Szczepienia ciężarnych - jakie i jak zwiększyć ich realizację?

Szczepienia ciężarnych
- jakie i jak zwiększyć ich realizację?
Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
Specjalistycznego ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
Zakażenia w ciąży
• mogą mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży
w każdym jej etapie
• duże zróżnicowanie efektów zakażenia
w zależności od rodzaju patogenu i okresu ciąży
• szczególna rola wirusów
• w części możliwe jest zapobieganie zakażeniom
przez szczepienia ochronne
• duży obszar wymagający dalszych badań
naukowych
2
6
Okresy szczepienia kobiet w wieku
rozrodczym
1. Szczepienie przed planowaną ciążą
2. Szczepienie w czasie ciąży
3. Szczepienie po porodzie
7
8
Szczepionka
przeciwko
Rodzaj
szczepionki
Przed ciążą
W czasie ciąży
Po porodzie
WZW A
Inaktywowana
Tylko, jeżeli ryzyko
Tak, zalecana jeżeli występuje
zakażenia jest wysokie ryzyko zakażenia
WZW B
Inaktywowana
Tak, zalecana jeśli
występuje ryzyko
zakażenia
Tak, zalecana
HPV
Inaktywowana
Tak, zalecana
Nie, brak danych o
bezpieczeństwie
Tak, zalecana
Grypie
Odrze, śwince
i różyczce
Inaktywowana
Tak, zalecana
Tak, zalecana
Tak, zalecana
Żywa
Tak, zalecana w
Nie
okresie do 4 tygodni
przed planowaną ciążą
Meningokokom
(szczepionka
polisacharydowa
lub koniugowana)
Pneumokokowa
(polisacharydowa)
Inaktywowana
Tak, zalecana, jeżeli są Tylko, jeżeli ryzyko
Tak zalecana, jeżeli są
wskazania
zakażenia jest
wskazania
wysokie; brak danych
o bezpieczeństwie
Inaktywowana
Tak, jeżeli są
wskazania
Tak, jeżeli ryzyko
Tak, zalecana
zakażenia jest wysokie
Tak, podaje się bezpośrednio
po porodzie, jeśli kobieta jest
wrażliwa na zakażenie
wirusem różyczki
Tylko, gdy ryzyko
Tak, jeżeli są wskazania
zakażenia jest
wysokie; brak danych
o bezpieczeństwie
Według CDC (www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/f_preg_chart.pdf) w modyfikacji własnej
9
Szczepionka
przeciwko
Rodzaj
szczepionki
Przed ciążą
W czasie ciąży
Błonicy i tężcowi
(Td)
Inaktywowana
Tak, jeżeli są
wskazania;
preferowana dTap
Tylko, jeżeli ryzyko
Tak, jeżeli są
zakażenia jest wysokie wskazania;
preferowana dTap
Błonicy, tężcowi i
krztuścowi dla
dorosłych (dTap)
Inaktywowana
Tak, zalecana
Tak, zalecana
Ospie wietrznej
Żywa
Tak, jeśli kobieta jest
Nie
wrażliwa na zakażenie
Tak, jeśli kobieta jest
wrażliwa na zakażenie
Żółta gorączka
Żywa
Tak, jeśli ryzyko
zakażenia jest
wysokie (podróże w
rejony endemiczne)
Tak, jeśli ryzyko
zakażenia jest
wysokie (podróże w
rejony endemiczne
Nie; wyjątkowo jeśli
ciężarna musi odbyć
podróż na tereny
endemiczne;
potencjalne ryzyko
dla płodu
Po porodzie
Tak, zalecana
Według CDC (www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/f_preg_chart.pdf) w modyfikacji własnej
10
Szczepionka
Zalecenia dla kobiet w ciąży
WZW A
Rozważ korzyści vs. ryzyko
WZW B
Zalecana w określonych sytuacjach
HPV
Niezalecana
Grypa
Zalecana
MMR
Przeciwwskazana
Meningokoki (ACWY)
Jeśli są istotne wskazania
Meningokoki (B)
Rozważ korzyści vs. ryzyko
PCV13
Brak rekomendacji
PPSV23
Brak danych do wydania rekomendacji
Polio inaktywowane
Może być zastosowana, jeśli są wskazania
Td
Może być zastosowana, ale preferowana Tdap
Tdap
Zalecana
Varicella
Przeciwwskazana
http://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/guidelines.html
11
Grypa
12
Ciąża a grypa
• Ryzyko hospitalizacji z powodu grypy
III trymestr – większe 7,9 razy
[95% CI: 5,0-12,5],
jeśli występują inne choroby przewlekłe
5,1 razy większe [95% CI: 3,6-7,3],
jeśli ciężarna nie jest obciążona innymi chorobami
Dodds.L i wsp.: CMAJ 2007;176:463-8.
