Wniosek o organizację prac w ramach zatrudnienia wspieranego

………………….................
miejscowość, data
..................................................
/pieczęć firmowa organizatora/
Znak sprawy: ………………….
Powiatowy Urząd Pracy
w Giżycku
Wniosek
o organizację prac w ramach zatrudnienia wspieranego
na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1828), ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 645 ze zm.),
ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1808) i rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
wnosimy o skierowanie uczestnika,
w ramach zatrudnienia wspieranego:
absolwenta
centrum
do
Pracodawcy
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko, nr PESEL
…………………………………………………………
Podpis Pracownika socjalnego
……………………………………………………….
Podpis Uczestnika
…………………………..
Podpis Kierownika Centrum
I. Dane dotyczące Pracodawcy 1:
1. Nazwa i adres siedziby Pracodawcy: ………………………………………………………
……………………………………………………………… telefon …………………………
2. NIP ……………………………………………… REGON …………………………………
3. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD 2007) …………………………………………………………………….
4. Data rozpoczęcia działalności: ………………………………………………………………
5. Forma prawna prowadzonej działalności: ……………………………………………………
6. Forma opodatkowania: ………………………………………………………………………
7. Nazwa Banku i numer konta …………………………………………………………………
8. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe ………………………………………………
9. Nazwisko, imię, stanowisko służbowe i numer telefonu osoby upoważnionej do kontaktów
z urzędem………………………………………………………………………………………
II. Dane dotyczące organizowanego zatrudnienia wspieranego:
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie:
Nazwa zawodu według klasyfikacji
zawodów i rodzaj wykonywanej pracy
(krótki opis)
Kwalifikacje
niezbędne lub
pożądane,
poziom
wykształcenia,
inne
wymagania
ProponoProponowan
wany okres a wysokość
zatrudnienia
wynagrowspieranego
dzenia
od... – do....
(brutto)
2. Miejsce świadczenia pracy ……………………………………………………….…………
3. Zmianowość / ilość zmian, godziny pracy /…………………………………………………
Data …………………
……………………………………
(pieczątka i podpis Pracodawcy)
pracodawca – jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała
a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
osobowości
prawnej,
Załączniki:
1. Oświadczenie Pracodawcy prowadzącego działalność gospodarczą w rozumieniu
Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (tekst jednolity
Dz. U. z 2016r., poz. 1829) - Załącznik nr 1 do wniosku.
2. Oświadczenie Pracodawcy nie prowadzącego działalności gospodarczej w rozumieniu
Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (tekst jednolity
Dz. U. z 2016r., poz. 1829) - Załącznik nr 2 do wniosku.
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
o którym mowa w Rozporządzeniu Rady Ministrów z 29 marca 2010r. w sprawie
zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis
(Dz. U. z 2010r., Nr 53, poz. 311 ze zm.) - Załącznik nr 3 do wniosku – dotyczy
Pracodawcy prowadzącego działalność gospodarczą.
Decyzja Powiatowego Urzędu Pracy
Wniosek sprawdzono pod względem formalnym.
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………...………………
………………………………………
(data i podpis pracownika PUP)
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy podejmuje pozytywną decyzję* dotyczącą organizacji
prac w ramach zatrudnienia wspieranego:
Przyznaję refundację wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia wspieranego, która wynosi:
- 100% zasiłku dla bezrobotnych wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne, w pierwszych 3
miesiącach;
- 80% zasiłku dla bezrobotnych wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne, w 3 kolejnych
miesiącach;
- 60% zasiłku dla bezrobotnych wraz ze składką na ubezpieczenia społeczne, w następnych 6
miesiącach.
Kwota 100% zasiłku dla bezrobotnych na dzień zawarcia umowy wynosi ……………………..
Dyrektor PUP podejmuje negatywną decyzję* z powodu:
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………...………………
Giżycko, ...................................
(data)
* niepotrzebne skreślić
........................................................................
(podpis i pieczątka Dyrektora)
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
(dotyczy pracodawcy prowadzącego działalność gospodarczą w rozumieniu Ustawy
o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1829)
Oświadczam, że:
 nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych,

nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych,

nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych,

w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia ofert pracy nie byłem / byłem* ukarany lub skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem / jestem*
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy,

nie korzystałem / korzystałem* z pomocy de minimis w roku , w którym ubiegam się o pomoc
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. W przypadku otrzymania ww. pomocy
należy wypełnić poniższą tabelę:
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w
euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
____________
Łącznie

zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz
pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do
dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Giżycku otrzymam pomoc publiczną
lub pomoc de minimis,

zobowiązuje się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego, przez okres nie krótszy niż 12
miesięcy,

nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o
likwidację.
Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań przez Powiatowy Urząd
Pracy w Giżycku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r.,
poz. 922).
Data ………………………………
* niepotrzebne skreślić
……………………………………………
(pieczątka i podpis Pracodawcy)
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
(dotyczy pracodawcy nie prowadzącego działalności gospodarczej w rozumieniu Ustawy
o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1829)
Oświadczam, że:
 nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń
pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych,

nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych,

nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin
publicznych,

w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia ofert pracy nie byłem / byłem* ukarany lub
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie
jestem / jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa
pracy,

zobowiązuje się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego, przez okres nie krótszy
niż 12 miesięcy,

nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony
wniosek o likwidację.
Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań przez Powiatowy Urząd
Pracy w Giżycku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r.,
poz. 922).
Data ………………………………
* niepotrzebne skreślić
……………………………………………
(pieczątka i podpis Pracodawcy)