Ostre zapalenie trzustki
advertisement
1 Lampe Paweł, Kuśnierz Katarzyna, Olakowski Marek Ciężkie zapalenie trzustki, definiowane jako zapalenie przebiegające z niewydolnością wielonarządową i/lub powikłaniami miejscowymi, dotyczy 15-20% pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki (OZT). Powikłaniami ciężkiego OZT, które wymagają leczenia chirurgicznego są: krwotok, przedziurawienie przewodu pokarmowego, niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego, rozległa i/lub zakażenia martwica trzustki i tkanek około trzustkowych, ropnie, torbiele powodujące objawy uciskowe oraz przetoki. Przedmiotem dyskusji jest leczenie martwicy trzustki, stosowanie niektórych leków (w tym antybiotyków) oraz sposób żywienia. Należy odpowiedzieć na następujące pytania: - czy i kiedy operujemy chorych z OZT - czy operujemy martwicę jałową - czy stan kliniczny chorego wpływa na decyzję o chirurgicznej interwencji - czy rozległość i lokalizacja martwicy ma wpływ na przebieg choroby - jaką metodę chirurgiczną zastosować -czy i kiedy stosować profilaktykę antybiotykową oraz antybiotykoterapię -jak żywić pacjentów z ciężkim OZT W pierwszych kilkunastu dniach leczenia (najczęściej faza SIRS i niewydolność wielonarządowa) pacjent wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii. W tym okresie leczenie chirurgiczne może być podjęte tylko w wyjątkowych przypadkach (wystąpienie objawów ostrego brzucha). Stan pacjenta z ciężkim OZT monitorujemy badaniem klinicznym, badaniami laboratoryjnymi oraz obrazowymi. W pierwszych dwóch tygodniach istotne znaczenie ma ocena stanu klinicznego i badań laboratoryjnych. Natomiast badania obrazowe (tomografia komputerowa - TK) mogące determinować działania chirurga wykonujemy najwcześniej w 6-10 dobie od wystąpienia pierwszych objawów choroby. TK pozwala stwierdzić obecność i ocenić rozległość martwicy. 2 Pacjenci z nieustępującymi objawami (ponad 7 dni) i zakażoną martwicą obejmującą ponad 30% miąższu narządu powinni mieć wykonaną biopsję cienkoigłową (BCI) z pobraniem materiału do badania bakteriologicznego. Tej procedurze powinni być również poddawani pacjenci z objawami posocznicy i niewydolności wielonarządowej. Obecność pęcherzyków gazu w polu trzustkowym w TK może wskazywać na zakażenie. Należy jednak pamiętać, że ujemny wynik badania bakteriologicznego z aspiratu nie wyklucza obecności zakażenia. Jedynym bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego w martwiczym zapaleniu trzustki jest stwierdzenie zakażenia w martwiczej trzustce i tkankach około trzustkowych. Jałowa martwica jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, gdy objawy niewydolności wielonarządowej nasilają się lub utrzymują się długo (powyżej 72 godzin pomimo intensywnego leczenia) lub gdy mamy do czynienia z piorunującą postacią. Interwencja chirurgiczna w OZT powinna być przeprowadzona najpóźniej jak tylko można. Już R.F. Fitz (1843-1913) anatom i patolog z Bostonu, stwierdził, na podstawie badań pośmiertnych, że przeżycie w OZT zależy od rozległości procesu martwiczego oraz, że interwencja chirurgiczna może tylko komplikować przebieg OZT. Warto więc przed każdą chirurgiczną interwencją przywołać przemyślenia tego wybitnego lekarza. Przyjmuje się, że w 3-4 tygodniu choroby martwica jest już dostatecznie zdemaskowana, co pozwala na jej dokładne usunięcie podczas jednego zabiegu chirurgicznego. Nekrozektomia jest technicznie trudna podczas pierwszego tygodnia choroby, z czasem staje się przeprowadzona łatwiejsza. Nekrozektomia, później niż trzy tygodnie od początku trwania choroby, jest związana ze skuteczniejszym usunięciem martwicy trzustki, prowadząc do mniejszej ilości reoperacji i mniejszej śmiertelności. W