opcje terapeutyczne, monitorowanie leczenia. A

Terapia antyretrowirusowa-opcje terapeutyczne,
monitorowanie leczenia.
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Naukowego AIDS
opracowanie:
dr med. Alicja Wiercińska-Drapało
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Badania niezbędne przed włączeniem HAART:
CD4
HIV-RNA
Genotypowanie
Koinfekcje: HCV, HBV
gospodarka lipidowa, glikemia, ocena funkcji nerek
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Ostra choroba retrowirusowa, wczesne zakażenie HIV
Definicja: Ostra choroba retrowirusowa:
-Wysokie ryzyko ekspozycji przed 2-8 tyg.
Rekomendacje: badanie Ag p24 i HIV-RNA (> 10 000)
Wczesne zakażenie HIV
-Ekspozycja na HIV lub ujemny test przed 6 miesiącami
HAART zalecane:
-u chorych z objawami choroby (zwłaszcza ze strony OUN)
-niezależnie od objawów przy CD4 <350 kom/mL w trzecim miesiącu od zakażenia
i/lub wiremii >100 000 kopii/µL
Pozostali chorzy wymagają oceny w szóstym miesiącu; kwalifikacja na zasadach
ogólnych włączania HAART
Czas leczenia nieznany; ocena w 3, 6, 9,12 miesiącu
Przed włączeniem leczenia - genotypowanie ew. zabezpieczenie próbki krwi
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Wskazania do rozpoczęcia HAART
Kategoria
kliniczna
Liczba CD4
HIV RNA
Rekomendacje
AIDS
każda wartość
każda wartość
leczyć
bez objawów lub
z AIDS
<200 kom/µL
lub < 15%
każda wartość
leczyć
bez objawów
>200 kom/µL ale
<350 kom/µL
każda wartość
decyzja lekarza!!!
(leczyć jeżeli szybki spadek CD4 -80
kom/rok),
leczyć z koinfekcją HCV)
bez objawów
bez objawów
>350 kom/µL
kom >350 kom/µL
>100,000
kopii/mL
<100,000
kopii/mL
decyzja lekarza
(monitorować CD4 – przy szybkim
spadku- leczyć (80 kom/rok)
monitorować
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Czynniki wpływające na decyzje o wyborze zestawu arv
(indywidualizowanie terapii)
•współistnienie innych chorób (gruźlica, choroby psychiczne, choroby
wątroby) lub podwyższone ryzyko ich wystąpienia
•możliwość ciąży,
•interakcje z innymi lekami, zażywanymi przez pacjenta
•liczba CD4
•wynik testu genotypowania,
•potencjalne działania uboczne,
•płeć,
•współpraca lekarz-pacjent, przystawalność do leczenia, tryb życiapraca zawodowa, dogodne dawkowanie
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Zalecane zestawy terapeutyczne
Jednakowa skuteczność zestawów 2NRTI + NNRTI i 2NRTI + PI/r.
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Zalecane zestawy terapeutyczne
Należy zastosować po jednym leku z każdej kolumny
A
B
C
Uwagi
Preferowane zestawy
EFV*
ABC
3TC
EFV p/wskazany u kobiet ciężarnych
NVP
TDF
ZDV
FTC
NVP p/wskazany u kobiet z CD4 >250kom/mL i mężczyzn z CD4 > 400
kom/mL, nie działa u zakażonych HIV-2 i HIV -1 subtyp O. Konieczne
monitorowanie enzymów wątrobowych przez pierwsze 18 tyg., większe
ryzyko hepatotoksyczności przy podawaniu 1xdz
FVP/r
LPV/r
SQV/r hgc
700/100 2xdz lub 1400/200 1xdz)
400/100 2xdz
(1000/100) 2xdz
Alternatywne zestawy
ATV/r
ddI
ATV/r ograniczone doświadczenie w terapii pierwszorazowej
IDV/r
d4T
d4T – u chorych z anemią, nie dłużej niż przez 1 rok
IDV/r (400/100) 2xdz: mniej działań niepożądanych w porównaniu z
dawką 800/100, ograniczone dane kliniczne
NFV
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Aktualnie nie rekomendowane zestawy arv
(w trakcie badań klinicznych)
NRTI + NNRTI + PI
NRTI+ NNRTI + PI + FI*
PI+PI
PI+NNRTI
Monoterapia (Kaletra)
4-NRTI
Zestawy zawierające FI
* Inhibitory fuzji
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Nie zalecane terapie arv
ABC+ ZDV+3TC/FTC
tylko w przypadku p/wskazań do NNRTI i PI; u chorych z VL < 10 000
kopii/uL
TDF+ABC+3TC
TDF+ddI+ każdy
d4T+ddI+każdy
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Leczenie kobiet ciężarnych
•Kryteria włączania HAART- jak w populacji ogólnej (niezbędne genotypowanie,
o ile możliwe włączyć HAART po 12 tyg. ciąży)
•Konieczna pełna supresja wiremii do porodu
•U kobiet leczonych HAART – utrzymanie leczenia, niezbędna zamiana leków
przeciwwskazanych w ciąży (Efavirenz, ddI+d4T)
•Nie wymagające leczenia arv: rozpocząć HAART najpóźniej 12 tyg przed porodem
•Obserwowanych od późnego okresu ciąży – HAART (w zestawie AZT, NVP)
•U wszystkich ciężarnych w skład HAART niezbędne AZT
•Cięcie sesarskie elektywne – przy niepełnej supresji wiremii.
•Podczas porodu- AZT iv.
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Monitorowanie terapii
•przed włączeniem do leczenia: CD4, VL, genotypowanie
•po włączeniu do leczenie: VL: po 4 tyg, 3 i 6 miesiącach,
•przewlekle leczeni VL, CD4 co 3-6 miesięcy lub ze wskazań
klinicznych
badanie kliniczne oraz morfologia, glikemia, profil lipidowy co 36 miesięcy
pozostałe badania w zależności od stosowanych leków
np. wydolność nerek u leczonych tenofovirem
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Ocena skuteczności leczenia i niepowodzenie terapeutyczne
terapia arv
skuteczna
niepowodzenie terapeutyczne
wiremia
obniżenie o 2 log w 4 tyg. leczenia
<400 kopii w 12 tyg.
< 50 kopii w 24 tyg
dwukrotnie wykazana wiremia
w 6 miesięcy po rozpoczęciu
leczenia
Nie ma wskazań do zmiany terapii przy braku odpowiedzi
immunologicznej przy supresji wirusologicznej
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Planowe przerywanie terapii, powrót do terapii
krótkotrwałe przerwanie terapii (np. brak leku, zabiegi chirurgiczne,
inne choroby uniemożliwiające przyjmowanie leków
•zestawy zawierające NRTI + PI: odstawienie wszystkich leków
•zestawy zawierające NNRTI – ze względu na długi okres półtrwania
NNRTI utrzymanie NRTI po odstawieniu NNRTI przez 2 do 4 tyg.
Jeżeli w zestawie NVP
– przerwa > 2 tyg. – NVP – jak przy włączaniu
( 2tyg – 200 mg/24h, następnie 400 mg/24)
Rekomendacje PTN AIDS 2006
Zmiana terapii z powodu nieskuteczności
• NNRTI- w zestawie :
– Ponieważ niska bariera genetyczna NNRI taki zestaw
powinien być zmieniony po wykazaniu niepowodzenia
wirusologicznego najlepiej po wykazaniu oporności
• PI-w zestawie :
– PI’s z niską barierą genetyczną np. nelfinavir –zmiana
terapii
– PI/r maja wyższą barierę genetyczna – można
obserwować