zgłoszenie dziecka do klasy i w roku szkolnym 2017/2018

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
W ROKU SZKOLNYM 2017/2018
1. DANE OSOBOWE DZIECKA:
Imię
Drugie imię
Nazwisko
2. PESEL
3. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)
URODZENIA
-
MIEJSCE
-
4. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:
Ulica/Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Numer domu
Miejscowość
Powiat
Województwo
5. ADRES ZAMELDOWANIA, JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica/Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Numer domu
Miejscowość
Powiat
Województwo
1
6. DANE MATKI DZIECKA LUB PRAWNEJ OPIEKUNKI:
Imię
Ulica/Miejscowość
Nazwisko
Numer domu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
7. DANE OJCA DZIECKA LUB PRAWNEGO OPIEKUNA:
Imię
Ulica/Miejscowość
Nazwisko
Numer domu
Kod pocztowy
Gmina
Telefon kontaktowy
Miejscowość
Powiat
Województwo
8. CZY DZIECKO W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 ODBYŁO (ODBYWA) ROCZNE
PRZYGOTOWANIE PRZEDSZKOLNE W PRZEDSZKOLU LUB ODDZIALE
PRZEDSZKOLNYM ZORGANIZOWANYM W SZKOLE PODSTAWOWEJ?
(Proszę wpisać X w odpowiednią komórkę oraz podać miejsce odbywania przygotowania
przedszkolnego)
Przedszkole
nr……………………………..........
w…………………………………...
1.
TAK, nasze dziecko odbyło (odbywa)
roczne przygotowanie przedszkolne.
2.
NIE, nasze dziecko nie odbyło (nie
odbywa) rocznego przygotowania
przedszkolnego.
Oddział przedszkolny przy Szkole
Podstawowej
nr…………………………..............
w …………………………………..
**** Jeżeli dziecko 6–letnie nie uczęszczało do przedszkola niezbędne jest załączenie do wniosku
opinii z poradni psychologiczno – pedagogicznej o możliwości rozpoczęcia nauki w szkole
podstawowej.
2
9. CZY DZIECKO POSIADA ORZECZENIA Z PORADNI PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNEJ?
(Proszę wpisać X w odpowiednią komórkę)
Orzeczenie o niepełnosprawności
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Nie posiada orzeczeń
10. CZY RODZICE WYRAŻAJĄ CHĘĆ UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH
ŚWIETLICOWYCH PRZED I PO ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH? (Proszę wpisać X
w odpowiednią komórkę)
Udział
w zajęciach świetlicowych
7.00 -8.00
-planowane godziny
11.00-16.30
-planowane godziny
Tak
Nie
11. CZY DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO NA LEKCJE RELIGII/ETYKI?
(Proszę wpisać X w odpowiednią komórkę)
Udział
w lekcjach
TAK
NIE
RELIGIA
ETYKA
RELIGIA I ETYKA
12. CZY DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAŁO Z OBIADÓW W SZKOLNEJ
STOŁÓWCE?
(Proszę wpisać X w odpowiednią komórkę)
TAK, nasze dziecko będzie korzystało z obiadu dwudaniowego
NIE, nasze dziecko nie będzie korzystało z obiadów
13. OSOBY UPRAWNIONE (OPRÓCZ RODZICÓW) DO ODBIERANIA DZIECKA
ZE SZKOŁY:
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do odbierania naszego dziecka ze szkoły:
1.
2.
14. INFORMACJE O DZIECKU:
3
Dodatkowe informacje, które według Państwa pozwolą na prawidłowy i wszechstronny
rozwój dziecka (zainteresowania, uzdolnienia, potrzeba indywidualnych zajęć, itp.)
15. INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
OŚWIADCZENIE
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na publikowanie na stronie www szkoły
i portalach zdjęć naszego dziecka z konkursów
i uroczystości, w których będzie brało udział oraz na
udostępnianie wizerunku na potrzeby szkoły
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
dziecka
przez
Szkołę
Podstawowa
nr
1
im. H. Sienkiewicza w Szczebrzeszynie w związku
z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych
i opiekuńczych oraz prowadzenia dokumentacji szkolnej
(Dz.U. z 2002r.,Nr 101,poz.926, z późn. zm.).
Miejscowość
Data
Podpis matki/
prawnego opiekuna
Podpis ojca/
prawnego opiekuna
4