jedynym prospektywnym, randomizowanym badaniu porównującym wczesną (w ciągu 72 godzin od początku choroby) z późną (co najmniej 12 dni od początku choroby) resekcją trzustki lub nekrozektomią przeprowadzoną w ciężkim ozt, śmiertelność wynosiła odpowiednio 56% i 27%. Przyjmuje się, że objęcie martwicą ≥50% 3 tkanki trzustkowej jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Powszechnym jest pogląd, że martwica dotycząca głowy trzustki gorzej rokuje niż martwica dotycząca obwodowej części narządu. Obecnie znane są 4 sposoby postępowania chirurgicznego w leczeniu martwiczej postaci OZT, które w doświadczonych ośrodkach pozwalają utrzynać odsetek zgonów na poziomie ok.15%. Pierwszą metodą jest nekrozektomia z pozostawieniem setonów i otwartego brzucha (open packing). Kolejną metodą są planowane, kolejne laparotomie z nekrozektomią (repeated laparotomies). Trzecią metodą jest pozostawienie setonów z każdorazowym zamknięciem jamy brzusznej ( closed packing ). Czwartą metodą jest zastosowanie ciągłego drenażu przepływowego z zamknięciem jamy brzusznej ( closed continuous lavage). Każda z metod posiada swoje wady i zalety, a doświadczenie chirurga stanowi o ich wyborze. Naczelną zasadą w każdej metodzie powinno być jak najbardziej zdrowych tkanek (np. ukrwionej części oszczędne usuwanie trzustki, naczyń krezki jelita), chociaż ostatnio ukazało się kilka prac sugerujących wykonywanie resekcji trzustki w jej ostrym zapaleniu. Powikłaniami, które wiążą się z zastosowaniem wspomnianych metod mogą być: przepukliny powłoki, przetoki jelitowe, żołądkowe, trzustkowe, krwawienia, niedrożność. Powikłania te występują z różną częstotliwością w omawianych metodach. Obecnie martwicze OZT próbuje się leczyć również przy pomocy technik małoinwazyjnych. Ich zastosowanie jest jednak ograniczone do wybranej grupy pacjentów i zazwyczaj stanowią one czasowe rozwiązanie pomiędzy wczesnym, krytycznym okresem OZT a optymalnym terminem ingerencji chirurgicznej. Dobrym przykładem jest drenaż zbiornika ostrej fazy pod kontrolą USG lub TK dla przywrócenia drożności przewodu pokarmowego. Najczęściej stosowne są techniki radiologiczne, laparoskopowe, endoskopowe (w tym również NOTES). 4 Ważne jest również, aby ośrodek leczący pacjentów z martwiczym OZT był do tego przygotowany zarówno, sprzętowo, jak i kadrowo. W skład zespołu leczącego powinni wchodzić i współpracować ze sobą: gastrolog, anestezjolog, radiolog i chirurg. W ciągu ostatnich lat zmieniły się poglądy na sposób żywienia chorych na ciężkie OZT. Nastąpiło stopniowe odejście od polecanego w przeszłości całkowitego żywienia pozajelitowego (poza określonymi wyjątkami, tj.: uporczywe wymioty, nietolerowanie sondy nosowej itd.) na rzecz żywienia dojelitowego. W wielu badaniach udowodniono, że żywienie dojelitowe, które pozwala na zachowanie integralności przewodu pokarmowego podczas choroby ma równie ważne znaczenie w końcowym etapie leczenia, jak ograniczenie stymulacji trzustki podczas resorpcji nacieku zapalnego. Ciężkie OZT jest schorzeniem, podczas, którego dochodzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania składników pokarmowych. Prowadzi to do katabolizmu białek, niekorzystnych zmian metabolicznych i jednocześnie do zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze. Podstawowym zadaniem żywienia jest dostarczenie adekwatnej ilości składników odżywczych w stanie zwiększonego zapotrzebowania bez stymulacji wydzielania trzustkowego oraz nasilenia procesu samotrawienia gruczołu. Warunki takie spełnia zarówno całkowite żywienie dożylne, jak i dojelitowe. Ostatnio przeprowadzono liczne serie badań klinicznych porównujących obie drogi żywienia. Wynika z nich, że żywienie