13
• analiza przyjęć do OIOM w Nowym Jorku w okresie grypy
pandemicznej
• 7,2 razy większe ryzyko hospitalizacji z powodu grypy
• 4,3 razy większe ryzyko przyjęcia do OIOM
w porównaniu do kobiet niebędących w ciąży
14
•
•
•
•
347 kobiet w stanie ciężkim ( 75 zmarło, 272 leczono
w OIOM)
kobiety, które przeżyły, wcześniej otrzymały leki
przeciwwirusowe,
jeśli poród wystąpił w czasie hospitalizacji z powodu grypy –
większa częstość porodów przedwczesnych i urodzeń dzieci
z małą masą urodzeniową
dzieci urodzone po wypisaniu ze szpitala (leczenie grypy) –
częściej mała masa urodzeniowa
15
Zmarłe (n=75)
Przyjęte do OIOM
i wyleczone
liczba
%
liczba
%
Bez choroby
przewlekłej
25
38,5
129
53,3
Choroba przewlekła
40
61,5
113
46,7
Bez leków
p.wirusowych
10
13,9
13
5,2
Leki p.wirusowe
62
86,1
238
94,8
p
0,04
0,02
Liczba dni od wystąpienia objawów grypy do włączenia leków
p.wirusowych
 2
4
7,0
76
40,6
3-4
11
19,3
47
25,1
>4
42
73,7
64
34,2
<0,01
choroby przewlekłe: astma, otyłość, cukrzyca, inne choroby przewlekłe
MMWR, 2011;60 (35): 1193-1196.
16
Szczepienie w ciąży p/grypie
• szczepienie w ciąży może zapewniać także pośrednią
ochronę niemowlęcia
przez transfer przeciwciał w klasie IgG (wykazano
obecność specyficznych p-ciał we krwi
pępowinowej)
przez ochronę matki, która jest najczęściej źródłem
zakażenia dla małego niemowlęcia
• aktualnie zarejestrowane szczepionki można stosować
> 6 m.ż.
17
Szczepienie ciężarnych
przeciwko grypie
• lepsza ochrona zdrowia matki
• obniżenie częstości porodów dzieci z małą masą
urodzeniową
- kobiety ciężarne nie postrzegają swojej populacji, jako
szczególnie zagrożonej grypą i nie uważają, że wskazane jest
dla nich szczepienie przeciwko grypie,
- przeszkody w popularyzacji szczepień przeciwko grypie:
brak wystarczających informacji o bezpieczeństwie
szczepienia w ciąży i sprzeczne opinie pracowników ochrony
zdrowia
- potrzebne są informacje od pracowników ochrony zdrowia
sprawujących opiekę nad ciężarną o ryzyku związanym z grypą
24
25
Ospa wietrzna
26
Seropozytywność wobec VZV
w Kanadzie
• 1 r. – 3,6%
• 2 l. - 12,8%
• 4 l. – 33,9%
• 5 l. – 44,0%
• 15 l. – 88,9%
• ciężarne - 92,1%
Ratnam S.: Can.J.Infect.Dis. 2000;11:249-53
27
Ospa wietrzna – Polska 2015 r.
6902
Choroby zakaźne w Polsce, PZH 2015
28
Ospa wietrzna
• ospa wietrzna u matki w pierwszym lub początkach
drugiego trymestru
śmierć płodu
embriopatia
hipoplazja kończyn
blizny skórne
wady oczu
wady OUN
29
Ospa wietrzna
• ospa wietrzna u matki do 20 tc.
 u 1-2% dzieci zespół ospy wietrznej wrodzonej
• ospa wietrzna u matki > 20 tc.
 zakażenie płodu bezobjawowe,
a w pierwszych latach życia – półpasiec
• ospa wietrzna u matki w okresie
od 5 dni przed do 2 dni po porodzie
 ospa wietrzna u noworodka o ciężkim przebiegu
do zgonu włącznie
30
Sczepienia zalecane
Kobiety planujące ciążę, które nie chorowały Zalecenie szczepienia dwiema dawkami w
na ospę wietrzną
odstępie co najmniej 6 tygodni, przy czym
drugą dawkę należy podać nie później niż 6
tygodni przed planowaną ciążą.
