twierdzenia opisujące model salutogenetyczny można przedstawić w poniższych punktach: a. wzorce wychowawcze, role społeczne i inne czynniki specyficzne determinują ogólne rezerwy odpornościowe jednostki. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 10 PRZYJAZNY ŚWIAT b. ogólne rezerwy odpornościowe jednostki dostarczają jej spójnych, sensownych i znaczących doświadczeń życiowych. c. poczucie koherencji jest kształtowane przez doświadczenie życiowe. d. czynniki stresujące wywołują u człowieka stan napięcia. e. silne poczucie koherencji powoduje, że w razie potrzeby jednostka mobilizuje ogólne rezerwy odpornościowe, f. zmobilizowane ogólne rezerwy odpornościowe nie dopuszczają do stresu, g. skuteczne opanowanie stresu pozwala jednostce podążać w kierunku zdrowia. Na wspomniane wyżej poczucie koherencji składa się: a. poczucie zrozumiałości, oznaczające stopień, w jakim człowiek postrzega bodźce jako sensowne poznawczo, informacje spójne, ustrukturyzowane, jasne, uporządkowane, b. poczucie zaradności, rozumiane jako stopień, w jakim człowiek postrzega dostępne zasoby jako wystarczające, aby sprostać wymogom stawianym przez pojawiające się bodźce, c. poczucie sensowności, rozumiane jako stopień, w jaki człowiek czuje, że życie ma sens a wymagania, jakie niesie życie warte są wysiłku, poświęcenia i zaangażowania. Trzeci wymiar - poczucie sensowności - uważany jest przez autora koncepcji za najważniejszy, bo przyczyniający się do trwałości dwóch poprzednich. Lazarus i Folkman[4] określają radzenie sobie ze stresem jako "stale zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki, mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby". W tym ujęciu radzenie sobie jest celowym wysiłkiem podjętym w wyniku oceny sytuacji jako stresującej. Lazarus w swoich rozważaniach uwzględnia dwie podstawowe funkcje radzenia sobie ze stresem: - funkcję instrumentalną - zorientowaną na problem oraz - funkcję odnoszącą się do regulacji przykrych emocji. Ta pierwsza polega najczęściej na zmianie sytuacji na lepsze albo przez zmianę własnego destrukcyjnego działania (koncentracja na "ja"), albo przez zmianę zagrażającego środowiska. Druga zaś na obniżaniu przykrego napięcia i innych negatywnych stanów emocjonalnych. Obie funkcje czasem mogą wchodzić w konflikt, często jednak wzajemnie się wspomagają. Próby systematyzacji sposobów radzenia sobie ze stresem nie doprowadziły do jednoznacznych rozstrzygnięć. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 11 PRZYJAZNY ŚWIAT Lazarus i Folkman wyróżnili następujące sposoby radzenia sobie ze stresem: - konfrontacja obrona własnego stanowiska, walka z trudnościami, by zaspokoić swoje potrzeby; - planowanie rozwiązania problemu - zaplanowane działanie wobec sytuacji stresowej; - dystansowanie się podejmowanie wysiłków mających na celu odsunięcie od siebie problemu, unikanie myślenia o nim; - unikanie/ucieczka fantazjowanie, przeczekiwanie, myślenie życzeniowe; - samoobwinianie się samokrytyka, autoagresja; - samokontrola powstrzymywanie negatywnych emocji; - poszukiwanie wsparcia szukanie pomocy lub współczucia ze strony innych ludzi lub instytucji; - pozytywne przewartościowanie szukanie i podkreślanie dobrych stron sytuacji stresowej, aby zmniejszyć poczucie straty lub porażki. Każdy z wymienionych sposobów radzenia sobie ze stresem spełnia zarówno funkcję rozwiązywania problemów, jak i regulacji emocji. Każdy z nich może być ukierunkowany na "ja" bądź na otoczenie i każdy może odnosić się albo do przeszłości i teraźniejszości (szkoda strata), albo do przyszłości (zagrożenie lub wyzwanie). Z badań wynika, że sposoby radzenia sobie ze stresem zależą od płci, wieku oraz osobowości, w tym m.in. od cech intro-ekstrawersji, niepokoju, lokalizacji kontroli, a także od rodzaju stresora. Szczególne znaczenie w procesie radzenia sobie ze stresem ma wsparcie społeczne, które wpływa na zwiększenie zdolności do wytrwałej i skutecznej z nim walki. Niewątpliwie istotne jest znaczenie stresorów i reakcji stresowej jako czynników wyzwalających poważne zaburzenia psychiczne oraz przyczyniających się do wystąpienia kolejnych nawrotów. Teoria podatności i stresu wg Zubina - porządkuje wiedzę na temat czynników przyczyniających się do zachorowania, zależności między nimi i ich wpływu na przebieg psychozy. Zwraca uwagę na możliwości wpływu samej osoby na przebieg jej choroby. Podkreśla rolę podejmowania świadomej współpracy w leczeniu, rolę rozwijania umiejętności społecznych - w tym radzenia sobie w sytuacjach stresowych oraz korzystania ze wsparcia społecznego oraz powstrzymywania się od środków psychoaktywnych. Na zajęciach każda z osób leczących się próbuje ten wzór odnieść do osobistego doświadczenia. Identyfikowane są sytuacje stresowe, które być może przyczyniły się do wybuchu psychozy. U jednych jest to np. utrata pracy, u innych - stres związany z egzaminami na studiach czy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 12 PRZYJAZNY ŚWIAT konflikty rodzinne. Jeszcze inni uświadamiają sobie wpływ nadużywania środków psychoaktywnych na przebieg choroby. Każda z osób - korzystając z wzoru Zubina - identyfikuje ten element, który należałoby u niej wzmocnić, by obniżyć ryzyko nawrotu. U niektórych to będzie regularne zażywanie leków zgodne z zaleceniem lekarza, u innych rozwój umiejętności radzenia sobie ze stresem. Szczegółowo omawiamy każdy element wzoru Zubina: Z P S Uż L Ws Usp Symbol Znaczenie Z zachorowanie, zaostrzenie, nawrót P podatność S stres Uż używki: alkohol, narkotyki L leki, leczenie Ws wsparcie społeczne Usp umiejętności społeczne Kryzys psychiczny. Interwencja kryzysowa. „Dlaczego upadamy? Żebyśmy mogli nauczyć się znowu powstawać “ (Batman Begins, Christopher Nolan, 2005) Historia interwencji kryzysowej (wg Steina, 2009) 1. Zapobieganie samobójstwom 1895 pierwszy telefon zaufania w Londynie, 1927 w Wiedniu (Erwin Ringel), od 1956 w Berlinie 2. Strata, żałoba, przeżycia traumatyczne 1942 Eric Lindemann otacza opieką i bada osoby poszkodowane w tragicznym pożarze lokalu tanecznego w Coconut-Grove, badania kontynuuje Gerald Caplan (1961-64) 3. kryzysy rozwojowe 1959 Eric Erikson „Tożsamość a cykl życia“ Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 13 PRZYJAZNY ŚWIAT „Pod pojęciem kryzysu psycho-społecznego rozumie się utratę równowagi psychicznej, którą odczuwa człowiek w konfrontacji z sytuacją życiową, z którą nie może sobie poradzić, ponieważ przekracza ona posiadane przez danego człowieka oparte na doświadczeniu możliwości, umiejętności i wypróbowane sposoby osiągania ważnych celów życiowych i radzenia sobie z trudnościami. (Sonneck, 2000 w oparciu o Caplan, 1964 i Cullberg 1978, tł. K. Stręk) Cechy kryzysu psycho-społecznego (wg Steina, 2009) Obciążające wydarzenia i nowe sytuacje życiowe, które stawiają pod znakiem zapytania dotychczasowe cele życiowe Znane i wypróbowane sposoby radzenia sobie zawodzą Sytuacja jest zagrażająca, prowadzi do masywnego zaburzenia równowagi społecznej i poczucia własnej wartości – osoba w kryzysie odczuwa niepewność, lęk, napięcie, zwątpienie, rozpacz, bezradność i bezsilność Czas kryzysu jest ograniczony – próby możliwie szybkiego odzyskania utraconej równowagi Wyznaczenie kierunku rozwoju na przyszłość - w zależności od tego, czy przeważają konstruktywne czy destrukcyjne strategie radzenia sobie z kryzysem, może być on szansą dalszego rozwoju i dojrzewania albo zagrożeniem dla rozwoju jednostki Modele i przyczyny kryzysów: Kryzysy związane z utratą i żałobą np. śmierć bliskiej osoby, rozstanie, rozpoznanie ciężkiej choroby somatycznej, utrata zdrowia Kryzysy związane ze zmianą sytuacji życiowej np. rozwód, przeprowadzka, przejście na emeryturę, urodzenie dziecka Kryzysy traumatyczne np. ofiary lub świadkowie przemocy, wypadków, gwałtu Kryzysy w przebiegu zaburzeń psychicznych np. kryzys psychotyczny, depresyjny w tym zagrożenie samobójstwem Interwencja kryzysowa Interwencja kryzysowa jest formą prewencji, która może zapobiegać rozwojowi zaburzeń psychicznych Interwencja powinna zostać podjęta możliwie szybko po zaistnieniu kryzysu i odbywać się w określonych ramach czasowych (ambulatoryjnie: 1 do max.12 sesji, stacjonarnie 1-2 tygodni). Elastyczny setting. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 14 PRZYJAZNY ŚWIAT Decydującą rolę odgrywa relacja terapeutyczna. Terapeuta pełni aktywną, wspierającą rolę, koncentruje się na zasobach klienta i możliwych rozwiązaniach. Diagnoza i interwencja przebiegają równolegle. Głównym tematem jest aktualna sytuacja klienta i wspieranie jego możliwości samopomocy. Możliwe jest włączanie osób z otoczenia. Interwencja kryzysowa jest jedną z możliwości wsparcia: Większość ludzi radzi sobie z kryzysami przy wsparciu bliskich i bez profesjonalnej pomocy. Cele interwencji kryzysowej (Stein, 2009) „Jeśli pomożesz komuś trochę, wzmocnisz go. Jeśli pomożesz mu zbyt dużo, osłabisz go.“ (Budda) Cele krótkoterminowe: - Rozpoznanie zagrożenia, zapobieganie bezpośredniemu zagrożeniu np. samobójstwu - Osłabienie męczących objawów np. bezsenności, paniki Cele średniego zasięgu: - Przywrócenie poczucia własnej wartości i sprawstwa, wzmocnienie zdolności do podejmowania decyzji i działania - Znalezienie i wypróbowanie alternatywnych, konstruktywnych sposobów działania Interwencja kryzysowa a interwencja psychiatryczna (Stein, 2009) Nagły przypadek psychiatryczny Kryzys psycho-społeczny Obiektywna sytuacja zagrożenia Subiektywne poczucie zagrożenia Sytuacja Pacjent w stanie dekompensacji Przyczyna Zagrożenie zdrowia lub życia w ramach Załamanie strategii radzenia sobie choroby w wyniku bardzo obciążającej psychicznej lub innych zaburzeń psychicznych sytuacji życiowej Perspektywa Potrzeba natychmiastowego działania, Interwencja w ciągu kilku godzin czasowa presja czasowa lub dni Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 15 PRZYJAZNY ŚWIAT Kto ? Ocena medyczna (psychiatryczna), czasem przy udziale policji, kooperacja Interdyscyplinarna współpraca pomocna, ale niekonieczna różnych służb Cel Szybkie przywrócenie bezpieczeństwa, Interwencja stanu Podjęcie relacji terapeutycznej, zapobieganie leczenie przyczyn, zapobieganie zagrażającym objawom objawom Interwencja przez działanie Podjęcie ralacji, orientacja na zasoby i rozwiązania Standardy organizacji interwencji kryzysowej (wg Steina) Łatwy, niebiurokratyczny, szybki, bezpłatny, anonimowy dostęp Wskazane jest oddzielenie od instytucji opieki psychiatrycznej Interdyscyplinarność, elastyczność personelu, możliwie płaska hierarchia Dobrowolna współpraca klienta Szkolenia i superwizje dla personelu Organizacja spotkań informacyjnych i szkoleń obejmujących różne tematy (np. samobójczość, trama, kryzys) dla różnych grup docelowych (np. osoby starsze, mężczyźni, lekarze domowi, pracownicy różnych instytucji np. pomocy społecznej) 2. Poważne zaburzenia psychiczne – obraz kliniczny, przyczyny, podstawy terapii. Czym jest schizofrenia? Schizofrenia, czy raczej grupa psychoz schizofrenicznych, to określenie wielu różnych chorób, o różnym obrazie i przebiegu. Termin schizofrenia nie jest jednoznaczny w sensie diagnozy i terapii, a niesie za sobą wiele różnych błędnych uogólnień i mitów. Grupa psychoz schizofrenicznych, łącznie z innymi schizofreniami, np. zaburzeniem schizoafektywnym i paranoidalnym, zalicza się do dużej grupy zaburzeń psychicznych określanych jako spektrum schizofrenii. Sposoby terapii wszystkich Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 16 PRZYJAZNY ŚWIAT psychoz są zbliżone i sam fakt nazwania psychoz schizofreniczną, paranoidalną , czy schizoafektywną nie określa jeszcze jej dalszego przebiegu, czy rokowania. Termin schizofrenia został stworzony przez szwajcarskiego psychiatrę Eugena Bleulera, który połączył dwa greckie słowa – schizis (rozszczepiać) i phren (umysł), a więc była to psychoza, która miała się objawiać „rozszczepieniem umysłu”. Nie ma to więc nic wspólnego z „rozszczepieniem jaźni”, które jest objawem niepsychotycznym, z kręgu zaburzeń dysocjacyjnych. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne określa schizofrenię jako „poważną chorobę mózgu”, co także nie jest prawdziwe, ponieważ niesie ze sobą informację o nieodwracalności zmian, a wiemy już obecnie, że chorzy na schizofrenię mają okresy remisji, lub wiemy o tym, że 15% z nich może być zdrowa psychicznie do końca życia po pierwszym epizodzie psychotycznym. Jakie są objawy schizofrenii? Można je podzielić na cztery grupy (wymiary), przy czym u każdego chorego może wystąpić jeden, dwa, czy nawet kilka z wymienionych niżej objawów. Jednocześnie przez długie okresy życia osoby chorej na schizofrenię mogą się u niej w ogóle nie pojawiać jakiekolwiek objawy tej schizofrenii. Cztery główne grupy objawów schizofrenii to objawy pozytywne, negatywne, afektywne i kognitywne. Objawy pozytywne (wg terminologii polskiej wytwórcze). Uwaga! Termin „objawy pozytywne” oznacza nie ich pozytywny wpływ na funkcjonowanie chorego, chociaż rokowanie przy przewadze tych objawów jest nieco lepsze niż przy przewadze objawów negatywnych, ale to, że są to fenomeny psychiczne nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych, objawy niejako dodane do aktualnego funkcjonowania psychicznego chorego. Należą do nich: Urojenia, niezwykłe myśli, podejrzliwość. Niektóre sądy ludzi z schizofrenią są dziwne, błędne, odbiegają znacznie od rzeczywistości, od przekonań osób jej bliskich, a także od jej poprzednich przekonań. Mogą np. wierzyć, ze inni ludzie znają ich myśli, że są śledzeni, inni ludzie spiskują przeciwko nim, albo kontrolują ich myśli lub zachowania. Można powiedzieć, używają języka potocznego, że mają wrażenie, iż są „przezroczyści” lub „osaczeni”. Czasami ich sądy są tak bliskie rzeczywistości, że ich rodziny lub koledzy mogą w nie wierzyć, uważając, że ich nauczyciel, czy koledzy w pracy są źle do nich nastawieni, albo ich szykanują. Czasami, szczególnie na początku schizofrenii, sami chorzy i jeszcze częściej ich rodziny mogą sądzić, że przyczyną tych dziwnych sądów jest dosypanie jakiejś „trucizny”, czy „narkotyku” do pokarmu czy napojów. Należy jednak Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 17 PRZYJAZNY ŚWIAT pamiętać, że wystąpienie urojeń, lub halucynacji, nie świadczy o zachorowaniu na schizofrenię – może to być na przykład depresja z objawami psychotycznymi. Omamy (halucynacje). Czasami ludzie z schizofrenią mogą słyszeć głosy ludzi, których nie mogą usłyszeć w tym momencie, bo tych osób nie ma w ich pobliżu. Zwykle te nierealne głosy mówią coś negatywnego o chorych, lub coś im nakazują lub zabraniają. Chory poddaje się często tym głosom, spełnia ich polecenia, lub usiłuje się przed nimi bronić, np. włączając głośno muzykę w swoim odtwarzaczu mp3, czy też zatykając uszy. Rzadko ludzie z schizofrenią mogą widzieć coś co w tym momencie nie istnieje w zasięgu ich wzroku (rzadko więc mają omamy wzrokowe). W przebiegu schizofrenii mogą pojawić się również inne omamy, np. węchowe (wrażenie dziwnych zapachów), smakowe (przekonanie o zmianie smaku posiłków i z tego powodu odmawianie ich spożywania), czy też omamy dotykowe (np. wrażenie, że ucisk w plecach jest spowodowany przez Anioła Śmierci). Złudzenia (iluzje). Ludzie z schizofrenią mogą błędnie interpretować rzeczywiste bodźce – zwykle budzi to u nich lęk – mogą np. słyszeć kroki człowieka w rytm rzeczywiście tykającego zegara. Objawy negatywne (wg terminologii polskiej ubytkowe). Uwaga! Termin „objawy negatywne” oznacza, że są to fenomeny psychiczne niejako „ujęte” z funkcjonowania psychicznego ludzi zdrowych, „coś czego w tym momencie brakuje w psychice”. Należą tutaj: Zblednięcie emocji. W przebiegu schizofrenii może dochodzić do trudności w przeżywaniu i wyrażaniu swoich uczuć, czy też kłopotów z natychmiastowym rozumieniem uczuć innych ludzi. Niektóre chore osoby mają problemy w opowiedzeniu innym o swoich przeżyciach, zwłaszcza realnych, przy nawet nadmiernym zaangażowaniu emocjonalnym w swoje przeżycia chorobowe. Przy znacznym nasileniu takich objawów dochodzić może do wycofania się osoby chorej z życia, lub jej izolacji od innych ludzi. Zmniejszenie motywacji do działania lub obniżenie energii życiowej. Osoby z objawami schizofrenii mają czasami trudności w zaczynaniu lub kończeniu niektórych czynności. W krańcowych, rzadkich przypadkach mogą oni mieć problemy w codziennych czynnościach, takich jak ubieranie się, mycie, czy przygotowywanie sobie jedzenia. Zobojętnienie emocjonalne. Osoby z schizofrenią mogą tracić zainteresowanie sprawami, które dawniej sprawiały im przyjemność. Mogą również czuć się mało warte, lub niepotrzebne. Tego typu sądy mogą prowadzić do myśli, czy nawet prób samobójczych. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 18 PRZYJAZNY ŚWIAT Lakoniczność wypowiedzi. U niektórych osób schizofrenia powoduje niechęć do mówienia – maleje ilość wypowiedzi spontanicznych, stają się one krótkie, bardzo konkretne, tracą swój wymiar opisowy. Objawy afektywne – głównie depresyjne Osoby cierpiące na schizofrenię przeżywają, szczególnie na początku schizofrenii, stanu zaburzeń nastroju, szczególnie okresy depresji. Ich objawy depresji nie różnią się znacznie od objawów depresji w innych zaburzeniach psychicznych, a więc chorzy mają uczucie przygnębienia, są ciągle zmęczeni, mają niskie poczucie swojej wartości, uważają się za gorszych od innych ludzi, czy wreszcie mogą podejmować próby samobójcze. Objawy kognitywne (deficyty poznawcze) U wielu ludzi chorujących na schizofrenię występują kłopoty w sferze poznawczej (deficyty kognitywne). Nie oznacza to, że u tych osób dochodzi do obniżenia inteligencji, czy tego, że te zmiany są tak zaawansowane, że uniemożliwiają kontynuowanie nauki. Najczęstsze z deficytów poznawczych to: Zaburzenia koncentracji uwagi – osoba taka nie jest w stanie zogniskować swojej uwagi na jednym temacie i np. spędza wiele godzin na jedną stroną czytanej książki (metodą do badania takich dysfunkcji jest np. test Stroopa) Zaburzenia pamięci – osoby takie gubią różne rzeczy, zapominają o całkiem niedawno umówionych spotkaniach, nie są w stanie przypomnieć sobie często używanych słów (metodą do badania tej funkcji jest np. test fluencji słownej) Zaburzenia pamięci operacyjnej – osoby takie mają kłopoty z rozwiązaniem zadań wymagających planowania, przewidywania, czy wykorzystania wiadomości praktycznych (metodą do badania tej funkcji jest np. test sortowania kart Wisconsin). Uwaga! Wymienione tutaj testy to badania funkcji poznawczych nie służą do diagnozy, ale są bardzo użyteczne do śledzenia zmian w możliwościach kognitywnych chorego – leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji zwykle powodują poprawę funkcjonowania psychicznego chorych. Uwaga! Należy pamiętać, iż u chorego występuje zwykle tylko niewielka liczba objawów wymienionych wyżej, a nasilenie tych objawów związane jest z okresem choroby – w okresie zaostrzenia objawy narastają, w okresie poprawy (remisji) zmniejszają się lub całkowicie ustępują. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 19 PRZYJAZNY ŚWIAT Kiedy zwykle zaczyna się schizofrenia? Typowy wiek pierwszego epizodu to okres pomiędzy 18 a 25 rokiem życia, szerzej - pomiędzy okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. U kobiet zwykle pierwszy epizod występuje nieco później niż u mężczyzn i jest to związane z neuroprotekcyjnym (ochraniającym mózg) działaniem żeńskich hormonów płciowych - estrogenów. Dzieci chorują na schizofrenię rzadko. Pierwsze (zwiastunowe) objawy zaburzeń, które potem są diagnozowane jako schizofrenia, występują często na kilka miesięcy albo nawet na kilka lat przed pierwszymi wyraźnymi jej objawami. Objawy te są bardzo różne – mogą tu występować objawy spotykane w innych zaburzeniach psychicznych, takich jak nerwice, czy depresje. Dlatego też nie ma większego sensu podawanie tych objawów, ponieważ każdy z nich może wystąpić u dowolnej osoby, w dowolnym okresie jej życia. Zwykle w tym okresie pacjent zaprzecza temu, że jest chory. Z tego powodu chory może nie chcieć się leczyć. Im wcześniej rozpocznie się leczenie tym bardziej jest ono skuteczne. W czasie terapii pierwszego epizodu schizofrenii dochodzi do poprawy, chociaż może to zająć kilka miesięcy. Dlatego też lekarzom psychiatrom może być trudno odpowiedzieć na pytanie, pacjenta lub rodziny, „jak długo będzie trwało leczenie do pierwszych wyraźnych objawów poprawy ?”. Od czego zależy przebieg schizofrenii? Przebieg psychoz jest bardzo różny i zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest to, czy chory przyjmuje właściwe leki, we właściwych dawkach, przez właściwy okres czasu. Początkowo należy się zdać na opinię lekarza co do leczenia. Po pewnym czasie, wraz ze wzrostem świadomości chorych, którzy mają różne doświadczenia ze stosowanymi lekami, pacjent staje się w pewnej mierze ekspertem w dziedzinie swego leczenia i może podpowiadać lekarzowi najlepsze, jego zdaniem, metody terapii. Również takim ekspertem może być osoba bliska choremu, najczęściej są to rodzice, szczególnie w sytuacji, gdy osoby te uczestniczą w grupach wsparcia lub psychoedukacji rodzin. Należy jednak pamiętać, iż systematyczne przyjmowanie zaleconych leków jest najistotniejszym czynnikiem, który zapobiega nawrotom choroby – osoby, które nie przyjmują zaleconych im przez psychiatrę leków, lub przyjmują je niesystematycznie, mają w około połowie przypadków nawrót choroby w ciągu roku od poprzedniego epizodu choroby, a ryzyko ich hospitalizacji rośnie pięciokrotnie. