…………………………………….. …………….………………. (pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data) .......................................................... (telefon) Burmistrz Gminy Zwoleń Plac Kochanowskiego 1 26-700 Zwoleń WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika Na podstawie art.70b ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r., Nr256,poz.2572 z późn.zm). składam wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika: 1. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko młodocianego pracownika) ………………………………………………………………………………………………… (data urodzenia i PESEL) ………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania) z tytułu uykończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy* trwającej ……………………………….……. miesiace ……………………….……..dni, zawartej od dnia …………………………….. roku do dnia ……….…………………. roku ………………………………………………………………………………………………… (nazwa zawodu) oraz zdania w dniu ……………………….. roku egzaminu przed ………………………..…. ………………………………………………………………………………………………… …….………………………………………………………………………….…………….…. 2. Dofinansowanie proszę przekazać na rachunek bankowy: …………………………………… (nazwa banku) Do wniosku załączam kopie niniej wymienionych dokumentow potwierdzonych za zgodność z oryginałem: a) dokumenty potwierdzające posiadanie przez osobę kształcącą młodocianego pracownika kwalifikacji do prowadzenia tego kształcenia* - kopie; b) w przypadku osoby kształcącej młodocianego w imieniu pracodawcy - oświadczenie pracodawcy, że osoba ta była przez tegoż pracodawcę zatrudniona; c) umowa o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego* - kopia; d) w przypadku krótszego okresu kształcenia dokumenty potwierdzające formę skrócenia okresu kształcenia* -kopie; e) świadectwo pracy młodocianego w przypadku rozwiązania po zakończeniu kształcenia umowy o pracę* - kopie; f) świadectwo ukończenia zasadniczej szkoły zawodowej przez młodocianego pracownika* - kopia; g) dokument potwierdzający zdanie przez młodocianego pracownika egzaminu zawodowego* - kopia; h) wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej* - kopia; i) wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; j) wykaz otrzymanej pomocy de minimis (druk wykazu stanowi załącznik do niniejszego wniosku) k) zaświadczenia o udzielonej w ostatnich dwóch latach i w roku składania wniosku pomocy de minimis* - kopie; l) oświadczenie o korzystaniu / nie korzystaniu z pomocy de minimis (druk oświadczenia stanowi załącznik do niniejszego wniosku) w okresie dwóch lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku i w roku składania wniosku. ……………………………………. (pieczątka i podpis pracodawcy) UWAGA: Wszystkie kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem! *kopie lub odpisy należy potwierdzić za zgodność z oryginałem zgodnie z art.76a§1,2 Ustawy kodeks postępowania administracyjnego