Przypadkowe zaszczepienie ciężarnej nie jest
wskazaniem do przerwania ciąży.
31
Ospa wietrzna – zapobieganie
• przeciwwskazania do szczepienia
- upośledzenie odporności komórkowej
- ciąża
• ryzyko związane z przypadkowym szczepieniem ciężarnej –
prawdopodobnie niewielkie
wg CDC – dane o 587 kobietach zaszczepionych
w okresie ciąży i 3 miesięcy poprzedzających ciążę
138 z nich było na pewno seronegatywne przed szczepieniem
ani jednego przypadku ospy wietrznej wrodzonej
32
Ospa wietrzna – zapobieganie
• ryzyko transmisji wirusa szczepionki - niewielkie
USA 1995-2005 podano > 56 milionów dawek
szczepionki
transmisję wirusa szczepionki udokumentowano
w 5 przypadkach, we wszystkich po szczepieniu
pojawiły się zmiany skórne u osoby szczepionej
33
34
Dlaczego zmodyfikowano rekomendacje?
• dane epidemiologiczne dotyczące krztuśca
u niemowląt w USA za lata 2000-2011
średnia
zakres wartości
liczba zachorowań
niemowląt rocznie
2 746
1 803 – 4 298
liczba hospitalizacji
1 217
687 – 1 938
18
8-35
zgony
35
Dlaczego zmodyfikowano rekomendacje?
• niski odsetek kobiet szczepiących się w ciąży
- w latach 2011-2012 oszacowano na 2,6%
• krótki okres utrzymywania się przeciwciał przeciwkrztuścowych u kobiet szczepionych w ciąży –
nie zapewniają ochrony w kolejnej ciąży
Healy C.M. i wsp.: Clin.Infect.Dis. 2013;56:539-44.
36
1 dawka Tdap w każdej ciąży
• kinetyka przeciwciał przeciw-krztuścowych
u dorosłych – szczyt w ciągu miesiąca od
szczepienia i istotny spadek stężenia w ciągu roku
37
Kinetyka przeciwciał przeciw-krztuścowych
po szczepieniu Tdap dorosłych
38
1 dawka Tdap w każdej ciąży
• ACIP: pojedyncza dawka Tdap w jednej ciąży
nie wpływa na ochronę kolejnych dzieci
39
Szczepienie w ciąży, a w okresie poporodowym
Liczba zdarzeń
rocznie,
którym
zapobiegnie
szczepienie
szczepienie w ciąży
szczepienie po porodzie
średnia
zakres wartości
średnia
zakres wartości
zachorowań
niemowląt
906
595 – 1 418
549
361-860
hospitalizacji
niemowląt
462
261 – 736
219
124-349
9
4 – 17
3
1-6
zgonów
niemowląt
40
Strategia szczepień a demografia
• rocznie w USA ok. 4 miliony porodów
• średnia dzietność kobiety w USA ok. 2,06
• kobiety, które urodziły > 1 dziecko – odstęp pomiędzy
porodami < 12 mies. dot. 2,5% kobiet
• kobiety z niższych warstw społecznych – odstęp pomiędzy
porodami > 18 mies.
