……………………………………..
…………….……………….
(pieczęć pracodawcy)
(miejscowość i data)
..........................................................
(telefon)
Burmistrz
Gminy Zwoleń
Plac Kochanowskiego 1
26-700 Zwoleń
WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika
Na podstawie art.70b ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r.,
Nr256,poz.2572 z późn.zm). składam wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego
pracownika:
1. …………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko młodocianego pracownika)
…………………………………………………………………………………………………
(data urodzenia i PESEL)
…………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
z tytułu uykończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*
trwającej
……………………………….……. miesiace
……………………….……..dni,
zawartej od dnia …………………………….. roku do dnia ……….…………………. roku
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa zawodu)
oraz zdania w dniu ……………………….. roku egzaminu przed ………………………..….
…………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………….…………….….
2. Dofinansowanie proszę przekazać na rachunek bankowy: ……………………………………
(nazwa banku)
Do wniosku załączam kopie niniej wymienionych dokumentow potwierdzonych za zgodność
z oryginałem:
a) dokumenty potwierdzające posiadanie przez osobę kształcącą młodocianego pracownika
kwalifikacji do prowadzenia tego kształcenia* - kopie;
b) w przypadku osoby kształcącej młodocianego w imieniu pracodawcy - oświadczenie pracodawcy,
że osoba ta była przez tegoż pracodawcę zatrudniona;
c) umowa o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego* - kopia;
d) w przypadku krótszego okresu kształcenia dokumenty potwierdzające formę skrócenia okresu
kształcenia* -kopie;
e) świadectwo pracy młodocianego w przypadku rozwiązania po zakończeniu kształcenia umowy
o pracę* - kopie;
f) świadectwo ukończenia zasadniczej szkoły zawodowej przez młodocianego pracownika* - kopia;
g) dokument potwierdzający zdanie przez młodocianego pracownika egzaminu zawodowego* - kopia;
h) wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej* - kopia;
i) wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
j) wykaz otrzymanej pomocy de minimis (druk wykazu stanowi załącznik do niniejszego wniosku)
k) zaświadczenia o udzielonej w ostatnich dwóch latach i w roku składania wniosku pomocy de
minimis* - kopie;
l) oświadczenie o korzystaniu / nie korzystaniu z pomocy de minimis (druk oświadczenia stanowi
załącznik do niniejszego wniosku) w okresie dwóch lat kalendarzowych poprzedzających złożenie
wniosku i w roku składania wniosku.
…………………………………….
(pieczątka i podpis pracodawcy)
UWAGA:
Wszystkie kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem!
*kopie lub odpisy należy potwierdzić za zgodność z oryginałem zgodnie z art.76a§1,2 Ustawy kodeks
postępowania administracyjnego
