Załącznik nr 7 do SIWZ Załącznik nr 4 do Umowy pieczęć

Załącznik nr 7 do SIWZ
Załącznik nr 4 do Umowy
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH I KAPITAŁOWYCH
Z FIRMAMI FARMACEUTYCZNYMI
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego, zgodnie z art. 39 i nast. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych, przez Krajowe Centrum ds. AIDS z siedzibą przy ul. Samsonowskiej 1, 02 – 829 Warszawa,
którego przedmiotem jest usługa wynajmu ekranów w celu realizacji emisji spotu informacyjnego pt. „Coś
was łączy? Zrób test na HIV” w ramach kampanii społecznej pod tym samym tytułem (oznaczenie sprawy:
KC/AIDS/DZ/270-23/2015), w związku z deklaracją chęci uzyskania statusu partnera kampanii pt. „Coś was
łączy? Zrób test na HIV” na zasadach opisanych w Załączniku nr 1 do SIWZ:
Ja (imię i nazwisko):
___________________________________________________________
działając w imieniu Wykonawcy (nazwa (firma) albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania
i adres):
___________________________________________________________
oświadczam, że zgodnie z aktualnym na dzień składania ofert stanem faktycznym i prawnym Wykonawca,
a także żaden ze wspólników, partnerów, komplementariuszy, członków organu zarządzającego
w przypadku gdy Wykonawcą jest odpowiednio spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa lub
komandytowo-akcyjna, albo osoba prawna:
1) nie jest i nie był wspólnikiem, partnerem, komplementariuszem, udziałowcem, akcjonariuszem,
prokurentem, pełnomocnikiem, członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych
jakiejkolwiek z firm farmaceutycznych;
2) nie pozostaje i nie pozostawał w stosunku pracy lub zlecenia z jakąkolwiek firmą farmaceutyczną;
3) nie pozostaje i nie pozostawał w takim stosunku prawnym lub faktycznym z jakąkolwiek firmą
farmaceutyczną, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do wpływu tego stosunku na jego
prawa lub obowiązki;
4) nie pozostaje i nie pozostawał w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub
powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego
stopnia oraz nie jest związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z żadną firmą
farmaceutyczną, jej wspólnikiem, partnerem, komplementariuszem, udziałowcem, akcjonariuszem,
prokurentem, pełnomocnikiem, członkami jej organów zarządzających lub organów nadzorczych.
Powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą
wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności oraz są składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań.
_______________, dnia _______________,
__________________________________________
(czytelny podpis lub pieczęć i podpis osoby upoważnionej
do występowania w imieniu Wykonawcy)
oznaczenie sprawy KC/AIDS/DZ/270-23/2015
Strona 1/1