• cztery i więcej dzieci ma ok. 5% kobiet
• większość kobiet otrzyma 2 x Tdap w ciąży
• bardzo niewielki odsetek ≥ 4 dawek
41
Bezpieczeństwo powtarzania Tdap w każdej ciąży
• podanie 2. dawki Tdap w okresie 5-10 lat u zdrowych
nastolatków i dorosłych nie będących w ciąży dobrze
tolerowane (najczęściej ból w okolicy podania szczepionki)
• częstość NOP po 2. dawce zbliżona do częstości po
1. dawce
• kilka ciężkich NOP – żaden nie był przyczynowo związany
ze szczepionką
• gorączka – u 1,7 – 6,8% szczepionych Tdap w okresie
≤ 2 lat po Td (podobna w grupie kontrolnej i u pacjentów,
którzy Tdap otrzymali po dłuższej przerwie po Td)
42
Bezpieczeństwo powtarzania Tdap w każdej ciąży
• pozostaje teoretyczne ryzyko ciężkich reakcji
miejscowych (odczyn Arthusa, obrzęk całej kończyny)
• wcześniejsze doświadczenia wskazują, że w przypadku
częstego podawania Td lub TT wymienione reakcje
nadwrażliwości związane z dużym stężeniem swoistych
przeciwciał po poprzednich dawkach
• częstość reakcji nadwrażliwości zależy od zawartości
antygenu, formulacji produktu (adiuwanty), stężenia
przeciwciał i liczby dawek
43
Bezpieczeństwo powtarzania Tdap w każdej ciąży
• stanowisko ACIP: nie ma podstaw do przewidywania
zwiększonego ryzyka NOP po podawaniu Tdap w każdej
ciąży
• wdrażając program należy użyć wszelkich dostępnych
narzędzi do monitorowania NOP po szczepieniu Tdap
w kolejnych ciążach
• monitorowanie będzie niezbędne przez kilka lat
44
Szczepienie w trzecim trymestrze
• po podaniu Tdap po ok. 14 dniach maksymalna
produkcja przeciwciał
• transfer IgG przezłożyskowy pojawia się po 30 tyg.
ciąży
• szczepienie na początku ciąży – obniżające się
stężenia przeciwciał w okresie transferu IgG
• najkorzystniejsze dla ochrony dziecka szczepienie
w III trymestrze (optymalnie 27 -36 t. ciąży)
45
Szczególne sytuacje
• jeśli w okresie ciąży przypada podanie Td (mija 10 lat od
poprzedniej dawki) – podać Tdap
• jeśli w czasie ciąży zachodzi potrzeba profilaktyki
czynnej tężca z powodu skaleczenia (po upływie 5 lat od
poprzedniej dawki) – podać Tdap
• ciężarne z nieznanym stanem uodpornienia przeciw
tężcowi – powinny otrzymać 3 dawki Td w schemacie
0,4 tyg. 6-12 mies.
• zamiast 1 dawki podać Tdap (najlepiej w okresie 27-36
tyg. ciąży)
46
Szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi
a ryzyko hospitalizacji z powodu krztuśca ich
dzieci
• badanie kohortowe, retrospektywne
• Kalifornia – dzieci urodzone w latach 2011-2015, u których
przed ukończeniem 63. dnia życia rozpoznano krztusiec
• 68% niemowląt wymagało hospitalizacji, w tym 25%
na OIOM
• dane o szczepieniu matki – dostępne dla 420 dzieci
• szczepienie przeciwko krztuścowi w czasie ciąży otrzymało
12% matek
• 76% w III trymestrze ciąży (78% w okresie 27.-36.t.c.)
• 16% w I lub II trymestrze
Winter K. i wsp.: Clin.Infect.Dis. 2017;64:9-14;
Szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi
a ryzyko hospitalizacji z powodu krztuśca ich
dzieci
• napadowy kaszel – 67 vs. 87% RR:0,41 [95% CI: 0,25-0,68]
• epizody bezdechu (48 vs.66%; RR: 0,66 [95% CI: 0,47-0,91]
• sinica (41 vs.68%; RR: 0,53 [95% CI: 0,39-0,73]
• „pianie krztuścowe” – 32 vs. 47%; RR: 0,78 [95% CI: 0,62-0,99]
• skuteczność rzeczywista szczepienia ciężarnych dTpa w
zapobieganiu hospitalizacjom niemowląt z powodu krztuśca –
58% (95% CI: 15-80)
• dzieci matek szczepionych w czasie ciąży wymagały krótszej
hospitalizacji (mediana 3 vs. 6 dni)
• odnotowano 6 zgonów z powodu krztuśca - tylko wśród
niemowląt matek nieszczepionych
Winter K. i wsp.: Clin.Infect.Dis. 2017;64:9-14;
- rekomendacja szczepienia ciężarnych w USA
– przeciwko grypie od 2004 roku, a przeciwko krztuścowi
(Tdap) od 2013 roku
- okres 02.03.2013 do 31.12.2014 – ogółem 127 073 porody
żywe, do rejestru wprowadzono 113 730 porodów (89,5%)
- szczepionkę Tdap otrzymało 58,2% ciężarnych
- szczepionkę przeciwko grypie – 45,9% ciężarnych
- korelacja – wyższy odsetek zaszczepionych w grupie kobiet
z lepszą jakością opieki prenatalnej (czas pierwszej wizyty
i liczba wizyt w ciąży)
50
51
52