dojelitowe powinno być preferowane w leczeniu chorych na ciężkie OZT, ponieważ w porównaniu z parenteralnym jest tańsze, bezpieczniejsze i bardziej efektywne w hamowaniu odpowiedzi zapalnej. Jednocześnie zmniejsza ono liczbę powikłań septycznych, a tym samym konieczności przeprowadzania interwencji chirurgicznej oraz skraca okres hospitalizacji. Nie ma ono natomiast wpływu na wskaźnik śmiertelności i liczbę powikłań nieseptycznych. Żywienie parenteralne zwiększa częstość występowania powikłań i zakażenia u chorych na ciężkie OZT głównie z powodu niekontrolowanej hiperglikemii, jaka pojawia się podczas infuzji wysokoenergetycznych 5 płynów bezpośrednio do układu krwionośnego. Powinno ono być zarezerwowane dla chorych, którzy nie tolerują żywienia dojelitowego lub, u których następuje pogorszenie stanu klinicznego po jego zastosowaniu oraz dla osób przed zabiegiem operacyjnym, jeżeli mają one objawy ciężkiego niedożywienia. Petrov i wsp. porównali wyniki leczenia chorych na ciężkie OZT, u których stosowano żywienie przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową na podstawie danych uzyskanych z baz internetowych. Badanie wykazało, że obie metody żywienia są porównywalne pod względem wskaźnika śmiertelności i liczby osób dobrze tolerujących drogę karmienia. Żywienie przez sondę nosowo-żołądkową okazało się bezpieczne dla chorych na ciężkie OZT, jednak przed wdrożeniem go do rutynowego stosowania autorzy uważają za konieczne przeprowadzenie klinicznych badań randomizowanych. Aktualnie nie ma zgody pomiędzy klinicystami w kwestii celowości i skuteczności stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii w martwiczym zapaleniu trzustki. Różni specjaliści, a nawet organizacje skupiające ekspertów zajmujących się leczeniem chorób trzustki często mają w tym względzie odmienne poglądy. Do trwającej na ten temat debaty przyłączyli się Bai i wsp., którzy na podstawie informacji uzyskanych z internetowych baz danych przeprowadzili metaanalizę wyników leczenia 467 chorych na martwicze zapalenie trzustki. Wykazali oni, że profilaktyczna antybiotykoterapia nie zmniejszyła częstości występowania martwicy zakażonej, ani też śmiertelności w tej grupie chorych. Aktualnie antybiotykami z wyboru w zapobieganiu infekcji martwicy trzustki są karbapenemy. Profilaktyka antybiotykowa (podanie antybiotyku w chwili przyjęcia do szpitala) nie daje większych korzyści chorym na OZT, niż wczesna antybiotykoterapia (włączenie antybiotyku po stwierdzeniu martwicy trzustki w TK). Koszt profilaktycznej antybiotykoterapii jest wysoki i dlatego również z przyczyn ekonomicznych nie powinno podawać się jej wszystkim chorym na OZT. Białko C-reaktywne jest przydatnym markerem w identyfikacji chorych na 6 martwicze zapalenie trzustki, którzy powinni otrzymywać antybiotykoterapię już w czasie pierwszych 48 h. Tylko w przypadku, gdy jego stężenie jest podwyższone (> 150 mg/dL), a w badaniu TK potwierdzono obecność martwicy trzustki, powinno wdrożyć się wczesną antybiotykoterapię. Powikłania infekcyjne są dużym problemem w leczeniu OZT. W poprzednich latach niektórzy autorzy wskazywali na ważną rolę probiotyków, których stosowanie może zmniejszyć częstość powikłań infekcyjnych. Probiotyki są żywymi organizmami, które po zastosowaniu doustnym wpływają na motorykę przewodu pokarmowego, funkcjonowanie bariery śluzówkowej w jelicie, rozwój bakterii w ich świetle oraz system immunologiczny. Basselink i wsp. w wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu wykazali, że profilaktyczne dojelitowe stosowanie probiotyków u chorych, u których przewidywane jest wystąpienie ciężkiego OZT nie tylko nie zmniejsza ryzyka pojawienia się powikłań infekcyjnych, lecz co gorsze doprowadza do wzrostu wskaźnika śmiertelności. Holenderska grupa zajmująca się badaniami nad OZT (Dutch Acute Pancreatitis Study Group) w kilku punktach, przedstawiła najnowsze trendy obowiązujące w leczeniu tej choroby (Management of severe acute pancreatitis: it’s all about timing. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 200-206). Prezentujemy je poniżej w kilku punktach. Mogą one służyć jako skrócone kompendium wiedzy na temat leczenia OZT. (1) Wczesne żywienie dojelitowe nie zmniejsza liczby powikłań infekcyjnych, ale może obniżyć wskaźnik śmiertelność w ciężkim OZT. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa do Spraw Żywienia Parenetralnego i Enteralnego z 2006 r. żywienie dojelitowe należy zastosować tak wcześnie jak jest to tylko możliwe. Płynoterapia dożylna powinna być stopniowo wycofywana w ciągu 24h od początku leczenia i zastępowana żywieniem enteralnym prowadzonym poprzez cewnik założony do jelita i system pomp. Żywienie dojelitowe należy rozpoczynać wcześnie u chorych z ciężkim OZT, ponieważ zmniejsza ono 7 odpowiedź na stres, powoduje szybsze ustępowanie procesu zapalnego i łagodzi przebieg choroby. Jednym z głównych mechanizmów, dzięki któremu żywienie dojelitowe przynosi korzystne efekty podczas leczenia OZT jest normalizacja zwiększonej przepuszczalności jelit. (2) Profilaktyka antybiotykowa nie zapobiega powikłaniom infekcyjnym. (3) Profilaktyczne zastosowanie probiotyków jest uważane za postępowanie alternatywne. Probiotyki są żywymi organizmami, zmniejszają one częstość powikłań infekcyjnych, ponieważ wpływają na motorykę i funkcjonowanie bariery śluzówkowej w jelicie, rozwój bakterii w ich świetle oraz system immunologiczny. Ostatnie badania przeczą temu sformułowaniu (poglądy przedstawione powyżej). (4) W żółciopochodnym OZT wczesne wykonane sfinkterotomii endoskopowej (w ciągu pierwszych 48 h) jest korzystne w przypadku zwężenia brodawki Vatera, chociaż przy braku obecności kamicy przewodowej (stwierdzonej podczas endoskopowej ultrasonografii- EUS) można jej nie wykonywać. (5) Interwencja chirurgiczna w przypadku martwicy zakażonej trzustki i otaczających ją tkanek coraz częściej jest odraczana w czasie. Według Międzynarodowego Towarzystwa Pankreatologicznego powinna być ona przeprowadzona w 3 lub 4 tyg. od początku choroby. W ostatnich doniesieniach sugeruje się, że odroczenie leczenia chirurgicznego powyżej 30 dni od początku objawów wpływa na skrócenie przebiegu choroby. Nadal dyskutowany jest problem czasu wdrożenia interwencji chirurgicznej od momentu zdiagnozowania martwicy zakażonej. Niektórzy chirurdzy interweniują w ciągu 24 h od rozpoznania martwicy zakażonej niezależnie od stanu klinicznego chorego, argumentując swoje postępowanie tym, że w takim przypadku bardzo szybko dochodzi do rozwoju niewydolności narządowej. Inni odkładają interwencję w czasie pozwalając na lepszą demarkację martwicy nawet, jeżeli występuje niewydolność narządowa. Ta grupa chirurgów uważa, że niewydolność narządowa 8 może być opanowana przez zastosowanie intensywnej terapii medycznej, a za wczesna interwencja, częściej szkodzi niż pomaga choremu. (6) Alternatywnymi metodami do nekrozektomii wykonanej przez otwarcie jamy brzusznej w leczeniu zakażonej martwicy są techniki minimalnie inwazyjne. Chociaż wiele metod jest określanych jako minimalnie inwazyjne to wszystkie one mają wspólny cel, jakim jest umieszczenie drenu w przestrzeni zaotrzewnowej. Najczęściej wykonywanym zabiegiem minimalnie inwazyjnym w martwicy zakażonej jest drenaż przezskórny zakładany po lewej stronie jamy brzusznej. Wskaźnik śmiertelności po zastosowaniu tego sposobu leczenia aktualnie wynosi od 0-16%. Japońskie wytyczne dotyczące leczenia ostrego zapalenia trzustki. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13:48-55. (1) Cienkoigłowa biopsja aspiracyjna pod kontrolą TK lub USG powinna być przeprowadzana u pacjentów z zakażoną martwicą trzustki lub jej podejrzeniem (badanie bakteriologiczne !) (2) Zakażona martwica trzustkowa z towarzyszącymi objawami posocznicy jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej (3) Pacjenci z jałową martwicą trzustkową powinni być leczeni zachowawczo, a interwencja chirurgiczna powinna być przeprowadzana tylko w wybranych przypadkach, takich jak powikłania narządowe lub ciężki pogarszający się stan kliniczny pomimo intensywnego leczenia 4) Wczesna interwencja chirurgiczna nie jest polecana u pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki (5) Nekrosektomia jest polecana jako zabieg chirurgiczny w zakażonej martwicy trzustki 9 (6) Należy unikać prostego drenażu po nekrosektomii i stosować ciągły zamknięty drenaż przepływowy lub drenaż otwarty 7) Chirurgiczny lub przezskórny drenaż powinien być stosowany w ropniu trzustki (8) Ropnie trzustki bez poprawy klinicznej po drenażu przezskórnym powinny być natychmiast zdrenowane chirurgicznie (9) Torbiele rzekome trzustki z objawami i powikłaniami lub o wzrastającej średnicy powinny być drenowane przezskórnie lub endoskopowo (10) Torbiele rzekome trzustki bez tendencji do poprawy w odpowiedzi na drenaż przezskórny lub endoskopowy powinny być zaopatrzone chirurgicznie Wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa Trzustkowego (International Association of Pancreatology - IAP). IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565–573 (1) Łagodne ozt nie jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego (2) Zastosowanie antybiotykoterapii o szerokim spektrum zmniejsza obszar infekcji stwierdzanej w TK – poprawa w martwiczym zapaleniu trzustki, ale może nie poprawiać przeżycia (3) Cienkoigłowa biopsja aspiracyjna (badanie bakteriologiczne) powinna być przeprowadzana w celu różnicowania pomiędzy jałową i zakażoną martwicą trzustki u pacjentów z zespołem posocznicy (4) Zakażona martwica trzustkowa u pacjentów z objawami klinicznymi posocznicy jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej i drenażu radiologicznego 10 (5) Pacjenci z jałową martwicą trzustki (z ujemnymi wynikami bakteriologicznymi w biopsji cienkoigłowej) powinni być leczeni zachowawczo - interwencja jedynie w wybranych przypadkach (6) Wczesna interwencja chirurgiczna, w ciągu 14 dni od początku choroby, nie jest zalecana u pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki- oprócz wskazań szczególnych (7) Chirurgiczne i inne metody leczenia zabiegowego powinny faworyzować dostęp z zaoszczędzeniem postępowaniem narządu, które pooperacyjnym obejmuje debridement maksymilizującym lub pooperacyjną nekrosektomię ewakuację z tkanki zaotrzewnowej i wysięku (8) Cholecystetomia powinna być przeprowadzona w celu uniknięcia nawrotowej kamicy żółciowej towarzyszącej ozt 9) W łagodnym ozt związanym z kamicą żółciową, cholecystektomia powinna być przeprowadzona zaraz po wyzdrowieniu pacjenta, najlepiej podczas tego samego pobytu w szpitalu (10) W ciężkim ozt związanym z kamicą żółciową, cholecystektomia powinna być przeprowadzona po ustąpieniu stanu zapalnego i po klinicznym powrocie pacjenta do zdrowia 11) U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego sfinkterotomia endoskopowa jest alternatywą w stosunku do cholecystektomii, którą wykonuje sie w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu ozt wywołanego kamicą żółciową W załączniku przedstawiamy porównanie wytycznych Międzynarodowego Towarzystwa Trzustkowego (IAP). Japońskiego (JPN) i 11