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 20 PRZYJAZNY ŚWIAT Jaki jest przebieg schizofrenii? Jak było to powiedziane przy odpowiedzi na poprzednie pytanie przebieg schizofrenii, ale też innych psychoz zależy zasadniczo od tego, czy chory we właściwy sposób przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki. Rodzaje przebiegu psychoz są bardzo różne, ale można je pogrupować w trzy typy – czynnikami określającymi typ przebiegu są: nasilenie objawów i częstość występowania nawrotów. Pacjent o łagodnym przebiegu schizofrenii (stabilny): Ma niewielkie objawy schizofrenii w okresie poprawy (remisji) lub nie ma ich wtedy wcale Miał tylko jeden lub dwa epizody schizofrenii do 45 roku życia Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki Pacjent o średnim przebiegu schizofrenii (często stabilny): Miał kilka epizodów schizofrenii przed 45 rokiem życia, zwykle w okresie zwiększonego stresu Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami (w okresie remisji) Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków, lub przyjmuje je niesystematycznie Pacjent z ciężkim przebiegiem schizofrenii (niestabilny): Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy W okresie remisji występują wyraźne objawy, które zakłócają codzienne funkcjonowanie Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się dalszemu leczeniu Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy nerek), które utrudniają mu powrót do zdrowia. W ciągu ostatniej dekady znacząco zwiększyła się grupa chorych o lekkim i umiarkowanym przebiegu, a znacząco (do ok. 10%) zmniejszyła się liczba osób ze złym, wybitnie niekorzystnym przebiegiem schizofrenii. Ok. 100 lat temu, kiedy to Eugen Bleuler wprowadził pojęcie schizofrenii grupa chorych o niekorzystnym, przewlekłym przebiegu schizofrenii stanowiła znaczącą większość chorych na tę psychozę. Co spowodowało tę jakościową zmianę – przede wszystkim coraz nowsze i lepsze metody leczenia w znaczeniu biologicznym i psychospołecznym. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 21 PRZYJAZNY ŚWIAT Jakie okresy występują w przebiegu schizofrenii? Można wyróżnić trzy zasadnicze okresy w przebiegu każdej schizofrenii. Są to: Okres zaostrzenia: jest to czas ze znacznym nasileniem objawów, zwykle pozytywnych. Może rozpoczynać się nagle, lub powoli – w przebiegu kilku, czy nawet kilkunastu miesięcy. Im wcześniej objawy choroby zostaną wykryte, im wcześniej w wyniku tego zastosowane będą leki, tym szybciej chory wyjdzie z okresu zaostrzenia schizofrenii i przejdzie do okresu następnego – okresu stabilizacji. Okres stabilizacji: w okresie tym, w wyniku stosowanych leków dochodzi do stopniowego zmniejszania objawów schizofrenii, a chory powoli powraca do normalnego funkcjonowania. Okres remisji: Objawy schizofrenii występują w tym okresie w niewielkim nasileniu, albo nie występują w ogóle. W czasie tego okresu chory przyjmuje zmniejszone (podtrzymujące) dawki leków. W przebiegu remisji dochodzi zwykle do stopniowej poprawy samopoczucia chorego. Dlaczego wczesna diagnoza schizofrenii (jej zaostrzenia) i wczesne rozpoczęcie leczenia są tak ważne? Dlatego, iż: Leki szybko redukują nasilenie objawów schizofrenii, szczególne pozytywnych, które są odpowiedzialne za jej zaostrzenia. Zwykle w ciągu miesiąca, półtora miesiąca dochodzi do takiej redukcji objawów, że pacjent może powrócić do codziennej aktywności – w ten sposób wczesne leczenie skraca okres hospitalizacji. Leczenie rozpoczęte wcześnie zmniejsza ryzyko nawrotu i pozwala choremu na normalne życie. Im później rozpoczęte leczenie, tym większe ryzyko nawrotu schizofrenii. Jest to szczególnie istotne przy pierwszym epizodzie schizofrenii – im dłuższy czas od pierwszych, nawet niespecyficznych, objawów schizofrenii tym gorsze rokowanie. Właściwe rozpoznanie i właściwie dobrane leki chronią chorego przed ryzykiem przyjmowania niewłaściwych leków – leki te nie przynosząc poprawy (np. takie leki jak relanium czy lorafen) mogą ułatwiać dalszy rozwój schizofrenii. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 22 PRZYJAZNY ŚWIAT Bardzo ważne jest rozpoznanie u niektórych chorych, towarzyszącego schizofrenii uzależnienia – od alkoholu lub narkotyków. Około 1/3 chorych na schizofrenii, w niektórych krajach nawet połowa chorych, ma problemy związane z nadużywaniem alkoholu i narkotyków. Wczesne rozpoznanie uzależnienia, które towarzyszy schizofrenii, pozwoli na wczesne rozpoczęcie dodatkowego leczenia. Współistnienie uzależnienia może być, i prawie zawsze jest, czynnikiem sprzyjającym nawrotowi schizofrenii. Wczesne, a potem systematyczne leczenie zmniejsza ryzyko popełnienia przez chorego samobójstwa. Wraz z ustępowaniem w przebiegu leczenia objawów schizofrenii zmniejsza się ryzyko samobójstwa, które może dotyczyć nawet co dziesiątego chorego. Jest ono najwyższe w czasie zaostrzenia choroby, oraz w czasie pierwszego, lub jednego z pierwszych epizodów schizofrenii. Wczesna diagnoza i wczesne leczenie pozwalają chorym na szybki powrót nie tylko do zdrowia, ale również do swoich rodzin, przyjaciół, pracy, szkoły – na powrót do normalności. Każdy nawrót psychozy, w tym szczególnie okres prodromalny (przed pierwszym wybuchem schizofrenii) jest toksyczny dla mózgu – mamy obecnie dowody na to, że wybuch psychozy jest niszczący dla części neuronów. Interweniując więc wcześnie chronimy część neuronów przed zniszczeniem. Czy schizofrenia jest chorobą dziedziczną? W pewnym sensie tak, natomiast istotne jest to, co oznacza „w pewnym sensie”. Jeśli nikt w Twojej rodzinie nie chorował na schizofrenii to ryzyko tego, że ty zachorujesz wynosi jak 1:100. Jeśli objawy schizofrenii miał (ma) twój brat albo siostra, albo jedno z rodziców, to wtedy ryzyko Twego zachorowania rośnie, ale nadal jest niewielkie – wynosi jak 1:10. Dodatkowo, jeśli nawet miałeś (miałaś) kogoś z rodziny z schizofrenią, ale przekroczyłeś (przekroczyłaś) już 30 rok życia, to ryzyko Twego zachorowania jest minimalne. Jeśli Twój ojciec, lub matka, lub brat, lub siostra, chorowali na psychozę, to ryzyko, iż twoje dziecko zachoruje w przyszłości na psychozę jest nadal niewielkie i wynosi 1:30. Jeśli to Ty chorujesz na psychozę, to na pewno nikt nie będzie Ci odradzał posiadania dzieci – ryzyko, że twoje dziecko zachoruje na psychozę będzie wynosiło jak 1:10. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 23 PRZYJAZNY ŚWIAT Jakie są inne, poza dziedzicznymi, czynniki powodujące, że ktoś zachorował na psychozę? Co do czynników genetycznych to nie są one związane z jednym, czy tylko kilkoma genami. Badacze usiłują znaleźć te czynniki genetyczne, natomiast nawet jeśli je zidentyfikują , to nadal ważne w powstawaniu u konkretnej osoby objawów schizofrenii są inne poza dziedzicznymi czynniki – nawet jeśli oboje rodzice chorowali na psychozę to ryzyko zachorowania ich dziecka jest nadal mniejsze od 100%, jest nawet mniejsze od 50% - wynosi ok. 40%. Te pozostałe czynniki nie są znane – natomiast można stwierdzić, iż schizofrenii nie powodują: złe wychowanie w domu, urazy (fizyczne i psychiczne), czy też „słabość charakteru”. Schizofrenia na pewno nie jest też karą za grzechy czy przewinienia – własne lub rodziny. Dla zaostrzeń (nawrotów) schizofrenii istotne są czynniki związane ze stresem, lub większą podatnością na stres u osób z schizofreniami. Większa podatność na stres występuje również u osób z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak np. depresje, czy nerwice. Jak teoria „podatności na stres” tłumaczy nawroty schizofrenii? Jak można się przed nimi uchronić? Każdy człowiek ma określoną odporność na stres psychiczny. Można to wyobrazić sobie jako dwa rodzaje jachtów – te z długim kilem są mniej wywrotne i mogą się oprzeć nawet silnemu wiatrowi – to model ludzi o małej podatności na stres. Ludzie o dużej podatności na stres to z kolei jachty u krótkim kilu, podatne na wywrócenie nawet przy niewielkim nasileniu wiatru. Można to sobie wyobrazić jako specjalny skafander chroniący strażaka przed ogniem i urazami. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to w sytuacji dużego płomienia, lub spadających kamieni, może sobie ten skafander uszkodzić, szczególnie wtedy, gdy często będzie brał udział w gaszeniu pożaru. Przepalenie tego skafandra spowoduje u niego dotkliwy ból psychiczny, którego efektem może być nawrót objawów schizofrenii. Jeśli, ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to nawet drastyczne zmniejszenie wystawienia go na urazy, będzie często powodowało sytuacje „dziury w skafandrze”. Nie można przecież całkiem wycofać się z życia, „aby unikać takich pożarów”, bo izolacja i samotność są stresem o bardzo dużym nasileniu. Można jednak zwiększyć „odporność tego skafandra na przepalenia” lub „wydłużyć kil” (jak w poprzednim modelu) poprzez: przyjmowanie leków (po angielsku mówi się nawet, iż leki są tarczą osłaniającą psychikę przed urazami wewnętrznymi i zewnętrznymi), psychoterapię, psychoedukację o psychozie, jej mechanizmach, i sposobach radzenia sobie z nią, oraz poprzez włączanie chorego po epizodzie zaostrzenia jak najszybciej do normalnego, aktywnego życia. Osłaniające, wzmacniające odporność na stres działanie leków związane jest inną, biochemiczną teorią zaostrzenia schizofrenii tzw. teorią dopaminową. Uważa się, iż w przebiegu schizofrenii dochodzi do wzmożenia aktywności Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 24 PRZYJAZNY ŚWIAT tzw. receptorów dopaminowych (receptorów na komórkach nerwowych w mózgu wiążących substancję chemiczną odpowiedzialną za pewne procesy psychiczne), czego efektem jest pojawianie się objawów schizofrenii. Leki przeciwpsychotyczne (stosowane w leczeniu psychoz) osłaniają jak tarcza receptory przed nadmiernymi pobudzeniami dopaminą, co powoduje przywrócenie sytuacji normalnej i ustąpienie objawów schizofrenii. Nadmierne pobudzenie receptorów dopaminowych może się utrzymywać jeszcze w stanie, kiedy objawy schizofrenii znacząco się zmniejszyły . Dlatego często konieczne jest dalsze przyjmowanie, tzw. podtrzymujących dawek leków przeciwpsychotycznych po to, aby osłonić receptory dopaminowe przed nadmierną stymulacją, przez to wzmocnić odporność na stres (zmniejszyć podatność na stres) i w ten sposób ochronić chorego przed nawrotem schizofrenii. Z drugiej strony „niedoczynność” dopaminowa w płatach czołowych jest odpowiedzialna za występowanie objawów negatywnych schizofrenii, dlatego też leki przeciwpsychotyczne klasyczne (p. następny rozdział) nie wpływają na objawy negatywne, a nowsze leki przeciwpsychotyczne mogą również redukować nie tylko objawy pozytywne, ale i negatywne poprzez ich działanie na układ serotoninowy. Co to jest podwójna diagnoza? Ocenia się, że być może nawet połowa osób chorych na schizofrenię ma wyraźne okresy nadużywania narkotyków lub alkoholu. Zjawisko to występuje wyraźnie częściej u mężczyzn, szczególnie młodych. Część osób z podwójną diagnozą może być nawet uzależniona od alkoholu lub narkotyków. Zjawisko podwójnej diagnozy wyraźnie pogarsza przebieg schizofrenii. Osoby z podwójną diagnozą mają trudniejsze do usunięcia objawy psychozy, szczególnie objawy pozytywne schizofrenii, często występuje u nich zjawisko braku współpracy, mają silniejsze objawy uboczne stosowania neuroleptyków, częściej doświadczają epizodów depresji, częściej popełniają samobójstwa. Co do związku nadużywania narkotyków lub alkoholu ze schizofrenię to uważa się, że albo narkotyki (zwłaszcza marihuana i amfetamina) wyzwalają pierwsze objawy psychozy, albo (tego zdania jest autor tego podręcznika) są próbą „samo leczenia” chorych wtedy kiedy odczuwają oni objawy depresyjne czy deficyty poznawcze. To „samo leczenie” daje w efekcie jednak całkowicie odwrotny skutek pogarszając przebieg schizofrenii. Co to jest zaburzenie schizoafektywne? To postać zaburzenia psychicznego, zaliczanego do grupy schizofrenii (nr kodowy F.25), kiedy to obok objawów schizofrenii występują objawy zaburzeń afektywnych, częściej depresji niż manii. Przebieg zaburzenia schizoafektywnego jest zwykle zbliżony do przebiegu zaburzeń afektywnych, a więc Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 25 PRZYJAZNY ŚWIAT depresji nawracającej lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Nawet w przebiegu terapii zaburzenia schizoafektywnego często obok leków przeciwpsychotycznych stoduje się leki typowe dla terapii zaburzeń afektywnych, np. leki przeciwdepresyjne czy tzw. leki normotymiczne. Jakie są różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn? Różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn są dość znaczne i są w dużej mierze związane z różnicami w gospodarce hormonalnej, a szczególnie z neuroprotekcyjnym (ochraniającym komórki nerwowe w mózgu) działaniem żeńskich hormonów płciowych. Różnice te są przedstawione w tabeli poniżej. kobiety Mężczyźni Późniejszy wiek pierwszego zachorowania Wcześniejszy wiek pierwszego zachorowania Lepsze funkcjonowanie przedchorobowe Gorsze funkcjonowanie przedchorobowe Mniejsza liczba hospitalizacji Większa liczba hospitalizacji Lepsza odpowiedź na leki przeciwpsychotyczne Gorsza reakcja na leki przeciwpsychotyczne Mniejsze nasilenie objawów negatywnych Większe nasilenie objawów negatywnych (szczególnie u kobiet z późniejszym wiekiem zachorowania na schizofrenię) Większe nasilenie objawów pozytywnych i Mniejsze depresyjnych nasilenie objawów pozytywnych i depresyjnych Większe szanse na posiadanie dziecka (ok. 50% Niewielkie szanse kobiet ze schizofrenią przynajmniej raz jest w prawdopodobnie ciąży) tylko na ojcostwo 10% – mężczyzn ze schizofrenią jest ojcem Mniejsze wsparcie ze strony rodziców (relatywnie Większe wsparcie ze strony rodziców, szczególnie starsi rodzice) matek (młodsi rodzice) Oczywiście wszystkie te różnice mogą być w przypadku konkretnej osoby zupełnie nieistotne – dotyczą one porównania dużych grup chorych. Co to są leki przeciwpsychotyczne? Leki przeciwpsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i jest synonimem leków przeciwpsychotycznych) wprowadzono w latach 50-ch naszego Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 26 PRZYJAZNY ŚWIAT stulecia. Pierwszym z tych leków była chloropromazyna (w Polsce do tej pory stosowana jako fenactil). Powodują one ustępowanie objawów schizofrenii, przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem schizofrenii. Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy pozytywne schizofrenii, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy. Do czasu ich wprowadzenia schizofrenii leczono przez podawanie środków uspokajających, czy nasennych – powodowało to tylko uspokojenie chorych, ale nie powodowało ustępowania objawów choroby, ani nie zapobiegało jej nawrotom. W wyniku tego, iż leki przeciwpsychotyczne są znane i stosowane już ponad 50 lat, mechanizm ich działania został dobrze poznany. Dobrze, też zostały poznane zasady ich stosowania, bezpieczeństwo dawkowania, wreszcie powodowane przez te leki objawy uboczne. Dlaczego leki przeciwpsychotyczne powodują ustępowanie objawów schizofrenii? Mechanizmy działania tych leków związane są z ich wpływem na różne substancje chemiczne produkowane i działające w ludzkim mózgu (tzw. neuroprzekaźniki), np. serotoninę, czy acetylocholinę. Najistotniejszy jest jednak wpływ tych leków na inny neuroprzekaźnik – dopaminę. Wszystkie leki przeciwpsychotyczne powodują zmniejszenie stymulacji receptorów dopaminowych, zwiększają w ten sposób odporność na stres i zmniejszają objawy schizofrenii, zasadniczo objawy pozytywne schizofrenii. Jednocześnie wiele objawów ubocznych po tych lekach jest też związane z ich wpływem na receptory dopaminowe – dotyczy to szczególnie tzw. klasycznych leków przeciwpsychotycznych (klasycznych neuroleptyków). Jak dzielą się leki przeciwpsychotyczne? Zasadniczy podział tych leków jest bardzo prosty – dzielą się one na dwie grupy: leki typowe (klasyczne) i leki atypowe (nowsze). Porównanie leków przeciwpsychotycznych typowych i atypowych LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE TYPOWE (KLASYCZNE) LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE PRZECIWPSYCHOT; LEKI ATYPOWE (NOWSZE); PRZECIWPSYCHOTCZNE LEKI DRUGIEJ GENERACJI Wpływają głównie objawów pozytywnych na redukcję Wpływają w większym stopniu, niż leki typowe, na redukcję objawów negatywnych i objawów dezorganizacji, a także mają działanie antydepresyjne i redukują deficyty poznawcze Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 27 PRZYJAZNY ŚWIAT Ich skuteczność głównie z ich jest związana Ich szeroki profil działania (a więc wpływ na ustępowanie wpływem receptory dopaminowe na różnych typów objawów) wiąże się z tym, że wpływają one również na inne neuroprzekaźniki, np. serotoninę Powodują typowe objawy uboczne Powodują objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu, lub – tzw. objawy pozapiramidowe nie powodują ich w ogóle Rzadko powodują wzrost wagi Częściej powodują wzrost wagi Kilka z nich występuje w postaci W postaci depot występuje tylko rispolept consta i zypadhera depot Co to są atypowe leki przeciwpsychotyczne? Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z drugiej strony, działają one w znaczący sposób na objawy negatywne, depresyjne, kognitywne i objawy dezorganizacji związane z schizofrenią. Zostały wprowadzone w latach 70-ch XX wieku i są coraz częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu. Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków (w nawiasie podano nazwy handlowe tych leków dostępne w Polsce w czasie pisania tego podręcznika; jeśli dostępnych jest kilka preparatów danego leku to jako pierwszy podawana jest nazwa leku oryginalnego z podkreśleniem, a dopiero potem leki będące lekami odtwórczymi, tzw. generyki): klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon (rispolept, mepharis, risperon), olanzapinę (zyprexa; zolafren, zalasta), kwetiapinę (seroquel, ketrel) amisuplryd (solian), sertindol (serdolect), arypiprazol (abilify) i ziprasidon (zeldox). Uwaga! Ponieważ na rynku pojawiają się nowe generyki olanzapine i risperidonu w nawiasach podano tylko ich przykłady. Od 1.12.2007 wszystkie leki atypowe są dostępne za opłatą ryczałtową u chorych z rozpoznaniem schizofrenii (kod F.20 wg Międzynarodowej klasyfikacji chorób). Leki te różnią się między sobą w większym stopniu, szczególnie w zakresie objawów ubocznych, niż różnią się między sobą typowe leki przeciwpsychotyczne. Co to są neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) typu depot (po polsku – o przedłużonym działaniu) ? Była to do tej pory grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował pewną Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 28 PRZYJAZNY ŚWIAT dawkę leku doustnie. Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii. Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu ze stosowaniem typowych leków przeciwpsychotycznych w formie doustnej. Do często stosowanych leków przeciwpsychotycznych o przedłużonym działaniu (neuroleptyków depot) należą: Clopixol Fluanxol Decaldol (Haloperidol) Trilafon Rispolept Consta, Zypadxera (to atypowe leki depot) Co to jest „współpraca” w terapii schizofrenii? Wielu ludzi, niekoniecznie chorych na schizofrenię, którzy muszą przyjmować leki zapobiegające nawrotowi psychozy ma kłopoty z ich przyjmowaniem, zapomina o ich przyjmowaniu, lub buntuje się przeciwko lekom i nie przyjmuje ich w ogóle. Rzadsze od zalecanego przyjmowanie leków nazywamy częściową współpracą, bardzo rzadkie przyjmowanie leków nazywamy złą współpracą, zaprzestanie przyjmowania leków określamy jako brak współpracy. Tak więc systematyczne przyjmowanie leków w sposób wynegocjowany w układzie: pacjent - jego bliscy lekarz to dobra współpraca, albo po prostu „współpraca”. Jak było to pokazane w odpowiedzi na pytanie „Jaki jest przebieg schizofrenii?” (str. ) to właśnie systematyczność przyjmowania leków jest głównym wyznacznikiem dalszego przebiegu schizofrenii. U których chorych dochodzi częściej do złej współpracy? Tak jak było to już powiedziane wcześniej, zła współpraca występuje nie tylko w schizofrenii, ale również u tych osób, które chorują na depresję (niesystematyczne przyjmowanie leków dotyczy ok. połowy wszystkich chorych na depresję), czy nawet u chorych na cukrzycę. Każdy z nas ludzi nie lubi przyjmować przewlekle leków, czy nawet przyjmować leków o kilka dni dłużej, gdy czuje się dobrze. Np. jeśli mamy anginę i lekarz zaleci nam przyjmowanie antybiotyku przez 10 dni, to zwykle Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 29 PRZYJAZNY ŚWIAT przestajemy go łykać w dwa dni po spadku gorączki. W schizofrenii, która jest przewlekłą chorobą psychiczną, wymagającą często leczenia profilaktycznego nawet w kilka lat po ustąpieniu ostrych objawów psychozy, przeszkody które mogą doprowadzić do złej współpracy są bardzo złożone. Uważa się, że pomimo postępów w leczeniu, które doprowadziły do lepszych jego efektów, ale również do leczenia „bardziej przyjaznemu choremu” , nadal w ciągu pierwszego roku po ostatnim epizodzie choroby jeden z trzech do dej pory współpracujących pacjentów przestaje współpracować. Najczęstsze przyczyny złej współpracy to: wątpliwości chorych czy powinni brać leki, jeśli czują się dobrze objawy uboczne leków, szczególnie te które przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu, np. akatyzja, czyli niepokój ruchowy, który nie pozwala choremu usiedzieć, czy ustać w miejscu traktowanie przyjmowania leków jako przymusu „to przypomina mi, że jestem chory” brak zgody wśród psychiatrów co do zasad terapii podtrzymującej . Gorsza współpraca dotyka zwykle chorujących na schizofrenię młodych mężczyzn, chorych z dużym nasileniem objawów pozytywnych i negatywnych, osoby nie traktujące swoich objawów jako choroby, pacjentów nadużywających narkotyki lub alkohol, osób z wysokim poziomem depresji. Również pewne cechy stosowanych leków przeciwpsychotycznych wiążą się z większym ryzykiem gorszej współpracy. Są nimi np.: • niska skuteczność leku, którego działanie nie zmniejsza nasilenia istotnych dla pacjenta objawów schizofrenii • niedostępność ekonomiczna – lek jest na tyle drogi, że pacjenta i jego bliskich nie stać na jego wykupienie (ten problem jest obecnie rozwiązany w Polsce – leki przeciwpsychotyczne dla chorych na schizofrenią są albo bezpłatne (klasyczne leki przecipsychotyczne) lub objęte opłatą ryczałtową (leki II generacji – leki atypowe) – chory płaci za opakowanie 3 złote i 20 groszy) • dostępna jest tylko forma doustna – brak formy iniekcyjnej nie pozwala często na stosowanie leku w szpitalu, kiedy to pacjent stawia aktywny opór przeciw leczeniu; jednocześnie brak formy długodziałającej klasyczne leki przeciwpsychotyczne typu depot lub rispoleptu consta znacząco utrudnia leczenie przy częściowej lub złej współpracy chorego • objawy pozapiramidowe, szczególnie akatyzja • deficyty kognitywne będące efektem działania leku, zwłaszcza klasycznego, może zniechęcać do jego przyjmowania w sytuacji, gdy utrudnia naukę szkolną czy akademicką, lub codzienne kontaktu z innymi ludźmi, np. w sklepie, czy w pracy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 30 PRZYJAZNY ŚWIAT • objawy niepożądane metaboliczne – wzrost masy ciała, a potem otyłość jest trudny do zaakceptowania nie tylko dla kobiet chorych na schizofrenię. W jaki sposób rodzina czy bliscy chorego mogą się dowiedzieć o jego/jej braku współpracy? Oczywiście najlepiej zapytać, ale często chorzy ukrywają, że nie przyjmują leków. Sygnałami wskazującymi na problemy we współpracy są np. tego typu sytuacje wtedy gdy: 1. chory twierdzi, że przerwał leczenie „bo zalecił mu lekarz” 2. chory nie wie czy za leki się płaci, nie wie gdzie jest najbliższa od jego domu apteka 3. chory nie wie jaki jest kolor tabletek, nie wie jaki sposób dawkowania leku. Jakie są efekty złej współpracy? Niestety nie ma pozytywnych skutków rzadszego od zalecanego przyjmowania leków. Wszystkie te skutki związane są z tym, że chory nie jest leczony, bo dawka leku w jego organizmie nie jest wystarczająca do tego, żeby „walczyć” z objawami schizofrenii. Jeśli Ty jako osoba chorująca na schizofrenię nie przyjmujesz leków przeciwpsychotycznych, jeśli bliska Ci osoba ze schizofrenią nie przyjmuje leków to niestety trzeba się liczyć z: szybkim nawrotem psychozy kolejnym pobytem w szpitalu zachowaniami agresywnymi lub samobójczymi utratą pracy koniecznością opuszczenia szkoły gorszym funkcjonowaniem rodziny. Które z leków przeciwpsychotycznych wybiera się do terapii pierwszego epizodu schizofrenii? Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne) leki przeciwpsychotyczne, obecnie wybiera się przede wszystkim leki atypowe, ze względu na większe bezpieczeństwo ich stosowania i większy komfort leczenia dla samego pacjenta. Obecnie wszystkie znane zasady leczenia schizofrenii (tzw. standardy terapii) zalecają terapię wczesnych stadiów schizofrenii wyłącznie przy użyciu leków atypowych. Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol), który to lek włącza się dopiero po dwu nieudanych kuracjach innymi lekami – jest to zalecenie dla lekarzy w większości krajów świata, w tym i w Polsce. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 31 PRZYJAZNY ŚWIAT Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu schizofrenii? Obowiązuje tu klika zasad związanych z przyczynami nawrotu schizofrenii. Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony, najczęściej wraca się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji dawce. Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z typowego, na atypowy. Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z przyjmowaniem leku doustnego, można go wymienić na ten sam lek w postaci o przedłużonym działaniu (depot). Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy jego właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny, dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach będzie to lek przeciwpsychotyczny atypowy, często klozapina . Oprócz tych zasad ważne jest doświadczenie lekarza, ale również propozycje chorego, wynikające z jego poprzednich kuracji. Jak długo należy przyjmować leki przeciwpsychotyczne? Istotnym zagadnieniem jest tutaj przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych w okresie remisji, a więc wtedy, gdy pacjent zwykle czuje się dobrze, i jemu, jego rodzinie wydaje się, że dalsze przyjmowanie leków nie jest potrzebne. Odpowiednio długi okres przyjmowania tych leków zabezpiecza chorego przed nawrotem schizofrenii. Długość okresu, w którym powinno się przyjmować leki zależy od tego, z którym epizodem schizofrenii mamy do czynienia. Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to wtedy okres przyjmowania leków w czasie remisji powinien wynosić co najmniej rok. Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby, to okres przyjmowania leków po każdym z nich powinien wynosić trzy do pięciu lat. Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub dalszy, okres przyjmowania leków powinien wynosić minimum 5 lat po każdym z nich. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 32 PRZYJAZNY ŚWIAT Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz? Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych należą: Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia. Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego). Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności. Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z schizofreniami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół. Co raz częściej stosuje się metody tzw. terapii kognitywnej, która pozwala na radzenie sobie z „przetrwałymi” pomimo leczenia przeciwpsychotycznego objawami pozytywnym schizofrenii. Kiedy konieczna jest hospitalizacja? Większość terapii przebiega poza szpitalem, najczęściej w czasie bycia chorego w domu, z rodziną. Czasami, jednak hospitalizacja jest konieczna. Hospitalizacja psychiatryczna dla osób z schizofrenią staje się bardzo wskazana, gdy doszło do epizodu zaostrzenia choroby i: Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie zdrowia) Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego stan będzie się pogarszał Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje podstawowe potrzeby życiowe, np.: śpi pod gołym niebem, nie je, nie pije płynów U chorego współistnieje z schizofrenią poważna choroba fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu chorego w szpitalu. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 33 PRZYJAZNY ŚWIAT Jednocześnie, zwykle w czasie pierwszego epizodu hospitalizacja psychiatryczna, która umożliwi dokładną diagnozę choroby, i pozwoli na zaplanowanie dalszej terapii, jest wskazana, nawet, jeśli nie ma czynników pozwalających na hospitalizację podanych wyżej na tej stronie. Co można zaproponować choremu, jeśli nie wymaga hospitalizacji, a jednocześnie wyniki leczenia w domu nie są zadawalające? Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak: Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z intensywną terapią zajęciową; Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz, psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego; Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować terapię. Jakie są cele terapii schizofrenii? Cele terapii zmieniły się znacząco w okresie ostatniego półwiecza, kiedy to pięćdziesiąt lat temu było uspokojenie chorych, potem przed trzydziestu laty redukcja urojeń i omamów. Obecnie cele są zupełnie inne i dotyczą tzw. remisji czynnościowej, a więc takiej sytuacji, gdy osoba chorująca na schizofrenię wraca do dobrego poziomu funkcjonowania w rodzinie, szkole lub pracy, w gronie znajomych, w możliwościach spędzania wolnego czasu. Jest to w erze nowych leków przeciwpsychotycznych i nowych sposobów oddziaływań środowiskowych i psychosocjalnych możliwe, czego dowodem są podane kilka lat temu kryteria trwałej remisji lub nawet wyzdrowienia w schizofrenii podane przez ekspertów [Lieberman i in. 2002 – zmiany naniesione przez autora podręcznika celem przystosowania kryterium 2. do warunków polskich*]. a. Redukcja wszystkich objawów negatywnych i pozytywnych wg skali do oceny stanu psychicznego (skala BPRS) (w okresie ostatnich 2 lat) b. Praca w co najmniej wymiarze ½ etatu lub nauka w wymiarze co najmniej szkoły wieczorowej lub studiów zaocznych * w okresie ostatnich 2 lat c. Dla osób w wieku emerytalnym – aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym, rekreacji i wolontariacie Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 34 PRZYJAZNY ŚWIAT d. Zdolność do autonomicznego, samodzielnego codziennego funkcjonowania; zdolność do samodzielnego inicjowania aktywności. e. Przynajmniej raz w tygodniu spotkania „socjalizujące” z osobami z poza rodziny Czym jest choroba afektywna dwubiegunowa? Choroba afektywna dwubiegunowa (zaburzenie bipolarne, psychoza maniakalno-depresyjna, cyklofrenia) jest chorobą dotykającą w ciągu życia ok. 1.2% populacji ogólnej – oznacza to, że w Polsce choruje na nią ok. 450-500 tysięcy osób, a w samej Warszawie cierpi na nią ok. 15-20 tysięcy ludzi. Gdyby zebrać ich w jednym miejscu byłoby to wcale nie małe osiedle mieszkaniowe. Co to są zaburzenia afektywne? Każdy z nas doznaje różnych nastrojów i emocji, od rozpaczy, przez smutek, złość do radości i poczucia szczęścia. Zwykle stany te są krótkotrwałe i odpowiadają na wydarzenia w naszym życiu. Zdarza się jednak, ze stany podwyższonego lub obniżonego nastroju trwają długo i są nieproporcjonalne do zdarzeń w naszym życiu. Mówimy wtedy, ze mogą one być wtedy objawami zaburzeń afektywnych. Mamy dwa typy zaburzeń afektywnych. Wtedy, gdy w życiu osoby chorej występują tylko okresy obniżonego nastroju (depresji) mówimy o zaburzeniu depresyjnym nawracającym, wtedy, gdy w życiu chorego zdarzy się, co najmniej jeden epizod podwyższonego patologicznie nastroju i epizody depresji mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej. Zaburzenia afektywne nie są zawinione przez nikogo – przez osobę chorą, jej rodzinę. Nie są również przejawem „słabości charakteru”. Znamy dość dobrze ich mechanizm na poziomie pracy mózgu, jeszcze lepiej potrafimy je leczyć. W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wystąpić mogą cztery różne obrazy choroby, w postaci epizodu: manii, hipomanii, depresji i tzw. epizodu mieszanego. Zwykle oddzielone są od siebie długimi okresami zdrowia. Co to jest mania? • Co najmniej przez tydzień chory czuje się na „haju”, euforyczny, lub drażliwy i – Ma co najmniej 4 z podanych niżej objawów: • Nie potrzebuje dużo snu i ma pomimo tego dużo energii • Mówi szybko i inni nie mogą za nim nadążyć • Ma „gonitwę myśli” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 35 PRZYJAZNY ŚWIAT • Trudno jest mu się skupić na jednej sprawie na dłużej niż kilka minut • Ma poczucie znaczenia i ważności • Wchodzi łatwo w sytuacje ryzykowne (wydaje trochę za dużo pieniędzy, zawiera trochę dziwne związki, planuje kilka różnych interesów na raz) Uwaga! W przebiegu zarówno manii, jak i hipomanii (patrz poniżej) chorzy zwykle nie mają poczucia choroby, uważając te stanu za normę, lub chcą bo wyjściu z takiego stanu powrócić do niego. Jest im niesłychanie trudno przyjąć informacje o anormalności swojego stanu, informacje na początku płynące od rodziny, a potem również wynikające z diagnozy psychiatry. Co to jest hipomania? Jest łagodniejszą forma manii – chory jest w podwyższonym nastroju, czuje się wyraźnie lepiej niż zwykle, wydaje mu się, że może zrobić więcej niż zwykle. Jak mania i hipomania wpływają na życie chorych? Jednym z codziennych, czy raczej „conocnych”, efektów manii i hipomanii jest zaburzenie rytmu dobowego z nadaktywnością w godzinach nocnych i często brakiem potrzeby snu w ogóle. Zaburza to funkcjonowanie członków rodzin i bliskich chorych z manią i hipomanią powodując poczucie dyskomfortu i zmęczenia tym, że chory zamiast spać w nocy jest ciągle aktywny. Postawa wielkościowa w przebiegu manii i hipomanii długotrwale narusza kontakty chorych z innymi ludźmi, szczególnie z ich przełożonymi z powodu skrócenia dystansu, albo nawet traktowania wszystkich, bez względu na ich pozycję społeczną „ z góry”. Tego typu relacje z rodziną dają w efekcie często sytuacje zagrożenia funkcjonowania rodziny z separacją czy rozwodami. Jednym z poważnych społecznie następstw manii i hipomanii jest znacząco większe ryzyko nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholu. Co to jest depresja? Od co najmniej 2 tygodni chory czuje smutek, przygnębienie, nic nie sprawia mu przyjemności i ma co najmniej cztery z następujących objawów – śpi za mało albo za dużo – Je wyraźnie za mało albo za dużo aktywny – Ma wyraźne problemy w koncentracji lub podejmowaniu decyzji – Porusza się wolno lub ciągle jest w niepokoju Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 36 PRZYJAZNY ŚWIAT – Ma wrażenie, że jest nic nie warty lub nawet wydaje mu się, że zasłużył sobie na tę chorobę – Myśli o śmierci. Co to jest stan mieszany? – Chory ma objawy manii przez część dnia, a objawy depresji przez jego resztę, albo jest pobudzony jak w manii, a przygnębiony jak w depresji – Uwaga! Stany mieszane wiążą się z wysokim ryzykiem samobójstwa. Jaki jest typowy przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej? Nie ma typowego przebiegu, ale warto zapamiętać kilka spostrzeżeń nt. jej przebiegu – Są ludzie którzy mają równą liczbę epizodów podwyższonego i obniżonego nastroju, są tacy którzy mają więcej faz depresji, są tacy, którzy mają więcej epizodów manii i hipomanii – Przeciętnie w ciągu pierwszej dekady choroby występuje ok. 4 epizodów choroby – Im dłuższe są okresy remisji (zdrowia) pomiędzy pierwszymi dwoma trzema epizodami, tym większe są szanse na mniejszą liczbę epizodów w przyszłości – Mężczyźni mają częściej początek maniakalny, czy hipomaniakalny, kobiet depresyjny – Część pacjentów ma tzw. sezonowy przebieg choroby – mania w lecie, depresja na jesieni lub w zimie – Poszczególne epizody trwają dnie, tygodnie, miesiące – Typowy początek tej choroby to okres pomiędzy 15-m a 25-m r. ż., przy czym można zachorować w zasadzie w każdym wieku – U części pacjentów może dochodzić do tzw. szybkiej zmiany fazy, tj. pacjent przechodzi z jednej fazy do przeciwnej, bez okresu remisji, np. z manii od razu wchodzi w depresję. Dlaczego wczesna diagnoza i wczesna terapia są ważne dla osoby cierpiącej na chorobę afektywną dwubiegunową? • Przeciętnie osoba z chorobą afektywną dwubiegunową odwiedza 3-4 psychiatrów w ciągu pierwszych 8 lat trwania choroby, zanim postawiona zostanie właściwa diagnoza rozpoczęte Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 37 PRZYJAZNY ŚWIAT właściwe leczenie. Im wcześniej postawiona będzie właściwa diagnoza, im wcześniej rozpocznie się właściwe leczenie, tym większa jest szansa, że chory uniknie: – Samobójstwa – ryzyko to jest bardzo wysokie, szczególnie w ciągu pierwszych lat choroby, wynosi jak 1:5 – Nadużywania alkoholu czy narkotyków. Wg danych amerykańskich blisko połowa chorych nadużywa alkoholu lub narkotyków, usiłując się nimi „leczyć”. Szczególnie nadużywanie alkoholu jest związane z pogorszeniami stanu chorych i wyraźnie większym ryzykiem samobójstwa. – Problemów małżeńskich lub zawodowych. Chorzy trzykrotnie częściej, w porównaniu z resztą populacji, rozwodzą się, zmieniają lub tracą pracę. Właściwe leczenie znacząco pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych problemów. – Częstszych nawrotów. Przerywanie terapii aktualnego epizodu powoduje, że kolejny będzie leczyć jeszcze trudniej. Nosi to nazwę „rozniecania”. Co powoduje epizody choroby afektywnej dwubiegunowej? Nie znamy jednej przyczyny tej choroby, wskazuje się, że jest ona związana z zaburzeniami w funkcjonowaniu komórek nerwowych. Osoba, która ma zwiększona podatność na tę chorobę, łatwiej reaguje dużymi wahaniami nastroju na takie sytuacje, jak: stresujące zdarzenia życiowe, nadużywanie alkoholu, brak snu. Ta teoria „podatności na stres” dobrze pozwala zrozumieć kolejne nawroty choroby i metody jej leczenia. • Jest to jeszcze łatwiejsze do zrozumienia, jeśli przypomnimy sobie to co wiemy nt. chorób serca. Ludzie, którzy chorują na serce, mają wrodzoną tendencję do wysokiego poziomu cholesterolu i wysokiego ciśnienia. Te dwa czynniki powodują stopniowe pogarszanie ukrwienia serca. Jeśli taka osoba ma za sobą wysiłek fizyczny lub stres psychiczny to ukrwienie serca jest jeszcze gorsze i może mieć w wynik tego zawał serca. Aby zapobiec w przyszłości tego typu sytuacjom, powinna ona brać leki obniżające poziom cholesterolu i redukujące ciśnienie krwi, a także zmienić swój styl życia (umiarkowane ćwiczenia fizyczne, odpowiednia dieta, nauka radzenia sobie ze stresem). • Podobnie zapobiegawczo działają w chorobie afektywnej leki normotymiczne, niektóre leki antypsychotyczne, a także zmiany w stylu życia (unikanie alkoholu, nauka radzenia sobie ze stresem, higiena snu). Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 38 PRZYJAZNY ŚWIAT Czy choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą dziedziczną? Zebranie informacji o występowaniu choroby afektywnej dwubiegunowej w rodzinie jest istotne dla postawienia diagnozy u osoby u której występują objawy zapowiadające jej rozwój. Kiedy jeden z rodziców cierpi na chorobę dwubiegunową to ryzyko jej wystąpienia u dziecka tych rodziców wynosi 15-20%. Kiedy oboje rodzice cierpią na tę chorobę to ryzyko jej wystąpienia u ich dziecka wynosi 5075%. Ten wysoki wskaźnik ryzyka świadczy jednocześnie, że czynniki genetyczne tylko częściowo determinują ryzyko zachorowania na chorobę dwubiegunową. Jak leczy się chorobę afektywną dwubiegunową? Są dwie fazy terapii, w zależności od nasilenia objawów. Te dwie fazy terapii to: – Leczenie w fazie ostrej – ma na celu zakończenie epizodu, manii, hipomanii, depresji czy epizodu mieszanego – Leczenie podtrzymujące – ma zapobiegać epizodom w przyszłości. Czy leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej to tylko leki? Nie, stosuje się również inne formy terapii, np. psychoterapię, czy psychoedukację. Z czego wynika potrzeba stosowania psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej? Potrzeba stosowania psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej wiąże się z co najmniej kilkoma cechami osób cierpiących na zaburzenia dwubiegunowe. Po pierwsze, leczenie farmakologiczne choroby afektywnej dwubiegunowej jest leczeniem długoterminowym, nie ograniczonym tylko do zaostrzeń tej psychozy (stany manii, hipomanii, depresji czy mieszane), ale również wiąże się potrzebą leczenia profilaktycznego w stanie eutymii (normalnego nastroju). Po drugie, choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem psychicznym o bardzo dużej przewlekłości, co wiąże się z licznymi skutkami psychosocjalnymi, takimi jak: problemy zawodowe i rodzinne, kłopoty ekonomiczne, czy liczne zaburzenia psychiczne współistniejące. Przyczynia się to do obniżenia jakości życia chorych, a jednocześnie te psychosocjalne deficyty nie mogą być wyrównywane, czy odtwarzane przez normotymiczne, antymaniakalne, antydepresyjne, czy przeciwpsychotyczne działanie odpowiednich leków psychotropowych. Po trzecie, problem braku współpracy (nieprzyjmowanie leków przez chorych) jest wśród chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, jeszcze częstszy niż wśród osób cierpiących na schizofrenię. Brak współpracy u chorych cierpiących na zaburzenia afektywne dwubiegunowe Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 39 PRZYJAZNY ŚWIAT wiąże się nie tylko z obrazem klinicznym, ale również z licznymi czynnikami pozaklinicznymi, dotyczącymi samego chorego i często jego rodziny. Brak współpracy dotyczy większości chorych cierpiących na zaburzenie afektywne dwubiegunowe, nawet jeśli bierze się pod uwagę współpracę w okresie eutymii (wyrównanego nastroju) . Efektami braku współpracy w chorobie afektywnej dwubiegunowej są z całą pewnością: bardziej przewlekły przebieg choroby, gorsze funkcjonowanie w okresie remisji, a także większe ryzyko samobójstwa. Jakie podstawowe leki stosuje się w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej? Podstawowe leki stosowane w chorobie afektywnej dwubiegunowej to: – Leki normotymiczne – Leki antypsychotyczne – Leki antydepresyjne. Co to są leki normotymiczne? • Leki normotymiczne musza spełniać cztery warunki: 1. Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i podtrzymującej, bez względu na rodzaj epizodu 2. Zapobiegać nawrotom choroby 3. Nie nasilać depresji lub manii 4. Nie powodować „szybkiej zmiany fazy” • Trzy leki są uważane za leki normotymiczne pierwszego rzutu : 1. Węglan litu (lithium carbonicum) 2. Walproinian sodu (depakine depakine chrono) 3. Karbamazepina (amizepin, tegretol). Jakie inne leki normotymiczne są dostępne w Polsce? Coraz częściej stosowanym lekiem normotymicznym jest lamotrygina (lamitrin), lek szczególnie pożyteczny w leczeniu i zapobieganiu stanom depresyjnym. Inne, rzadko stosowane leki normotymiczne to gabapentyna, czy topiramat, czy oksykarbmazepina. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 40 PRZYJAZNY ŚWIAT Czy depresję w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej można leczyć? Tak, i całkiem skutecznie. Efektywność terapii depresji, zarówno w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, jak i depresji nawracającej, jest największa ze wszystkich metod leczenia w psychiatrii. Leki antydepresyjne, które zapisze ci lekarz przyniosą pierwsze efekty w ciągu 2-3 tygodni. Leki antydepresyjne nie uzależniają. Pamiętaj, jest tylko jedna postać nieuleczalnej depresji – depresja , której nie zacznie się leczyć. Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają? Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 50 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i serotoninę. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe - TLPD (amitryptylina, klomipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mają wybiórcze działanie serotoninergiczne. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji? Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych , natomiast mają pewne zalety, które pozwalają je stosować , szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania. Jakie zagrożenia niesie ze sobą stosowanie leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej? Oprócz objawów ubocznych stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest w chorobie afektywnej dwubiegunowej związane z ryzykiem zmiany fazy z depresji w manię, hipomanii i stan mieszany. Największe ryzyko jest tutaj związane z lekami trójpierścieniowymi, ale również leki nowszej generacji, np. mirta zapina. Najmniejsze ryzyko daja tutaj leki bardzo selektywne , szczególnie z grupy SSRI – escitalopram. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 41 PRZYJAZNY ŚWIAT Kiedy i dlaczego w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej stosuje się leki antypsychotyczne? Leki antypsychotyczne są lekami przeznaczonymi zasadniczo do terapii psychoz, szczególnie schizofrenii. Jednakże od wielu lat wykorzystuje się je do terapii choroby afektywnej dwubiegunowej, szczególnie w stanie manii. Obecnie stosuje się prawie wyłącznie leki antypsychotyczne drugiej generacji (atypowe). Główne przyczyny stosowania leków drugiej generacji w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej to: Leki antypsychotyczne mają szybkie działanie znoszące objawy manii, czy stanu mieszanego – ich działanie jest szybsze od leków normotymicznych Leki antypsychotyczne drugiej generacji mają rejestracje do terapii manii, stanu mieszanego, a kilka z nich (szczególnie olanzapina i kwetiapina) uzyskały rejestrację do leczenia w fazie podtrzymującej choroby afektywnej dwubiegunowej Leki antypsychotyczne drugiej generacji nie powodują objawów pozapiramidowych, które po lekach antypsychotycznych typowych występują w czasie leczenia manii częściej niż w terapii tymi lekami w przebiegu schizofrenii Co najmniej dwa z leków antypsychotycznych drugiej generacji mają pewne działanie antydepresyjne (olanzapina i kwetiapina) , a w połączeniu z lekami antydepresyjnymi z grupy SSRI mają silne działanie antydepresyjne Leki antypsychotyczne drugiej generacji można łączyć z lekami normotymicznymi. Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz ( w tym choroby afektywnej dwubiegunowej)? Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych należą: Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn choroby afektywnej dwubiegunowej, jej objawów, i sposobów ich leczenia. Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego). Psychoterapia stawiająca na odbudowywanie związków rodzinnych i zawodowych chorego Nauka o zwiastunach nawrotu choroby, np. zaburzeniach snu Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 42 PRZYJAZNY ŚWIAT Co to jest depresja, jakie są jej typowe objawy? Depresja (epizod depresyjny, duża depresja) to zaburzenie psychiczne w przebiegu, którego występują typowe objawy depresyjne, które narastają dosyć szybko (zwykle w ciągu kilku tygodni), a funkcjonowanie chorej osoby jest upośledzone przez większość czasu. Najbardziej typowymi objawami depresji są: uczucie smutku lub zobojętnienia, oraz znaczący spadek zainteresowań, lub aktywności. Dodatkowymi objawami są: zaburzenia snu (szczególnie budzenie się w nocy, budzenie się nad ranem); spadek lub wzrost wagi , lub znaczące zmiany łaknienia; spowolnienie ruchowe, lub niepokój ruchowy (niepokój - często u osób w wieku podeszłym); uczucie zmęczenia, osłabienia; poczucie braku własnej wartości, lub poczucie winy; spadek zdolności do podejmowania decyzji, lub kłopoty w koncentracji; powracające myśli o śmierci, lub plany samobójstwa. Występowanie przez większość czasu, w okresie ostatnich dwu tygodni, co najmniej jednego z dwu objawów głównych, i co najmniej czterech objawów dodatkowych świadczy o depresji (lub wystąpienie dwu objawów głównych i trzech objawów dodatkowych). Czym jest dystymia? Dystymia, to „lżejsza” postać depresji (tzw. mniejsza depresja) , jednakże o bardziej przewlekłym przebiegu, a często o gorszej, w porównaniu z dużą depresją, odpowiedzi na leki antydepresyjne. Ludzie z dystymią są postrzegani przez otoczenie jako nieporadni, leniwi, czy mało energiczni. Niektóre osoby z dystymią mogą mieć również epizody dużej depresji – nazywamy to „podwójną depresją”. Którzy ludzie mają większe ryzyko zachorowania na depresję? Są to osoby : Z przewlekłym bólem Z przewlekłymi chorobami somatycznymi Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi Często odwiedzający lekarzy Kobiety w okresie po-poprodowym Doświadczający znacznego urazu psychicznego Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 43 PRZYJAZNY ŚWIAT Co to jest depresja z objawami melancholii? To ciężka postać depresji, zwykle bez przyczyn zewnętrznych (somatycznych i psychologicznych), w której na plan pierwszy wysuwa się anhedonia (niezdolność do przeżywania uczuć przyjemnych), zaburzenia snu w postaci jego braku czy znacznego skrócenia, zaburzenia apetytu w postaci niechęci do jedzenia i związanego z tym spadku wagi, lepsze samopoczucie w godzinach wieczornych. Większość przypadków ciężkiej depresji to depresja z cechami melancholii. Co to jest depresja atypowa? To druga pod względem częstości, po depresji z cechami melancholii, postać depresji charakteryzująca się: nadmierną sennością i apetytem, a także uczuciem ciężkości kończyn. Często depresja atypowa to obraz kliniczny depresji sezonowej. Co to jest „depresja sezonowa”? To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy. Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”? W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla „dużej depresji”. Co to jest depresja maskowana? U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 44 PRZYJAZNY ŚWIAT w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej. Czy w przebiegu depresji chorzy mogą mieć urojenia i halucynacje? Tak, mówimy wtedy o depresji psychotycznej. Uważa się, że objawy psychotyczne w postaci urojeń, czy halucynacji mogą występować u nawet polowy chorych na depresją, przy czym są zwykle ograniczone do jednego, dwu ciężkich epizodów depresji. Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych? Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie. Czy depresja jest często występującą chorobą? Tak, jest to najczęstsza obecnie choroba przewlekła – około 8-12% populacji ogólnej, a może nawet więcej, choruje w ciągu swego życia na depresję. Depresja jest częściej rozpoznawana u kobiet. Z drugiej jednak strony, u części mężczyzn depresja może być maskowana nadużywaniem alkoholu – zarówno alkoholizm , jak i depresja oraz dystymia zaliczają się do zaburzeń tzw. „spektrum depresji”. Dodatkowo mężczyźni trzykrotnie, a może nawet czterokrotnie częściej niż kobiety popełniają samobójstwa. Tak więc, część przypadków depresji u mężczyzn może być nigdy nie rozpoznana. WHO szacuje, iż w 2020 roku depresja będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów u osób dorosłych. Jakie są przyczyny depresji? Jest ich bardzo wiele, ale można wydzielić trzy grupy czynników przyczynowych depresji. Pierwsza grupa to tzw. czynniki endogenne – a więc wrodzona predyspozycja do wystąpienia depresji (ta grupa czynników omówiona jest w odpowiedzi na następne pytanie). Druga grupa to tzw. czynniki organiczne, np. współistnienie depresji z chorobami układu hormonalnego, przewlekłymi chorobami mózgu (np. choroba Parkinsona), czy wyzwalanie depresji przez niektóre leki. Trzecia grupa to tzw. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 45 PRZYJAZNY ŚWIAT stresory psychosocjalne, a więc np. rozwój depresji po rozpadzie małżeństwa, utracie pracy, czy stracie bliskiej osoby. Czy depresja jest dziedziczna? Na pewno nie w ogólnie znanym rozumieniu. Oznacza to, iż jeśli ty zachorowałeś na depresję, lub twój partner, to ryzyko zachorowania przez twoje dzieci jest tylko niewiele większe niż u ludzi, w których rodzinach depresja w ogóle nie występowała. Oznacza to, iż dziedziczy się tylko pewne predyspozycje do depresji, a nie samą chorobę. Dopiero występowanie pewnych czynników takich jak np. strata kogoś bliskiego, czy też klimakterium mogą ujawnić predyspozycje do depresji i spowodować, że ktoś na nią zachoruje. W przebiegu jakich chorób somatycznych występuje depresja? Pewnie należy odróżnić tutaj naturalną reakcję na każdą chorobę, szczególnie przewlekłą, jaką będzie przygnębienie od występowania objawów depresji w trakcie tej choroby. Objawy depresji wtórnej, czyli takiej która jest przedłużającą się reakcją na schorzenie somatyczne czy psychiczne, to najczęstsza postać depresji, odpowiedzialna za coraz częstsze występowanie depresji w populacji ogólnej, szczególnie u osób w okresie późnej dorosłości, czy u osób w wieku podeszłym. Za schorzenia somatyczne ze znacznym ryzkiem wystąpienia depresji uważa się: Choroby układu krążenia, szczególnie nadciśnienie tętnicze i stany po zawale mięśnia sercowego Zaburzenia hormonalne, szczególnie zaburzenia funkcji tarczycy Choroby metaboliczne, szczególnie cukrzycę Nowotwory, zwłaszcza płuc i trzustki Wszystkie choroby przewlekłe, zwykle nieuleczalne i wiążące się z przewlekłym bólem – klasycznym przykładem jest tu reumatoidalne zapalenie stawów. Depresja występuje również często w chorobach ośrodkowego układu takich jak: Choroba Parkinsona Udar mózgu Stwardnienie rozsiane Choroba Alzheimera. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 46 PRZYJAZNY ŚWIAT Depresja wtórna może również towarzyszyć również zaburzeniom psychicznych w przebiegu których zwykle nie występuje takich jak schizofrenia, zaburzenia lękowe (nerwice) czy zaburzenia odżywiania się (bulimia i anoreksja). Czy depresja występuje często u ludzi nadużywających i uzależnionych od alkoholu? Tak i wbrew powszechnemu przekonaniu nie jest ona przyczyną alkoholizmu, ale jego następstwem – wiele osób od alkoholu uzależnionych zapada na depresję i jest to zwykle depresja źle lecząca się, jednocześnie z dużym ryzykiem samobójstwa. Jakie są skutki depresji? Jest ich równie dużo, ale wymieńmy te najważniejsze. Ludzie z depresją mają, o czym dobrze pewnie wiesz ryzyko popełnienia samobójstwa. W przebiegu depresji gorzej leczą się inne choroby, w tym również choroby fizyczne. Z powodu zaostrzeń depresji ludzie na nią chorujący, w okresie jej zaostrzeń, mają trudności w wykonywaniu pracy zawodowej, co może u ich pracodawców powodować chęć do ich zwolnienia z pracy. W jakim wieku można zachorować na depresję? Tak naprawdę to w każdym. Szczyt zachorowania to jednak zwykle czwarta dekada życia, oraz wiek podeszły. Dlaczego należy leczyć depresję? Bo depresja jest najlepiej leczącym się zaburzeniem psychicznym. Bo jest tylko jedna postać nieuleczalnej depresji – depresja której się nie leczy. Kiedy należy rozpocząć leczenie depresji? Zwykle wtedy, gdy nasilenie depresji znacznie przewyższa nasilenie, którego można by się spodziewać, oceniając aktualny smutek jako będący wynikiem urazowego zdarzenia psychicznego (np. straty kogoś bliskiego). Na pewno wtedy, gdy objawy depresji upośledzają codzienne funkcjonowanie. Koniecznie wtedy, gdy chory sygnalizuje myśli o śmierci , czy plany samobójcze. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 47 PRZYJAZNY ŚWIAT Kto powinien leczyć depresję? Każdy lekarz, który zna zasady diagnostyki i terapii depresji, niekoniecznie musi to być psychiatra. Która z terapii depresji jest najlepsza? Zależy to zasadniczo od nasilenia depresji. W przypadku depresji lżejszych równie efektywne są metody psychoterapeutyczne (np. tzw. psychoterapia interpersonalna, czy psychoterapia kognitywna), jak i leki przeciwdepresyjne. W przypadku cięższych depresji zawsze stosuje się leki przeciwdepresyjne – efekty terapii depresji środkami przeciwdepresyjnymi są najlepsze w obszarze leczenia zaburzeń psychicznych. U ponad 60%, a zwykle u ok. 70% leczonych środkami przeciwdepresyjnymi udaje się uzyskać znaczącą poprawę. Czy w przypadku każdej depresji konieczne jest podawanie leków? Prawie zawsze jest to konieczne. Są metody psychoterapii, które dają podobnie korzystne efekt jak leki, ale są to metody wysoko specjalistyczne, na razie dostępne tylko profesjonalistom. Kiedy należy się spodziewać pierwszych objawów poprawy u pacjenta depresyjnego leczonego środkami przeciwdepresyjnymi? Najwcześniej po 2 tygodniach terapii, a o niepowodzeniu terapii można mówić na pewno, gdy sześć tygodni terapii we właściwej dawce nie przyniesie efektu. Pacjent i jego rodzina powinni wiedzieć, iż pierwszymi objawami poprawy jest zwykle cofanie się somatycznych objawów depresji, np. poprawa snu i łaknienia. Jak długo należy stosować leki przeciwdepresyjne? W warunkach ambulatoryjnych należy oceniać stan psychiczny chorego po trzech, a następnie po 6 tygodniach. Wystąpienie wyraźnych objawów ubocznych po trzech tygodniach, przy braku wyraźnego efektu terapeutycznego, lub brak takiego efektu terapeutycznego po 6 tygodniach terapii powinien skłonić lekarza do zmiany stosowanego leku przeciwdepresyjnego (p. wyżej). Jeśli u chorego występuje w wyniku terapii wyraźna redukcja objawów depresji to minimalny okres kontynuowania terapii powinien wynieść ok. 6 miesięcy. Odstawianie leku przeciwdepresyjnego powinno być stopniowe, po ok. ¼ dawki co miesiąc, szczególnie w odniesieniu do leków, które stosuje się w różnych dawkach, a więc pacjent przyjmuje dziennie kilka tabletek. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 48 PRZYJAZNY ŚWIAT Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają? Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 50 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i serotoninę. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe - TLPD (amitryptylina, klomipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI ) mają wybiórcze działanie serotoninergiczne. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne trójcykliczne? Są nadal w pierwszej linii walki z depresją z ciężką depresją, wymagającą leczenia szpitalnego. Są równie skuteczne jak najskuteczniejsze leki z innych grup. Są bezpieczne w czasie terapii w warunkach szpitalnych. Mają jednak wiele objawów ubocznych. Do niektórych z nich można się przyzwyczaić, np. do suchości w nosie czy w ustach. Liczne objawy uboczne są niebezpieczne, szczególnie zaburzenia rytmu serca. Niektóre z objawów ubocznych nie są niebezpieczne dla życia, ale mogą być bardzo dolegliwe w życiu codziennym, np. zaparcia. Nie można ich stosować u osób chorujących na jaskrę, czy u mężczyzn z przerostem prostaty. Stosowanie leków trójpierścieniowych u osób w wieku podeszłym niesie ryzyko wystąpienia objawów zaburzeń śiadomości w postaci majaczenia. Dlatego ich stosowanie tych leków w warunkach domowych bywa trudne, a przedawkowanie może być niebezpieczne dla życia. Obecnie dostępne leki z tej grupy to: amitryptylina, klomipramina, pramolan i doksepina. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji? Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych , natomiast mają pewne zalety, które pozwalają je stosować , szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 49 PRZYJAZNY ŚWIAT Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI? Zostały wprowadzone w połowie lat 90-ch ubiegłego wieku, tak więc doświadczenia z nimi to już około 15 lat. Pierwszych z nich była fluoksetyna w postaci kultowego prozaku, leku, który zdominował leczenie depresji w latach 90-ch XX wieku. Jest to grupa leków o podobnym mechanizmie działania w postaci zwiększania stężenie tylko jednego neuromediatora w przestrzeni synaptycznej – serotoniny, w ten sposób, że blokowany jest wychwyt zwrotny serotoniny z przestrzeni synaptycznej co zwiększa jego stężenie w tej szczelinie i w ten sposób działa antydepresyjnie i przeciwlękowo (skrót SSRI jest angielskim akronimem od terminu selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny). Lekiem najbardziej selektywnym z tej grupy jest citalopram, najmniej selektywnym fluoksetyna. Pozostałe leki z tej grupy to: fluwoksamina, sertralina, paroksetyna i escitalopram, który nieco różni się od pozostałych leków z tej grupy – jego działanie serotninergiczne jest dużo większe od pozostałych leków. Poniżej w tabeli podano główne zalety i wady leków z grupy SSRI. Zalety Wady Brak wpływu lub minimalny wpływ na inne układy neuromediatorów poza serotoniną powoduje brak objawów ubocznych typowych dla leków trójpierścieniowych – patrzy wyżej Leki te są lepiej tolerowane niż leki trójpierścieniowe przez większość chorych Leki te mają minimalny wpływ, lub nie mają go wcale, na układ krążenia – mogą być więc stosowane u ludzi z nadciśnieniem, po zawałach serca czy udarach Niewielkie i na pewno niegroźne objawy uboczny powodują to, że ryzyko poważnego lub śmiertelnego zatrucia samobójczego tymi lekami jest minimalne Zwykle można je stosować w jednej dawce, najczęściej porannej U części chorych mogą powodować, szczególnie na początku terapii, objawy uboczne w postaci nudności i wymiotów U mężczyzn istnieje pewne ryzyko zaburzeń funkcji seksualnych, u kobiet te objawy są rzadsze Leki z tej grupy dosyć często wchodzą w interakcje z innymi lekami – podaj swojemu lekarzowi jaki inne leki przyjmujesz obecnie Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 50 PRZYJAZNY ŚWIAT Co to są elektrowstrząsy? To jedna ze skuteczniejszych metod terapii depresji, szczególnie głębokich. Są wykonywane w pełnej kilkuminutowej narkozie, a więc nie bolą. Są również bardzo bezpieczne. Świadczyć o tym może to, że są leczeniem z wybory u kobiet w ciąży z depresją. Dlaczego chorzy na depresję często przerywają terapię lekami przeciwdepresyjnymi? Należy sądzić, iż są cztery podstawowe przyczyny tego zjawiska. Po pierwsze, część chorych ze znacznym nasileniem depresji, szczególnie przy pierwszym epizodzie depresji, uważa, że nic nie jest w stanie im pomóc – zwykle jest to związane z poczuciem braku nadziei na wyleczenie. Po drugie, część chorych , paradoksalnie, w wyniku dobrych efektów leczenia, dochodzi do wniosku, że ich stan aktualny jest już trwałym wyleczeniem i dlatego zaprzestaje terapii. Po trzecie, u niektórych chorych, silne objawy uboczne po lekach przeciwdepresyjnych zniechęcają ich do dalszej terapii. Po czwarte wreszcie, są chorzy, którzy nie uzyskali od swojego lekarza informacji o tym, że poprawa pojawia się dopiero po kilku tygodniach terapii (zwykle po dwu lub trzech tygodniach) i zaprzestają dalszego leczenia uważając, że jest ono nieskuteczne. Właściwa informacja o chorobie i efektach oraz ryzyku terapii może przeciwdziałać zjawisku przerywania przez pacjentów depresyjnych terapii antydepresyjnej. Czy leki przeciwdepresyjne są tabletkami szczęścia? Na pewno nie, szczęścia nie można kupić w aptece. Podawanie leków przeciwdepresyjnych nie czyni ludzi bez objawów depresji radosnymi czy zdolniejszymi, może u nich tylko powodować objawy uboczne. Czy można się uzależnić od leku przeciwdepresyjnego? To częsta obawa chorych i ich rodzin. Na szczęście leki przeciwdepresyjne nie są środkami, które mogą powodować uzależnienie. Jakie są przyczyny samobójstw? Samobójstwa stanowią jedną najczęstszych przyczyn zgonów szczególnie w populacji młodzieży i osób w wieku podeszłym. Występują one czterokrotnie częściej w grupie mężczyzn niż kobiet, a ich najczęstszą przyczyną jest depresja. Epidemiologia plasuje Polskę wśród krajów o niższym współczynniku samobójstw. 15% osób cierpiących na depresję ginie śmiercią samobójczą, a 80% Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 51 PRZYJAZNY ŚWIAT samobójstw wiąże się z depresją. Rocznie na Świecie ginie śmiercią samobójczą ok. 800 000 osób. Nie istnieje prewencja swoista samobójstw, natomiast za prewencję drugorzędową i trzeciorzędową można uważać profilaktykę głównej przyczyny samobójstw jaką jest depresja, wyodrębnianie osób z wysokiego ryzyka samobójczego, a także dostarczanie tym osobą możliwości terapii. Jakie inne czynniki sprzyjają ryzyku samobójstwa? Poniżej zamieszczone są informacje wskazujące na główne czynniki ryzyka prób samobójczych i samobójstw. • • Czynniki demograficzne: – Mężczyźni – Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym – Bezrobotni – Samotni – W separacji/rozwiedzeni – Bez wsparcia środowiskowego Czynniki kliniczne: – Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej – Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem – Z poczuciem beznadziejności – Z impulsywnością lub agitacją – Z cechami psychotycznymi – Z nadużywaniem alkoholu lub SPA – Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi Czy to prawda, że mężczyźni częściej popełniają samobójstwa? Ryzyko samobójstwa wśród chłopców i dziewcząt jest wysokie, ale zbliżone. W okresie dorosłości ryzyko samobójstwa wśród mężczyzn jest co najmniej trzykrotnie wyższe niż u kobiet, a w okresie wieku podeszłego ryzyko wśród mężczyzn jest nawet 10-krotnie wyższe niż u kobiet. Jest to związane z tym, że u mężczyzn, którzy rzadziej niż kobiety chorują na depresję i mają jednocześnie mniejszą liczbę prób samobójczych, istnieje więcej czynników sprzyjających samobójstwu (szczególnie alkohol) i stosują oni techniki samobójcze bardziej zagrażające życiu (np. powieszenie, czy skok z wysokości). W jakich grupach wiekowych istnieje największe ryzyko samobójcze? Samobójstwo niestety można popełnić w każdym wieku, ale największe ryzyko występuje u młodych ludzi i u osób w wieku podeszłym. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 52 PRZYJAZNY ŚWIAT Czy osoby z tendencjami samobójczymi sygnalizują chęć jego popełnienia? Tak, niestety jednak te sygnały są często niezauważane. Otoczenie takiej osoby często uważa, że ludzie którzy mówią o samobójstwie rzadko usiłują je popełnić. Jednak tak naprawdę, chorzy wysyłają często informacje o zagrożeniu samobójczym, mówiąc np. o beznadziejności swojej sytuacji czy o chęci „aby się już więcej nie obudzić”. Czy możliwe jest zapobieganie samobójstwom? Na pewno tak, przy czym jest to zapobieganie pośrednie. Składa się na nie nie tylko wczesna diagnoza i właściwe leczenie poważnych zaburzeń psychicznych (depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej i schizofrenii), ale również terapia problemów psychicznych prowadzących do samobójstwa, takich jak używanie i nadużywanie alkoholy, czy innych narkotyków. Jednocześnie aktywizacja zawodowa chorych, wpływając korzystnie na zmniejszenie zarówno bezrobocia, jak i pośrednio zmniejszająca bezdomność, może korzystnie wpływać na redukcję zagrożenia samobójczego. Interwencją bezpośrednią zmniejszającą ryzyko samobójstwa jest wczesna detekcja myśli samobójczych. Na czym polega wczesne wykrywanie ryzyka samobójczego? Jest to używanie standaryzowanych i sprawdzonych metod wczesnej detekcji myśli rezygnacyjnych, samobójczych, czy wreszcie planów samobójczych. Poniżej prezentowane jest narzędzie do oceny zagrożenia samobójczego wg skali MINI. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 53 PRZYJAZNY ŚWIAT 3. Zaburzenia osobowości i ich wpływ na rokowanie w poważnych zaburzeniach psychicznych Zaburzenia osobowości to grupa zaburzeń psychicznych, w których na pierwszym planie widoczny jest przewlekle trwający wzorzec patologicznych zachowań i/lub przeżywania , manifestujący się w zakresie: poznawczym, afektywnym, interpersonalnym i kontroli impulsów. Stabilność tych wzorców dotyczy większości życia osób z zaburzeniami osobowości i powoduje sztywność zachowań prowadząc do pogorszenia funkcjonowania. Ocena zaburzeń osobowości jest trudna, związana m.in. z: niewielką zgłaszalnością tych osób do psychiatrów i innych lekarzy, niska rzetelnością diagnozy (za Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 54 PRZYJAZNY ŚWIAT wyjątkiem osobowości antysocjalnej), retrospektywnością opisów, „zachodzeniem na siebie” poszczególnych kategorii diagnostycznych i niewielka ilością rzetelnych badań ze względu na małą dostępność rzetelnych narzędzi diagnostycznych. W przebiegu zaburzeń osobowości, które nie są efektem organicznego uszkodzenia mózgu, lub zaburzenia psychicznego lub choroby psychicznej (oś I wg DSM-IV), występują zwykle następujące objawy: (a) znacząco dysharmonijne postawy lub zachowania, wyrażające się w takich obszarach życia psychicznego jak: afektywność, kontrola zachowań impulsywnych, style myślenia lub przeżywania, relacje z innymi osobami; (b) anormalne wzorce zachowań trwają przez długi okres czasu, i nie są ograniczone do zaostrzenia innego zaburzenia psychicznego; (c) anormalne wzorce zachowań utrudniają funkcjonowanie oraz relacje z innymi osobami; (d) zaburzenia osobowości rozpoczynają się w okresie dzieciństwa lub adolescencji i trwają w okresie dorosłości; (e) subiektywne uczucie dyskomfortu w przebiegu zaburzeń osobowości pojawiają się zwykle w późniejszym okresie jej trwania; (f) zaburzenia te prowadzą zwykle do gorszego funkcjonowania społecznego lub zawodowego. Ze względu na podobieństwo objawów lub cech zaburzenia osobowości w DSM-IV są pogrupowane w 3 wiązki : A. Grupa dziwaczna lub ekscentryczna - obejmuje zaburzenia osobowości paranoiczne, schizoidalne i schizotypowe. Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do schizofrenii. B. Grupa dramatyczna - obejmuje zaburzenia osobowości antyspołeczne, pograniczne, histrioniczne i narcystyczne. Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do zaburzeń afektywnych, szczególnie dwubiegunowych. C. Grupa lękowa, bojaźliwa - obejmuje zaburzenia osobowości: unikające, zależne, anankastyczne. Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do zaburzeń lękowych. Osobowość , podobnie jak jej zaburzenia , w sposób istotny wpływają na przebieg terapii, postawę wobec leczenia i rehabilitacji, tak więc i na rokowanie w przebiegu poważnych Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 55 PRZYJAZNY ŚWIAT zaburzeń psychicznych (schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, depresji)w stopniu często większym niż specyfika samego poważnego zaburzenia psychicznego. Dlatego też poszczególne zaburzenia osobowości zostaną omówione w aspekcie: definicji, typowych objawów, ale również przebiegu i typowych postaw wobec terapii i ich wpływu na rokowanie poważnych zaburzeń psychicznych. Wiązka A: Paranoiczne zaburzenie osobowości (kod wg ICD-10:F.60.0) 1. Definicja i metafora: Dominujący brak zaufania i podejrzliwość wobec innych, tak, że motywy ich postępowania są oceniane jako wrogie . Metafora- „Nie ufaj nikomu” . Uwaga: Nie należy rozpoznawać osobowości paranoicznej jeśli określone zachowania występują wyłącznie w czasie epizodu schizofrenii, zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi, czy innego zaburzenia psychotycznego albo są wywołane ogólnym stanem zdrowia. 2. Typowe objawy Osoby z osobowością paranoiczną często muszą być czujne, żeby (jak wydaje się tylko im) nie zostać wykorzystanym czy zranionym, również w relacjach rodzinnych. Mają nawracające, nieuzasadnione podejrzenia, dotyczące wierności współmałżonka. Poświęcają dużo czasu na zastanawianie się czy mogą ufać swoim znajomym albo współpracownikom, co często powoduje sytuacje konfliktowe w pracy. Nawet w relacjach z osobami bliskimi są zdania, że lepiej, żeby ludzie nie wiedzieli o nich wiele, bo wykorzystają to przeciwko nim. Często odkrywają ukryte groźby lub zniewagi w wypowiedziach czy zachowaniach ludzi, co powoduje, że długo żywią urazę i potrzebują dużo czasu, żeby przebaczyć tym, którzy ich znieważyli czy zlekceważyli (oczywiście wg ich oceny). Ich oceny otoczenia oparte są na generalizacji, doprowadzając do sytuacji, że liczba osób, którym nie mogą przebaczyć czegoś co zrobili albo powiedzieli dawno temu stale rośnie. Często dążą do władzy i zajęcia wysokiej pozycji w społeczeństwie. Mogą być źródłem strachu i konfliktów w swoim otoczeniu. Niektórzy angażują się w działalność grup ekstremistycznych. 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Paranoiczne zaburzenie osobowości rzadko konwertuje w zaburzenia psychotyczne z kręgu schizofrenii, ale może być wstępem do uporczywego zaburzenia urojeniowego, zwykle w piątej-szóstej dekadzie życia. Osoby dotknięte tym zaburzeniem osobowości rzadko zgłaszają się do lekarzy Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 56 PRZYJAZNY ŚWIAT psychiatrów, natomiast stanowią dosyć istotną grupę opiniowaną przez psychiatrów sądowych. Osoby te są nieufne również wobec swoich terapeutów co może powodować częste zmiany terapeuty, lub porzucenie terapii. Osoby te mogą również dziwacznie i opacznie interpretować nieskuteczność leczenia lub objawy uboczne jako chęć zaszkodzenia. Schizotypowe zaburzenie osobowości (F.21) 1. Definicja i metafora: Wzorzec zachowań zdominowany społecznymi i interpersonalnymi deficytami naznaczonymi silnym dyskomfortem i ograniczoną zdolnością do, bliskich znajomości, a także zaburzeniami poznawczymi i percepcyjnymi oraz dziwacznymi zachowaniami; początek w wieku młodzieńczym. Uwaga: Nie należy rozpoznawać osobowości schizotypowej jeśli określone zachowania występują wyłącznie w czasie epizodu schizofrenii, zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi, czy innego zaburzenia psychotycznego albo są wywołane dominującym całościowym zaburzeniem rozwojowym. Metafora- „„Jestem dziwaczny, inny, obcy.” 2. Typowe objawy: Osoby te przebywając w publicznym miejscu maja wrażenie, że inni ludzie mówią o nich. Często mają wrażenie, że otaczające ich sytuacje czy rzeczy mają dla nich specjalne znaczenie lub, że ludzie przyglądają im się w sposób szczególny. Mają dziwne przekonania czy magiczne myślenie wpływające na zachowanie, a nie związane z kulturowymi normami (np. zabobonami) wyrażające się w przekonaniach w „szósty zmysł”, jasnowidzenie. Mają niezwykłe doświadczenia dotyczące percepcji, włączając złudzenia somatyczne. Kontakty społeczne tych osób charakteryzują się nadmiernymi obawami w sytuacjach społecznych, które nie ustępują po zaznajomieniu się i wydają się być związane raczej z paranoicznymi obawami niż z negatywną oceną własnej osoby. ` 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Osoby z schizotypowym zaburzeniem osobowości maja skłonność do reakcji dysocjacyjnych lub okresowego nasilenia magicznego stylu myślenia. Stanowią grupę wysokiego ryzyka przejścia w psychozę. Innym poważnym skutkiem schizotypowego zaburzenia osobowości jest wysokie ryzyko zachowań suicydialnych. Ich postaw wobec terapii jest w zasadzie obojętna – nie są mu przeciwne, ale jednocześnie nie angażują się w nie sposób właściwy, co daje wyraźnie gorsze rokowanie w terapii poważnych zaburzeń psychicznych. Jednocześnie podobieństwo schizotypowego zaburzenia Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 57 PRZYJAZNY ŚWIAT osobowości do schizofrenii powoduje, że chorzy na schizofrenię ludzie z również schizotypowym zaburzeniem osobowości nigdy nie uzyskują poczucia uzyskania remisji. Schizoidalne zaburzenie osobowości (F.60.1) 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany oderwaniem od relacji międzyludzkich i ograniczonym wyrażaniem emocji w kontaktach interpersonalnych;początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Możesz pukać, ale nikogo nie zastaniesz.” 2. Typowe objawy Główny problemem osób z tym zburzeniem osobowości jest dramatyczne ograniczenie kontaktów interpersonalnych, które są zwykle ograniczone do rodziny. Jeśli nawet osoby z tym zaburzeniem osobowości utrzymują pozarodzinne kontakty interpersonalne to są one dla nich głęboko niesatysfakcjonujące i oparte na chłodzie emocjonalnym, przy obojętności zarówno na pochwały, jak i na krytykę.. Chłód emocjonalny daje efekt izolowania się od otoczenia i często jest błędnie oceniany jako spłaszczenie afektywne. Jednocześnie osoby te okazują nikłe zainteresowanie relacjami seksualnymi. Inną cechą dystynktywna osób schizoidalnych jest anhedonia obejmująca te aktywności, które wiążą się nie tylko z relacjami interpersonalnymi, ale również aktywnością zawodową, co powoduje to, że osoby te preferują te zajęcia i zawody które pozwalają na samotne funkcjonowanie, 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Osoby ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości rzadko prezentują zachowania agresywne uważając, że tłumienie relacji interpersonalnych jest normą. Anhedonia i zobojętnienie powodują, że osoby z takim zaburzeniem osobowości i poważnym zaburzeniem psychicznym nie traktują schizofrenii czy depresji jako znacznego problemu psychicznego, w związku z czym nie są zainteresowane zarówno diagnozą, jak i leczeniem, co znacząco pogarsza rokowanie w przebiegu poważnego zaburzenia psychicznego. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 58 PRZYJAZNY ŚWIAT Wiązka B: Antysocjalne zaburzenie osobowości (dyssocjalne zaburzenie osobowości; F.60.2) 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany pogardą dla cudzych praw i ich gwałceniem poczynając od 15 roku życia . Metafora: „Zrobię, co zechcę, kiedy zechcę.” 2. Typowe objawy Aktualnie objawy antysocjalnego zaburzenia pięć głównych kryteriów diagnostycznych: powtarzalne łamanie prawa, agresywność, impulsywność, kłamliwość oraz brak umiaru i refleksyjności. 3. Przebieg i rokowanie Antysocjalne zaburzenie osobowości jest, obok osobowości typu borderline, najlepiej zbadanym zaburzeniem osobowości. Dotyka ono ok. 5% populacji mężczyzn i 1% populacji kobiet. Rokowanie jest zróżnicowane, ale w większości przypadków efektem antysocjalnego zaburzenia osobowości są: nadużywanie substancji psychoaktywnych, samobójstwa i samouszkodzenia. Cechy antysocjalne zdecydowanie utrudniają terapię, szczególnie ze względu na ryzyko nadużywania substancji psychoaktywnych, co u osób cierpiących na schizofrenię, zaburzenie schizoafektywny czy depresję, przekłada się na zjawisko „podwójnej diagnozy”. Osobowość pograniczna (typu borderline; osobowość z pogranicza; F.60.3) 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany niestabilnością w relacjach interpersonalnych, ocenie osoby własnej i afektach oraz zaznaczona wybuchowość; początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Bardzo będę zła, jeśli spróbujesz mnie opuścić.” 2. Typowe objawy Osoby te podejmują szalone wysiłki, żeby uniknąć prawdziwego albo wyobrażonego opuszczenia – ich zdolności do radzenia sobie w samotności są znikome, podobnie zresztą jak ich Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 59 PRZYJAZNY ŚWIAT umiejętności do radzenia sobie w bliskich i długotrwałych związkach z innymi ludźmi co nadaje ich życiu elementy chaosu i „kruchości” zarazem. Ich wzorcem relacji interpersonalnych jest intensywność, aż do zranienia (zarówno siebie jak i partnera) z wahaniem pomiędzy ekstremami idealizacji i wzgardzenia. Podobnie obraz samego siebie jest trwale niestabilny, a buntowniczość wobec siebie i innych jest trwale zbliżona do buntowniczości typowej dla adolescentów. Zarówno emocjonalnie, jak i w warstwie zachowań osoby typu borderline charakteryzują się impulsywnością w przynajmniej dwu obszarach, w których potencjalnie może dojść do samouszkodzenia (np. wydawanie pieniędzy, seks, odurzanie się, niebezpieczna jazda, objadanie się). Impulsywność ta objawia się zachowaniami typu samouszkodzenia czy próby samobójcze. Niestabilność afektywna wyraża się, z powodu znacznej reaktywności nastroju, kilkugodzinnym epizodami dysforycznymi. 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Osobowość typu borderline współistnieje z licznymi zaburzeniami psychicznymi z osi I wg DSM IV, takimi jak: zespół stresu pourazowego, depresja, choroba afektywna dwubiegunowa (raczej typu II), bulimia psychiczna, nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne czy wreszcie ADHD. Ze względu na aktywność suicydialną osób z osobowością typu borderline, okresy depresji w tym zaburzeniu osobowości, a także nadużywanie substancji psychoaktywnych, istnieje bardzo duże u tych osób ryzyko prób samobójczych i samobójstw. U części tych osób mogą pojawiać się również „wstawki” psychotyczne. Ze względu na dobrze definiowane kryteria osobowości typu borderline znana jest epidemiologia tego zaburzenia w populacji ogólnej – wynosi ona ok. 3% tej populacji, ale aż ok. 5% populacji kobiet. Jednocześnie ocenia się, że w grupie osób leczonych psychiatrycznie (ambulatoryjnie i szpitalnie) rozpowszechnienie osobowości typu borderline wynosi od 10% do 20%. Cechy pograniczne, a szczególnie chaotyczny scenariusz życia, przekłada się na chaotyczną terapię, której efektem jest krańcowo zła współpraca, pogarszana przez częste nadużywanie alkoholu i narkotyków. Osobowość narcystyczna (F.60.8; 301.81) 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany nastawieniem wielkościowym (w wyobraźni lub na jawie), potrzebą bycia podziwianym, brakiem empatii; początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Mój rozkaz jest twoim życzeniem.” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 60 PRZYJAZNY ŚWIAT 2. Typowe objawy Osoby z narcystycznym zaburzeniem osobowości mają zawyżone poczucie własnej wartości (np. wyolbrzymiają osiągnięcia i talenty, oczekują, że będą traktowane jako osoby wyjątkowe) uważając się z osoby uprzywilejowane. Z tego powodu ciągle oczekują podziwu od innych. Są one jednocześnie jest zaabsorbowane fantazjowaniem o swoich nieograniczonych sukcesach, władzy, pięknie czy idealnej miłości. Te wielkościowe wyobrażenia powodują to, że osoba z narcystycznym zaburzeniem osobowości jest przekonana, że skoro jest wyjątkowa może zostać zrozumiana tylko przez osobę szczególną albo wysoko postawioną, i z takimi tylko powinna współpracować. Te przekonania dramatycznie kontrastują z ich brakiem empatii i tendencją do wykorzystywania ludzi do własnych celów a także zazdrością w odniesieniu do osiągnięć innych osób, a także arogancją w odniesieniu do innych osób. 3. Przebieg i wpływ na rokowanie W przebiegu narcystycznego zaburzenia osobowości mogą pojawiać się krótkotrwałe epizody psychotyczne, związane z dysonansem pomiędzy wielkościowymi przekonaniami tych osób a rzeczywistym ich wizerunkiem społecznym. W okresie późnej dorosłości dołączać się mogą również stany depresyjne związane z niezaspokojeniem potrzeby znaczenia. Brak empatii i postawa wielkościowa powodują również często u tych osób niepowodzenia w procesie psychoterapii. Narcystyczny pacjent niesie ze sobą obietnicę dobrej współpracy, ale tylko wtedy kiedy uzna swego terapeutę za autorytet. W przeciwnej sytuacji narcystyczni pacjenci dewaluują cele terapii, co nie sprzyja dobrej współpracy i pogarsza rokowanie. Osobowość histrioniczna (F.60.4) 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany przesadnym wyrazem emocjonalnym i staraniami o zwrócenie na siebie uwagi; początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Skoncentruj na mnie całą swoją uwagę.” 2. Typowe objawy Osoby te źle się czują, kiedy nie są w centrum zainteresowania, a kontakty z innymi często charakteryzują się niestosownym zachowaniem uwodzicielskim lub seksualnie prowokacyjnym. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 61 PRZYJAZNY ŚWIAT Ich uczuciowość można określić jako płytką lub chwiejną. Ich kontakty z innymi ludźmi i komunikacja z nimi wiąże się z dramatyzowaniem , teatralnością i przesadnym wyrazem emocjonalnym, a także ze sposobem mówienia, który jest jednocześnie barwny i niekonkretny. Osoby histrioniczne są również sugestywne i postrzegają znajomości jako dużo bardziej intymne, niż dzieje się to w rzeczywistości 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Osoby histrioniczne, nie mogąc zrealizować swoich potrzeb, często stosują prymitywne mechanizmy i w ich wyniku znamiennie często występują u nich zaburzenia dysocjacyjne, konwersyjne, symulowane i pozorowane. Zasakakująco ich sugestywność sprzyja dobrej współpracy i poprawia rokowanie. Wiązka C: Osobowość zależna (typu zależnego; F.60.7) 1. Definicja i metafora Dominująca i przesadna potrzeba opieki, która prowadzi do zachowań nacechowanych uległością i lgnięciem oraz strachem przed opuszczeniem; początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Chroń mnie i opiekuj się mną” 2. Typowe objawy Osoby te mają trudności w podejmowaniu codziennych decyzji bez dużej porcji porad i zapewnień od innych i dlatego potrzebują by inni przyjęli odpowiedzialność za większość ważnych kwestii w jego(jej) życiu. Dlatego mają trudności w wyrażaniu odmiennego zdania od innych ze strachu przed utratą wsparcia czy aprobaty. Dlatego również dokonują nadmiernych wysiłków, żeby otrzymać opiekę i wsparcie od ludzi, do tego stopnia, że zgłaszają się do nieprzyjemnych zadań, a jednocześnie odczuwają dyskomfort lub bezradność, kiedy przebywają sami, z powodu wyolbrzymionej obawy, że nie są w stanie zatroszczyć się o siebie. Myślenie tych osób jest zdominowane przez obawy, że będą musieli dbać o siebie. 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Uzyskanie trwałej separacji z rodziną sprzyja zwykle znaczącemu zmniejszeniu objawów, zwykle po przejściowym, depresyjnym kryzysie. Bez decyzji o separacji częstym, patologicznym sposobem radzenia sobie jest nadużywanie, a potem uzależnienie od Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 62 PRZYJAZNY ŚWIAT substancji psychoaktywnych. Jeśli cierpiący na poważne zaburzenie psychiczne i mający wyraźne cechy osobowości zależnej przeniesie na swojego terapeutę swoje emocje i „uzależni się” od niego to , zaskakująco, poprawia to rokowanie, w ten sposób, iż terapeuta staje się „rodzicem” chorego, dając mu wsparcie, nie tylko terapeutyczne. Osobowość unikowa (unikająca, lękliwaF.60.6) 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany przejawami społecznych zahamowań, poczuciem nie przystawania i nadwrażliwością na negatywną ocenę; początek w wieku młodzieńczym. Metafora: „Chcę, żebyś mnie polubił, ale wiem, że mnie nienawidzisz.” 2. Typowe objawy Osoby z tym zaburzeniem osobowości unikają zajęć związanych z pracą, które wiążą się z intensywnymi kontaktami interpersonalnymi z powodu obawy przed krytyką, dezaprobatą czy odrzuceniem. Nie chcą wchodzić w bliższe związki z ludźmi , o ile nie mają pewności, że zostaną zaakceptowani (a zwykle zakładają, że nie będą zaakceptowani). W związku z tymi cechami okazują powściągliwość w bliskich związkach z ludźmi z obawy przed zawstydzeniem czy wyśmianiem, a także są pochłonięci nastawieniem o byciu skrytykowanym lub odrzuconym w sytuacjach towarzyskich. Ich samoocena jest wybitnie negatywna i oparta na postrzeganiu siebie jako społecznie nieporadnego, nieatrakcyjnego jako osoba, czy gorszego od innych. 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Często w okresie późnej adolescencji dochodzi do rozwoju depresji lub fobii socjalnej, lub patologicznego rozwiązywania lęku i niskiej samooceny przy udziale nadużywania czy uzależnienia od substancji psychoaktywnych (głównie alkohol). Cechy osobowości unikowej przekładają się niekorzystnie na rokowanie w postaci, albo zaniedbaniach w terapii wynikających z lęku socjalnego, albo w postaci patologicznego wpływu nadużywania substancji psychoaktywnych. Osobowość anankastyczna (wg terminologii angielskiej; obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości; F.60.5) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 63 PRZYJAZNY ŚWIAT 1. Definicja i metafora Wzorzec zachowań zdominowany dbałością o porządek, perfekcjonizmem, kontrolą umysłową i w kontaktach interpersonalnych, kosztem elastyczności, otwartości i efektywności; początek w wieku młodzieńczym. Metafora- „Po prostu nie chcę popełnić błędu.” 2. Typowe objawy Perfekcjonizm w myśleniu u osób z anankastyczną osobowością powoduje, że są one pochłonięte przez szczegóły, zasady, listy, porządek, zorganizowanie, harmonogramy, do tego stopnia, że główny cel ulega zatraceniu. Są to osoby ponad miarę oddane pracy i wydajności – aż do rezygnowania z wypoczynku i przyjaźni, nadmiernie sumienne, skrupulatne i nieelastyczne w kwestiach dotyczących moralności, etyki czy innych wartości. Niechętnie przekazują wykonanie jakiejś czynności komuś innemu, o ile tamten nie zgodzi się wykonać wszystko dokładnie wg jego wskazówek, a także nie są w stanie wyrzucić zużytych lub bezwartościowych przedmioty, nawet kiedy nie mają one żadnej wartości pamiątkowej. Są one skąpe a pieniądze traktują jako coś co należy gromadzić na wypadek jakiejś katastrofy, której oczekują. Przez innych są traktowane i oceniane jako sztywne i uparte. 3. Przebieg i wpływ na rokowanie Osoby te mają skłonność do reakcji lękowych, depresyjnych, czy somatopodobnych, a jednocześnie mogą zaskakująco dobrze funkcjonować w rolach życiowych i zawodowych związanych z perfekcjonizmem. Dokładność osób anakastycznych z jednej strony sprzyja „dokładnemu” systematycznemu leczeniu, a z drugiej strony zwiększa lekooporność leczenia poważnych zaburzeń psychicznych, szczególnie depresji. 4. Rodzina wobec choroby. Rola rodziny w procesie terapeutycznym osoby z zaburzeniami psychicznymi. Ujawnienie choroby psychicznej, nawet mimo podjęcia właściwych oddziaływań terapeutycznych jest zawsze dla rodziny przeżyciem traumatycznym. Stan w jakim znajduje się bliski osoby chorej na różnych etapach reagowania można określić jako: zaskoczenie, wstrząs, rozczarowanie. Dopiero podjęcie trudu zbliżenia się do chorej osoby, odsunięcie poczucia wstydu i żalu daje szansę na Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 64 PRZYJAZNY ŚWIAT poszukiwanie pomocy, łagodzi cierpienie i pozwala w atmosferze szacunku potraktować kryzys związany z chorobą psychiczną jako zadanie – problem do rozwiązania, zadanie do wykonania. Bywa, że właściwe podejście, wspólne poradzenie sobie z takim kryzysem, podjęty trud poradzenia sobie i pomocy innym, powoduje zaskakująco korzystną zmianę linii życiowej, wewnętrznie integruje, umacnia więzi. Istotną korzyść dla rodziny stwarza zrozumienie natury schorzenia oraz istotnych czynników w procesie terapeutycznym oraz emocjonalne poradzenie sobie z obciążeniami wynikającymi z długotrwałym leczeniem i rehabilitacją. Rodziny w procesie tym może odegrać rolę znaczącą. Wpływ ten może być bardzo korzystny i wpływać na sukces terapii, ale rodzina może ten proces utrudniać czy wręcz uniemożliwiać. Wiele wskazuje na to, że dużym zagrożeniem dla zdrowia pacjenta jest wysoki poziom napięcia emocjonalnego w którym uczestniczy. Szczególnie ważne są tutaj emocje ujawniane przez osoby najbliższe. Postawy emocjonalne, o których mowa mogą być dwojakiego rodzaju: nadmierna opiekuńczość – wyręczanie chorego i „osaczanie uczuciami” lub brak akceptacji wyrażany nadmierną krytyką. Trudno zaprzeczyć, że codzienna opieka i towarzyszenie pacjentom chorującym psychicznie, jest poważnym wyzwaniem i rodzić może liczne konflikty i obciążenia, jednak to w jaki sposób osoby bliskie poradzą sobie z trudnościami wpłynie znacząco na postawy samego pacjenta. Przyczyny trudności w relacjach emocjonalnych członków rodzin osób chorujących psychicznie są złożone. Mogą wynikać już z samych objawów choroby – ich ciężkości, uporczywości, nawet mimo leczenia. Bardzo często postawy tego typu wynikają z poczucia winy – za zachorowanie ale i za błędy wychowawcze, nawet z odległej przeszłości. Frustracja, odrzucenie, bądź nadmierna opiekuńczość ze strony rodziny mogą być spowodowane nieporadnością i biernością pacjenta ale też brakiem wystarczających postępów w procesie leczenia. Nadmierne uwikłanie uczuciowe może wreszcie wiązać się z poczuciem głębokiego wstydu i żalu związanego z utratą zdrowia, obniżeniem statusu społecznego czy koniecznością weryfikacji życiowych planów. Nadmierne poświęcanie się dla chorego członka rodziny bądź nadmierna kontrola i krytyczne postawy wydają się „naturalną” konsekwencją przeżywanej traumy. Tymczasem wysoki poziom ujawnianych uczuć – UU (expressed emotions – EE) zamiast pomagać choremu nadmiernie obciąża, utrudnia proces terapeutyczny i wydatnie przyczynia się do nawrotu choroby. To duże wyzwanie dla rodziny ale też ważna umiejętność - nie być zbyt daleko ale też nie za blisko chorego. Pomoc rodzinie powinna polegać na ciągłym poszukiwaniu sposobu na bycie wystarczająco Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 65 PRZYJAZNY ŚWIAT blisko – bycie zainteresowanym - ale nie nazbyt troskliwym, pomocnym bez nadmiernej kontroli i krytyki. Tak jak choroba wymaga wytrwałego leczenia tak też rodzina potrzebuje cierpliwego uczenia się i ciągłego poszukiwania optymalnych rozwiązań. Aby możliwe było właściwe porozumiewanie się z pacjentem jego bliscy powinni zdobyć się na odwagę przyjrzenia się własnym postawom i trudnościom w przeżywaniu. Przyswojone zasady komunikacji mogą pomóc w rozsądnym kontaktowaniu się z pacjentem. Dopiero wiedza na temat procesu zdrowienia oraz rozeznanie we własnych emocjach daje rodzinom szansę na współtworzenie atmosfery terapeutycznej. Niemniej ważna dla pacjenta wydaje się równowaga psychiczna jego rodziny. Członkowie rodzin osób chorych psychicznie mogą o nią zadbać uczestnicząc w grupach wsparcia, poradnictwie psychologicznym oraz dbając o własną higienę psychiczną choćby poprzez właściwe dzielenie się obowiązkami czy zapewnienie sobie wystarczającego czasu na wypoczynek. Niebagatelne znaczenie dla procesu zdrowienia chorego psychicznie mają więzi i atmosfera wewnątrz jego rodziny. Chodzi tu nie tylko o zachowanie właściwej równowagi pomiędzy ochroną i stymulacją samego chorego. Chodzi także o to żeby zmobilizowane do pomagania siły poszczególnych członków rodziny nie spowodowały paradoksalnie zahamowania procesu terapeutycznego. Może się bowiem okazać, że to właśnie choroba psychiczna staje się dla rodziny najważniejszym czynnikiem jednoczącym i zapewniającym bliskość. Pod jej wpływem ustają kłótnie i konflikty a bliscy chorego zaczynają na nowo rozmawiać i wspólnie rozwiązywać problemy. Choroba staje się tym samym rodzinie potrzebna. Zdrowienie z choroby stwarza zagrożenie zerwaniem więzi i powrotem do samotności. Pojawia się tym samym kluczowe dla procesu terapeutycznego pytanie – jak podtrzymać uzyskaną poprawę relacji rodzinnych już bez „pomocy choroby” ? Rodzina realizuje specyficzne zadania na każdym etapie zdrowienia – powinna stać się partnerem w procesie leczenia. W budowaniu tego partnerstwa zasadniczą rolę wydaje się odgrywać lekarz albo inny członek zespołu terapeutycznego. Włączanie kolejnych osób do współpracy, w tym rodziny powinno odbywać się za zgodą pacjenta. W partnerstwie tym, z udziałem różnych osób – przedstawicieli poszczególnych ogniw systemu leczenia, rehabilitacji i aktywizacji społecznej, odbywać się będzie bieżąca diagnoza stanu zdrowia ale też możliwości i potrzeb pacjenta – optymalnie gdyby każda ze stron mogła w tych sprawach zabierać głos. W miarę jak oddalamy się od stanu psychozy, który musi być intensywnie leczony farmakologicznie, co odbywa się często w ramach różnych form hospitalizacji (całodobowa, dzienna, domowa), wzrasta znaczenie różnorodnych form aktywnego zdrowienia – z pomocą metod psycho i socjoterapeutycznych, przy rosnącym udziale samego chorego. W miarę przesuwania się od Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 66 PRZYJAZNY ŚWIAT instytucji do środowiska – od leczenia do aktywizacji, od ochrony do samodzielności i odpowiedzialności, zmienia się także rola rodziny. Pojawia się problem utrzymania równowagi pomiędzy dawaniem opieki i poczucia bezpieczeństwa a stwarzaniem choremu warunków do rozwoju. Nie ma tutaj prostych rozwiązań gotowych do zastosowania niezależnie od okoliczności. Po pierwsze należy pamiętać że rodzina ma prawo odczuwać szczególną potrzebę pomagania i opiekowania się, po drugie pacjent często do określonych zachowań „prowokuje” prezentując ze względu na charakter i fazę choroby postawę zagubienia, niepewności. Takie i inne okoliczności sprawiają, że rodzinom trudno jest pozostawić pacjentowi wystarczająco dużo przestrzeni do praktycznego wykorzystania umiejętności, które poznał w kontakcie z grupą terapeutyczną. Podejmowanie ryzyka, uzasadnionego z punktu widzenia terapeutycznego, wydaje się jednak kluczowym założeniem w procesie stawania się przez pacjenta pełnowartościowym uczestnikiem życia społecznego. Po okresie nadmiernej często dezorganizującej i wyczerpującej aktywności ośrodkowego układu nerwowego ujawniającej się w formie objawów wytwórczych, maniakalnych, lęku, pobudzenia choroba psychiczna przechodzi najczęściej w okres deficytowy – osłabienia, spowolnienia funkcji psychicznych, która przejawia się brakiem energii, obniżeniem nastroju, anhedonią, osłabieniem funkcji poznawczych oraz postawą bierności i tendencji do izolowania się. O ile całkiem skutecznie, z udziałem farmakoterapii, umiemy postępować w pierwszej – „nadmiarowej” fazie choroby, o tyle osłabienie funkcji psychicznych dominujące w fazie „ubytkowej” możemy powoli i wytrwale zwalczać tylko poprzez aktywne formy rehabilitacji psychiatrycznej np. grupy terapeutyczne, ośrodki wsparcia, warsztaty terapii zajęciowej, przy użyciu technik psycho i socjoterapeutycznych, aby w rezultacie na tyle wzmocnić kompetencje chorego aby był w stanie podjąć naukę i pracę. Przydatnym narzędziem do bieżącej diagnozy problemów, potrzeb i oczekiwań każdej ze stron układu terapeutycznego, zarówno dla pracowników jednostek lecznictwa psychiatrycznego jak i placówek wsparcia i aktywizacji zawodowej może być konsultacja rodzinna. Oto najważniejsze zasady jej przeprowadzania: • Szacunek dla wszystkich uczestniczących w konsultacji osób • Możliwość negocjowania tematów rozmowy • Przekonanie, że nikt nie jest ekspertem jak inni powinni myśleć i w jaki sposób żyć • Powinna być zachowana równowaga pomiędzy mówieniem, słuchaniem i reflektowaniem • Nie powinna istnieć żadna cenzura tego, co każdy chce powiedzieć. Każdy powinien być zachęcany do wyrażania własnych opinii Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 67 PRZYJAZNY ŚWIAT • Rozmowa powinna otwierać przestrzeń dla nowego rozumienia, nowych znaczeń i wartości, dla wypowiadania słów dotąd nie wypowiadanych i nowych idei • Moderator (terapeuta systemowy) powinien pozostawać w pozycji bezstronnego i pełnego szacunku zainteresowania – ciekawości • Dobrze, kiedy istnieje zespół reflektujący dla tej rozmowy; jeśli nie ma takiej możliwości – można wprowadzać elementy refleksji w otwarty i otwierający nowe horyzonty sposób. 5. Leczenie środowiskowe. Sieć oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Koordynacja leczenia i opieki. Współpraca w zespole terapeutycznym. Długa jest lista potencjalnych partnerów tworzących system leczenia i opieki dla osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Pod uwagę bierze się nie tylko placówki opieki zdrowotnej i pomocy społecznej ale także jednostki samorządu terytorialnego, instytucje rynku pracy czy wreszcie partnerów społecznych – organizacje profesjonalistów, rodzin i pacjentów, które są często motorem pozytywnych przemian i spoiwem tworzących się systemów. Spośród ważnych dla sytemu opieki nad osobami chorującymi psychicznie ogniw w obrębie służby zdrowia warto wymienić: a. psychiatryczny oddział stacjonarny – jest konieczną formą leczenia poważnych zaburzeń psychicznych szczególnie wówczas kiedy objawom o ciężkim nasileniu towarzyszą zaburzenia zachowania i tendencje samobójcze. b. psychiatryczny oddział dzienny – powinien być alternatywą dla hospitalizacji całodobowej – pacjent powinien korzystać z hospitalizacji dziennej w każdym przypadku znacznego pogorszenia stanu psychicznego, które nie stwarza istotnego zagrożenia dla bezpieczeństwa pacjenta i innych osób a lokalizacja oddziału dziennego umożliwia codzienne docieranie na zajęcia. c. poradnię zdrowia psychicznego (PZP) – korzystają z niej pacjenci z łagodniejszymi zaburzeniami psychicznymi i chorzy psychicznie, których przebieg choroby i stosunek do leczenia zapewnia wystarczającą współpracę w leczeniu. W ramach poradni zdrowia psychicznego powinny funkcjonować grupy terapeutyczne zróżnicowane pod względem schorzenia (grupa terapeutyczna dla osób ze schizofrenią i chorobami pokrewnymi, grupa dla osób z chorobą afektywną dwubiegunową, grupa dla osób z zaburzeniami osobowości, nerwicowymi czy zaburzeniami odżywiania się) oraz wieku czy zajęcia (grupa terapeutyczna dla osób z pierwszym epizodem psychozy, grupa dla studentów, grupa terapeutyczna dla pracujących osób z chorobą psychiczną), Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 68 PRZYJAZNY ŚWIAT d. zespół leczenia środowiskowego (ZLŚ) – jest formą ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej, przeznaczoną szczególnie dla pacjentów, którzy z powodu ciężkiego przebiegu choroby, braku świadomości i potrzeby jej leczenia czy z powodu innego typu niepełnosprawności nie są w stanie zgłaszać się do poradni zdrowia psychicznego. Typowym pacjentem, który powinien być leczony w zespole leczenia środowiskowego jest osoba z częstymi pogorszeniami stanu psychicznego w przebiegu choroby psychicznej, która dodatkowo na zasadzie „drzwi obrotowych” regularnie trafia na oddział stacjonarny. Praca terapeutyczna odbywa się tutaj zespołowo – poza psychiatrą pacjentem zajmuje się często psycholog, pielęgniarka albo terapeuta środowiskowy. W przypadku znacznego pogorszenia stanu psychicznego, kiedy chcemy uchronić pacjenta przed hospitalizacja całodobową możliwa do przeprowadzenia jest hospitalizacja domowa czyli krótkoterminowa interwencja polegająca na codziennych wizytach domowych kogoś z zespołu terapeutycznego. Pacjent w takich przypadkach powinien mieć zapewnioną dodatkowo opiekę rodziny lub np. terapeuty ze specjalistycznych usług opiekuńczych. e. hostel terapeutyczny – praktycznie nieistniejąca forma terapii i aktywizacji finansowana z NFZ, przeznaczona dla osób które potrzebują całodobowej opieki terapeutycznej oraz usprawniania w wykonywaniu czynności życia codziennego ale nie wymagają pobytu w stacjonarnym oddziale psychiatrycznym. Może być, podobnie jak psychiatryczny oddział dzienny formą leczenia zamiast albo kontynuacją pobytu po psychiatrycznym oddziale całodobowym. Okres pobytu pacjenta wynosi do 6 miesięcy. f. zakład opiekuńczo – leczniczy (ZOL) – forma pobytu całodobowego, długoterminowego dla pacjentów, u których szczególnie trudne jest prowadzenie oddziaływań środowiskowych. ale także: g. placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) h. jednostki pogotowia ratunkowego oraz: i. poradnie i oddziały pozapsychiatrycznej opieki specjalistycznej. W obszarze pomocy społecznej działają natomiast: a. sekcje pracy socjalnej działające w ramach gminnych i miejskich ośrodków pomocy społecznej – zatrudnieni tutaj pracownicy socjalni dokonują diagnozy problemów społecznych, tworzą indywidualne plany pomocy a wielokrotnie koordynuja także dostępność do różnorodnych form leczenia, opieki i wsparcia, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 69 PRZYJAZNY ŚWIAT b. powiatowe centra pomocy rodzinie (PCPR) – tworzą i finansują programy pomocy wynikające z zadań zawartych w Ustawie o pomocy społecznej, c. ośrodki wsparcia w tym środowiskowe domy samopomocy (śds) i kluby samopomocy – są formą dziennej opieki, rehabilitacji i wsparcia dla osób z różnym typem zaburzeń psychicznych. Część z tych ośrodków jest przeznaczona dla osób chorujących psychicznie, większość stanowią ośrodki dla osób z upośledzeniem umysłowym z niewielkim udziałem osób chorujących psychicznie. Ośrodki te w obecnej sytuacji spełniają ważną rolę w systemie oparcia społecznego i aktywizacji dla osób chorujących psychicznie. Od lat trwają jednocześnie dyskusje na temat potrzeby wyodrębnienia placówek, które w sposób szczególny byłyby przeznaczone dla osób chorujących psychicznie ze względu na ważne odrębności w procesie terapeutycznym. Wydaje się, że kolejną grupą, o szczególnych wymaganiach są młode osoby chorujące psychicznie, które potrzebują własnych ośrodków dziennego pobytu i aktywizacji społecznej, wyodrębnionych spośród ośrodków typu A – przeznaczonych dla chorych psychicznie (A1 ?) d. mieszkania chronione dla osób z zaburzeniami psychicznymi – możliwe do zrealizowania w kilku wariantach. Jedną z form mieszkalnictwa chronionego jest dom grupowy – miejsce czasowego, treningowego zakwaterowania, gdzie pacjenci uczą się codziennych czynności związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego, funkcjonowania w społeczności i życia na „własny rachunek”. Mieszkania chronione SA raczej formą długotrwałego, często bezterminowego zakwaterowania, dla osób nie potrzebujących co prawda opieki w samoobsłudze ale takich jednocześnie które z różnych powodów nie potrafią się usamodzielnić. e. specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi – bardzo przydatna forma towarzyszenia pacjentowi na różnych etapach leczenia i rehabilitacji. Opiekun terapeuta w specjalistycznych usługach opiekuńczych usprawnia pacjenta w codziennym funkcjonowaniu oraz prowadzi do wszystkich miejsc gdzie odbywa się jego leczenie i rehabilitacja - na oddział dzienny czy do ośrodka wsparcia lub załatwianie spraw urzędowych. f. domy pomocy społecznej – miejsce długotrwałej opieki dla osób, które nie wymagają hospitalizacji psychiatrycznej ale potrzebują całodobowej opieki dla zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych. Przy dobrze zorganizowanym – wszechstronnym i skoordynowanym systemie leczenia i opieki część z tych chorych mogłaby znaleźć swoje miejsce w systemie opieki pozainstytucjonalnej. g. ośrodki interwencji kryzysowej – na co dzień zajmują się przede wszystkim ofiarami przemocy i zabezpieczają osoby w kryzysach psycho-społecznych ale niewątpliwie mogłyby stanowić Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 70 PRZYJAZNY ŚWIAT ważne ogniwo (pierwszej) pomocy osobom chorującym psychicznie – dla których dotarcie do typowych miejsc leczenia psychiatrycznego byłoby, z różnych powodów, znacznie utrudnione. h. Ważnym partnerem w systemie rehabilitacji osób chorujących psychicznie są instytucje i firmy funkcjonujące na rynku pracy. Należą tutaj: a. wojewódzkie, powiatowe i miejskie urzędy pracy – odpowiednio przygotowane do przyjęcia tej grupy interesantów, b. warsztaty terapii zajęciowej – pierwsze ogniwo w systemie aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych, pozostające jednak dość daleko od doświadczenia pracy zawodowej. Ze względu na niedobór miejsc zatrudnienia, osoba niepełnosprawna przebywa w warsztatach zbyt długo. Trzeba zaznaczyć, że można je jednocześnie traktować jako kolejny etap aktywizacji społecznej po środowiskowym domu samopomocy, ponieważ na podstawie relacji samych chorych, pobyt w warsztatach ma tu bardziej charakter pracy. c. zakłady aktywności zawodowej – niewielka i w wielu miejscach niemożliwa do powiększenia liczba miejsc w zakładach aktywności zawodowej sprawia, że mimo wszystkich zalet jakie posiadają te miejsca rehabilitacji zawodowej, nie tylko w odniesieniu do osób niepełnosprawnych psychicznie, pozostaną tylko ofertą dla wybranych. d. zakłady pracy chronionej – pozwalają na tworzenie przyjaznych miejsc pracy, jednak w odniesieniu do chorych psychicznie najczęściej tego potencjału nie realizują. e. centra i kluby integracji społecznej (CIS i KIS) – w oparciu o Ustawę o zatrudnieniu socjalnym, są kolejną okazją do tworzenia „treningowych miejsc pracy” dla osób chorujących psychicznie – grupy wybitnie zagrożonej wykluczeniem społecznym. f. spółdzielnie socjalne – coraz bardziej popularna forma przedsiębiorczości społecznej. Dla chorych psychicznie bezpieczniejszy do zrealizowania jest model spółdzielni złożonej z osób prawnych (jednostek samorządu terytorialnego, organizacji kościelnych lub pozarządowych) niż osób fizycznych, gdzie to osoba chora psychicznie musi się mierzyć z odpowiedzialnością bycia przedsiębiorcą. g. firmy społeczne funkcjonujące w innej niż spółdzielnie formule prawnej np. Sp. z o.o. – misją firmy społecznej jest dawanie pracy i aktywizacja zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym a nie generowanie zysku. Firma taka musi z jednej strony funkcjonować w rynkowych warunkach ale uwzględniać jednocześnie ograniczenia osób które zatrudnia. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 71 PRZYJAZNY ŚWIAT Istniejące w naszym kraju firmy społeczne pokazały jak przy udziale osób zdrowych rozwijają się predyspozycje do pracy u osób chorujących psychicznie. h. firmy otwartego rynku pracy – z założenia funkcjonują na innych zasadach niż firmy społeczne. Tutaj to pracownik, choćby przeszedł kryzys psychiczny musi spełniać szereg ostrych wymagań. Dlatego otwarty rynek pracy stanowi perspektywę zatrudnienia dla niewielkiej tylko grupy chorych psychicznie. i. kursy i szkolenia zawodowe – rzadko doprowadzają do podjęcia stałej pracy ale prawie zawsze wzmacniają siły psychiczne i podnoszą samoocenę chorego psychicznie, stanowiąc często także mechanizm „koła zamachowego” na dalszej drodze aktywizacji zawodowej. Pozostałe ale jakże ważne elementy systemu leczenia, rehabilitacji, wsparcia, integracji społecznej, w tym edukacyjnej i zawodowej to: a. jednostki samorządu terytorialnego – te odpowiedzialne za zdrowie i pomoc społeczną, ale także za oświatę czy gospodarkę mieszkaniową – to one ponoszą największy ciężar odpowiedzialności za politykę zdrowotną i społeczną na danym terenie, b. organizacje pozarządowe (pacjentów, rodzin, profesjonalistów) – kiedy powstawały od początku lat 90-tych pełniły przede wszystkim funkcje miejsc spotkań osób dotkniętych wspólnym problemem choroby psychicznej. Dzięki aktywnej roli profesjonalistów, w poczuciu misji i duchu wspólnej odpowiedzialności za los osób zagrożonych społeczną marginalizacją, część z tych organizacji ukształtowała się w podmioty, które nie tylko zmieniają stereotyp osoby chorej psychicznie ale prowadzą placówki terapii i rehabilitacji psychiatrycznej, posiadając jednocześnie istotny wkład w tworzenie lokalnej i ogólnopaństwowej polityki w zakresie zdrowia psychicznego. c. placówki oświatowe – kuratoria, szkoły i wyższe uczelnie – zajmują się osobą z poważnymi zaburzeniami psychicznymi w bardzo ważnym okresie ich życia. To pod koniec szkoły średniej i w czasie studiów dochodzi do zachorowania, a po leczeniu pierwszego i kolejnych epizodów choroby odbywa się trudny powrót do społeczności szkolnej i uczelnianej. O tym jak młody człowiek zostanie w tej społeczności przyjęty zależą w dużej mierze jego dalsze losy. Stąd być może postulat środowiska młodych pacjentów i ich rodzin aby na terenie placówek oświatowych funkcjonował rodzaj mediatora - rzecznika praw ucznia i studenta. d. poradnie psychologiczno-pedagogiczne – z nauczycielami i pedagogami szkolnymi mogłyby stanowić pierwszy, bardzo istotny poziom reagowania w sytuacji zagrożenia kryzysem psychicznym. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 72 PRZYJAZNY ŚWIAT e. sądy i prokuratura – często orzekają w ważnych sprawach dotyczących osób chorych psychicznie. W nowoczesnym systemie opieki psychiatrycznej mogłyby uczestniczyć także, z udziałem kuratorów sądowych, w diagnozie i wczesnej interwencji wobec osób w stanie kryzysu psychicznego. f. służby miejskie i porządkowe (Policja, Straż Miejska, Straż Pożarna) – współdziałają w realizacji zapisów Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego ale świadczą często, wspólnie z pomocą społeczną pierwsza pomoc dla osób w stanie kryzysu psychicznego. g. orzecznictwo rentowe (ZUS, KRUS) i pozarentowe (Miejski/Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności) – chciałoby się aby uczestniczyło w procesie leczenia i rehabilitacji społecznej i zawodowej osób chorych psychicznie. Konieczne jest podjęcie dialogu i wspólnych ustaleń czego ma się spodziewać osoba chora psychicznie, która podjęła właśnie zatrudnienie w ramach procesu rehabilitacji zawodowej. Czy konieczne jest przyjmowanie przez orzeczników ZUS stanowiska, że skoro taka osoba pracuje to znaczy że odzyskała zdolność do pracy. Może konieczna jest informacja, że praca zawodowa jest najważniejszą formą leczenia i umacniania w procesie walki o zdrowie i właściwy status społeczny dla wielu chorych psychicznie, ale że wraz z podjętą pracą nie znika problem zagrożenia nawrotem choroby. Nawrót ten jest wręcz pewny, kiedy nagle osoba taka odzyska wg orzecznika zdolność do pracy. h. Kościół – duchowieństwo i organizacje kościelne bardzo często stanowią ważne źródło pomocy osobom chorującym psychicznie. Ważne żeby robiło to w kooperacji z innymi służbami aby zabezpieczyć takim osobom pełen zakres potrzeb. i. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych – finansuje ważną część procesu aktywizacji społecznej i zawodowej osób chorych psychicznie. To dzięki tym funduszom wiele osób chorych psychicznie może kontynuować naukę a pracodawcy mogą refundować koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych. j. Komisje Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i cały sektor terapii uzależnień – osoby chore psychicznie coraz częściej zmagają się także z problemem substancji psychoaktywnych – na poziomie szkodliwego używania lub uzależnienia. k. Wolontariat – wnosi cenną energię i inicjatywę w działania wielu placówek terapii, wsparcia i aktywizacji osób chorych psychicznie. Integracja podejść terapeutycznych oraz koordynacja leczenia i opieki nad osobami chorującymi psychicznie ma się odbywać w zgodzie z założeniami Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, który mamy możliwość realizować po nowelizacji Ustawy Ochronie Zdrowia Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 73 PRZYJAZNY ŚWIAT Psychicznego 23 lipca 2008 roku i Rozporządzeniu Rady Ministrów w sprawie NPOZP z 28 grudnia 2010 roku. Zasadniczymi celami do realizacji są w ramach NPOZP: - promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie jego zaburzeniom – tzn. tworzenie możliwości nabywania wiedzy i umiejętności przydatnych w osiąganiu dobrego samopoczucie psychicznego i w przezwyciężaniu nieuniknionych kryzysów życiowych bez popadania w bezradność, rezygnację czy nieprzystosowanie – w miejscu nauki lub pracy, w rodzinach, we wspólnotach lokalnych, a także wobec różnych grup wyróżniających się szczególnym ryzykiem powstawania zaburzeń, - unowocześnianie opieki psychiatrycznej według modelu środowiskowego - by była dostępna, równa, sprawna i godna, by chroniła i umacniała więzi oraz pozycję społeczną cierpiącej osoby, respektowała prawa obywatelskie chorych i zachęcała ich do odpowiedzialności, podtrzymywała nadzieję, udostępniała oparcie lokalnej wspólnoty i uczestnictwo w jej życiu, wspomagała rodziny chorych. - prowadzenie badań i budowanie systemów informacyjnych – by następnym pokoleniom przekazać uporządkowaną, wiedzę na temat zdrowia psychicznego, przydatną do proponowania metod jego promocji i ochrony, zapobiegania jego zaburzeniom, skutecznego przywracania zdrowia i zapewnienia odpowiedniej jakości życia. Modelową strukturą przeznaczoną do tworzenia w ramach nowoczesnego systemu lecznictwa psychiatrycznego według wytycznych Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego ma być Centrum Zdrowia Psychicznego. Poprzez działania Centrum możliwe byłoby wprowadzenie nowoczesnego, sprawdzonego modelu opieki psychiatrycznej, który: - poprawia jakość leczenia psychiatrycznego – jego dostępność, ciągłość i skuteczność, - ogranicza rozmiary i negatywne skutki hospitalizacji a tym samym koszty opieki psychiatrycznej, - uruchamia inicjatywy i zasoby społeczne lokalnej społeczności, - przeciwdziała stygmatyzacji i wykluczeniu chorych psychicznie obywateli, - zapewnia warunki do społecznej integracji osób z zaburzeniami psychicznymi. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 74 PRZYJAZNY ŚWIAT Działalność Centrum Zdrowia Psychicznego powinna zapewniać wszechstronną psychiatryczną opiekę zdrowotną (diagnostykę, leczenie i rehabilitację oraz orzecznictwo i konsultacje dla podstawowej opieki zdrowotnej). Wszechstronność opieki świadczonej przez CZP wynika ze: - zróżnicowania świadczeń zdrowotnych oferowanych przez jego poszczególne zespoły, - koordynacji świadczeń udzielanych poszczególnym chorym, - dostosowania struktury organizacyjnej do lokalnych potrzeb. Centrum byłoby tworzone w celu zapewnienia opieki co najmniej 1500 osobom dorosłym, na obszarze zamieszkałym przez co najmniej ok. 50 tys. mieszkańców (obszar odpowiadający wielkości powiatu lub dużej gminy/dzielnicy). Centrum powinno udzielać: • czynnej opieki długoterminowej (powyżej 60 dni) dla chorych z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi, wymagających ciągłej opieki i leczenia, związanych z Centrum terytorialnie (możliwość dojazdu i kontaktu) oraz społecznie (społeczność lokalna) • opieki długoterminowej (powyżej 60 dni) dla innych chorych z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi • opieki krótkoterminowej (do 60 dni) - dla chorych z zaburzeniami epizodycznymi lub nawracającymi • pomocy konsultacyjnej (porady jednorazowe lub opieka do 7 dni) – dla innych osób potrzebujących świadczeń diagnostycznych lub krótkotrwałej terapii • opieki szpitalnej - w niezbędnym zakresie Centrum powinno składać się co najmniej z: - zespołu ambulatoryjnego - zadania: porady lekarskie i psychologiczne, indywidualna i grupowa pomoc psychoterapeutyczna, czynności pielęgniarskie, interwencje socjalne - zespołu środowiskowego - zadania: wizyty domowe, terapia indywidualna i grupowa, praca z rodziną, treningi umiejętności, budowanie sieci oparcia społecznego, zajęcia i turnusy rehabilitacyjne - zespołu dziennego - zadania: częściowa hospitalizacja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 75 PRZYJAZNY ŚWIAT - zespołu szpitalnego - zadania: dostęp do odpowiednio kwalifikowanej psychiatrycznej opieki stacjonarnej. Podstawowym i docelowym rozwiązaniem powinny być świadczenia oddziału psychiatrycznego lokalnego szpitala ogólnego, uzupełniane profilowanymi świadczeniami innych szpitali. Tam, gdzie to możliwe, oddział stanowi integralną część centrum. W zależności od miejscowych potrzeb i zasobów opieka nad dziećmi i młodzieżą mogłaby funkcjonować równolegle, niezależnie (Centra Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży) lub w ramach jednego ośrodka (zespół dziecięco-młodzieżowy CZP). CZP powinno, ponadto, w miarę lokalnych potrzeb, organizować inne zespoły o zadaniach wyspecjalizowanych w leczeniu wybranych grup chorych (np. zespoły: zaburzeń nerwicowych, psychogeriatryczne, rehabilitacyjne) lub inne zespoły o zadaniach specyficznych (np. pomoc kryzysowa, hostele i inne formy chronionego zakwaterowania). W rozwiązywaniu problemów zdrowotnych i społecznych chorych, CZP miałoby ściśle współpracować z działaniami i placówkami pomocy społecznej – np. w zakresie świadczeń opiekuńczych, pomocy materialnej i mieszkaniowej, rehabilitacji zawodowej, domów samopomocy i pomocy społecznej. Koordynacja działań związanych z ochroną zdrowia psychicznego Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego zakłada na poziomie krajowym oraz poszczególnych szczeblach administracji samorządowej powstanie gremiów opiniodawczo- doradczych, których celem jest tworzenie zasad polityki zdrowotnej na danym terenie. Zakłada się: 1. Powołanie przy Ministrze Zdrowia Krajowej Rady Zdrowia Psychicznego, jako organu koordynującego realizację Programu: • skład: przedstawiciele parlamentu, rządu, administracji samorządowej i NFZ, konsultanci krajowi, eksperci, przedstawiciele organizacji samopomocowych, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 76 PRZYJAZNY ŚWIAT • zadania: inicjowanie dyskusji publicznej, badań, ekspertyz, rozwiązań modelowych oraz standardów opieki i szkolenia, opiniowanie zasad podziału centralnych środków budżetowych. 2. Powołanie przez marszałków województw regionalnych zespołów ochrony zdrowia psychicznego: • skład: przedstawiciele sejmiku wojewódzkiego, urzędu wojewody i NFZ, konsultant wojewódzki, eksperci, przedstawiciele organizacji samopomocowych, • zadania: przygotowanie, koordynowanie i monitorowanie realizacji Regionalnego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, organizowanie szkoleń, opiniowanie przeznaczenia i wykorzystania środków budżetowych. 3. Powołanie przez władze samorządów lokalnych zespołów ochrony zdrowia psychicznego na terenie powiatów, a w razie potrzeby na poziomie gmin i dzielnic: • skład: przedstawiciele władz samorządowych, kierownicy placówek opieki zdrowotnej i pomocy społecznej z danego terenu, przedstawiciele lokalnych organizacji samopomocowych, • zadania: ocena potrzeb ludności w zakresie zdrowia psychicznego i opieki psychiatrycznej oraz realizacja lokalnych zadań wynikających z Regionalnego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, ustalenie podziału odpowiedzialności i zasad współpracy między opieką psychiatryczną, podstawową opieką zdrowotną oraz pomocą społeczną. Porozumienia/zrzeszenia/zespoły interdyscyplinarne ds. zdrowia psychicznego O ile rady ds. zdrowia psychicznego, zapisane w NPOZP, mają współuczestniczyć – doradzać, opiniować, w tworzeniu polityki zdrowotnej i społecznej o tyle są też konieczne zgromadzenia odpowiedzialne za tworzenie zasad współpracy pomiędzy jednostkami służby zdrowia, pomocy społecznej, rynku pracy, organizacji pozarządowych oraz innych uczestników pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi na danym terenie. Można na przykład, na wzór niemiecki, powołać strukturę o nazwie Zrzeszenia Psychiatrii Środowiskowej w Berlinie-Reinickendorf (niem. GPV Gemeinde Psychiatrischer Verbund). W skład takiej struktury wchodzą kierownicy poszczególnych jednostek zajmujących się na różnym etapie leczeniem i rehabilitacją społeczna w tym zawodową osób z zaburzeniami psychicznymi na terenie 250 tysięcznej dzielnicy stolicy Niemiec. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 77 PRZYJAZNY ŚWIAT Celem Zrzeszenia jest ciągłe, jakościowe rozwijanie i poprawa opartej o potrzeby, zintegrowanej i skoncentrowanej na osobie pomocy dla osób chorych psychicznie w dzielnicy. Cele szczegółowe działania Zrzeszenia to: rozwijanie i wiążące wprowadzanie w życie standardów jakości usług świadczonych przez członków stowarzyszenia udostępnianie i wymianę informacji, konsultacje i wzajemne wspieranie się członków wprowadzanie w życie celów jakościowych, które ustalone są dla wszystkich świadczących usługi na tym polu. W tym sensie, w ramach celów jakościowych, należy uwzględnić też poglądy osób chorych psychicznie i ich bliskich. Podobne rozwiązania zaistniały już na terenie naszego kraju – Lubelskie Porozumienie Na Rzecz Zdrowia Psychicznego - powołane w 2012 roku na terenie Lublina. Grupy robocze/konferencje przypadków Najważniejszym odbiorcą wszystkich naszych działań jest osoba chorująca psychicznie. Dlatego istnieje potrzeba zejścia do poziomu jej potrzeb i poczynienia wspólnie z nią uzgodnień kluczowych dla jej leczenia i aktywizacji, które będą ważne w przypadku tej konkretnej osoby w jej sytuacji zdrowotnej i społecznej oraz adekwatne do lokalnych warunków i możliwości. Takim uzgodnieniom mają służyć zwoływane w zależności od bieżących potrzeb grupy lub zespoły robocze znane u naszych zachodnich sąsiadów jako konferencje przypadku (niem. Fall Konferenz). Ich działanie jest zarazem tak ważne, tak proste i tak trudne w realizacji. Osoba w stanie różnie długo trwającego kryzysu psychicznego, w taki czy inny sposób w końcu trafia po pomoc. Osoba udzielającą pierwszej rady i wsparcia może psycholog, terapeuta zajęciowy czy psychiatra w którejś z stacjonarnych lub ambulatoryjnych placówek lecznictwa psychiatrycznego ale także pedagog szkolny, ksiądz, pracownik socjalny, pracownik dziekanatu, ośrodka interwencji kryzysowej, ośrodka wsparcia, urzędu pracy, zakładu aktywności zawodowej, lekarz rodzinny, pielęgniarka środowiskowa lub ratownik medyczny. Mamy na względzie tak osoby z pierwszym epizodem choroby jak i dłużej chorujące. Każdorazowo, najistotniejszym jest aby osoba taka znalazła jak najszybciej, jak najbardziej wszechstronną pomoc. Dotyczy to na przykład sytuacji kiedy chory opuszcza placówkę stacjonarnej opieki psychiatrycznej, ale także kiedy osoba z objawami psychotycznymi znalazła się właśnie u lekarza rodzinnego lub w ośrodku interwencji kryzysowej. Równie dobrze chodzić może o osobę, która od kilku lat jest Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 78 PRZYJAZNY ŚWIAT podopiecznym warsztatów terapii zajęciowej. Za każdym razem osoba/instytucja/organizacja która ma pod opieką osobę chorującą psychicznie, powinna zwołać grupę roboczą, złożoną z przedstawicieli innej instytucji lub organizacji która w danym momencie może przejąć opiekę nad chorym ewentualnie zaproponować jej rozszerzenie oferty leczenia i aktywizacji. Dotyczy to na przykład uczestnika środowiskowego domu samopomocy, który z różnych przyczyn nie może dalej mieszkać w domu rodzinnym – pracownicy śdś zapraszają pacjenta, przedstawicieli mieszkań chronionych a być może zakładu aktywności zawodowej i wspólnie z lekarzem prowadzącym zastanawiają się czy taka osoba może zamieszkać bez rodziny i czy być może powinna podjąć pracę aby móc się dalej utrzymać. Dobrą praktyką obowiązującą w wielu niemieckich oddziałach stacjonarnych jest zasada że pacjent nie może zostać wypisany z oddziału dopóki nie będzie uzgodnione gdzie będzie dalej mieszkał, leczył się i rehabilitował. Służą temu konferencje przypadku organizowane na terenie oddziału psychiatrycznego. 6. Rehabilitacja społeczna i zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi – zasady, metody, bariery. Charakter i przebieg poważnych zaburzeń psychicznych jest przewlekły i nawracający. Nierzadko długi jest proces dochodzenia do stanu remisji, a w niewielkiej części przypadków jest on tak długi że całkowite opanowanie choroby wydaje się niemożliwe. Trudności w osiągnięciu dobrostanu psychicznego oraz w pełni zadowalającego funkcjonowania, mimo dobrze skonstruowanego zestawu leków, skłania nas – terapeutów, pacjentów, opiekunów do poszukiwania dodatkowych metod pomocy. Celem rehabilitacji psychiatrycznej jest wyposażenie chorego w umiejętności intelektualne i emocjonalne potrzebne do codziennego życia w rozumieniu kształtowania prawidłowych nawyków, satysfakcjonujących kontaktów z ludźmi, rozwoju osobistego szczególnie poprzez naukę i pracę zawodową. Celem takiego usprawniania jest także stopniowe przenoszenie odpowiedzialności za stan zdrowia psychicznego z psychiatrii w rozumieniu medycznym na system opieki związany ze środowiskiem życia pacjenta. Ważnym zadaniem rehabilitacji jest jednocześnie takie wzmacnianie kompetencji pacjenta aby powoli zdobywał gotowość do przejmowania odpowiedzialności za własne zdrowienie. Gruntem na którym możliwe do wdrożenia są oddziaływania rehabilitacyjne są systemy wsparcia społecznego. Wyróżniamy 3 zasadnicze obszary wsparcia społecznego: Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 79 PRZYJAZNY ŚWIAT 1. System naturalny – złożony z członków bliższej i dalszej rodziny, przyjaciół, znajomych, sąsiadów, kiedy funkcjonujący harmonijnie, stanowi podstawowe źródło nie tylko wsparcia w pokonywaniu trudności ale też teren nabywania umiejętności potrzebnych w codziennym życiu, koniecznych także do utrzymania zdrowia. 2. System samopomocy – organizacje pozarządowe, które tworzą osoby chore psychicznie albo w działaniach których pacjenci i ich rodziny biorą aktywny udział. Część z tych organizacji, często przy współudziale profesjonalistów, tworzy szeroko zakrojone programy rehabilitacyjne, wykorzystując różnorodne źródła finansowania. Wydaje się, że cel, idea które tym podmiotom przyświecają, zaangażowanie uczestników tego ruchu, wspólne przekonania i poczucie misji są w stanie bardzo korzystnie wpływać na zdrowie psychiczne nie tylko jednostek ale też całych społeczności. 3. Systemy opieki zdrowotnej i pomocy społecznej – zostały oddzielone od pozostałych, m.in. ze względu na ich instytucjonalny charakter. O ile pomoc społeczna, od wielu lat aktywnie uczestniczy w tworzeniu środowiskowych systemów wsparcia, o tyle psychiatryczna opieka zdrowotna musi do takiej tradycji funkcjonowania w opiece nad chorym psychicznie powolnie powracać. Zabiegiem nienaturalnym i niepotrzebnym byłoby zamienne stosowanie poszczególnych systemów w procesie rehabilitacji osób chorych psychicznie. Prawie każdy pacjent, na różnych etapach zdrowienia potrzebuje momentami wszystkich sposobów wsparcia jednocześnie, albo działania terapeutyczne rozpoczęte w ramach jednego z systemów są kontynuowane w innych. Kiedy jest to uzasadnione terapeutycznie, tworzone są alternatywne systemy wsparcia społecznego nawet wobec systemu naturalnego. Może to dotyczyć sytuacji kiedy system rodzinny nie istnieje albo jest na tyle niewydolny, że przebywanie w nim pacjenta znacznie utrudnia proces jego zdrowienia. Rehabilitacja powinna być realizowana poprzez różnorodne formy oddziaływań wobec pacjenta, na każdym etapie leczenia i procesu aktywizacji. Działaniom ukierunkowanym na pracę z pacjentem powinny towarzyszyć interwencje na otoczenie społeczne chorego w rozumieniu systemu rodzinnego ale także środowiska w którym odbywa się leczenie i usprawnianie do pełnienia ważnych ról. Rehabilitacja psychiatryczna powinna rozpocząć się już na oddziale całodobowym jednak najwłaściwszym miejscem prowadzenia rehabilitacji jest środowisko codziennego życia, gdzie chory może uczyć się i przystosowywać do funkcjonowania w konkretnych społecznych rolach. Zasada prowadzenia rehabilitacji na każdym etapie zdrowienia pacjenta wskazuje wyraźnie na potrzebę integrowania różnych podejść i różnych miejsc. Zwraca uwagę, że niezależnie od tego na jakim etapie Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 80 PRZYJAZNY ŚWIAT rehabilitacji znajduje się pacjent, należy na bieżąco planować etap następny. Ma to szczególnie znaczenie kiedy pacjent z powodu ciężkiego stanu psychicznego musi znaleźć się na oddziale psychiatrycznym – potrzebna jest bliska współpraca pomiędzy szpitalem a systemem pozaszpitalnym aby w chwili opuszczania oddziału całodobowego chory miał przygotowaną propozycję indywidualnie zaplanowanego procesu rehabilitacji. Do najważniejszych zasad rehabilitacji zaliczamy: Zasadę partnerstwa, która zakłada współudział pacjenta w jego własnej rehabilitacji. Objawy choroby, czy utrwalona bierność i poczucie izolacji społecznej wymaga często długotrwałej pracy z pacjentem opartej na bliskiej relacji terapeutycznej, która pozwala przezwyciężyć lęk, osiągać drobne sukcesy i budzić motywację. Zasada kompleksowości i wielostronności oddziaływań. Zasada ta potwierdza potrzebę łączenia wszechstronnego organizowania systemu pomocy. Ma to szczególne znaczenie w postępowaniu terapeutycznym wobec osób chorujących przewlekle – usunięcie objawów chorobowych rzadko zapewnia tutaj sukces terapeutyczny. Przewlekłość, nawrotowość, trudności terapeutyczne w przypadku wielu chorych powodują skutki psychologiczne i społeczne – obniżoną samoocenę, apatię, utratę motywacji i wiary w powodzenie, zaburzenie relacji rodzinnych, trudności w kontynuowaniu nauki i zatrudnienia. Leczenie nie powinno sprowadzać się tym samym tylko do podawania leków, ale stosownych do potrzeb oddziaływań psycho i socjoterapeutycznych, a troska o zdrowie psychiczne, szczególnie takich osób, powinna być zorientowana nie tylko na chorą osobę ale także na jej otoczenie społeczne. Zasada optymalnej stymulacji. Osoby chorujące psychicznie posiadają niezwykle dużą wrażliwość, co jest jednocześnie korzystne i zagrażające. Oznacza to, że mogą wiele osiągnąć pod warunkiem stosowania właściwych obciążeń - adekwatnych do ich bieżącego stanu i zdolności adaptacyjnych. Szkodliwe będzie nadmierne obciążenie ale także nadmierna ochrona bądź brak bodźców – nadmiar spowoduje szybkie wyczerpanie zdolności radzenia sobie ze stresem, niedobór nie pozwoli tych zdolności ukształtować. Nagłe, nawet bardzo korzystne zmiany i zadania, jeśli przekraczają próg zdolności radzenia sobie pacjenta ze stresem doprowadzić mogą nie tylko do nawrotu choroby ale także skutecznie zniechęcić do kolejnych prób oraz pogłębić zaniżoną samoocenę i motywację do działania. Takie wycofanie będzie wówczas sposobem na poradzenie sobie z nadmiarem bodźców. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 81 PRZYJAZNY ŚWIAT Zasada stopniowania trudności – wiąże się z zasadą optymalnej stymulacji. Nie powinniśmy wymagać od osoby opuszczającej po kilku miesiącach oddział całodobowy wykonywania tych samych zadań , którym może sprostać osoba po roku uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej. Każda technika i miejsce terapii wymaga postępowania „krok po kroku”. Na początku każdego procesu rehabilitacji zakładamy rozwój umiejętności pacjenta ale pamiętamy że każdy z pacjentów będzie miał własne tempo zdrowienia i usprawniania. Zasada powtarzalności oddziaływań, która wynika z potrzeby nieraz wielokrotnego powtarzania tych samych czynności w celu utrwalenia nabywanych umiejętności, w zależności od stanu pacjenta ale także uwzględnia nawracający charakter chorób psychicznych a tym samym konieczność czasami wielokrotnego uczenia tych samych czynności po kolejnych nawrotach. Rehabilitacja psychiatryczna może być realizowana w różnych formach. Struktury gdzie powinna się odbywać zostaną omówione w rozdziale na temat psychiatrii środowiskowej i sieci oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi. W tym miejscu znajdzie się krótki opis technik jakimi warto się posługiwać w procesie rehabilitacji psychiatrycznej: Psychoedukacja. Do najważniejszych celów psychoedukacji należą: - akceptacja choroby i konieczności często długotrwałego leczenia farmakologicznego, - uzyskanie wiedzy na temat czynników wpływających na zdrowie – tym samym wpływu na zapobieganie nawrotom choroby, - uaktywnienie pacjenta i przejęcie przez niego części odpowiedzialności za leczenie. Psychoedukacja to nie proste przekazywanie wiedzy na temat przebiegu choroby, metod terapii czy sposobów na poradzenie sobie z objawami ubocznymi leczenia, to tak prowadzona dyskusja, optymalnie w grupie terapeutycznej, która pozwoli na aktywne uczestnictwo pacjenta we własnym procesie terapeutycznym. To także wspólne wypracowywanie sposobów reagowania w sytuacjach trudnych. Treningi umiejętności życiowych Wielu pacjentów, po szczególnie ciężkim epizodzie chorobowym i długotrwałej hospitalizacji wymaga rozpoczynania procesu rehabilitacji od usprawniania w zakresie codziennego funkcjonowania i nauki podstawowych czynności życiowych. Należą tutaj trening higieniczny, budżetowy, kulinarny, oraz inne związane z praktycznymi umiejętnościami takimi jak obsługa urządzeń domowych. Można je Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 82 PRZYJAZNY ŚWIAT prowadzić na każdym etapie procesu aktywizacji poczynając od placówek lecznictwa psychiatrycznego, poprzez ośrodki wsparcia, kończąc na własnym domu czy mieszkaniu chronionym. Treningi umiejętności społecznych Umiejętności z zakresu nawiązywania i podtrzymywania kontaktów z ludźmi oraz rozwiązywaniu problemów interpersonalnych, dają podstawę do utrzymania zdrowia psychicznego, a w odniesieniu do osób chorujących psychicznie nabierają szczególnego znaczenia. Kontakty społeczne to dla osoby chorującej psychicznie sfera szczególnie wrażliwa, gdyż jej doświadczenia w tym względzie nawet na długo przed wybuchem choroby mogły być urazowe i nieprzyjemne. Mamy więc nie tylko do skorygowania deficyty w technikach prowadzenia rozmowy ale często naszym zadaniem jest także przełamanie lęku w kontaktach. Terminem trening umiejętności społecznych określamy cały, różnorodny zestaw technik, który pozwala osobom chorującym psychicznie nawiązywać zadowalające relacje międzyludzkie. Należą tutaj m.in.: - trening prowadzenia rozmowy, - trening w zakresie rozwiązywania problemów rodzinnych, - trening postępowania w sytuacjach obciążających i rozwiązywania problemów. Treningi funkcji poznawczych Objawy choroby, intensywna farmakoterapia ale także długotrwałe „bezczynność intelektualna” skutkuje często istotnym osłabieniem zdolności poznawczych. Poprzez treningi w zakresie tych funkcji, chory ma szansę nie tylko lepiej posługiwać się intelektem ale sprawniej poruszać się w kontaktach społecznych. Ćwiczy się skupianie uwagi, rozumienie znaczenia pojęć pamięć, myślenie abstrakcyjne, ale także rozumienie społecznego kontekstu wypowiedzi. Prostym sposobem na prowadzenie takich treningów jest dyskutowanie wspólnie oglądanych filmów czy informacji z bieżącej prasy. Kiedy deficyty poznawcze ustępują pacjenci mogą uczestniczyć w kursach języków obcych oraz wykonywać bardziej skomplikowane ćwiczenia intelektualne. Terapia zajęciowa Kojarzona z prostymi czynnościami manualnymi jest w rzeczywistości okazją do szeregu społecznych i psychologicznych oddziaływań z wykorzystaniem mechanizmów grupowych. Terapia zajęciowa ma pomagać chorym w celowym kierowaniu własną aktywnością, eksperymentowaniu i odgrywaniu nowych ról, poszukiwaniu satysfakcji z codziennej aktywności, pokonywaniu bierności i zależności od otoczenia. Ważną część zajęć stanowią tutaj sport, rekreacja oraz nauka higienicznego stylu życia, co wpływa korzystnie nie tylko na nastrój i samoocenę ale pozwala chronić organizm przed Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 83 PRZYJAZNY ŚWIAT chorobami somatycznymi. Ważnym zadaniem terapii zajęciowej, poprzez różnorodne techniki, jest nauka nawiązywania kontaktów interpersonalnych. Terapia zajęciowa jako metoda pracy grupowej wykorzystuje wiedzę i doświadczenie z zakresu psychoterapii i społeczności terapeutycznej. 7. Praca osób z zaburzeniami psychicznymi – proces aktywizacji zawodowej, formy wspieranego zatrudnienia. Osoba z zaburzeniami psychicznymi na otwartym rynku pracy. Na początek lista barier jakie napotyka osoba chorująca psychicznie w procesie aktywizacji zawodowej ( na podstawie: „O barierach w pracy i zatrudnianiu osób chorujacych psychicznie – perspektywa beneficjentów”, Jolanta Janik, Konrad Wronski, Stowarzyszenie „Otwórzcie Drzwi”, Kraków) Edukacja • Niski poziom wykształcenia osób chorych psychicznie • Brak zawodu • Brak metod aktywizacji zawodowej opracowanych specjalnie dla osób chorych psychicznie • Brak wiedzy wśród chorych że mogą pracować • Brak właściwych metod kształcenia zawodowego • Niedobór osób wykształconych do pomocy w zatrudnieniu osób chorych psychicznie Sytuacja zawodowa • Brak właściwych miejsc pracy • Wysoki poziom ogólnego bezrobocia • Brak wiedzy wśród pracodawców o możliwościach zatrudniania osób chorych psychicznie • Niewiedza pracodawców o możliwościach dofinansowania miejsc pracy dla osób chorych psychicznie • Niedostatek miejsc wspieranego zatrudnienia dla osób chorych psychicznie • Niedostatek form aktywizacji zawodowej dla osób chorych psychicznie • Brak asystentów osób chorych psychicznie pomocnych w procesie zdobywania wykształcenia i zatrudnienia Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 84 PRZYJAZNY ŚWIAT • Długi okres bezrobocia • Brak dobrze skonstruowanego systemu rehabilitacji zawodowej Sytuacja rodzinna • Brak wsparcia rodziny dla chorego • Brak wsparcia dla rodziny chorego • Brak świadomości choroby u członków rodziny • Obawy członków rodziny związane z podjęciem zatrudnienia przez chorego • Lęk przed utratą renty u rodziny chorego • Krytyczna postawa rodziny względem chorego • Nadmierna ochrona chorego przez rodzinę • Poczucie osamotnienia u członków rodzin osób chorych psychicznie Sytuacja zdrowotna (chory) • Zbyt duża wrażliwość na stres • Brak świadomości choroby • Objawy choroby • Objawy uboczne stosowanego leczenia • Mała zdolność wchodzenia w relacje społeczne • Brak potrzeby nawiązywania kontaktów społecznych • Obniżona samoocena osób chorych psychicznie • Lęk przed ujawnieniem własnej choroby psychicznej • Lęk chorego przed nawrotem objawów • Lęk przed odpowiedzialnością za pracę • Brak motywacji u chorej osoby do zmiany swojej sytuacji życiowej • Obawa przed powrotem do szkoły (na uczelnię) po kryzysie chorobowym • Niechęć osób chorujących psychicznie do pracy • Młody wiek zachorowania • Długi okres chorowania • Ciężki przebieg choroby Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 85 PRZYJAZNY ŚWIAT Sytuacja zdrowotna (system) • Zbyt duża rola szpitala psychiatrycznego w leczeniu osób chorujących psychicznie • Trudności w dostępie do leczenia psychiatrycznego • Brak dostosowanego do potrzeb leczenia psychiatrycznego • Brak właściwych leków • Brak świadomości u terapeutów o roli pracy w zdrowieniu osób chorujących psychicznie • Późne rozpoznawanie chorób psychicznych Sytuacja społeczna • Lęk przed osobami chorującymi psychicznie • Brak współpracy między placówkami leczniczymi, pomocą społeczną, organizacjami pozarządowymi a instytucjami rynku pracy • Niedostateczna liczba ośrodków wsparcia dla osób chorujących psychicznie • Brak właściwie prowadzonego dialogu osób chorych psychicznie ze zdrowymi • Krzywdzące opinie społeczne na temat osób chorujących psychicznie • Brak programów edukacji społecznej na temat chorób psychicznych • Brak spójnych programów pracy i zatrudnienia osób chorujących psychicznie w polityce zdrowotnej lokalnych samorządów • Brak podstawowej wiedzy na temat chorób psychicznych u profesjonalistów spoza systemu lecznictwa psychiatrycznego • Niewłaściwie funkcjonujący system orzecznictwa • Brak systemu informacji o dostępnych formach aktywizacji zawodowej Praca jest synonimem zdrowia. Ludzie skazani na bezczynność wypadają z nurtu życia społecznego, przestają nadążać za przemianami następującymi w społeczeństwie. Z czasem zanika u nich zdolność do podejmowania życiowych decyzji, uczenia się i podnoszenia kwalifikacji. Powoduje to u nich poczucie upokorzenia i krzywdy. Stopniowo tracą oni poczucie własnej wartości i szacunek do samych siebie. Osoby dotknięte przewlekłą chorobą stają się jakby podwójnie niepełnosprawne – z powodu złego stanu zdrowia oraz braku pracy. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 86 PRZYJAZNY ŚWIAT Potrzeba pracy łączy ludzi chorych i zdrowych psychicznie. Potwierdzaja to słowa szwajcarskiego psychiatry Manfreda Bleulera: „…podstawowym doświadczeniem jest poznanie, że istotne wpływy, które korzystnie formują rozwój osobowości każdego z nas i utrzymują poczucie własnego ja przez całe życie, są równocześnie pomocne chorym na schizofrenię”. Praca obok rodziny, zdrowia i religii stanowi jedną z czterech naczelnych wartości w życiu ludzkim. Praca to podstawa gromadzenia dóbr materialnych, ale także wartości kulturowych i społecznie znaczących usług. Praca gwarantuje konieczny człowiekowi kontakt społeczny, kształtuje osobowość, wytwarza przyzwyczajenia, obyczaje, reguły obowiązujące w danym zawodzie. Umożliwia rozszerzenie potencjalnych zdolności jednostki, ma wpływ na jej rozwój psychiczny i fizyczny, wyzwala inicjatywę i twórczą aktywność myślową. Dostarcza przeżyć estetycznych, przynosi zadowolenie i radość. Niezaspokojenie tej ważnej potrzeby prowadzić może natomiast do wielu przykrych konsekwencji: „Brak pracy prowadzić może do depresji, utraty perspektyw życiowych i orientacji w rzeczywistości oraz stopniowej społecznej izolacji. Bezrobocie powiązane jest ze zwiększonym poziomem niepokoju, zaburzeniami depresyjnymi i neurotycznymi, zmniejszoną samooceną oraz istotnym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych” [Bańka, 1992; Leder, 1994]. Mogą jednak zaistnieć sytuacje, kiedy sama praca staje się źródłem trudności i zmartwień, czasem także wprowadza człowieka w stan niezadowolenia, znudzenia, a nawet frustracji. Obok pytania „dlaczego warto pracować ?” co najmniej równie często osoba chora psychicznie pyta „czy wolno mi pracować ?”. Takim wątpliwościom sprzyja sam termin „niepełnosprawność” ale przede wszystkim nietrafione określenie, którym posłużono się w orzecznictwie ZUS. Można mieć wrażenie, że już samym staraniem się o pracę, osoba „całkowicie niezdolna do pracy” staje się potencjalnym przestępcą. Warto wobec tego mocno podkreślić - osoba chorująca psychicznie może i powinna pracować, mimo posiadania niefortunnie nazwanego orzeczenia o „całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji”. Osoba niepełnosprawna nie składa się bowiem z samej tylko choroby, a praca jest najlepszą formą rehabilitacji i odzyskiwania zdrowia. Jak wspomniano, wartość pracy jest różnoraka. Pozwala zarabiać, wytwarzać dobra, świadczyć usługi, czuć się ważnym i potrzebnym. Praca to proces, który zakłada motywację, wytrwałość, współpracę i dążenie do rozwoju. Podjęcie pracy wiąże się z byciem we wspólnocie. Ta wspólna obecność nie zawsze jest łatwa. Wymaga wysiłku przystosowania się i szacunku dla inności. Stwarza Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 87 PRZYJAZNY ŚWIAT jednocześnie warunki samodoskonalenia i samorealizacji. Człowiek pracujący „narażony” jest na stały rozwój kompetencji. Mówiąc o kompetencjach mamy na myśli kwalifikacje związane z wykonywaniem samej pracy – danego zawodu, ale także, a może przede wszystkim umiejętności czy zdolności, które leżą u podstaw rozwiązywania licznych zadań i pokonywania trudności wykraczających daleko poza czynności zawodowe. Kompetencje społeczne, określane jako zdolność do wymiany informacji, do komunikowania się budowania i utrzymywania relacji społecznych, nabyte w procesie aktywizacji zawodowej i zatrudnienia stają się często podstawą rozwiązywania wielu ważnych życiowych problemów. Kompetencje osobowościowe takie jak dyscyplina i wytrwałość, elastyczność i poczucie odpowiedzialności pomagają w kształtowaniu prawidłowych relacji społecznych ale także wpływają pozytywnie na poczucie własnej wartości. Aby praca mogła rozwijać, dawała satysfakcję i zadowolenie powinna być dostosowana do potrzeb i możliwości, co ma szczególne znaczenie dla osób niepełnosprawnych w procesie ich aktywizacji zawodowej. Nie może to być każda praca i za wszelką cenę. W wielu przypadkach konieczne jest stworzenie właściwego stanowiska pracy lub przeprowadzenie wszechstronnie zaplanowanego procesu usprawniania społecznego i zawodowego aby zatrudnienie nie stało się źródłem nadmiernych obciążeń fizycznych i psychicznych doprowadzających w rezultacie do pogorszenia stanu zdrowia. Aktywizacja zawodowa osób niepełnosprawnych powinna stanowić ważny element polityki zdrowotnej i społecznej państwa i wspólnot lokalnych. Powinna być kształtowana w łączności z sektorem lecznictwa i wsparcia społecznego. System aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych w modelu krok po kroku, zakładającym stopniowanie wymagań, powinien dysponować wszystkimi niezbędnymi ogniwami aby każda osoba w zależności od poziomu własnych kompetencji społecznych i zawodowych oraz możliwości ograniczonych stanem zdrowia mogła znaleźć swoje miejsce. Niezbędnym jest aby taki system posiadał łączność z rynkiem pracy jako miejscem realnego udziału w zatrudnieniu. „Jeżeli nie ma realnego związku placówki rehabilitacyjnej z zewnętrznym rynkiem pracy, to istnieje zagrożenie, że dla wielu uczestników rehabilitacji tzw. pozytywna zmiana w poziomie funkcjonowania społecznego lub stanu zdrowia psychicznego stać się może własnym zaprzeczeniem. Paradoksalnie może ona wzmacniać przeświadczenie o własnej społecznej nieużyteczności, o byciu osobą trwale niepełnosprawną i naznaczoną w związku z wieloletnim pobytem w instytucji rehabilitacyjnej”[H. Kaszyński, 2004]. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 88 PRZYJAZNY ŚWIAT Najbezpieczniejszym miejscem zatrudnienia osoby niepełnosprawnej zanim przyjdzie jej zmierzyć się z wymaganiami otwartego rynku pracy są przedsiębiorstwa społeczne, o których rozwój zabiega od tak dawna środowisko osób niepełnosprawnych. W firmach takich dominuje prymat celów indywidualnych i społecznych nad kapitałem. Ich dążeniem jest zaspokajanie takich potrzeb jak spójność społeczna (tworzenie miejsc pracy, stymulowanie przedsiębiorczości, utrzymywanie stabilności rynków) oraz tworzenie społeczeństwa obywatelskiego. Jednak poza tym szczególnym ruchem społecznym, który z jednej strony prowadzi do stałego umacniania więzi społecznej a z drugiej dąży do porządkowania lokalnych przejawów życia gospodarczego, aby mogła odbywać się efektywna integracja społeczna osób niepełnosprawnych, powinno istnieć zaplecze „przyjaznych miejsc pracy” w ramach otwartego rynku pracy. Tutaj powinno znajdować się ostateczne ogniwo systemu aktywizacji, gdzie mogłaby urzeczywistnić się idea osoby niepełnosprawnej jako pełnoprawnego pracownika. Dotowany czy wspierany system zatrudniania osób z zaburzeniami psychicznymi ? Dotowany nazywany jest także systemem „tworzenia pracy”, opiera się na tradycyjnej koncepcji etapów, będącej instytucjonalnym rozwinięciem zasady „krok po kroku”. Szczególną wartość ma tutaj ciągłość oddziaływań z zakresu leczenia, treningu umiejętności społecznych, terapii zajęciowej, terapii pracą. Wspierany oznacza promowanie wspieranego zatrudnienia w ramach otwartego rynku pracy. Koncepcja etapów: 1. Etap wstępny - polega na uczestniczeniu chorych, średnio raz w tygodniu, w indywidualnych zajęciach z zakresu terapii zajęciowej. Dominują wtedy oddziaływania socjoterapeutyczne, szczególne znaczenie ma dbałość o podtrzymywanie dotychczasowych relacji łączących chorego z indywidualnym terapeutą i lekarzem prowadzącym 2. Program dla kandydatów do warsztatu terapii zajęciowej (etap diagnostyczny) - polega na włączeniu chorego w regularne zajęcia grupowe w jednej z pracowni terapii zajęciowej. Zwraca się tu uwagę m.in. na podstawowe umiejętności zajęciowe, komunikowania się i współpracy w grupie, silne i słabe strony osoby niepełnosprawnej oraz indywidualne preferencje związane z przyszłą aktywnością w warsztacie Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 89 PRZYJAZNY ŚWIAT 3. Rehabilitacja w warsztacie terapii zajęciowej - polega na stabilnym uczestniczeniu w codziennym, indywidualnym programie zajęć, który obejmuje: terapię zajęciową w grupie, rozmowy indywidualne, konsultacyjne spotkania rodzinne oraz, zgodnie z indywidualnymi preferencjami chorych, uczestniczenie w grupowej psychoterapii, psychoedukacji lub zajęciach ukierunkowanych na indywidualny rozwój i organizację czasu wolnego. Etap ten umożliwia podejmowanie praktyk zawodowych we współpracujących z warsztatem zakładach pracy „w mieście” 4. Zatrudnienie w zakładzie aktywności zawodowej - poprzez zakład tworzy się pośrednią formę rehabilitacji zawodowej, która ma umożliwić uczestnikom warsztatu podjęcie zatrudnienia o minimalnych ale realnych na rynku pracy wymaganiach. ZAZ jest w ten sposób ogniwem pośrednim pomiędzy rehabilitacją społeczną w warsztatach a tzw. drugim, chronionym rynkiem pracy 5. Zatrudnienie w ramach chronionych miejsc pracy w firmie społecznej 6. Zatrudnienie wspierane na chronionym i otwartym rynku pracy - etap realizowany w drodze pojedynczych negocjacji podejmowanych przez terapeutów warsztatu terapii zajęciowej lub zakładu aktywności zawodowej z pracodawcami w zakładach pracy chronionej lub firmach otwartego rynku pracy Dotowany, realizowany etapami proces aktywizacji zawodowej osób chorujących psychicznie, wg zasady – „krok po kroku” może przebiegać w następującej kolejności: a. warsztaty terapii zajęciowej, b. zakłady aktywności zawodowej, c. przedsiębiorstwa społeczne, d. zakłady pracy chronionej, e. ośrodki szkolenia zawodowego, punkty poradnictwa pracy, f. asystentura dla osoby niepełnosprawnej umożliwiająca wejście na otwarty rynek pracy. Koncepcja etapów: • Stopniowo rosnący udział osób niepełnosprawnych w świecie pracy, • Dostosowanie obciążenia pracą do indywidualnych potrzeb i stanu zdrowia, • Powinna istnieć możliwość pracy ale nie wszyscy muszą z niej skorzystać, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 90 PRZYJAZNY ŚWIAT • Dla wielu osób wybrany etap określany zwyczajowo jako pośredni, może stać się docelowym, • Nie można zakładać, że zatrudnienie na otwartym rynku ma być celem ostatecznym procesu rehabilitacji, • Założenie, że wszyscy mają aspirować do pracy w warunkach konkurencyjnych jest celem mało realistycznym a może być szkodliwym dla zdrowia. Wspierany model zatrudnienia: • Zasada „najpierw implementacja, potem rehabilitacja” – najpierw należy znaleźć konkretne miejsce pracy, a dopiero prowadzić program rehabilitacji już z wykorzystaniem tej konkretnej perspektywy zatrudnienia, w naturalnych warunkach treningu i nauki. Dotowany i wspierany jako komplementarne systemy zatrudnienia osób z zaburzeniami psychicznymi – nie ma być może w codziennej praktyce potrzeby rozdzielania tych dwóch modeli aktywizacji zawodowej osób chorujących psychicznie – po osiągnięciu wystarczającego poziomu kompetencji zawodowych w toku realizacji modelu „krok po kroku” chory psychicznie zyskuje gotowość do podjęcia próby zatrudnienia na otwartym rynku pracy, co każdorazowo i tak powinno zostać poprzedzone przygotowaniem do pracy na określonym stanowisku. Agencja Zatrudnienia dla Osób Niepełnosprawnych Jako profesjonalnie zorganizowane biuro poradnictwa i doradztwa zawodowego oraz pośrednictwa pracy - nastawione na edukację pracodawców oraz wsparcie osób niepełnosprawnych w ich osobistych problemach związanych ze stanem zdrowia i podejmowanymi wyzwaniami zmierzającymi do zatrudnienia. Agencja to ważne uzupełnienie, niezbędny element sieci wsparcia osób niepełnosprawnych psychicznie w procesie aktywizacji zawodowej. Stanowić powinna ogniwo łączące wszystkie środowiska zaangażowane w proces integracji społecznej pacjentów - związane m.in. z ich terapią i rehabilitacją, wspomaganiem na wszystkich etapach dotowanego zatrudnienia aż do ważnego, często trudnego, potencjalnie traumatycznego, kontaktu z otwartym rynkiem pracy. Funkcję Agencji mogą pełnić także dobrze przygotowane do pomocy osobom chorującym psychicznie Urzędy Pracy. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 91 PRZYJAZNY ŚWIAT Rehabilitacja społeczno-zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi – istotne założenia: a. ścisła współpraca międzysektorowa: opieki zdrowotnej, pomocy społecznej, ubezpieczeń społecznych, pracodawców, organizacji pozarządowych przy istotnym wsparciu lokalnego samorządu, b. przejrzyste prawodawstwo i spójny system orzecznictwa, c. zwiększenie liczby i roli organizacji pozarządowych w systemie terapii i rehabilitacji psychiatrycznej, d. edukacja społeczna – przełamywanie stereotypu osoby chorującej psychicznie jako groźnej, nieodpowiedzialnej, nieobliczalnej, niezdolnej do efektywnej pracy. 10 tez o pracy jako stanowisko i apel środowiska osób dotkniętych kryzysem psychicznym: • Udział w życiu zawodowym jest dla wszystkich ludzi naszego kręgu kulturowego niezbywalną wartością, • Udział w życiu zawodowym osób z głębokimi zaburzeniami psychicznymi na otwartym rynku pracy jest ograniczony, a praktycznie prawie niedostępny, • Zarówno krewni jak i pacjenci uważają, że włączenie do pracy ludzi po kryzysie psychicznym jest najważniejszym zadaniem opieki psychiatrycznej, • Rehabilitacji osób chorych psychicznie i ich integracji społecznej poprzez pracę nie można oddzielić od innych zadań w planowaniu opieki psychiatrycznej, • Organizacja zarówno różnych form wsparcia społecznego jak też chronionej pracy powinna odbywać się na poziomie samorządowym przy bliskim współdziałaniu instytucji psychiatrycznych z ośrodkami pomocy społecznej, urzędami pracy i środowiskami pacjentów • Każda forma pracy chronionej połączona z adekwatnym wynagrodzeniem jest najskuteczniejszą formą rehabilitacji, • Żądamy udziału chorych psychicznie w życiu zawodowym (pracy łatwo dostępnej, prostej, elastycznie zaplanowanej; w specjalnych warsztatach dla chorych psychicznie – nie tylko zajęcia ale też możliwość pracy na terenie warsztatu; w zakładach aktywności zawodowej, firmach społecznych, w zreformowanych zakładach pracy chronionej nastawionych na integrację a nie na zysk, • Podstawowe zabezpieczenie typu renta, zasiłki z pomocy społecznej oraz realnie zarobione pieniądze powinny być połączone w całość i wypłacane w formie jednego wynagrodzenia, Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 92 PRZYJAZNY ŚWIAT • Rozbudowa tej drogi reintegracji zawodowej zaoszczędzi w przyszłości wielu nadmiernych wydatków na mieszkania chronione, dzienne domy samopomocy, domy pomocy społecznej, • Żądamy ogólnopolskiej inicjatywy tworzenia regionalnych programów ochrony zdrowia psychicznego, programów, których celem jest udział osób po przeżytych kryzysach psychicznych w życiu społecznym, a szczególnie w istotnej jego części jaką jest praca. Literatura 1. A. Cechnicki, Co jest istotne w psychospołecznym leczeniu schizofrenii, Schizofrenia, różne konteksty, różne terapie, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, 2000. 2. H. Selye, Stres okiełznany, PIW, 1979. 3. J.F. Terelak, Psychologia stresu, Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz, 2001. 4. I. Heszen-Niejodek, Stres i radzenie sobie – główne kontrowersje, w: Człowiek w sytuacji stresu, J. Heszen-Niejodek, Z. Ratajczak, Wydawnictwo UŚ, Katowice, 2000. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 93
